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Reanimação neonatal

Autores:

Luciana Friedrich

Médica Contratada do Serviço de Neonatologia do HCPA. Doutora em Pediatria UFRGS.

Cláudia Ferri

Médica Pediatra. Residente do Serviço de Neonatologia do HCPA.

Angela Dal Ross

Médica Pediatra. Residente de Neonatologia do HCPA.

Última revisão: 27/03/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

Introdução e fisiopatologia. O sucesso da transição da vida intrauterina para a extrauterina depende das mudanças fisiológicas que ocorrem no período perinatal. Aproximadamente 90% dos recém-nascidos (RNs) realizam esse processo sem dificuldade, 10% necessitam de alguma assistência por parte do pediatra para começar a respirar e 1% precisa de manobras agressivas de reanimação.

Antes do nascimento, o oxigênio utilizado pelo feto provém da mãe por meio da placenta, os alvéolos pulmonares estão preenchidos por líquido e há constrição dos vasos que perfundem os pulmões (resistência vascular pulmonar aumentada). Além disso, o sangue que flui da artéria pulmonar em direção aos pulmões é desviado para a aorta por meio do canal arterial.

Após o nascimento, com as primeiras respirações, o líquido alveolar é absorvido e substituído por ar, ocasionando aumento do oxigênio nos alvéolos e relaxamento dos vasos sanguíneos pulmonares (redução da resistência vascular pulmonar). A elevação da PaO2 de 25 mmHg (intrauterina) para 70-80 mmHg (após o nascimento) está associada a (1) redução na resistência vascular pulmonar, (2) diminuição do shunt direita-esquerda através do canal arterial, (3) aumento do retorno venoso para o átrio esquerdo, (4) aumento na pressão do átrio esquerdo e (5) cessação do shunt direita-esquerda pelo forame oval. Os vasos umbilicais são clampeados, aumentando a pressão sanguínea sistêmica. O fechamento do canal arterial promove a passagem do sangue pelos pulmões e a sua consequente oxigenação.

O papel do pediatra é estar preparado para intervir nos casos em que a transição não ocorre de forma adequada, sendo necessários, para isso, a presença de uma equipe treinada em reanimação neonatal e equipamento adequado e funcionando (a checagem do material deve ser rotina em todas as salas de parto). Deve-se ter em mente que a ação mais importante da reanimação neonatal é oxigenar os pulmões do bebê!

 

Objetivos do atendimento

- Diminuir perda de calor

- Estabelecer respiração normal/expansão pulmonar

- Aumentar a PaO2

- Promover débito cardíaco

 

Material necessário

- Fonte de calor

- Material para cateterismo umbilical

- Fonte de oxigênio umidificado

- Material de proteção pessoal

- Aspirador com manômetro

- Estetoscópio

- Sondas para aspiração traqueal e gástrica

- Saco plástico para RNs pré-termo

- Balão autoinflável

- Relógio com contador de segundos

- Máscaras faciais para RN pré-termo e a termo

- Aparato de sucção funcionando

- Laringoscópio com lâminas retas nº 0 e 1

- Pilhas sobressalentes

- Tubos endotraqueais nº 2,5 – 3,0 – 3,5

- Medicações: adrenalina, naloxone, bicarbonato e NaCl 0,9%

 

Condições de alto risco

Maternas

- Sinais de infecção: febre, ruptura prolongada de membranas, líquido amniótico fétido.

- Outras condições maternas: diabete melito gestacional, hipertensão (crônica ou específica da gestação), abuso de substâncias, história prévia de morte fetal ou neonatal, oligoidrâmnio/polidrâmnio, anormalidades placentárias, patologias clínicas (cardíaca, renal, tireoidiana ou neurológica).

 

Fetais. Prematuridade (< 36 semanas), pós-maturidade (> 42 semanas), anomalias congênitas, gestações múltiplas, hidropisia.

 

Relacionadas ao parto. Apresentação fetal anômala, parto prolongado ou com instrumentação, líquido amniótico meconial, alteração do padrão dos batimentos cardíacos fetais, asfixia antenatal, administração de narcóticos à mãe até 4 horas antes do nascimento, prolapso de cordão.

 

Passos do atendimento inicial ao rn em sala de parto

- Colocar fonte de calor radiante sob berço aquecido (retirar campos úmidos assim que possível)

- Posicionar a cabeça (leve extensão do pescoço)

- Aspirar boca e narinas

Evitar estimulação faríngea profunda, que pode desencadear reflexo vagal com apneia e arritmias cardíacas. Aspirar primeiro a boca e, após, as narinas.

- Secar, estimular e reposicionar

Se houver líquido amniótico meconial e o RN nascer deprimido (não vigoroso = hipotônico, sem movimentos respiratórios efetivos ou bradicárdico), há necessidade de aspiração diretamente da traqueia. Nesse caso, a estimulação deve ser evitada.

 

Perguntas importantes

- Há líquido amniótico meconial?

- O RN está vigoroso (o RN é considerado vigoroso quando apresentar tônus muscular adequado [flexão de extremidades], FC > 100 bpm [batimentos por minuto] e movimentos respiratórios espontâneos)?

- O tônus é adequado?

- O RN está rosado?

- A gestação é a termo?

 

Avaliar a cada 30 segundos

- Respiração

- Frequência cardíaca (FC)

- Cor

Se a resposta a qualquer uma dessas questões for “não”, os passos iniciais da reanimação devem ser seguidos. O RN deve ser reavaliado a cada 15-30 segundos quanto à (1) respiração, (2) frequência cardíaca e (3) cor.

 

Situações de reanimação neonatal

Situação nº 1. O RN respira espontaneamente, tem FC > 100 bpm e está rosado. 

- Após os passos iniciais, levar o RN à mãe.

 

Situação nº 2. O RN respira espontaneamente, tem FC > 100 bpm, mas apresenta cianose central.

- Oferecer oxigênio inalatório.

 

Situação nº 3. O RN está em apneia.

- Realizar estímulo tátil (piparotes nas plantas dos pés e/ou fricção no dorso).

- Se o RN não responder após duas tentativas de estímulo tátil ou se apresentar bradicardia < 100 bpm, realizar ventilação com pressão positiva com balão e máscara (VPP).

 

Situação nº 4. O RN permanece em apneia e com FC < 100 bpm apesar de 30 segundos de VPP.

- Conferir adequação da ventilação: observar movimentos torácicos e auscultar entrada de ar, conferir fonte de oxigênio, vedação da máscara na face do RN, posicionamento da cabeça e presença de secreções em vias aéreas.

- Se FC > 60 bpm, manter VPP e reavaliar em 15-30 segundos. Do contrário, considerar entubação traqueal.

 

Situação nº 5. A FC se mantém < 60 bpm após 30 segundos de VPP com o RN entubado.

- Iniciar massagem cardíaca externa (MCE). Reacessar a FC a cada 30 segundos e cessar a MCE quando esta for > 60 bpm.

 

Situação nº 6. A FC se mantém < 60 bpm apesar de 30-60 segundos de VPP efetiva e MCE.

- Administrar drogas para a reanimação.

 

Importante. As medidas de reanimação podem ser interrompidas apenas após 15 minutos de assistolia em vigência de reanimação adequada.

 

Técnicas de reanimação neonatal

Oxigênio inalatório. Quando FC > 100 bpm, respiração eficaz ou choro forte, apesar da presença de cianose central.

Utilizado por máscara ou látex a uma distância de 1 cm da face, em fluxo de 5 L/min (100% de O2). Conforme a melhora da cor, o oxigênio deve ser gradualmente reduzido até a sua suspensão.

 

Ventilação com balão e máscara. Quando apneia, FC < 100 bpm e/ou cianose persistente após 30 segundos de oxigênio inalatório.

O balão deve ter cerca de 750 mL de capacidade e deve ser conectado a uma fonte de oxigênio a um fluxo de 5-8 L/min, para oferecer uma concentração de cerca de 100%. A pressão de inflação deve ser suficiente para elevar o tórax. As primeiras ventilações devem ter pressões mais elevadas, de até 30-40 mmHg, e as ventilações subsequentes serão de 15-20 mmHg em RNs sem patologias pulmonares e de 20-40 mmHg se houver doença pulmonar subjacente. Deve-se estar atento à vedação da máscara (ela deve encobrir nariz, boca e ponta do queixo), à permeabilidade das vias aéreas e à pressão adequada para expansão torácica. O ritmo imposto pode ser mentalizado: “aperta, solta, solta” ou “aperta, dois, três”, aproximando-se de uma frequência de 40-60 movimentos por minuto.

 

Entubação traqueal. Indicações principais: hérnia diafragmática confirmada ou suspeita, VPP ineficaz, necessidade de administração de drogas pelo tubo endotraqueal (TET), necessidade de transporte do RN. O tamanho da cânula é determinado conforme a Tabela 15.1

Regra rápida para definição da distância da cânula em relação ao lábio superior: peso (em kg) + 6, conforme a Tabela 15.2.

 

 

 

MCE. Iniciada sempre que a FC estiver < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva. Deve ser sincronizada com a ventilação quando a criança não estiver entubada, na sequência mental “um, dois, três, ventila” (aproximadamente 90 compressões e 30 ventilações em 1 minuto), ou realizada simultaneamente à ventilação na criança entubada.

A pressão é aplicada no terço inferior do esterno (entre o apêndice xifoide e a linha intermamilar), deve ser suficiente para deprimir aproximadamente um terço do diâmetro ântero-posterior do tórax e pode ser realizada de duas maneiras: pela técnica dos dois dedos (massagem com a ponta dos dedos médio e indicador ou anular e apoio do dorso com a outra mão) ou pela técnica dos polegares (utilizar os polegares para comprimir o esterno enquanto os outros dedos fornecem suporte para o dorso). Esta última pode não ser efetiva se o RN for grande ou quando há necessidade de acesso ao cordão umbilical.

 

 

 

Figura 15.1

Algoritmo de reanimação neonatal.

Fonte: Textbook of neonatal resuscitation (2006).

 

Reacessar a FC a cada 30 segundos de MCE. Esta deve ser interrompida quando a FC superar 60 bpm. Se isso não ocorrer, deve-se iniciar a administração de drogas para reanimação.

 

Medicações. Algumas medicações podem ser aplicadas pelo tubo endotraqueal e são memorizadas pela sigla ANEL (atropina, naloxone, epinefrina e lidocaína).

A adrenalina está indicada após 30 segundos de ventilação e MCE sem resposta. O uso de expansores fica restrito aos RNs que não respondem às manobras por possível perda sanguínea. O bicarbonato é opção em caso de acidose metabólica grave, e seu uso é excepcional. O naloxone é usado quando há história materna de uso de opioides até 4 horas antes do nascimento.

A melhor via para a administração rápida de drogas durante a reanimação é a veia umbilical. O cateter deve ser inserido 2-3 cm apenas até o ponto de refluxo de sangue.

 

Doses:

–Adrenalina EV/ET: 0,1-0,3 mg/kg da solução 1:10.000. Pode ser repetida a cada 3-5 minutos.

–Bicarbonato (uso exclusivo EV): 2 mL/kg, diluído em água destilada e administrado lentamente.

–SF 0,9% (EV): 10 mL/kg.

–Naloxone (EV/ET): 0,1 mg/kg (= 0,25 mL/kg).

 

Referências

1.                  Ringer SA. Resuscitation in the delivery room. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of neonatology care. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkings; 2004. p. 57-69.

 

2.                  Textbook of neonatal resuscitation. 5th ed. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 2006.

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