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Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso

Autores:

Raquel de Boni

Médica Psiquiatra. Pesquisadora do Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Patrícia Saibro

Médica Psiquiatra. Mestranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Dependência Química da
Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus (UDQ/HMD).

Flavio Pechansky

Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Diretor do Centro de Pesquisa em Álcool e Drogas da UFRGS.

Última revisão: 18/03/2014

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Versão original publicada na obra Quevedo J, Schmitt R, Kapczinski F. Emergências psiquiátricas – 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.

 

O diagnóstico diferencial de quadros de intoxicação e abstinência por álcool e/ou drogas de abuso é uma necessidade em qualquer situação de atendimento de emergência. Tais quadros podem precipitar diversos sintomas psiquiátricos: ideação e tentativas de suicídio e homicídio; episódios de agitação psicomotora; síndromes psicóticas, maníacas, depressivas e ansiosas; além de síndromes clínicas que representam risco para vida (coma e convulsões). Considerando a carga moral ainda relacionada ao uso/abuso de substâncias, dificilmente os pacientes comunicarão espontaneamente o uso ou abuso destas em um ambiente de atendimento emergencial. Esse fator pressupõe a necessidade de investigação ativa e constante por parte do médico assistente.

Neste capítulo serão discutidos o diagnóstico, o quadro clínico e o manejo terapêutico das intoxicações e síndromes de abstinência mais frequentemente vistas em salas de emergência. As substâncias foram divididas em três grupos, de acordo com sua ação no sistema nervoso central: drogas sedativas, estimulantes e perturbadoras.

 

Epidemiologia

Estima-se que problemas decorrentes do uso de álcool e drogas sejam responsáveis por aproximadamente 15% de todos os atendimentos realizados em salas de emergência nos EUA. Somente no ano de 2005, nesse país, foram realizados 1,3 milhão de atendimentos decorrentes do uso de drogas (exceto álcool); o que representa 6,9% de todos os atendimentos realizados. As principais causas desses atendimentos foram acidentes, overdoses e complicações clínicas relacionadas ao uso de substâncias. As drogas mais frequentemente responsáveis por levar pacientes às salas de emergência, excluído o álcool, foram cocaína, maconha e heroína. Aproximadamente 10% desses pacientes também apresentavam comorbidades psiquiátricas, sendo a depressão o quadro mais prevalente (68,5%).

Em emergências psiquiátricas, o uso/abuso de substâncias deve ser sempre considerado, pois este, sabidamente, aumenta o risco de suicídio (25% dos pacientes dependentes de álcool cometem ao menos uma tentativa de suicídio na vida). Além disso, intoxicação e abstinência são frequentes em hospitais gerais. Estimativas demonstram que de 10 a 20% dos pacientes internados são dependentes de álcool (entre os pacientes do sexo masculino, essas taxas podem atingir 49%), e, desse modo, estão sob risco de desenvolver quadros de abstinência, potencialmente fatais se não diagnosticados.

 

Avaliação

A avaliação dos quadros de intoxicação e abstinência consiste no processo de identificação e triagem do paciente. Conforme mencionado anteriormente, frequentemente os pacientes que chegam às salas de emergência por esses quadros não relatam espontaneamente o uso de substâncias psicoativas. Na maioria das vezes, os casos são trazidos para o atendimento pela família; pela polícia; pelos paramédicos após acidentes, brigas, perda de consciência ou alteração abrupta do comportamento. Por isso, a informação obtida por colaterais (familiares, amigos ou quem prestou assistência) é de extrema importância, assim como são úteis os exames toxicológicos coletados no momento da avaliação (screening e bafômetro). Outros sinais e sintomas relacionados ao consumo podem ser percebidos na avaliação clínica, no exame físico e nas provas laboratoriais do paciente. Observemos o exemplo a seguir:

 

Paciente de 45 anos chega à emergência trazido por ambulância, acompanhado por familiares após ter sido encontrado caído e inconsciente na sua casa. No momento encontra-se vígil, ansioso e com forte dor no peito. Nega-se a coletar exames de sangue ou urina, querendo ir embora, e não se deixa examinar. Familiares relatam que na casa havia garrafas vazias de vodca, assim como caixas de medicação ansíolitica abertas. Enquanto conversava com a médica assistente, o paciente sofreu uma parada cardíaca sendo atendido no momento. Após o evento, os exames foram coletados, sendo detectada a presença de cocaína no screening urinário, além de benzodiazepínicos.

 

Existem duas alternativas em relação ao paciente no momento do atendimento: ou ele apresenta risco de morte ou está fora do risco iminente.

 

O paciente em risco de morte

A abordagem do paciente em risco de morte deve seguir os procedimentos clínicos padronizados do serviço que presta atendimento. Os dados referentes a alergias, medicamentos em uso, patologias prévias, líquidos e alimentos ingeridos e ambiente onde foi encontrado o paciente (AMPLA) são fundamentais, assim como dados sumários quanto à qualidade, quantidade da substância de abuso e há quanto tempo ocorreu o consumo.

 

O paciente fora de risco iminente

O paciente pode estar ou não em condições de fornecer dados para a coleta da história. Nos casos em que isso não é possível, familiares, acompanhantes ou mesmo equipes de paramédicos poderão fornecer as informações necessárias. Deve-se obter informação sobre a substância utilizada, o uso de múltiplas drogas, a estimativa da quantidade, a frequência do uso (o uso crônico ou esporádico permite inferir a tolerabilidade da dose ingerida) e o tempo decorrente desde o último consumo (indicativo do tempo para surgimento dos sintomas iniciais de privação). Se foram utilizados medicamentos, é útil ter acesso às embalagens, recipientes, receitas ou mesmo bulas. Devem ser investigados a existência de patologias clínicas prévias e o uso crônico de medicamentos, pois ambos podem interagir com os efeitos e a metabolização das drogas.

A investigação da história psiquiátrica também é útil no entendimento do quadro: pacientes que apresentam sintomas psiquiátricos podem utilizar substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação”. Por exemplo: pacientes deprimidos podem utilizar estimulantes, como a cocaína, e pacientes em quadros maníacos podem utilizar o álcool. A avaliação do risco de suicídio também é fundamental e deve ser realizada em conformidade com as orientações descritas no capítulo específico.

Cabe ao médico fornecer dados da realidade ao paciente: identificando-se, chamando-o pelo nome e esclarecendo as dúvidas mais urgentes deste e de seus familiares. Deve oferecer suporte não verbal por meio do contato visual, da postura relaxada e de atitudes não preconceituosas. A comunicação é facilitada mediante perguntas claras e simples, repetidas quando necessário.

 

 

O papel do exame toxicológico

A urina é o material mais utilizado para a testagem toxicológica, porque pode ser coletada de forma não invasiva, está disponível em grande volume, contém grandes concentrações das drogas e de seus metabólitos, é mais fácil de analisar que o sangue e os outros tecidos e pode ser congelada com as drogas e seus metabólitos permanecendo estáveis por longo período de armazenagem. Estudos têm demonstrado que o screening toxicológico possibilita esclarecimentos diagnósticos, porém não causa alterações no manejo clínico das situações de emergência. Isso ocorre provavelmente porque, nessas situações, as medidas de suporte independem da droga em questão, pois os manejos específicos acabam sendo iniciados antes do retorno dos resultados dos exames, com base na história e no exame físico. Além disso, muitas vezes os pacientes melhoram antes do retorno dos resultados.

 

 

Intoxicação e overdose

Depressores do sistema nervoso central

O efeito mais proeminente dessas drogas é a diminuição reversível da atividade excitatória do sistema nervoso central, que pode variar desde letargia leve ou sonolência, passando por níveis de anestesia, até a morte por depressão cardíaca e respiratória. Desse modo, pacientes que se encontram com diminuição do nível de consciência sempre devem ser avaliados para o uso das substâncias listadas a seguir.

 

Álcool

Em média, para indivíduos que não tenham desenvolvido tolerância aos efeitos do álcool, os sinais de intoxicação alcoólica apresentam-se de acordo com a Tabela 7.3.

 

 

Um homem de 70 kg metaboliza 15 mg/dL de álcool por hora. Entretanto, um dependente de álcool pode metabolizar até 30 mg/dL por hora. Nos últimos, alcoolemias tão altas quanto 250 mg/dL podem ter poucos comemorativos clínicos. Pacientes que apresentam alcoolemias acima de 150 mg/dL sem sinais de intoxicação devem ser considerados como prováveis dependentes.

 

Tratamento

Monitorar sinais vitais e manter hidratação. Proporcionar um ambiente tranquilo e seguro, posicionar o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de vômito. Realizar exame neurológico cuidadoso (pacientes alcoolizados têm maior risco de queda, e hematomas subdurais devem ser investigados).

Em pacientes comatosos, descartar hipoglicemia e intoxicação por outras substâncias. Evita-se o uso de medicações pela possível ação sinérgica.

Em caso de agitação psicomotora e/ou comportamento agressivo, pode ser utilizado lorazepam, de 1 a 2 mg, via oral, ou haloperidol, 5 mg, via oral ou intramuscular.

 

Benzodiazepínicos

Causam sonolência, apatia, nistagmo, diminuição da PA e depressão respiratória, raramente coma – a menos que em uso concomitante com outros depressores do SNC. Podem causar reação paradoxal com hiperexcitabilidade, possivelmente devido à desinibição. Um problema frequente é o uso concomitante de benzodiazepínicos e outras drogas (especialmente cocaína/crack e club drugs – como o ecstasy), provocando quadros confusos e de difícil diagnóstico.

A razão entre dose letal e dose terapêutica para os benzodiazepínicos varia de 200 a 1 ou mais. A equivalência aproximada de doses de alguns benzodiazepínicos encontra-se na Tabela 7.4.

 

Tratamento

Monitorar sinais vitais e manter medidas de suporte gerais. Se a ingesta da medicação for recente, indica-se esvaziamento gástrico seguido pelo uso de carvão ativado.

O antagonista específico de benzodiazepínicos, Flumazenil, pode ser utilizado em ambiente hospitalar em doses de 0,2 a 0,3 mg endovenoso, em 15 segundos, com doses subsequentes de 0,3 mg a cada minuto até o máximo de 2 mg. Seu uso também pode ser considerado para o diagnóstico diferencial de intoxicações.

 

 

Barbitúricos

Antes da introdução dos benzodiazepínicos, os barbitúricos eram amplamente utilizados, mas, devido ao seu potencial de abuso e letalidade, seu uso vem sendo restrito em todo o mundo. Esses fármacos causam vários graus de depressão do nível de consciência, desde sonolência, passando por coma profundo com arreflexia, até morte por depressão respiratória.

 

Tratamento

Caso o paciente apresente-se em estado de coma, realiza-se lavagem gástrica até 12 a 24 horas após a ingestão, mediante prévia entubação endotraqueal. O carvão ativado deve ser utilizado na dosagem de 1 g por kg até 30 g por dose de quatro em quatro horas por sonda nasogástrica. A alcalinização da urina apressa a excreção da droga. A hemodiálise pode ser utilizada em casos graves em que ocorra depressão respiratória.

 

Opióides

A presença da tríade miose, depressão respiratória e coma sugere intoxicação por opiáceos. Outros sintomas físicos são edema pulmonar, hipoxia, bradicardia, hipotermia, hipotonia e hipomotilidade gastrintestinal com íleo paralítico. Os quadros de overdose podem ser fatais se não tratados adequadamente.

 

Tratamento

Prestar adequado suporte cardiorrespiratório com entubação e ventilação mecânica, em CTI – em quadros de overdose.

O antagonista opioide, naloxona, deve ser utilizado na dosagem de 0,8 mg para 70 kg de peso corporal, via intravenosa, lentamente. Os sinais de melhora (aumento da frequência respiratória e dilatação das pupilas) devem ocorrer prontamente. Se não houver resposta à dose inicial, a administração de naloxona deve ser repetida após alguns minutos. A dose de 0,4 mg por hora durante 12 horas deve ser administrada nos casos de boa resposta, visando a atuar sobre os opioides de meia-vida longa. A naloxona atua durante o período de 40 minutos, enquanto alguns opioides o fazem por várias horas.

 

Estimulantes

A cocaína e os anfetamínicos possuem ação simpaticomimética (aumento da atividade das catecolaminas, bloqueio da receptação e aumento da liberação pré-sináptica destes).

 

 

Figura 7.1

Infarto agudo do miocárdio em indivíduos menores de 40 anos é frequentemente secundário ao abuso de cocaína (por espasmo coronariano).

 

Indivíduos que se apresentam com pupilas dilatadas, aumento da frequência cardíaca, boca seca, hipertermia, sudorese, hiper-reflexia e alterações comportamentais devem ser considerados como possíveis abusadores de estimulantes. A Figura 7.1 lista estados em que o paciente pode apresentar-se:

Após esses estados de estimulação intensa, pode ocorrer depressão do SNC, resultando em paralisia, arreflexia, estupor e coma.

Ansiedade e crises de pânico podem ser desencadeadas por estimulantes, assim como quadros psicóticos, nos quais, inicialmente, ocorrem desconfiança e hipervigilância, seguidos por delírios paranoides, com ideias de referência e isolamento. Aparecem alterações da sensopercepção, caracteristicamente táteis, de insetos andando sobre a pele (cocaine bugs), mas também alucinações auditivas e visuais. Conduta agressiva pode ocorrer, especialmente após o uso de crack.

 

Tratamento

Mesmo para as reações de pânico e para as reações psicóticas, deve-se tentar o manejo não farmacológico, explicando ao paciente que os efeitos irão se dissipar em poucas horas e mantendo-o em ambiente tranquilo, sem estímulos. Os procedimentos adotados devem ser cautelosamente explicados.

Em reações de ansiedade muito intensa, quando o manejo não farmacológico for insuficiente, utiliza-se diazepam, de 10 a 30 mg por via oral ou de 10 a 12 mg por via intramuscular.

Nas reações psicóticas graves, quando o paciente tornar-se violento ou agitado, deve-se optar também pelos benzodiazepínicos, reservando os antipsicóticos para situações resistentes aos benzodiazepínicos. Os antipsicóticos podem piorar os efeitos simpaticomiméticos e cardiovasculares da cocaína. A droga de escolha é o haloperidol, em doses de 5 a 2 mg por via oral ou intramuscular, durante 4 dias. Essa droga possui menos efeitos anticolinérgicos, porém pode diminuir o limiar convulsivante.

O paciente em surto psicótico deve ser hospitalizado até o esbatimento dos sintomas, que ocorre em poucos dias. A contenção mecânica deve ser usada somente quando o paciente torna-se violento, pois aumenta o risco de hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal.

A hipertermia deve ser tratada agressivamente, com medidas de resfriamento externo, incluindo pacotes de gelo e água gelada. Para as convulsões, recomenda-se diademam, em doses de 5 a 10 mg, por via intravenosa. Não se deve administrar mais que 5 mg da droga por minuto. Se a convulsão for resistente, optar por hidantoína, nas doses habituais.

A pressão arterial (PA) deve ser verificada com frequência. Se a PA diastólica for maior que 120 mmHg, usar nitroprussiato de sódio, em doses de 0,5 a 10 mg por minuto. O propranolol pode ser usado na dose de 1 mg, de 2 em 2 minutos, até 8mg, no auxílio do controle de taquicardia, hipertensão e complicações respiratórias, desde que seja utilizado concomitantemente com o nitroprussiato de sódio. Caso contrário, poderá aumentar a toxicidade cardiovascular dos estimulantes.

Como medidas de desintoxicação, a lavagem gástrica está indicada quando as drogas foram ingeridas por via oral. A acidificação da urina pode aumentar a eliminação dos metabólitos das anfetaminas.

 

Perturbadores do SNC

Alucinógenos

Os sintomas causados por essas drogas dependem muito da personalidade e das expectativas do usuário. Existem alterações perceptuais sem alteração do nível de consciência (subjetiva intensificação das percepções, despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações e sinestesias). A “má viagem” é vivenciada como uma crise de ansiedade ou pânico: sentimentos de pavor, medo de perder o controle, permanecer com dano cerebral e enlouquecer.

Reações psicóticas são raras, mas pode ocorrer delírio de cunho paranoide, com a peculiaridade de que o paciente mantém a noção, pelo menos parcial, de que seus sintomas são secundários ao uso da droga.

Os alucinógenos possuem importante atividade autonômica. O LSD produz dilatação pupilar, hiper-reflexia, hipertensão, tremor, piloereção, taquicardia e hipertermia. Convulsões e hipertermia podem ocorrer como complicações clínicas potencialmente graves.

Os flashbacks são raros. Podem ocorrer espontaneamente, semanas ou meses após o uso da droga. Aparentemente não são relacionados à dose, podendo ocorrer mesmo após uma única exposição à droga. Durante um flashback, a experiência original do efeito da droga é completamente recriada, com alterações perceptuais e distorção da realidade. Mesmo se a experiência tiver sido prazerosa, o flashback pode ser acompanhado de grande ansiedade quando a pessoa percebe que não tem controle sobre sua recorrência. Deve ser manejado com suporte. Nos casos mais graves de ansiedade intensa, podem ser usados benzodiazepínicos. O haloperidol deve ser evitado, pois pode inclusive aumentar os flashbacks. Esse tipo de evento tende a diminuir com o tempo.

 

Tratamento

O principal objetivo é manter a segurança do paciente e dos demais. O paciente deve ser colocado em um ambiente sem muito estímulo, acompanhado por um familiar. A contenção mecânica deve ser evitada até quanto possível, porque pode precipitar a ansiedade e a rabdomiólise associada com a rigidez e os espasmos musculares causados pelo LSD.

O uso de benzodiazepínicos, como lorazepam de 1 a 2 mg, pode ser efetivo, e em pacientes com sintomas moderados pode ser utilizado via oral. Pacientes com quadro de agitação psicomotora que não respondam aos benzodiazepínicos podem receber adicionalmente haloperidol de 2 a 5 mg por via oral ou intramuscular. Antipsicóticos devem ser usados com cautela, devido à diminuição do limiar convulsivante.

 

Maconha

Reações de ansiedade são as mais comuns, acompanhadas por hiperemia conjuntival, hiperfagia, boca seca e taquicardia. As reações psicóticas são raras.

 

Tratamento

Os sintomas tendem a ser limitados, normalmente cedendo com medidas de suporte. Quando torna-se necessário o uso de medicamentos, os benzodiazepínicos são os fármacos de escolha. Os medicamentos antipsicóticos devem ser evitados.

 

Fenciclidina

A intoxicação e o manejo dos quadros de intoxicação causados por fenciclidina são descritos na Tabela 7.5.

 

 

Inalantes

O uso de inalantes pode causar danos físicos e neurológicos irreversíveis, incluindo anosmia, diversas síndromes neurológicas e alterações hepáticas e renais. As características da intoxicação por inalantes são mostradas na Figura 7.2.

 

 

Figura 7.2

Intoxicação por inalantes.

 

O uso de altas doses pode resultar em morte, secundária à asfixia, fibrilação ventricular e anoxia cerebral.

 

Tratamento

A intoxicação por inalantes normalmente se resolve espontaneamente. Entretanto, se o paciente apresenta-se comatoso, com arritmias, broncoespasmo, laringoespasmo ou traumas, deve ser prestado cuidado médico apropriado. Confusão, pânico e psicose também merecem atenção, e pode ser necessário o uso de haloperidol (5 mg/70 kg de peso corporal). O uso de sedativos deve ser evitado, pois pode agravar os quadros psicóticos.

 

Ecstasy (MDMA)

A intoxicação por ecstasy (3,4-methylenedioxymetanfetamina, MDMA) pode apresentar efeitos clínicos significativos. Efeitos leves incluem triismo, taquicardia e bruxismo, e efeitos tardios, como sintomas depressivos e sensação de ressaca, podem durar 5 dias. Os efeitos graves incluem morte súbita, hiperpirexia, rabdomiólise, falência de múltiplos órgãos, síndrome serotoninérgica, falência hepática, crises de pânico e hiponatremia com edema cerebral. A Tabela 7.6 mostra os quadros citados e seu tratamento.

 

Tratamento

Algumas medidas gerais devem ser seguidas em qualquer uma das síndromes descritas na Tabela 7.6: administrar carvão ativado, se a ingestão da substância ocorreu na hora anterior ao atendimento, e monitorar os sinais vitais por no mínimo 4 horas.

 

Abstinência

Álcool

Os sinais e sintomas de privação do álcool aparecem após algumas horas do último consumo e geralmente atingem o seu pico entre 24 a 36 horas. Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias. Os preditores de gravidade são descritos no Quadro 7.1

 

 

 

Quadro clínico

A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida em três grupos de sintomas, sendo que cada um deles apresenta bases fisiológicas próprias e tratamento farmacológico individualizado (Tabela 7.7).

 

Abordagem

Obter uma historia clínica avaliando consumo, último uso, uso de outras medicações sedativas, complicações clínicas e psiquiátricas e abstinência anterior. Medir alcoolemia, solicitar exames laboratoriais, monitorar funções vitais e estado de consciência.

O paciente deve ser monitorado de hora em hora, observando-se os sintomas que estão divididos nos grupos A, B e C, sendo que o paciente será medicado dentro do grupo que estiver mais sintomático (Tabela 7.8).

 

 

 

 

Tratamento

Medidas de suporte

Muitos pacientes necessitam somente medidas de suporte geral, como hidratação adequada, ambiente aquecido e restrição a estímulos visuais e auditivos, além da monitoração periódica dos sinais vitais.

 

Farmacológico

O tratamento deverá obedecer às seguintes orientações:

 

1.O grupo de sintomas que representar uma emergência deverá ser tratado inicialmente.

2.Quando não houver emergências, a ordem de abordagem dos sintomas deverá ser sintomas do grupo A, do grupo B e do grupo C.

 

Grupo A

Benzodiazepínicos: diazepam 10 mg, via oral (VO), de hora em hora, ou clordiazepóxido 100 mg (VO), de hora em hora, até que os sintomas do grupo A estejam abolidos da escala. É necessário atenção aos sinais vitais: após o esbatimento dos sintomas, devem ser acessados de 4 em 4 ou 6 em 6 horas. As doses devem ser diminuídas pela metade se o paciente estiver alcoolizado, não devendo ser realizado tal tratamento se a alcoolemia for superior a 100 mg% . Uma opção neste caso é o uso de um benzodiazepínico de curta ação, como o lorazepam 2 mg (VO), de hora em hora, até o esbatimento dos sintomas. As doses sedativas deverão ser mantidas pelas 48 a 72 horas subsequentes.

Carbamazepina: a dose será de 100 mg (VO), de hora em hora, até a dose de 300 mg seguidos de 200 mg, de seis em seis horas. Pacientes com menos de 60 kg, com evidência de doença hepática ou mais velhos do que 65 anos, devem ser mantidos com 100 mg (VO), de 6 em 6 horas. A cada dose, os sintomas devem ser reexaminados. O tratamento com carbamazepina pode precipitar sintomas do grupo B. Antes de sua administração, deve-se excluir gestação em pacientes do sexo feminino. Além disso, todos os pacientes devem apresentar contagem de leucócitos sanguíneos superior a 4.000. Ácido Valpróico: indicado nas situações em que a carbamazepina não pode ser utilizada (hiponatremia, leucopenia ou alergia) e em que os benzodiazepínicos podem piorar problemas comportamentais. As provas de função hepática devem ser testadas diariamente e, em caso de alteração, a droga deve ser substituída por benzodiazepínicos. A dose deverá ser de 125 mg (VO), de duas em duas horas, até 375 mg com manutenção de 250 a 500 mg, de seis em seis horas. A retirada é feita de modo gradual (50%/dia), após 72 horas.

 

Grupo B

Clonidina: é uma terapêutica específica, pois diminui a epinefrina circulante. Recomenda-se dose de 0,1 mg (VO), de 2 em 2 horas, até níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg e frequência cardíaca menor de 100 bpm. Alguns pacientes podem necessitar de doses superiores a 1,2 mg durante 24 horas. Se a dose necessária para controlar os sintomas foi igual ou menor do que 0,6 mg, a dose de manutenção poderá ser de 0,1 mg de seis em seis horas. Se a dose necessária foi maior do que 0,6 mg, então a dose de manutenção será de 0,2 mg de seis em seis horas. Após a estabilização do quadro, as doses de manutenção deverão ser espaçadas para 8/8 horas, 12/12 horas, 24/24 horas até a suspensão. O não controle dos sintomas deverá levantar a suspeita de hipovolemia ou sepse.

Betabloqueadores: indicados quando os sintomas adrenérgicos são graves e necessitam controle imediato. O labetalol é o mais indicado em doses de 20 mg de 10 em 10 minutos (IV) até 300 mg. Em casos de hepatopatia, a dose deve ser reduzida à metade. A dose que controlou os sintomas deverá ser dividida nas próximas 24 horas de hora em hora. O atenolol é usado por VO na dose de 25 mg. O efeito deve ser observado por 2 horas. Se houver resposta adequada, realizar um eletrocardiograma e observar a ocorrência de broncoespasmo. A dose de 25 mg por dia deve ser mantida por 72 horas, após esse período deve ser descontinuada. O propranolol é o fármaco de escolha na presença de delirium tremens e quando a PAS encontra-se entre 160 e 200 mmHg e PAD está entre 100 e 120. Realizar eletrocardiograma para excluir bloqueio de ramo significativo antes do uso. O paciente deverá ser tratado a nível de CTI. A dose será de 1 mg (IV), ministrados durante 2 minutos a cada 20 minutos até a dose de 6 mg.

 

Grupo C

O objetivo é o controle da agitação psicomotora e das alucinações. As drogas de escolha são os neurolépticos. O haloperidol é o medicamento mais utilizado nas doses de 0,5 a 1 mg (VO ou IM) de seis em seis horas. Em pacientes idosos, doses tão baixas quanto 0,25 mg (usar a apresentação em gotas) podem controlar os sintomas.

 

Complicações dos quadros de abstinência

Alucinose alcoólica

Alucinações visuais podem ocorrer entre 6 e 96 horas, mas apresentam pico entre 12 e 48 horas. É diferenciada do delirium tremens pela ausência de atividade autonômica intensa. Tempo de duração: 3 a 4 dias.

 

Convulsão alcoólica

Convulsões tipo tônico-clônica, autolimitadas. Pico entre 12 e 48 horas. Necessita investigação neurológica pelo risco de produzir acidente vascular cerebral. Risco maior em pacientes com história de TCE anterior. Com frequência, a convulsão precede o delirium tremens.

 

Delirium tremens (DT)

Psicose orgânica reversível. Ocorre de 72 a 96 horas, em 5% dos pacientes. Complicação de maior risco caracterizada por confusão mental, desorientação, delírios, alucinações vívidas (visuais e táteis), tremor, letargia, agitação, insônia, hiperatividade autonômica, motora e na fala. A principal característica é a hiperatividade simpaticomimética com quadro de taquicardia, hipertensão, febre, midríase e sudorese intensa. Há a piora dos sintomas no final do dia. É mais frequente em pacientes admitidos na emergência por problemas clínicos ou cirúrgicos que não são adequadamente investigados. A taxa de mortalidade para pacientes não tratados vai até 20%, nos tratados fica entre 5 a 10%. Os fatores de risco para DT são problemas metabólicos, doença hepática, idade avançada, ataxia e polineuropatia. A morte ocorre por colapso cardíaco, infecção e desidratação.

 

Síndrome de Wernick e Korsakoff

 

 

Figura 7.3

Síndrome de Wernick e Korsakoff.

 

A síndrome atinge 5% dos pacientes e está relacionada à deficiência de tiamina. Caracteriza-se por sinais neurológicos (paralisia do sexto par, paralisia oculomotora, ataxia e disartria) e pode evoluir para um quadro demencial irreversível com amnésia, confabulação e psicose. Sua prevenção é feita com tiamina (IM) 300 mg durante 7 dias ou mais dependendo do quadro clínico do paciente.

 

 

Benzodiazepínicos

O quadro clínico relacionado à retirada de benzodiazepínicos é muito variável. O paciente apresenta sintomas como desrealização, despersonalização, ilusões visuais, hipersensibilidade sensorial, fasciculações musculares, tremores intencionais, diaforese, hipertensão, hipotensão ortostática, comportamento evitativo, zumbidos, hiperpirexia, náuseas, vômitos, insônia, ansiedade, agitação, anorexia, mioclonias, convulsões, alucinações e delirium.

O potencial para o desenvolvimento de uma síndrome de privação é baseado no padrão e na duração de uso do fármaco, e na presença de uso concomitante de álcool, outras medicações ou condições clínicas associadas.

 

 

É importante considerar a hipótese de abstinência de benzodiazepínicos quando as doses e os períodos descritos na Tabela 7.11 vêm sendo adotados pelo paciente.

A duração da síndrome de privação e o seu início após a suspensão do medicamento irão depender da meia-vida do fármaco, conforme a Tabela 7.12.

A síndrome costuma ser dividida em abstinência de doses altas e de doses baixas. Pode ser protraída e raramente apresenta risco de vida. Costuma apresentar-se com insônia, ansiedade, irritabilidade, pânico, intolerância à luz e parestesias. Esses sintomas podem persistir por até dois anos em intensidade decrescente. A abstinência de altas doses é de maior risco, podendo levar a convulsões, ao delirium, ao coma e à morte.

 

 

 

 

Tratamento

A prática mais utilizada é a substituição do benzodiazepínico de meia-vida curta por um de meia-vida longa (clordiazepoxido, diazepan, clonazepan). A substituição é realizada por dose equivalência, e a resposta clínica nos pacientes é avaliada. Uma vez estabilizado o quadro com a equivalência, a redução gradativa pode ser feita retirando-se de 10 a 20 % ao dia da dose inicial, dependendo da aceitação do paciente. Quando a dose-equivalência é desconhecida, o desafio com fenobarbital pode ser realizado. Uma dose de 200 mg de fenobarbital é administrada ao paciente, e o nível de sedação é avaliado. Enquanto o paciente não demonstrar sinais de sedação, 100 mg de fenobarbital são administrados a cada hora.

Outras medicações estão sendo utilizadas para auxiliar no controle dos sintomas de privação, especialmente a carbamazepina. Ela é administrada dias ou semanas antes da retirada gradual e permanece em uso por 2 a 4 meses depois da retirada total. As doses variam de 200 a 800 mg por dia.

 

Opióides

Quadro clínico

O início dos sintomas após a cessação do uso de opioide vai depender da meia-vida deste, mas, de maneira geral, manifesta-se como descrito na Tabela 7.13.

 

 

Tratamento

É necessário excluir comorbidades clínicas e psiquiátricas e fatores complicadores, como o uso de múltiplos medicamentos, pois esses fatores podem nortear as medidas de suporte e as farmacológicas a serem tomadas. A decisão de internar o paciente ou mantê-lo em atendimento ambulatorial também irá depender de duas variáveis: a escolha farmacológica na desintoxicação e a disponibilidade de suporte social. O tratamento consiste em garantir um ambiente seguro e uma nutrição adequada ao paciente.

 

As opções farmacológicas são:

1.Agonistas opioides:

A metadona irá substituir o opioide em uso, ocupando os mesmos receptores. Possui uma meia-vida mais longa, o que favorece a retirada a ser realizada lentamente. As doses iniciam em 15 a 20 mg, que tendem a controlar os sintomas no período de 24 horas. Devem ser mantidas por três dias e após esse período ser retiradas entre 10 a 15% ao dia. Devem ser utilizadas em regime de internação.

 

2.Agonistas a-2-adrenérgicos

A clonidina auxilia na diminuição dos sintomas autonômicos da desintoxicação, não auxiliando em relação aos sintomas subjetivos. É usada na dose de até 1,2 mg ao dia. A dose de 0,2 mg a cada quatro horas tem se mostrado adequada. Mantém-se por três dias e após pode-se retirar 0,2 mg ao dia. A administração normalmente dura de 10 a 14 dias. Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipotensão e à fadiga. Tem sido combinado o uso da clonidina ao uso da naltrexona, um potente antagonista opioide de longa ação, com o intuito de promover uma retirada abrupta e segura da metadona.

 

3.Antagonistas opioides

A naltrexona é um antagonista opioide puro, rapidamente absorvido após a dose única oral de 50 mg. É utilizada na terapia de manutenção para dependentes de opioides após a desintoxicação: heroína – 7 dias; metadona e outros compostos de longa ação – de 10 a 14 dias. Utilizada em doses de 150 mg mantém seus efeitos por 72 horas e pode ser então administrada a cada 3 dias.

 

4.Agonistas/antagonistas opioides

A buprenorfina é uma droga que reúne as propriedades da metadona e da naltrexona. Pode ser dada uma vez ao dia para bloquear os sintomas da retirada em doses de 2,4 a 8 mg sublinguais. O uso desse medicamento tem promovido uma retirada efetiva e confortável dos opioides.

 

Estimulantes

Quadro clínico

Caracterizado por depressão, anedonia, craving pela droga, aumento do apetite, hipersonolência, aumento do sono REM. Outros sintomas menos comuns referidos pelos pacientes são dores inespecíficas, cefaleias, tremores, calafrios e movimentos involuntários.

 

Tratamento

Muitos sintomas são autolimitados e melhor tratados por medidas suportivas, como deixar o paciente comer e dormir tanto o quanto for necessário. Para alguns pacientes que desenvolvem agitação e distúrbios do sono, os benzodiazepínicos de curta ação podem ajudar. Os neurolépticos estão contraindicados, pois podem causar efeitos disfóricos e aumentar o craving pela droga. As medidas psicossociais e o acompanhamento psiquiátrico são fundamentais para que o paciente se mantenha em abstinência.

 

Conclusão

Após o tratamento das condições previamente descritas, é importante ressaltar que a literatura demonstra que salas de emergência são locais adequados para realizar screening para dependência química e intervenções breves voltadas ao uso, abuso e dependência de substâncias. Além disso, também representam uma oportunidade única para encaminhar estes pacientes para o tratamento adequado em caso de screening positivo.

 

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