FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Asma

Autor:

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Médico pneumologista do HCPA. Professor associado do Departamento Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Última revisão: 04/02/2014

Comentários de assinantes: 0

Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, procurou atendimento ambulatorial devido a dispneia recorrente, em geral associada asibilância, constrição torácica e tosse, com início há seis meses. Os sintomas surgiram após um quadro de infecção respiratória e foram agravados por mudanças do clima, atividade física e exposição a mofo domiciliar. Os sintomas aliviavam espontaneamente e, em duas ocasiões, melhoraram depois de realizada nebulização com salbutamol durante atendimento na emergência. No último mês, os sintomas passaram a ser diários e limitaram a atividade da paciente. Ela afirmou nunca ter fumado. Ao realizar exame, foram verificados: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, ausência de cianose, pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 18 rpm. O aparelho cardiovascular evidenciou ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros e o aparelho respiratório, murmúrio vesicular presente em ambos os campos pulmonares, alguns sibilos expiratórios em bases bilaterais. No abdome, não foram observadas alterações. O exame radiológico do tórax foi normal. A espirometria é apresentada na Figura 101.1.

 

Definição

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, definida por suas características clínicas, fisiológicas e patológicas. Manifesta-se de forma clínica por episódios recorrentes de dispneia, sibilância, constrição torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Esses episódios associam-se à hiper-responsividade das vias aéreas e à limitação variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que causam desenvolvimento e manutenção dos sintomas.1-3

Deve-se salientar que a patogênese da asma não está totalmente esclarecida, e, portanto, sua definição é descritiva. São reconhecidos diferentes fenótipos de asma, tanto em aspectos clínicos quanto em bases genéticas e características patológicas.1

 

Epidemiologia

Estima-se que aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo apresentem asma. A prevalência global varia de 1 a 18% da população em diferentes países. A prevalência tem aumentado em alguns países, enquanto, em outros, tem estabilizado e até declinado. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que são perdidos anualmente 15 milhões de anos de vida por incapacidade ajustada por asma, representando 1% do total da carga global de doença. Por ano, ocorrem cerca de 250 mil mortes por asma no mundo. A mortalidade parece não apresentar correlação com a prevalência da doença. Apesar de o custo para controle da asma parecer elevado sob a perspectiva do paciente e da sociedade, o custo por não tratá-la é muito maior.1

Um estudo internacional4 apontou prevalência média mundial de asma de 11,6% entre escolares (6 e 7 anos), oscilando entre 2,4 e 37,6%. Entre adolescentes (13 e 14 anos), a prevalência média mundial foi de 13,7% e oscilou entre 1,5 e 32,6%. No Brasil, os índices são aproximadamente de 20% para as duas faixas etárias.3

No Brasil, ocorrem anualmente cerca de 350 mil internações por asma, sendo a quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (2,3% do total) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. A taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada é de 2,29/100.000 habitantes.3

 

 

 

Figura 101.1

Espirometria com Prova ao Broncodilatador.

 

Etiologia

Fatores de risco para o desenvolvimento e a manifestação da asma

Os fatores que influenciam o risco de asma podem ser divididos nos que causam o surgimento (primeiramente fatores genéticos, mas também ambientais) e nos que agravam a doença (fatores ambientais). Alguns fatores agem nas duas situações. Entretanto, os mecanismos que influenciam o desenvolvimento e a manifestação da asma são complexos e interativos.2

 

Fatores do hospedeiro

A asma apresenta um componente hereditário que é complexo. Múltiplos genes estão envolvidos na patogênese da asma. Os genes podem interagir tanto com outros genes quanto com fatores ambientais para determinar a suscetibilidade à asma. Além disso, diferentes genes podem estar envolvidos em diferentes grupos étnicos.2

A obesidade é um fator de risco para asma. Alguns mediadores, como as leptinas, podem alterar a função das vias aéreas e aumentar a probabilidade do surgimento de asma.2

Em casos de asma, existem diferenças relacionadas ao sexo que não são bem compreendidas. Em crianças, a prevalência de asma é duas vezes maior no sexo masculino. Com o crescimento, a diferença diminui, e, na vida adulta, a prevalência é maior no sexo feminino.2

 

Fatores ambientais

Há uma sobreposição entre os fatores ambientais que influenciam o risco de desenvolver asma e os fatores que desencadeiam os sintomas da doença. Além disso, o momento em que ocorre a exposição a fatores ambientais, como infecções nos primeiros anos de vida, parece ser significativo, pois modifica o risco de asma em uma pessoa geneticamente suscetível.1

Ainda que os alérgenos de ambientes internos e externos sejam bem definidos como fatores que agravam a asma, a função específica no surgimento da doença não está bem esclarecida. Enquanto alguns estudos sugerem que a exposição a alérgenos seja um fator causal no surgimento de asma, outros propõem que a exposição precoce da criança a determinados alérgenos pode protegê-la contra a sensibilização e a ocorrência de asma.2

Infecções virais na primeira infância, em especial pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e pelo vírus influenza, estão associadas ao surgimento de asma. Porém, há evidências de que infecções virais pelo sarampo e até mesmo pelo VSR podem proteger a criança contra a doença.2

Sensibilizantes ocupacionais contribuem para a incidência de asma em centros urbanos. A exposição pré e pós-natal à fumaça de cigarro está associada a maior risco de desenvolver asma na primeira infância. O papel de poluentes atmosféricos como fator causal da asma ainda é questionado.2

 

Patogênese

A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica. Ela ocorre em todos os pacientes asmáticos.3

A patogênese da asma é variada, pois compreende muitas vias biológicas, células inflamatórias e mediadores que desempenham papéis diversificados em diferentes fenótipos da doença. As características imuno-histopatológicas incluem infiltração celular inflamatória, envolvendo neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, ativação de mastócitos e lesão celular epitelial. O padrão mais estudado é o que envolve os eosinófilos.5 A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela interação de alérgenos ambientais e linfócitos T auxiliares-2 (Th-2). Estes produzem citocinas responsáveis por início e manutenção do processo inflamatório. A interleucina (IL)-4 apresenta um papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno.Os mastócitos e os basófilos, quando estimulados pela IgE, liberam mediadores químicos (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5), fatores estimulantes de colônias de macrófagos e granulócitos, interferon gama e fator de necrose tumoral alfa, que causam broncoconstrição e recrutamento de outras células inflamatórias, como neutrófilos, linfócitos T e macrófagos, que também liberam mediadores inflamatórios contribuindo para a cascata inflamatória. Esse processo desencadeia alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.3,5

Em alguns pacientes, o processo inflamatório ocasiona alterações estruturais persistentes nas vias aéreas, incluindo fibrose sub-basal, hipersecreção de muco, lesão de células epiteliais, hipertrofia de musculatura lisa e angiogênese.6

Em casos de asma, o principal evento fisiológico é o estreitamento das vias aéreas, que resulta em limitação do fluxo aéreo e sintomas da doença. Vários fatores contribuem para o estreitamento das vias aéreas: contração da musculatura lisa das vias aéreas, edema das vias aéreas, espessamento das vias aéreas devido a alterações estruturais (remodelamento) e hipersecreção mucosa.2

A hiper-responsividade das vias aéreas é a anormalidade funcional característica da asma. Nessa alteração, ocorre o estreitamento das vias aéreas mediante estímulos que seriam inócuos a uma pessoa normal; porém, no indivíduo asmático, causam limitação do fluxo aéreo variável e sintomas intermitentes. A hiper-responsividade está associada a inflamação e reparo das vias aéreas e é parcialmente reversível com a realização de tratamento.2

 

Sinais e Sintomas

Os principais sintomas de pacientes asmáticos são:

Dispneia

Tosse

Tosse crônica

Aperto no peito

Sibilância

 

Nos casos de significativa obstrução das vias aéreas, os pacientes podem apresentar:

Cianose

Taquipneia

Tiragem intercostal

Confusão mental

 

Quadro Clínico

O diagnóstico de pacientes com asma é predominantemente clínico e envolve a identificação dos seguintes sintomas: dispneia, tosse, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico. Esses sintomas são episódicos e melhoram espontaneamente ou com o uso de medicações para asma (broncodilatadores ou corticosteroides). Os sintomas podem ser mais frequentes à noite ou nas primeiras horas da manhã.3

Os seguintes achados aumentam a probabilidade de asma: variabilidade sazonal dos sintomas; sintomas em resposta ao exercício, com exposição a alérgenos e ao ar frio; sintomas após tomar aspirina ou betabloqueadores; história de atopia; história familiar de asma ou doença atópica e sintomas precipitados por irritantes não específicos, como fumaças e cheiros fortes.7

No exame físico, o achado mais frequente é a sibilância difusa à ausculta respiratória. Entretanto, como a asma é uma doença muito variável, pode não haver sibilância ou ela pode ser identificada apenas na expiração forçada.1 Deve-se considerar a realização de exame radiológico do tórax nos casos atípicos ou de achados clínicos não atribuíveis à asma.7

Abordagens distintas devem ser realizadas a fim de se obter diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos, em idosos, em situações de asma ocupacional e quando a tosse apresenta como principal ou única manifestação de asma ou induzida pelo exercício.2

 

Diagnóstico

Para estabelecer o diagnóstico de asma, o médico deve:

Identificar sintomas episódicos de obstrução do fluxo aéreo;

Identificar obstrução do fluxo aéreo que seja pelo menos parcialmente reversível;

Excluir diagnósticos alternativos.6

 

Diagnóstico funcional

O diagnóstico de asma é fundamentado por meio da ocorrência de sintomas característicos e confirmado pela demonstração de limitação variável do fluxo de ar.

Opta-se pela realização de espirometria como método para determinar o fluxo aéreo e estabelecer o diagnóstico de asma.3 É possível utilizar também a medida do pico de fluxo expiratório (PFE) para a confirmação diagnóstica de asma, porém ela apresenta mais variabilidade e limitação do que a espirometria.2

Resultados de espirometria ou medidas do PFE normais, sendo esses exames realizados quando o paciente estiver assintomático, não descarta o diagnóstico de asma.7

Em indivíduos sintomáticos com resultado de espirometria normal e ausência de reversibilidade significativa ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado por meio de verificação de hiper-responsividadedas vias aéreas, utilizando teste de broncoprovocação pela metacolina, carbacol, histamina ou exercício.2,3,6

O Quadro 101.1 apresenta os critérios diagnósticos funcionais de asma.2,3,6

 

 

Diagnóstico de alergia

A identificação de processo alérgico aumenta a probabilidade de asma. Além disso, a verificação de alergia a fatores específicos em um paciente asmático pode contribuir para orientar no controle da doença, evitando a exposição ambiental a esse fator.2,8

A realização de anamnese cuidadosa é a primeira etapa para identificar a alergia em pacientes com asma e os fatores a ela relacionados. Os testes cutâneos com alérgenos constituem-se na próxima etapa diagnóstica. A medida sérica da IgE específica é um exame mais caro e não acrescenta acurácia ao diagnóstico de alergia.2,8

A principal limitação metodológica para avaliar alergia em casos de asma é o fato de um teste com resultado positivo não significar necessariamente que a asma seja de natureza alérgica ou que fatores alérgicos estejam causando a asma. Indivíduos normais assintomáticos podem apresentar anticorpos IgE específicos.2

 

Diagnóstico diferencial

Para que se obtenha o diagnóstico de asma, é necessária a exclusão de diagnósticos alternativos. O Quadro 101.2 mostra o diagnóstico diferencial de asma.

 

Avaliação da gravidade

Os consensos prévios classificavam a gravidade da asma de acordo com o nível dos sintomas, a limitação do fluxo aéreo e a reversibilidade do fluxo aéreo (Quadro 101.3).

Essa classificação é pertinente apenas quando a avaliação está sendo realizada antes do tratamento.1

Com base nos consensos atuais, a gravidade da asma é classificada conforme a intensidade de tratamento necessária para que se atinja o adequado controle da doença. A Tabela 101.1 apresenta os critérios para avaliação do grau de controle da asma.2

A avaliação do controle da asma inclui a avaliação do risco futuro de eventos adversos.2

 

 

 

 

Tratamento

Os objetivos para o manejo eficaz da asma incluem atingir e manter o controle dos sintomas, manter níveis de atividade normais, inclusive exercício, manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal, prevenir agravamento da doença, evitar efeitos adversos das medicações para asma e prevenir mortalidade.2

 

Tratamento farmacológico

As medicações utilizadas para o tratamento da asma podem ser classificadas em medicações para controle e medicações para alívio. As medicações para controle devem ser tomadas diariamente e a longo prazo a fim de manter a asma sob controle por meio dos seus efeitos anti-inflamatórios. As medicações de alívio são utilizadas conforme a necessidade e agem rapidamente para reverter a broncoconstrição e aliviar os sintomas.1

Os corticosteroides inalados são as medicações para controle mais custo-efetivas disponíveis correntemente. Entretanto, o uso de corticosteroides inalados não cura a asma e, quando interrompido, ocorre deterioração do controle clínico da doença em semanas em uma significativa proporção de pacientes. A Tabela 101.2 apresenta as equipotências estimadas das doses diárias de corticosteroides inalados para adultos.2

Os ß-2-agonistas de ação rápida inalados são as medicações de escolha para alívio da broncoconstrição e dos sintomas e para o pré-tratamento da broncoconstrição induzida pelo exercício, tanto em adultos quanto em crianças. O uso frequente das medicações para alívio, especialmente o uso diário, é um sinal de alerta para a deterioração do controle da asma e indica a necessidade de reavaliar o tratamento.2

A Tabela 101.3 mostra as etapas para o manejo da asma em crianças com mais de 5 anos, adolescentes e adultos, considerando o nível de controle da doença. O nível de controle atual da asma determina a escolha do tratamento farmacológico. Se a asma não estiver controlada com o regime terapêutico corrente, o tratamento deve ser escalonado até que se obtenha o controle da doença. Se o controle for obtido por três meses, o tratamento pode ser desescalonado até se atingir a etapa mais baixa que possibilite manter o controle. Se a asma é parcialmente controlada, deve ser considerado aumento no tratamento. A sequência e a utilização das medicações apresentadas podem variar conforme a sua disponibilidade local.2

 

 

 

 

 

 

Educação em asma

O processo educativo é fundamental no manejo da asma. O paciente deve ser educado sobre a natureza da doença, os sintomas, os fatores desencadeantes e a maneira de evitar ou reduzir a sua exposição, as medicações para tratamento e sua finalidade, o uso correto dos dispositivos inalatórios, o reconhecimento de sintomas iniciais de exacerbação e sobre o tratamento das crises no domicílio. Deve-se fornecer o plano de automanejo por escrito.2

 

Prevenção

As exacerbações da asma podem ser causadas por diversos fatores. A redução dessas exposições pode contribuir para o controle da asma. Dessa forma, evitar exposição por tabagismo ativo ou passivo e exposição ocupacional é muito importante no manejo da doença. No entanto, como muitos pacientes asmáticos reagem a múltiplos fatores que geralmente são ubíquos no ambiente, evitar exposição a esses fatores pode ser impossível ou muito limitante para o paciente.2

 

Caso Clínico Comentado

A paciente apresenta sintomas muito sugestivos de asma, inclusive com natureza episódica e com alívio espontâneo e pelo broncodilatador. Ao realizar exame físico, o achado de sibilância expiratória bilateral reforça a probabilidade diagnóstica de asma. A história, o exame clínico e o exame radiológico do tórax descartam a ocorrência de outras doenças respiratórias. A partir da espirometria, verifica-se a alteração funcional característica da doença: limitação reversível do fluxo aéreo. Deve-se observar a significativa resposta no VEF1 ao broncodilatador de 880 mL e de 58% em relação ao valor basal, com normalização dos fluxos aéreos. Atenta-se ainda para o fato de se tratar de asma com início na vida adulta, desencadeada por infecção respiratória, mas depois agravada também por outros fatores, configurando significativa hiper-responsividade das vias aéreas. Como a paciente ainda não estava em tratamento, a asma é classificada como grave (sintomas diários, limitação da atividade física, duas visitas à emergência, VEF1 de 50% do previsto e com variabilidade de mais de 30%).

 

Referências

1.Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-78.

2.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention [Internet]. Ontario: GINA; 2006 [capturado em

15set. 2012]. Disponível em: http://www.ginasthma.org/pdf/archived/ GINA_Report_072007.pdf

3.IV Brazilian Guidelines for the management of asthma. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 7:S447-74.

4.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir . 1998;12(2):315-35.

5.Balkissoon R. Asthma overview. Prim Care. 2008;35(1):41-60.

6.National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the Diagnosis and Management ofAsthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5Suppl):S94-138.

7.British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2008 [atualizado em jan. 2012; capturado em 15 set. 2012]. Disponível em: http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign101.pdf.

8.Mathur SK, Busse WW. Asthma: diagnosis and management. Med Clin North Am. 2006;90(1):39-60.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal