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Aspectos Ético-Legais nas Emergências Psiquiátricas

Autores:

José G. V. Taborda

Médico Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre. Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Bacharel em Direito pela UFRGS. Vice-Presidente da Section of Forensic Psychiatric of World Psychiatric Association
(WPA). Membro fundador e coordenador do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Ana Lúcia Duarte Baron

Médica Psiquiátrica. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Perita do Serviço Biomédico da Procuradoria Geral de Justiça – Ministério Público do RS.

Luigi Pesseto Neto

Médico Psiquiatra. Médico Residente em Psiquiatria Forense pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
e Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Mauricio Cardoso.

Última revisão: 27/02/2014

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Define-se emergência psiquiátrica (EP) como qualquer situação de natureza clínica em que ocorram alterações do estado mental, as quais resultam em risco atual e significativo, para o paciente ou para terceiros, necessitando de intervenção terapêutica imediata. Por sua natureza, engloba condições diversas, tais como risco de suicídio ou de homicídio, tentativas de suicídio, abuso de crianças, adolescentes,  mulheres ou idosos, abuso de substâncias psicoativas, risco de exposição social ou moral graves, atos automutilatórios, déficit do juízo crítico, negligência pessoal e incapacidade de autocuidados. Em função dessa complexidade, exige-se que o psiquiatra que trabalha em serviços de emergência esteja atualizado tanto em relação às questões clínicas inerentes a sua prática quanto aos problemas éticos e legais que diuturnamente deverá enfrentar.

Neste capítulo serão abordados alguns dos dilemas morais mais comuns nessa atividade e, sempre que possível, será apontada a regulamentação legal pertinente.

Pode-se dizer que os grandes desafios bioéticos da EP se manifestam por tensões entre a observância dos princípios da autonomia e da beneficência, visto que muitas vezes os pacientes, em função de sua condição psíquica, desejam realizar atos claramente prejudiciais a si próprios ou a outros. Em alguns desses casos, restrições da autonomia pessoal em nome da beneficência são eticamente permissíveis.

A resolução desse conflito básico, entretanto, frequentemente requer que se preste a devida consideração a outros princípios bioéticos. Um deles é o da não-maleficência, pois todo cerceamento da autonomia do paciente deve ser feito de forma que lhe cause o menor prejuízo possível. O outro é o da confidencialidade, uma vez que o imperativo moral e legal de resolução da emergência clínica muitas vezes torna necessária a quebra de sigilo médico.

 

Sigilo Médico

Do ponto de vista cronológico, o primeiro dilema moral com que se defronta o psiquiatra nos atendimentos em EP costuma ser o da possibilidade de quebra da confidencialidade. Entende-se perfeitamente essa peculiaridade pela natureza da própria situação, como se depreende da simples definição do que seja a EP: condição clínica na qual uma pessoa, em função de um transtorno mental, representa um risco atual para si ou para terceiros. Muitas vezes os pacientes não conseguem aquilatar corretamente o quadro ou, se o fazem, devido a sua psicopatologia, não estão de acordo com as possíveis medidas terapêuticas propostas. Assim, é comum que o psiquiatra tenha de recorrer à ajuda de terceiros – na maior parte dos casos, familiares ou acompanhantes do paciente – para que o planejamento terapêutico seja implementado. Para isso, a violação do sigilo médico pode ser imprescindível.

O Código de Ética Médica (CEM), em seu artigo 102, estabelece a regra geral da confidencialidade e indica suas exceções da seguinte forma: é vedado ao médico “revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”.

A exceção da autorização expressa do paciente não enseja nenhum dilema moral, visto que existe um acordo de vontades entre médico e paciente, e aquele não estará fraudando a confiança que lhe foi depositada.

As dúvidas suscitadas por eventual dever legal de quebra de sigilo médico, por sua vez, são de fácil resolução: basta o conhecimento da norma positiva que determina a violação do segredo. Nas EPs, por exemplo, não raro o médico presencia casos de abuso de crianças e adolescentes ou de idosos. Em ambas as hipóteses, por determinação expressa das leis que protegem essas populações especiais (Estatuto da Criança e do Adolescente e Estatuto do Idoso), deve haver a comunicação das suspeitas de maus-tratos às autoridades competentes, independentemente do fato de o paciente ser a vítima ou o perpetrador do abuso.

Assim, as maiores dificuldades com as quais irá se deparar o psiquiatra dizem respeito aos casos de justa causa para a quebra da confidencialidade. Como os próprios termos do artigo 102 do CEM indicam, é necessário que se realize um juízo de valor prévio para que se possa aquilatar se determinada causa é “justa”, ou seja, se é moralmente suficiente para respaldar a inobservância de um preceito ético fundamental para a profissão médica, o da manutenção do sigilo das informações prestadas pelo paciente.

Tal juízo de valor, como costuma acontecer, é suscetível de ser influenciado pelas crenças e pelos princípios filosóficos, políticos e religiosos do indivíduo, o que pode levar a um elevado grau de incerteza e às mais diversas opções, dependendo de quem tome a decisão. Como nas situações de EPs geralmente é impraticável a busca a tempo da segura orientação do Conselho Regional de Medicina (CRM), alguns parâmetros devem ser estabelecidos para que o profissional tenha um relativo grau de segurança ao realizar a sua opção.

O caso Tarasoff, ocorrido na Califórnia, na década de 1970, traz alguns ensinamentos úteis. Essa disputa judicial envolveu, de um lado, os pais de Tatiana Tarasoff e, de outro, a Universidade da Califórnia, e dizia respeito ao seguinte: Prosenjit Poddar, aluno da Universidade da Califórnia, encontrava-se em psicoterapia com um psicólogo em um serviço da Universidade. No decorrer do tratamento, manifestou sua decisão de assassinar Tatiana Tarasoff quando a encontrasse, pois sentia-se rejeitado amorosamente pela vítima potencial. O psicólogo, após a supervisão do caso, foi orientado a informar à polícia o que se passara. Em função disso, Poddar foi preso, mas permaneceu detido por pouco tempo, pois negou seu intento mortal e o creditou a um mal-entendido. Além disso, firmou um compromisso com a polícia de não se aproximar de Tatiana. Esta, à época, estava passando férias no Brasil. Ao retornar, dois meses depois, Poddar dirigiu-se a sua casa, tentou falar-lhe e, em face da negativa, esfaqueou-a até a morte. Durante o julgamento de Poddar, esses fatos vieram à tona, o que causou surpresa e indignação na família de Tatiana e os levou a processar a Universidade da Califórnia por não os haver alertado sobre o perigo que corriam e, com isso, ter impedido que tomassem as medidas defensivas cabíveis.

A decisão proferida causou um impacto nas normas que regulamentam o sigilo das informações transmitidas pelos pacientes e estabeleceu para o profissional o duty to warn (dever de avisar) a vítima potencial. Embora no Brasil a questão do aviso direto à vítima potencial não esteja claramente definida, exceto nos casos dos parceiros de pessoas com doenças sexualmente transmissíveis e graves e no compartilhamento de seringas por usuários de drogas, os requisitos estabelecidos por essa decisão foram adotados pela doutrina bioética e servem perfeitamente para a avaliação de qualquer caso de quebra de sigilo médico.

Assim, ao se deparar com uma situação na qual esteja em dúvida sobre se deve, ou não, quebrar a confidencialidade, o psiquiatra deve considerar os seguintes elementos:

 

1. Alta probabilidade de ocorrer grave dano – É necessário que o risco a que o paciente esteja exposto, tanto em relação a si próprio quanto em relação a terceiros, seja grave o suficiente para autorizar a não observância do princípio da confidencialidade. Danos ou prejuízos menores ou facilmente reparáveis não autorizam moralmente a quebra do sigilo médico. Além disso, o risco ou a ameaça proferida não devem ser algo remoto ou pouco provável em face da realidade do paciente.

2.Pessoa específica e determinada – A pessoa em risco deve estar plenamente identificada, seja o próprio paciente, seja o terceiro (como quer a disposição original do caso Tarasoff). Atualmente, discute-se a questão do paciente que possa colocar em risco pessoas indeterminadas e desconhecidas, ou seja, que coloque em risco a saúde ou a segurança pública. A opinião dos autores é a de que, nesses casos, também se justifica a quebra do segredo médico.

3.Benefício real – A quebra da confidencialidade deve ter um objetivo bastante específico: impedir que o dano se consume. Não deve ser um ato inócuo movido apenas pela ansiedade de fazer alguma coisa para prevenir o risco.

4.Último recurso – A quebra do sigilo não deve ser medida tomada ex abrupto, tão logo se tome conhecimento dos riscos que o paciente apresenta. Antes, pelo contrário, deve ser o recurso final, após estarem esgotadas todas as medidas persuasórias disponíveis e após uma ampla discussão com o paciente. Com isso, busca-se estimular ao máximo a autonomia do paciente e valorizar sua capacidade de raciocinar e decidir, ao mesmo tempo que se preserva um dos princípios basilares da profissão. O conceito de “último recurso”, entretanto, não é imutável, sendo claramente mais elástico nos casos em que o psiquiatra tenha pleno domínio da situação e haja indicativos de que algum tempo pode ser gasto nas medidas de persuasão. Nas EPs, em função da rapidez com que tudo se processa, o último recurso deve ser observado de forma mais estrita.

5.Generalização – A solução adotada no caso concreto – quer de quebra de sigilo, quer de observância da confidencialidade – deve ser generalizável, ou seja, a mesma decisão será tomada independentemente de quem forem os protagonistas do caso (agressor e vítima) e de suas condições pessoais e sociais.

 

A Questão do Risco

O conceito de EP apresenta o binômio “alteração do estado mental” e “presença de risco”. A primeira qualifica a natureza psiquiátrica do quadro; a segunda configura a condição de urgência ou de emergência. Assim, é imprescindível que se tenha uma noção clara do que seja risco, pois sua caracterização é que autorizará a eventual quebra de sigilo e a tomada de decisões terapêuticas contrárias à vontade do paciente e as consequências legais supervenientes (como se verá ao se discutir o tema da internação involuntária).

Segundo o dicionário Aurélio, risco é “perigo ou possibilidade de perigo”. O Houaiss define-o como a “probabilidade de perigo, geralmente com ameaça física para o homem ou para o meio ambiente”. O último registro está mais de os riscos que devem ser considerados pelo médico ao determinar uma internação involuntária. Por analogia, esses riscos poderiam servir como balizadores para qualquer decisão clínica que envolvesse um dilema ético subjacente (como a quebra de sigilo, já referida). Assim, deve-se recorrer ao antigo Decreto nº 24.559, de 1934, para a busca dessa orientação. Segundo o disposto nos artigos 10, 14, 19 e 21 daquele diploma legal, embora não explicitamente referidos, pode-se deduzir que os seguintes riscos devem ser considerados:

 

1.Risco de autoagressão – Engloba o risco direto de suicídio, bem como o de o paciente se envolver em acidentes ou ser ferido por terceiros.

2.Risco de heteroagressão – Difusa ou a uma pessoa determinada.

3.Risco de agressão à ordem pública – Expressão ampla que deve ser interpretada restritivamente, abrangendo apenas atos que efetivamente possam se constituir em motivo de alarme social.

4.Risco de exposição social – Principalmente de natureza moral, financeira e sexual.

5.Incapacidade grave de autocuidados – Há a probabilidade elevada de graves prejuízos à saúde física e/ou mental do paciente.

 

Na avaliação de risco em uma situação de EP, torna-se impossível qualquer quantificação numérica, visto que essa exige uma base populacional e o profissional está diante do caso de apenas um indivíduo. De qualquer forma, o médico deverá estar ciente dos diversos fatores (de risco ou de proteção) existentes, pois isso o levará a uma melhor avaliação do quadro clínico. Assim, o psiquiatra que trabalha em serviços de EP tem o dever moral de estar atualizado sobre a literatura a respeito da violência e sobre as possíveis consequências dos quadros psicopatológicos mais graves, tanto em relação ao paciente quanto para terceiros.

Havendo risco em paciente com transtorno mental, um dos instrumentos terapêuticos disponíveis é a internação psiquiátrica, da qual se tratará a seguir.

 

Internação Psiquiátrica

Segundo a Lei Federal nº 10.216/01, as internações hospitalares psiquiátricas podem ser de três tipos: voluntária, involuntária e compulsória. A Portaria MS/GM nº 2.391/02, ao disciplinar o controle das internações psiquiátricas pelo Ministério Público dos estados, prevê, acertadamente, uma quarta espécie de internação: a voluntária que se torna involuntária. No Rio Grande do Sul, estado cuja lei estadual foi pioneira no Brasil, utiliza-se equivocadamente a expressão “internação compulsória” ao se referir às internações involuntárias. A seguir, serão examinadas cada uma dessas alternativas.

 

Internação psiquiátrica voluntária (IPV)

Como regra, os tratamentos médicos devem ser conduzidos com a plena concordância do paciente, valendo esse princípio para qualquer especialidade. Dessa forma, fortalece-se a aliança de trabalho e valoriza-se a autonomia do paciente, o que, no caso dos doentes mentais, é um ponto crucial no planejamento terapêutico. Assim, toda vez que uma internação psiquiátrica se fizer necessária, é preferível que ocorra sob a modalidade de IPV.

A Lei nº 10.216/01 define, em seu artigo 6º, parágrafo único, inciso I, a IPV como “aquela que se dá com o consentimento do usuário”. E mais adiante (artigo 7º), estabelece que a pessoa, ao solicitar voluntariamente sua internação ou com ela consentir, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. Nessa hipótese, o término da internação acontecerá por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.

Para que se caracterize a voluntariedade, entretanto, não basta a assinatura de um documento no qual conste que o paciente concorda livremente em ser hospitalizado. É necessário que, previamente, o paciente seja informado da necessidade daquela espécie de tratamento, que tenha compreendido o que lhe foi transmitido e que esteja em condições psíquicas de manifestar sua vontade. Se esse pré-requisito não se fizer presente, a internação deverá ser considerada forçosamente como involuntária, já que a concordância do paciente seria desprovida de validade. A propósito, no Rio Grande do Sul, a Lei Estadual nº 9.716/ 92 requer expressamente que o “internando [esteja em condições de] formar opinião, manifestar vontade e compreender a natureza de sua decisão”. Essa exigência se faz presente em todo o território nacional, mesmo que a Lei nº 10.216/01 não faça menção a ela, pois é consentânea com os princípios gerais de validade das manifestações de vontade.

 

Internação psiquiátrica involuntária (IPI)

Entende-se por IPI “aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro” (artigo 6º, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 10.216/ 01). A Portaria MS/GM nº 2.391/02, por sua vez, define-a como “aquela realizada sem o consentimento expresso do paciente”, conceito mais preciso e enxuto, pois muitas vezes inexiste a figura do terceiro.

Curiosamente, as normas legais atuais, apesar de indicarem os procedimentos a serem observados quando há a realização de uma IPI, silenciam sobre os critérios para a sua indicação. Assim, deve-se recorrer ao prescrito no Decreto nº 24.559/34, mencionado anteriormente (A questão do risco), e ao disposto na Resolução CFM nº 1.407/94, que adota e torna obrigatória a observância dos “princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental”, aprovados pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 1991 (doravante, Princípios da ONU).

 

De acordo com o Princípio 16.1,

 

uma pessoa pode ser admitida involuntariamente como paciente em um estabelecimento de saúde mental, ou, tendo sido admitida voluntariamente, ser retida como paciente involuntário no estabelecimento de saúde mental se, e apenas se, um profissional de saúde mental qualificado e autorizado por lei para esse fim determinar, de acordo com o Princípio 4, que a pessoa apresenta um transtorno mental e considerar: a) que, devido ao transtorno mental, existe uma séria possibilidade de dano imediato ou iminente à pessoa ou a outros; b) que, no caso de uma pessoa cujo transtorno mental seja severo e cujo julgamento esteja prejudicado, deixar de admiti-la ou retê-la provavelmente levará a uma séria deterioração de sua condição ou impedirá a oferta de tratamento adequado, que somente será possível por meio da admissão em um estabelecimento de saúde mental, de acordo com o princípio da alternativa menos restritiva.

 

Do exposto, pode-se deduzir que, para a realização de uma IPI, devem estar preenchidos, então, os seguintes critérios: 1) presença de doença mental (em sentido lato, englobando doenças e síndromes descritas nos Eixos I e II do DSM-IV, exceto transtorno de personalidade antissocial); e 2) presença de risco (de autoagressão, de heteroagressão, de agressão à ordem pública, de exposição social ou de incapacidade grave de autocuidados) (Quadro 3.1).

Constituindo-se a IPI em uma privação da liberdade de alguém, é natural que um procedimento dessa natureza esteja submetido a escrutínio legal, a fim de se prevenirem abusos. Em nosso sistema, essa fiscalização está a cargo do Ministério Público Estadual, o qual deverá ser comunicado de todas as IPIs no prazo de setenta e duas horas (artigo 8º, § 1º, da Lei nº 10.216/01) pelo responsável técnico do estabelecimento. Apesar de a lei atribuir ao “responsável técnico” (geralmente o diretor médico) esse dever, é conveniente que o médico que realizou a internação confira se a comunicação foi feita no prazo de lei para evitar futuras responsabilizações.

O término da IPI ocorrerá quando for estabelecido pelo médico assistente ou por meio de solicitação escrita de familiar ou responsável legal do paciente. Em qualquer caso, finda a hospitalização, deverá ser feita nova comunicação ao Ministério Público estadual.

Para melhor visualização das diversas questões que devem ser atendidas pelo psiquiatra para corretamente definir se se trata de IPV ou de IPI, sugere que se examine o algoritmo de decisão sobre internações psiquiátricas da Figura 3.1.

 

 

 

 

 

É importante registrar, também, que a Portaria MS/GM nº 2.391/02 dispõe sobre o controle das IPIs de forma um tanto diferente, pois cria uma certa Comissão Revisora das Internações Psiquiátricas Involuntárias, de natureza multiprofissional, e composta, no mínimo, por “um psiquiatra ou clínico geral com habilitação em Psiquiatria e um profissional de nível superior da área de Saúde Mental, não pertencentes ao corpo clínico do estabelecimento onde ocorrer a internação, além de representante do Ministério Público Estadual”. Na opinião dos autores, esse dispositivo é bastante discutível, pois opõe-se à lei federal e coloca o Ministério Público em plano secundário em relação à Comissão Revisora.

 

Internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI)

A IPVI, apesar de se constituir em fato relativamente comum, é uma modalidade prevista apenas pela Portaria MS/GM nº 2.391/02. Ocorre quando o paciente hospitalizado voluntariamente – e, portanto, com o direito de receber alta no momento em que a solicitasse – opõe-se a continuar hospitalizado. Entretanto, em face da presença dos riscos que autorizariam uma IPI, será mantido hospitalizado contra a sua vontade.

A comunicação de IPVI deverá ser feita ao Ministério Público em até setenta e duas horas após se caracterizar a involuntariedade da permanência do paciente no hospital.

 

Internação psiquiátrica compulsória (IPC)

Entende-se por IPC “aquela determinada pela Justiça” (artigo 6º , parágrafo único, inciso III, da Lei nº 10.216/01). Existem dois tipos de IPCs, uma de natureza criminal e outra de natureza cível. A primeira é típica dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (antigos manicômios judiciários) e destina-se a pacientes que cometeram delitos e receberam uma medida de segurança em decorrência da qual são hospitalizados e tratados compulsoriamente. As IPCs criminais não têm qualquer repercussão nos serviços psiquiátricos gerais, inclusive nas EPs. O contrário ocorre com as IPCs cíveis, que costumam causar grandes dificuldades para os psiquiatras que recebem ordens judiciais de internamento de um dado paciente.

As IPCs cíveis constituem mais uma das consequências do descaso com que a saúde pública é tratada no Brasil, pois geralmente essas determinações judiciais ocorrem por solicitação de familiares de pacientes que não conseguem receber o atendimento de que necessitam por meio dos recursos normalmente disponíveis. Alguns juízes, em vez de enviar sua decisão ao gestor do SUS, fazem-no diretamente a um hospital, o que é uma fonte potencial de problemas, pois, em princípio (havendo necessidade clínica de hospitalização e vaga disponível), o médico plantonista e o hospital estão obrigados a obedecer às ordens judiciais. A seguir, examinar-se-ão três situações nas quais os fatos se passam de forma distinta:

 

a) O paciente não tem indicação médica para internação – As determinações de IPCs geralmente têm por fundamento atestado ou laudo médico, que foi apresentado ao magistrado que ordenou a medida. Mesmo assim, o médico plantonista, ao receber o mandado, deverá fazer sua própria avaliação do caso, podendo concluir que, a seu juízo clínico, não há indicação de internação psiquiátrica daquele paciente naquele momento. Assim, se simplesmente cumprir a ordem, estará abdicando de sua autonomia profissional e incorrendo em falta ética grave. Apenas para tornar mais claro, veja-se a hipótese de um serviço não psiquiátrico que receba um paciente com determinação judicial de baixa para a realização de laparatomia exploratória por quadro de abdome agudo. Se o médico, ao examinar o paciente, concluir que se trata de quadro clínico diverso, que necessita exclusivamente de tratamento não cirúrgico, não estará autorizado eticamente a realizar o procedimento ordenado, pouco importando que provenha de uma ordem judicial.

Em síntese, o paciente deve ser cuidadosamente examinado, e os achados da avaliação, devidamente registrados. Deverá receber, também, a indicação terapêutica mais adequada ao caso, justificando-se no prontuário o porquê de não haver considerado pertinente a hospitalização.

 

b) O paciente tem indicação médica para a internação, porém não existem vagas – Uma situação mais delicada é a do paciente encaminhado para IPC, que necessita de tratamento em regime de internação hospitalar, mas, no momento, inexistem vagas disponíveis. Nesse caso, a internação deve ser recusada e o paciente, reencaminhado novamente. Como o médico pode ser preso pelo não cumprimento de uma ordem judicial, deve fazer o possível para atendê-la e, se for o caso, solicitar o auxílio da assessoria jurídica da instituição. É aconselhável que primeiramente busque-se um leito em outra instituição por meio de contato com o gestor do SUS da região, pois assim estarão satisfeitas todas as partes envolvidas (exceto as dezenas de outros pacientes que estavam aguardando sua vez e vão sofrer as consequências do “furo” de fila).

Infelizmente, muitos magistrados recebem esse tipo de recusa quase como uma afronta pessoal e chegam a determinar aos Oficiais de Justiça que ingressem na unidade de internação para verificar se não existem mesmo vagas. Ora, a grande maioria das enfermarias possuem mais camas (ente físico) do que leitos (capacidade operacional), pois, muitas vezes, é recomendável que alguns pacientes fiquem em quartos individuais, enquanto outros podem permanecer em contato com os demais. O importante é que a capacidade operacional de uma unidade é uma determinação de natureza estritamente técnica e não deve ser superada em qualquer hipótese, pois, em caso contrário, presume-se que todos os pacientes passem a ser atendidos insatisfatoriamente. Como são pacientes de risco, as consequências poderão ser graves e recairão inevitavelmente sobre o hospital e o staff médico, e não sobre o magistrado que desencadeou o processo de mau atendimento.

 

c) O paciente tem indicação médica para a internação, porém só existem vagas privadas – Havendo indicação médica de internação psiquiátrica e vagas apenas em leitos privados, deverá, ainda sim, ser realizada. Nesse caso, o ressarcimento dos custos com a hospitalização deverá ser providenciado pela administração do hospital com o gestor do SUS, que é o responsável pelo atendimento ao paciente, ou com o Poder Judiciário.

 

Situações Especiais

Nas EPs, podem ocorrer também outras situações potencialmente causadoras de dúvidas de natureza ética ou legal. A seguir, algumas dessas serão examinadas.

 

Paciente e familiares não aceitam a indicação de internação

Essa é uma situação bastante co mum, e as alternativas não são muito adequadas. A conduta mais frequente na prática diária é solicitar que o paciente e o seu familiar assinem um termo de responsabilidade, o qual será anexado ao prontuário médico que deverá conter uma clara descrição do exame realizado, do diagnóstico positivo ou sindrômico, dos riscos e das razões pelas quais a internação foi indicada. Essa medida, porém, não livra o médico de ser responsabilizado por qualquer ato que o paciente venha a praticar em seguida, da mesma forma que estará exposto a um processo por cárcere privado se retiver o paciente contra a vontade deste e de seu familiar. Assim, se os riscos forem muito intensos, o ideal é que se mantenha contato imediato com o Ministério Público, expondo a situação e solicitando sua intervenção. Em Porto Alegre, tal atribuição é da Promotoria de Justiça de Defesa dos Direitos Humanos. Deverão constar no registro médico o contato realizado, o nome do Promotor de Justiça com quem falou e a orientação recebida.

Entretanto, se o paciente estiver em “iminente perigo de vida” e, por qualquer razão, não for possível a comunicação com o Ministério Público, a hospitalização deverá ser realizada, pois o médico estará ao abrigo do artigo 46 do CEM, que veda “efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida”.

 

Paciente desacompanhado

Nos casos em que o paciente chegar desacompanhado ao serviço de EP e, após a avaliação, seja constatada a necessidade de internação, o médico deverá proceder a hospitalização e, a seguir, acionar o Serviço Social da instituição, a fim de localizar algum familiar ou responsável pelo mesmo. Porém, se o paciente recusar a internação e apresentar riscos ponderáveis, deverá, como no caso anterior, ser realizado imediato contato com o Ministério Público em busca de sua orientação. Deverão ser observadas as mesmas cautelas de um minucioso registro no prontuário médico das providências adotadas.

 

Contenção mecânica e isolamento

A contenção mecânica (CM) é o emprego de meios físicos externos que interfiram na liberdade de movimentos corporais do paciente, com a finalidade de impedir que ele pratique ato violento de hetero ou autoagressão. Costuma ser empregado em pacientes que estejam em quadro de agitação psicomotora (APM) e deve visar primordialmente a sua proteção, a de outros pacientes e a da equipe médica.

O isolamento é a colocação e retenção de um paciente em uma sala especial com a finalidade de tratar, conter e controlar as condições clínicas próprias de um estado de emergência. Pode ser necessária nas APMs com o objetivo de não disseminar quadros de agitação entre os demais pacientes, bem como para servir de medida de proteção. Pode ser utilizada, também, com pacientes dependentes químicos durante o período de desintoxicação. A sala de isolamento deve se localizar de preferência junto ao posto de enfermagem e ser concebida de forma que haja permanente monitoramento visual do paciente que lá se encontra.

A propósito, os Princípios da ONU, adotados pela Resolução CFM nº 1.407/ 94, dispõem em seu Princípio 11-11:

Não deverá se empregar a restrição física ou o isolamento involuntário de um usuário, exceto de acordo com os procedimentos oficialmente aprovados, adotados pelo estabelecimento de saúde mental, e apenas quando for o único meio disponível de prevenir dano imediato ou iminente ao usuário e a outros. Mesmo assim, não deverá se prolongar além do período estritamente necessário a esse propósito. Todos os casos de restrição física ou isolamento involuntário, suas razões, sua natureza e extensão, deverão ser registrados no prontuário médico do usuário. O usuário que estiver restringido ou isolado deverá ser mantido em condições humanas e estar sob cuidados e supervisão imediata e regular dos membros qualificados da equipe. Em qualquer caso de restrição física ou isolamento involuntário relevante, o representante pessoal do usuário deverá ser prontamente notificado”.

Em resumo, os seguintes pontos devem ser observados ao se determinar medidas de CM ou de isolamento:

 

a) ambas devem ser realizadas sempre com o fim de beneficiar o paciente, constituindo-se em falta ética grave seu uso como medida punitiva ou disciplinar;

b) o paciente deve permanecer sob vigilância constante enquanto durar a CM ou o isolamento;

c) a aplicação dessas medidas, incluindo-se os horários de início e término, devem constar do prontuário médico do paciente; e

d) o responsável legal pelo paciente deve ser informado dessas intercorrências terapêuticas.

 

Alta e pedido

Os pedidos de alta não podem ser considerados propriamente como EPs, mas serão aqui incluídos por causarem, muitas vezes, dúvidas de natureza legal e ética à equipe médica. Muitas dessas situações já foram examinadas nos itens anteriores. Assim, paciente voluntário, sem risco, pode solicitar a sua alta, que deverá lhe ser concedida. Entretanto, se apresentar os riscos que autorizariam uma internação involuntária e se houver concordância de seu representante legal, a internação será transformada em involuntária e seguirá os trâmites das IPVI. Entretanto, quando o paciente e os familiares desejarem a alta e houver riscos, máxime de “iminente perigo de vida”, a alta não deverá ser concedida, recomendando-se o imediato contato com o representante do Ministério Público da localidade, conforme descrito no item “Paciente e familiares não aceitam a indicação de internação”.

 

Fuga

Curiosamente, a fuga de pacientes de hospitais psiquiátricos, um fato relativamente comum, visto que a grande maioria das instituições funciona de forma aberta e sem normas de segurança rígidas, não tem sido objeto de análise da literatura nacional e internacional. Em princípio, se algum paciente internado involuntariamente fugir de um estabelecimento e vier a sofrer – ou causar – algum dano, é possível que o estabelecimento seja compelido a ressarci-los civilmente, visto que a responsabilidade do hospital é de natureza objetiva. Em relação ao médico, cuja responsabilidade deve ser aferida subjetivamente, seria importante demonstrar que o profissional não agiu com negligência. Assim, deverá ser bem documentada a apreciação sobre um possível risco de fuga e fazer as recomendações à enfermagem de vigilância contínua. Se a fuga ocorrer durante um passeio ou uma visita domiciliar, deve haver o adequado balanço dos riscos e benefícios da liberação.

A Lei nº 10.216/02 determina, em seu artigo 10, que evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência”.

Apesar do prazo legal de vinte e quatro horas, é recomendável que a comunicação de fuga seja feita imediatamente aos familiares do paciente, pois é muito provável que esses tenham ideia de para onde o mesmo tenha se dirigido e consigam localizá-lo o mais breve possível. Por outro lado, não há norma legal sobre o tempo em que o leito será liberado para a ocupação por outro paciente, mas seria recomendável que se aguardasse pelo menos vinte e quatro horas após a comunicação da fuga.

A comunicação de fuga de paciente internado involuntariamente ao Ministério Público deverá se realizar apenas ao término do prazo de vinte e quatro horas, assim como a liberação do leito para a ocupação por terceiro.

 

Comentários Finais

Conforme os comentários anteriores, a decisão correta nas situações de emergências psiquiátricas depende tanto de conhecimentos técnicos quanto de informações sobre o marco legal que regulamenta a atividade profissional, os direitos dos pacientes e os direitos e deveres do médico.

Sendo comum em situações de emergência a tomada de decisões em curto período de tempo, com o propósito de evitar ou minimizar possíveis danos ao paciente, é importante que o médico se mantenha atualizado sobre as questões médico-legais que guiam o exercício da medicina. Dessa forma, estará mais apto a proteger seu paciente e a si mesmo de escolhas equivocadas. Neste capítulo, por meio do exame de situações comuns na prática em emergência, buscou-se apontar as situações potencialmente críticas e delinear as condutas mais adequadas possíveis.

 

Referências

1.             APPELBAUM P.S; GUTHEIL, T.G. Legal issues in emergency psychiatry. In: APPELBAUM PS, GUTHEIL TG. Clinical handbook of psychiatry and the law. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

2.             BRASIL. Lei nº 10.216, 2001. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 09 abr. 2001.

3.             BRASIL. Lei nº 10.406, 2002. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 jan. 2002.

4.             BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro Portaria MS/GM nº 2.391, de 26 dez. 2002. Diário Oficial da República Federativa do Brasil; Poder Executivo, Brasília, DF, 27 dez. 2002. Seção 1, p. 349-50.

5.             CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.246, 1988. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jan. 1988.

6.             CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.407, 1994 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 14 jun. 1994.

7.             CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.598, 2000 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 18 ago. 2000.

8.             RIO GRANDE DO SUL. Lei nº 9.716, 1992 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 07 ago. 1992.

9.             SIMON R.I. Clinical-legal issues in psychiatry. In: Sadock, B.J., Sadock, V.A. Kaplan and Sadock’s comprehensive Textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

10.         TABORDA, J.G.V. Psiquiatria legal. In: TABORDA J.G.V., PRADO-LIMA,P;BUSNELLO, E,A. Rotinas em Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

11.         UNITED NATIONS. Resolution 46/119. General Assembly, New York, 17 dec. 1991.

 

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