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Pré-operatório

Autores:

Márcio Abelha Martins

Cirurgião Geral pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Médico Residente de Cirurgia Pediátrica do HCPA.

José Carlos Soares de Fraga

Professor Associado de Cirurgia da UFRGS. Cirurgião Pediátrico dos Hospitais HCPA, Mãe de Deus e Moinhos de Vento. Doutor em
Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Cirurgia Torácica Infantil pela UFRGS.

Última revisão: 27/05/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

A avaliação pré-operatória de pacientes pediátricos tem evoluído muito nos últimos 20 anos devido aos novos conhecimentos médicos e aos custos cada vez maiores dos exames. Grande número de procedimentos são agora realizados ambulatorialmente, sendo que a minoria necessita de internação dos pacientes. Isso fez com que o preparo pré-operatório fosse realizado no consultório médico em vez de ser feito com a criança internada.

Os objetivos do preparo pré-operatório são identificar e manejar doenças coexistentes à doença cirúrgica, bem como orientar e preparar a criança e os pais para a realização da cirurgia. O preparo psicológico difere de acordo com a idade da criança, mas, em geral, ela e os pais devem saber a indicação, os riscos e as complicações do procedimento a que a criança irá se submeter.

No momento da indicação de cirurgia na criança, seja via internação ou ambulatorial, em procedimento de caráter urgente ou eletivo, deve-se estar atento às peculiaridades da idade e à afecção do paciente a fim de minimizar as consequências orgânicas e psicológicas do procedimento cirúrgico.

Na avaliação pré-operatória, é necessário determinar as condições clínicas da criança e o perfil psicológico dela e dos pais. A condição clínica é determinada pela realização de história e exame físico detalhados. Na história, deve-se obter o motivo da avaliação cirúrgica, a presença de doenças ou cirurgias prévias, bem como a história familiar de alguma outra doença. No exame clínico, devem ser avaliadas as reações da criança e o seu estado nutricional, assim como examinar os sistemas respiratório e cardiovascular, abdome, genitália e períneo. É importante observar lesões de pele, tipo dermatites ou piodermites, que possam contraindicar um procedimento cirúrgico eletivo. Na presença de infecções de vias aéreas superiores, o ideal é aguardar no mínimo duas semanas após a melhora do quadro para agendar cirurgia eletiva.

A observação das reações da criança e dos pais durante a anamnese e o exame físico, e especialmente após a confirmação da necessidade de procedimento cirúrgico, é importante, porque, às vezes, pode haver necessidade de uma avaliação emocional antes do procedimento cirúrgico. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), mantém-se uma relação muito próxima com o Serviço de Psicologia Cirúrgica, com discussão de todos os casos encaminhados e avaliados pela psicologia, procurando determinar o melhor momento para a realização de um procedimento cirúrgico eletivo. As crianças que necessitam de avaliação emocionalpré-operatória são avaliadas por meio de consultas semanais com o Serviço de Psicologia, com preparo para o procedimento. O preparo pré-operatório, bem como a presença da psicóloga no momento da realização da cirurgia, tem diminuído muito o trauma psicológico decorrente da realização do procedimento.

Em algumas crianças, dependendo de cada caso avaliado, pode ser necessária a realização de algum exame diagnóstico antes de definir a indicação da cirurgia. Além de exames específicos, em geral se solicita hemograma para todas as crianças que irão se submeter à cirurgia e provas de coagulação para crianças menores de 6 meses ou para aquelas que apresentam história prévia de sangramento não usual. Após definida a necessidade de procedimento cirúrgico, o cirurgião explica à criança e aos pais como este será realizado. Informações a respeito da anestesia, dos riscos, das complicações e dos cuidados da equipe médica com a analgesia trans e pós-operatóriasão detalhadas, bem como a necessidade de autorização por escrito dos pais para a realização da cirurgia na criança (consentimento informado). É preferível a realização de desenho, a fim de fornecer detalhes da cirurgia em uma linguagem adequada à compreensão da criança.

Como normalmente os procedimentos cirúrgicos realizados em crianças são sob anestesia geral, é fundamental a orientação de jejum antes da cirurgia. Nada por via oral (NPO, nil per os) tem como objetivo orientar o tempo mínimo de horas de jejum, a fim de prevenir vômitos na indução anestésica e consequente aspiração pulmonar maciça e/ou pneumonias de aspiração. A Tabela 26.1.1 discrimina o tempo de jejum de acordo com a idade da criança e o tipo de alimento ingerido.

Os cuidados pré-operatórios específicos devem levar em consideração basicamente a faixa etária dos pacientes e o tipo de cirurgia. De acordo com a idade, os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados em recém-nascidos (RNs), lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes. A seguir, serão descritos os principais cuidados de algumas doenças específicas que ocorrem mais comumente em determinadas faixas etárias.

 

 

Recém-nascidos

O prematuro tem maior tendência à síndrome do desconforto respiratório (deficiência de surfactante e imaturidade alveolar), icterícia por imaturidade hepática no metabolismo das bilirrubinas, maior perda insensível de água (maior superfície corpórea e pouco subcutâneo) e hipocalcemia por falta do depósito no final da gestação.

O PIG (pequeno para idade gestacional) tem maior frequência de aspiração meconial e pneumonia por deficiência imunológica, de hipoglicemia devido ao baixo teor de glicogênio hepático e de policitemia, que dificulta o fluxo capilar. O GIG (grande para idade gestacional), geralmente filho de mãe diabética, apresenta maior tendência à hipoglicemia.

O RN de maior risco é aquele que, além de prematuro, é PIG, em geral com menos de 1.500 g ao nascer, com altíssimo risco cirúrgico. Naqueles com necessidade de procedimentos cirúrgicos eletivos, como herniorrafia inguinal, deve-se, se possível, postergar a cirurgia até a criança atingir o peso de 2 kg.

 

Cuidados básicos do RN

Aqueles que apresentam patologias no tubo digestivo e/ou não evacuam, portanto na maioria incapazes de serem alimentados, deveriam iniciar soro de manutenção com glicose 10%, não sendo necessário sódio no primeiro dia de vida.

 

Monitoração da hidratação. O RN pode perder até 10% do peso de nascimento e, em geral, começa a recuperá-lo após 7 dias de vida. A diurese nas primeiras 24h é de 1-3mL/kg/h, com densidade urinária de 1.005-1.010. Controles de sódio, potássio e hematócrito, se necessários, podem ser realizados, mas a dosagem de ureia e creatinina nas primeiras 24h correspondem aos índices maternos.

No PIG e/ou pré-termo, a reposição hídrica deve ser alterada de acordo com as condições em que se encontra o paciente:

 

- Condições de restrição: edema, insuficiência cardíaca, meningite, distúrbio respiratório grave, ganho de peso nos primeiros três dias de vida, diurese 4 mL/kg/h, densidade urinária < 1.005.

 

- Condições de aumento da oferta: fototerapia, sódio plasmático elevado, gastrenterocolite, desidratação, calor irradiante, densidade urinária > 1.010, fístulas, ostomias, obstrução intestinal, perdas por sondas e drenos, gastrosquise.

 

Bilirrubinas. Índices > 10 mg/dL de bilirrubina indireta podem interferir na cicatrização cirúrgica na primeira semana de vida. Cirurgias eletivas devem aguardar redução desses níveis; nos casos de obstrução intestinal, os níveis de bilirrubina estão mais elevados devido ao ciclo êntero-hepático das bilirrubinas.

 

Aquecimento. O berço aquecido e a incubadora são fundamentais durante a manipulação do RN, assim como no transporte entre áreas hospitalares. No centro cirúrgico, devem ser utilizados colchões térmicos ou mantas, com enfaixamento de membros e touca na cabeça; lembrar também de aquecer as soluções usadas na antissepsia.

 

Antibióticos. Com cobertura de germes de pele como Gram-positivos, além de germes Gram-negativos. A escolha do antibiótico deve ser realizada pelo neonatologista e pelo cirurgião, sempre que possível em conjunto.

 

Malformações. A grande maioria das afecções cirúrgicas são malformações que podem ter associações. É importante sempre determinar a necessidade da realização pré-operatória de ecografias cardíaca, urinária ou abdominal. Lembrar que as malformações são quatro vezes mais frequentes em RNs de mães diabéticas.

 

Complicações do RN. Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trombose de veia renal e doença hemorrágica do RN, todas com potencial para aumentar os riscos cirúrgicos e anestésicos. Elas devem ser corrigidas antes do procedimento cirúrgico.

 

Afecções cirúrgicas comuns no RN

Higromas e hemangiomas. Deve haver cuidados com a compressão das vias aéreas nas lesões cervicais e alterações hemodinâmicas ou ainda de discrasias sanguíneas (síndrome de Kasabach-Merritt).

 

Extrofia vesical. Realizar proteção da placa vesical com compressas umedecidas e pesquisa de malformações do trato urinário, além de radiografia pélvica para avaliar a distância da diástase púbica (avaliação ortopédica).

 

Hipospádias ou anomalias da diferenciação sexual. Nunca dar alta hospitalar sem diagnóstico e definição do sexo, e nunca registrar a criança antes da definição do sexo. É importante a reunião multidisciplinar do neonatologista com as especialidades envolvidas no atendimento dessas crianças: genética, endocrinologia infantil, psicologia e urologia pediátrica.

 

Atresia de esôfago. Posicionar o RN em decúbito elevado, no mínimo 45°, com aspiração contínua de coto proximal ou superior. Caso seja atresia de esôfago sem fístula (ausência de ar no tubo digestivo em radiografia do abdome), a posição ideal é a de Trendelenburg. Nos casos de RNs com atresia de esôfago com fístulas de alto débito, se houver necessidade de entubação, a ponta do tubo deve ser posicionada abaixo da fístula, para diminuir a distensão gástrica e o risco de perfuração. No esofagograma pré-operatório, é importante que seja usado contraste baritado, com volume não superior a 0,5 mL, o suficiente para contrastar apenas o fundo do segmento atrésico, evitando o risco de aspirações de contraste para a via aérea. O ecocardiograma é fundamental na definição do momento da cirurgia, além de ajudar a definir a posição do arco aórtico (95% à direita). Isso é importante, já que a toracotomia é realizada no lado contralateral do arco aórtico.

 

Obstruções congênitas do tubo digestivo. É mandatória a descompressão gástrica com sonda calibrosa (nº 8 ou 10), evitar a desidratação e distúrbios hidreletrolíticos e, sempre que possível, proteger as vias aéreas da possibilidade de aspirações.

 

Onfalocele e gastrosquise. Pesquisa de malformações associadas é fundamental nos RNs com onfalocele. Manter sonda nasogástrica aberta em ambas as anormalidades. Na gastrosquise, ensacar o conteúdo eviscerado com compressas secas e estéreis, com cuidado para não haver torção do mesentério.

 

Afecções cirúrgicas mais comuns nos lactentes

Nesse grupo de crianças, é importante a realização de história e exame físico cuidadosos. Ênfase nos antecedentes familiares, cirúrgicos e anestésicos, bem como em processos alérgicos e respiratórios. O hemograma é útil para avaliar a quantidade de hemoglobina. Antigamente se usava como parâmetro para a anestesia hemoglobina 10 mg/dL; atualmente esse número não é mais valorizado, podendo a cirurgia ser realizada com valores inferiores, dependendo das condições do paciente e do tipo de cirurgia. O exame de coagulação tem baixa sensibilidade e deve ser solicitado somente em crianças menores ou com alguma história pessoal ou familiar de sangramento.

As infecções de vias aéreas superiores aumentam em cinco vezes a incidência de laringoespasmo e em 10 vezes de broncoespasmo, devendo-se, de preferência, postergar qualquer procedimento cirúrgico eletivo. Nas rinorreias, mesmo que claras, deve-se avaliar a criança cuidadosamente no dia da cirurgia. Crianças com hiper-reatividade brônquica (asma) e em recuperação de bronquiolite devem aguardar de 2-3 semanas e, de preferência, serem avaliadas pelo pediatra antes do procedimento cirúrgico.

Lembrar que muitos desses pacientes necessitarão de anestesia com entubação traqueal (laparotomia, toracotomia ou videocirurgia) e, muitas vezes, em caráter de urgência. Às vezes, dependendo da extensão da cirurgia, haverá necessidade de reserva de sangue (CHAD) de 10-20 mL/kg, seja pelo risco aumentado de sangramento ou por anemia prévia em uma cirurgia de médio a grande porte.

Deve-se dar especial atenção às lesões cutâneas, que aumentam o risco de infecção de ferida operatória e deiscência desta, não se justificando fazer procedimento eletivo na presença de escabiose, impetigo, candidíase ou dermatites na área a ser operada, principalmente quando estes estão presentes nas afecções inguinoescrotais.

As afecções mais comuns nessa faixa são hérnia inguinal, criptorquia, estenose hipertrófica do piloro, obstruções intestinais, invaginação intestinal, anomalias urinárias até então não diagnosticadas e empiema e derrames pleurais complicados.

 

Afecções cirúrgicas mais comuns em pré-escolares e escolares

Também há necessidade de especial atenção na história e exame físico nos procedimentos eletivos. Nessa faixa etária predominam as urgências e os traumas, em que o risco e o benefício devem ser sempre levados em conta pelo cirurgião e pelo pediatra. As urgências mais frequentes são os abdomes agudos inflamatórios (apendicite aguda), o escroto agudo e as neoplasias.

A presença e a participação familiar são fundamentais a fim de estreitar a relação de confiança, desmitificar alguns medos e tornar real o entendimento dos riscos e benefícios de uma intervenção cirúrgica. Especialmente nessa faixa etária, a criança não deve ser deixada de fora dos fatos: ela deve saber o que vai acontecer, seja por meio de uma conversa ou de explicações com bonecos e desenhos. O importante é tratar a criança de acordo com sua idade cronológica e psíquica.

Uma atenção especial deve ser dada à criança pré-escolar do sexo feminino, já que o diagnóstico diferencial pré-operatório é importante nos casos de abdome agudo. É importante obter o histórico menstrual e sexual, pois patologias anexiais e vulvovaginais podem simular abdome agudo cirúrgico. Isso evita laparotomias desnecessárias ou mesmo exames invasivos com irradiações desnecessárias, como as observadas nas tomografias computadorizadas.

 

Afecções cirúrgicas mais comuns no adolescente

Nessa faixa etária também predominam as urgências e o trauma. A urgência mais frequente é o abdome agudo inflamatório (apendicite aguda). A doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa e doença de Crohn) é mais comum nessa faixa de idade. Também é a idade ideal para a correção cirúrgica dos defeitos congênitos graves da cavidade torácica (pectus carinatum e excavatum).

É importante estar atento para os distúrbios emocionais típicos dessa faixa de idade, que podem aparecer ou mesmo intensificar-se no momento da realização de qualquer cirurgia.

 

Referências

1.             Maksoud JG, organizador. Cirurgia pediátrica. 2. ed. São Paulo: Revinter; 2003. v. 1.

2.             Martins JL, Cury EK, Pinus J. Temas de cirurgia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 1997.

3.             Mastroti RA, Chiara NV. Clínica cirúrgica e urológica em pediatria. São Paulo: Editoria; 1997.

4.             Souza JCK. Cirurgia pediátrica: teoria e pratica. São Paulo: Rocca; 2008.

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