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Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes

Autores:

Ricardo Schmitt

Médico Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Titular de Psiquiatria e Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó.

Silzá Tramontina

Médica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Ambulatório
de Psicofarmacologia da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre.

Última revisão: 03/04/2014

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Versão original publicada na obra Quevedo J, Schmitt R, Kapczinski F. Emergências psiquiátricas – 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.

 

Normalmente, são os pais que definem a situação de emergência de seus filhos ao procurarem um serviço psiquiátrico. Em alguns casos, porém, como em adolescentes, podem ser os próprios pacientes que buscam ajuda médica.

Uma situação de emergência psiquiátrica em crianças raramente se apresenta repentinamente em uma família. Quase sempre o evento agudo foi precedido por um longo período de falta de ajustamento da criança e/ou uma relação comprometida com a família. Muitas vezes, o comportamento disruptivo da criança é um reflexo do modo de funcionamento e da visão de mundo dos pais e da família. Assim, a causa primária de uma emergência infantil normalmente é a piora do funcionamento da família como um todo ou o agravamento de uma psicopatologia prévia infantil, se não ambos.

 

Epidemiologia

Mais de 75% dos pacientes referidos à emergência possuem 13 anos ou mais, sendo predominantemente do sexo feminino. Na maioria das comunidades, 50% das consultas são por tentativas de suicídio ou alterações do comportamento. Os diagnósticos mais realizados são: transtorno de ajustamento (TA), depressão e transtorno de conduta. O fator desencadeante mais comum de uma crise é familiar, normalmente envolvendo a perda de uma pessoa significativa em situações de morte, doença, separação ou abandono.

 

Avaliação

A avaliação de emergência possui os mesmos elementos de uma avaliação psiquiátrica de rotina, respeitadas algumas particularidades. Além do funcionamento mental e intelectual da criança, deve ser realizada uma avaliação detalhada de suas condições de saúde física, assim como de seu funcionamento social e interpessoal. Seu desempenho escolar pode também fornecer pistas importantes para avaliarmos a gravidade de sua condição psíquica.

Uma avaliação mais detalhada da família enquanto estrutura, com suas relações e papéis sociais na comunidade, também pode ser relevante. Durante a entrevista, é importante a identificação de sintomas que possam estar relacionados a transtornos psicóticos ou depressão, porém a especificidade das respostas dos pacientes nessa primeira avaliação não deve ser considerada sempre de confiança, pois, se a ação da criança desencadeou uma crise familiar, é natural que ela tente minimizá-la: “Eu só tomei 2 ou 3 pílulas...”.

O sintoma que gerou a procura da emergência psiquiátrica não deve ser considerado único e isolado, sob risco de subestimarmos o real problema.

O Quadro 14.1 cita os principais objetivos da entrevista com os pais, e o Quadro 14.2 identifica os focos de investigação na avaliação da criança.

 

Situações comuns

Abuso infantil

Tanto o abuso sexual quanto o físico podem se manifestar como uma crise aguda ou mesmo retardada, envolvendo ambos os sexos, diferentes raças e classes sociais. O grupo de risco é o de crianças com incapacidades físicas ou retardo mental. Agudamente, o abuso pode ser óbvio (estupro recente, danos físicos graves) ou apenas suspeito (incesto ou danos físicos moderados). Caso o abuso seja óbvio, sempre é necessária uma intervenção imediata para prevenir mais danos. São comuns a negação total, a hostilidade e a resistência à internação pela parte abusadora em ambas as situações.

Deve-se suspeitar de abuso em crianças menores quando se observa comportamento sexual precoce ou vocabulário sexual muito desenvolvido para a idade. Nesses casos, elas são frequentemente agressivas e mesmo sádicas. Deve-se entender que a criança abusada é, por vezes, ameaçada fisicamente ou tem que lidar com a responsabilidade de destruir a família ou ser abandonada por ela, caso revele algo. Desse modo, seu comportamento deve ser observado em relação a diferentes pessoas da família quanto a sentimentos de ansiedade, medo e espontaneidade. Finalmente, um rigoroso exame clínico em busca de evidências de abuso deve ser realizado.

Uma criança apenas assustada pode responder afirmativamente a perguntas sobre abuso, confundindo o entrevistador. A criança abusada cronicamente apresenta quadros de depressão ou ansiedade e, ao chegar à emergência, muitas vezes, apresenta características graves, como psicose, comportamento suicida, baixo controle de impulsos, agressões, abuso de substâncias, pânico, sintomas histéricos e dissociativos.

Outra forma de abuso que se constitui em uma emergência é a negligência dos pais, com uma apresentação semelhante à do abuso crônico, com crianças normalmente com peso abaixo da média. Pais jovens, deprimidos, com abuso de drogas ou álcool e com alguma forma de retardo representam fatores de risco. O manejo é semelhante a outras formas de abuso.

Em outras situações, embora mais raramente, ocorre a síndrome de Munchausem por procuração, na qual os pais ou responsáveis provocam, na criança, pelas mais variadas formas, sintomas que são objetos de investigação médica. O diagnóstico é difícil de ser feito no ambiente de emergência, mas deve ser lembrado sempre que houver sintomas que não se enquadram em uma síndrome clínica e pais que interagem com a equipe médica de maneira a supervalorizar sinais e sintomas clinicamente inexplicáveis. Quando houver suspeita de abuso ou maus-tratos em uma criança, é fundamental a sua internação até o esclarecimento da situação. A dúvida sempre deve ser em favor da vítima, e o Conselho Tutelar deve ser acionado.

 

 

 

 

Agressividade e violência

A violência deve ser vista como a expressão final de múltiplas patologias, tanto biológicas (psicose, transtorno de conduta, retardo mental, delirium) quanto psicossociais (abuso sexual).

Uma diferenciação entre agressividade auto e heterodirigida deve ser feita. A agressividade autodirigida é mais comum em crianças com retardo mental e pode requerer o uso de medicação (antipsicóticos). A contenção mecânica deve ser realizada quando necessário.

Em todos os casos de agressividade, a primeira tarefa é garantir a segurança do paciente e de todos a sua volta, para depois utilizar diretrizes diagnósticas que irão nortear o tratamento. A intervenção deve ser encarada como uma oportunidade de iniciar um tratamento em longo prazo, essencial para a prevenção de recaídas. Na Tabela 14.1 são mostrados os medicamentos e as doses usualmente utilizadas em crianças e adolescentes.

 

Anorexia/bulimia

Muito mais prevalente no sexo feminino, esse diagnóstico é caracterizado por peso pelo menos 15% abaixo da média, imagem corporal distorcida, medo de ficar gordo e ausência de, pelo menos, três ciclos menstruais.

A situação de emergência geralmente ocorre quando a família e/ou um profissional da saúde descobrem as condições clínicas da paciente, normalmente com peso 30% abaixo da média, chegando a apresentações de até 50% do peso adequado para a idade, ainda compatíveis com a vida. Essas condições exigem uma intervenção enérgica, pois a mortalidade nesses casos pode chegar a 20%. A internação hospitalar faz-se necessária mesmo que o quadro clínico não configure ainda uma emergência, visto que a abordagem ambulatorial, invariavelmente, tem baixa adesão. Normalmente, a internação nesses casos é de caráter involuntário e, algumas vezes, até mesmo compulsório. Uma avaliação clínica completa, com testes sanguíneos e ECG, deve ser realizada no momento da internação.

 

 

Psicose

A maioria dos casos ocorre em adolescentes no seu primeiro surto de um transtorno bipolar ou esquizofrenia. Normalmente, esses adolescentes já vêm apresentando sintomas há mais tempo, sendo comum a subvalorização do quadro por parte da família e mesmo dos clínicos até o agravamento dos sintomas, com o surgimento de sintomas francamente psicóticos. Outro fato comum é o surgimento de sintomas psicóticos em usuários de drogas, independentemente da presença de outras comorbidades psiquiátricas. A hospitalização e o uso de antipsicóticos são normalmente requeridos nos casos de psicose.

 

Provocação de incêndios

Uma avaliação de emergência constantemente é requisitada para uma criança que provocou um incêndio. Na avaliação desses casos, é importante diferenciar a provocação acidental da intencional. No primeiro caso, é suficiente a orientação de vigilância aos pais e, na segunda situação, observa-se a história de uma criança que já provocou vários outros incêndios com premeditação e que, ao observar o fogo, não reagiu para tentar apagá-lo. Neste último caso, deve-se suspeitar de uma psicopatologia primária, tanto na criança quanto na família. Uma avaliação da interação familiar deve ser realizada porque qualquer fator que interfira na comunicação familiar – brigas constantes, discussões – pode também inviabilizar uma intervenção apropriada. Transtorno de conduta ou psicose induzida por drogas são os diagnósticos mais comuns em crianças e adolescentes que provocam incêndios. A intervenção está baseada em orientações, de forma a evitar futuros acidentes, e no tratamento da psicopatologia primária. A hospitalização somente é requerida se houver riscos para a própria criança ou para os outros e se a família se mostrar sem condições de controlar adequadamente o paciente. Caso não haja esses riscos, o encaminhamento para tratamento ambulatorial é realizado com ênfase na vigilância dessas crianças.

 

Transtornos dissociativos

São encontrados em crianças que sofreram repetidos abusos físicos, emocionais ou sexuais e são referidos para a avaliação porque a família ou os professores observaram que a criança às vezes parecia estar “fora do ar” ou agindo de modo estranho, como se fosse outra. Geralmente o quadro inclui psicose, com presença de vozes, sensação de controle externo, desorientação e amnésia específica desses “estados”. Não é um diagnóstico simples, sendo normalmente confirmado apenas com o acompanhamento sistemático.

No manejo desses casos, é importante a avaliação do ambiente em que vive o paciente para se assegurar que o abuso que desencadeou o transtorno já não está mais presente, sendo a hospitalização necessária nos casos em que ele ainda ocorra ou em que o estado dissociado apresente riscos para a criança ou para os familiares, normalmente por quadros de agitação e/ou violência.

 

Comportamento suicida

É a emergência psiquiátrica mais comum em adolescentes. A tentativa de suicídio, mesmo com alta letalidade, deve ser encarada como um pedido de ajuda, o que não diminui o risco da letalidade de futuras tentativas. Em crianças pequenas, esse quadro normalmente revela uma situação familiar intolerável para a criança, como negligência e abuso físico ou sexual.

Tanto no Brasil como em outros países, as tentativas de suicídio entre adolescentes, bem como as mortes por suicídio, vêm crescendo vertiginosamente nos últimos anos. Nos Estados Unidos, o suicídio é a terceira principal causa de morte em indivíduos entre 15 e 24 anos de idade. Dados de um estudo brasileiro recente apontam que as tentativas e as mortes por suicídio nessa faixa etária cresceram 1.900% nos últimos vinte anos. As razões socioculturais para o crescimento desse tipo de morte em jovens devem ser objeto de estudo da Sociologia e da Antropologia. No que se refere à esfera médica, não podemos mais ignorar que se trata de um grave problema de saúde pública entre os jovens, o que justifica desenvolver a habilidade de identificar e tratar os casos de comportamento suicida entre crianças e adolescentes.

Os fatores de risco conhecidos para suicídio em adolescentes são listados no Quadro 14.3.

 

 

Devem ser sempre avaliadas as circunstâncias em que houve a tentativa, a letalidade da situação, a persistência do comportamento nos últimos meses e a capacidade da família de dar um suporte à criança, inclusive fisicamente, vigiando-a constantemente até o risco desaparecer.

Esses dados são cruciais para a decisão de hospitalização da criança. Ideação suicida persistente, psicose, depressão grave, desesperança, ambivalência ao comentar sobre o comportamento suicida, intoxicação aguda por álcool ou outras drogas, presença de vários fatores de risco e falta de estrutura familiar são indicações de internação hospitalar. As Figuras 14.1 e 14.2 apresentam aspectos importantes da avaliação do comportamento suicida em adolescentes.

 

 

Figura 14.1

Psicopatologia do comportamento suicida em adolescentes.

 

 

Figura 14.2

Checklist de avaliação do risco de suicídio em adolescentes.

 

Se não houver mais ideação suicida nem sintomas de psicopatologia primária grave, e se o paciente e a sua família estiverem seguros e se sentirem em condições de se responsabilizarem pelo cuidado, então pode-se encaminhar o paciente para avaliação e tratamento ambulatorial. O Quadro 14.4 oferece um checklist para a liberação do adolescente com comportamento suicida atendido em uma emergência.

 

Transtorno de estresse pós-traumático

São aquelas crianças que foram expostas a um evento traumático e estão bastante fragilizadas, com medos e ansiedade diante de situações, pessoas e lugares que anteriormente não desencadeavam essas reações. A perda ou a separação de familiares de forma brusca, gerando uma ruptura na unidade familiar, frequentemente são vistas em emergências. A conduta consiste normalmente no esclarecimento à família e à criança de que esses sentimentos são naturais em relação ao acontecido e que eles podem procurar atendimento ambulatorial para realizar um tratamento. O uso de bloqueadores na situação aguda pode estar indicado para a diminuição da hiperatividade normalmente encontrada nesses casos. Em algumas situações, entretanto, o uso de benzodiazepínicos, de forma a regularizar o ciclo sono-vigília ou mesmo sedar uma ansiedade intensa, pode ser necessário. Não esquecer que crianças podem ter reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos com intensa agitação psicomotora (uso de Clonazepan 0,25 sublingual pode ser uma indicação de menor risco). Antipsicóticos podem ser ministrados se a condição do paciente assim o exigir.

 

 

 

Crises na adolescência

A maioria dos autores concorda que são duas as principais emergências psiquiátricas envolvendo adolescentes: (1) tentativa de suicídio ou depressões severas e (2) comportamento violento ou outras manifestações antissociais. As meninas têm crises com mais frequência que os meninos, em uma proporção de 3 para 2. Essa diferença é atribuída a uma maior frequência de comportamento suicida em meninas adolescentes, especialmente aquelas entre 12 e 14 anos de idade. Pelo menos um terço das tentativas de suicídio na adolescência ocorre por intoxicação exógena. Separação e perdas crônicas, incluindo suicídio na família, são características comuns das histórias dos adolescentes.

Na avaliação de emergência, são questões da maior importância: Como é o comportamento básico do adolescente? Como ele se compara aos outros de mesma idade e experiências? Como está o seu desempenho na escola? Como vão os pais do adolescente? Como são as suas relações sociais? Qual a história da atividade sexual do adolescente? Há história de comportamento violento? Como se relaciona com seus pares?

Essas questões devem sempre ser respondidas o mais objetivamente possível, antes de estabelecer qualquer diagnóstico. A depressão, em adolescentes, apresenta-se normalmente sob a forma de problemas de comportamento, em vez de apresentar sintomas clássicos de depressão. Por exemplo, atuações e queda do desempenho escolar podem ser indicativos de alterações no humor mesmo sem anedonia, alteração de apetite ou sono.

Outros tópicos que devem ser investigados são: abuso de álcool ou drogas, sintomas psicóticos, diagnóstico prévio de transtorno psiquiátrico e presença de um estressor recente que pode ter precipitado a crise, incluindo abuso físico e sexual. Deve-se também investigar comportamento antissocial, como falta à escola, comportamento incendiário, crueldade com animais, furtos, lutas, ataques de ira, uso de armas e falsificações. Esses comportamentos podem indicar a presença de transtorno de conduta e traços de personalidade antissocial.

Múltiplos sintomas somáticos devem ser pesquisados. A epilepsia do lobo temporal é encontrada, conforme relatos, em até 18% dos adolescentes presos por atos violentos, contra apenas 0,5% dos adolescentes na população em geral.

 

Abordagem e manejo

Frequentemente é necessário entrevistar o adolescente a sós, sem os pais, que podem ser vistos separadamente ou, em outro momento, em conjunto com o adolescente. Assegurar sigilo sempre é útil na entrevista, estimulando a abordagem do problema também sob a ótica do jovem. Deve-se assegurar ao paciente que somente informações que o coloquem em risco serão discutidas com os pais. Em várias situações, os adolescentes em crise são o resultado de uma interação complexa de fatores individuais, familiares, biológicos e médicos, exigindo avaliações demoradas. Qualquer informação obtida com outros membros da família, com o antigo pediatra ou com a escola pode ser necessária.

A hospitalização, se possível, deve ser realizada em unidade pediátrica ou em unidade de clínica para adolescentes. A presença da família junto ao paciente em tempo integral é importante para que se possam trabalhar os vínculos e os conflitos familiares, assim como não colocar na criança a responsabilidade pela crise que toda a família está enfrentando.

A taxa de adesão dos encaminhamentos é menor que 50%; portanto, o manejo dos mesmos deve ser cuidadoso.

A psicose em adolescentes tem forte ligação com suicídio e homicídio. Logo, se houver ideação, a hospitalização não deve ser adiada, mesmo que não existam tentativas prévias.

O tratamento farmacológico vai depender do diagnóstico. A decisão de uso de medicamentos deve ser avaliada caso a caso, de acordo com o diagnóstico.

 

Tratamento

Todo tratamento é baseado na oportunidade de uma intervenção na crise aguda. Esta é uma ocasião para mudar, e todos os esforços devem ser feitos para maximizar os esforços cooperativos da família em resolver a crise. Caso haja alguma doença psiquiátrica diagnosticada, o tratamento é específico e deve ser instituído o mais breve possível.

A primeira coisa a fazer é garantir a segurança da criança, seja protegendo-a de si mesma ou de terceiros. As indicações de internação hospitalar são ambiente familiar/institucional de risco, comportamento suicida, depressão grave, labilidade de humor intensa, impulsividade severa, agressividade intensa auto ou heterodirigida, risco moral, psicose, estresse severo ou falha de tratamento ambulatorial rigoroso.

Após terem sido realizadas as medidas de controle da crise, o terapeuta deve encontrar-se com a unidade familiar completa e centralizar os esforços sobre os assuntos que levaram à crise. Todos devem entender que o problema não é apenas um evento agudo, mas sim uma consequência de uma situação familiar e/ou pessoal.

 

Referências

1.             ALLEN, M.H. et al. Expert consensus guideline series: treatment of behavioral emergencies. Postgrad. Med., 2001, p.01-88.

2.             AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior.

3.             Washington, DC: AACAP Communications Department, 2000.

4.             FAUMAN, B.J. Outras emergências psiquiátricas In: KAPLAN, H.I., SADOCK, J. Tratado de psiquiatria, 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

5.             KENNEDY, S.P. et al. Emergency department of management of suicidal adolescents. Ann. Emerg. Med., v.43, n.4, p.452-460, 2004,

6.             MELLO-SANTOS, C.; BERTOLOTE, J.M.; WANG, Y.P. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev. Bras. Psiquiatr., v.27, n.2, p.131-134, 2005.

7.             SHALE, J.H.; SHALE, C.M.; MASTIN, W.D. A review of the safety and efficacy of droperidol for the rapid sedation of severely agitated and violent patients. J. Clin. Psychol, v.64, n.5, p.500-505, 2003.

8.             TOMB, D.A. Child Psychiatric Emergencies In: LEWIS, M. Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 2. ed. Washington, DC: Willians e Wilkins corp, 2002.

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