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Anticoncepção hormonal

Autores:

Jaqueline Neves Lubianca

Professora Adjunta de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutora em Medicina pela UFRGS. Fellowship em Ginecologia Infanto-Puberal do Children’s Hospital – Boston, EUA.

Camila da Ré

Acadêmica do 6o ano do curso de Medicina da UFRGS.

Tiago Landenberger

Acadêmico do 6o ano do curso de Medicina da UFRGS.

Última revisão: 02/05/2014

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Versão original publicada na obra Corleta HVE, Capp E. Ginecologia endócrina. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

A contracepção é uma prática amplamente divulgada no mundo inteiro. Apesar disso, um estudo brasileiro envolvendo 314 mulheres em idade reprodutiva evidenciou que 44,6% delas não utilizavam métodos contraceptivos; das restantes, 18,5% utilizavam métodos naturais, 16% fizeram ligadura tubária e 13% eram usuárias de anticoncepcionais orais.

Este capítulo abordará as particularidades dos métodos anticoncepcionais hormonais disponíveis, incluindo suas indicações e contraindicações, seus efeitos e as vantagens e desvantagens do uso. Serão enfatizados os anticoncepcionais orais combinados, por constituírem o grupo de maior prevalência de uso dentre as medidas medicamentosas.

 

Anticoncepcionais orais combinados

Os anticoncepcionais orais combinados (AOs) associam etinilestradiol (EE) a diversos progestogênios. Podem ser monofásicos (mesma concentração hormonal em todos os comprimidos da cartela), bifásicos (2 concentrações) ou trifásicos (3 concentrações). Os bi/trifásicos não apresentam nenhuma vantagem em relação aos AOs monofásicos. A eficácia dos AOs é de 99,9%, e sua efetividade, de 97 a 98%. A classificação dos AOs em gerações refere-se à dose de EE e ao tipo de progestogênio (Quadro 19.1).

 

Mecanismo de ação. Os AOs combinados inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. O progestogênio inibe predominantemente a secreção de LH, bloqueando o pico necessário para a ovulação. Já o estrogênio age predominantemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Mesmo havendo algum recrutamento folicular, a ação sobre o LH garantirá a eficácia contraceptiva. O estrogênio apresenta duas outras funções: estabilizar o endométrio, evitando a descamação irregular (spotting), e potencializar a ação do progestogênio, por meio do aumento dos receptores intracelulares para esse hormônio. Assim, apenas uma mínima dose de estrogênio é necessária para manter a eficácia da pílula combinada.

 

 

Como o efeito progestacional é predominante nas pílulas combinadas, o endométrio, o muco cervical e a função tubária refletem esse estímulo: o endométrio é atrófico, não receptivo à nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascensão dos espermatozoides e o transporte tubário do óvulo é prejudicado. Todas essas ações aumentam a eficácia contraceptiva.

 

Indicações. Os AOs estão principalmente indicados em mulheres sadias, não fumantes e com menos de 35 anos, pois muitos dos efeitos nocivos desses fármacos se expressam predominantemente quando há condições adicionais de risco. A Tabela 19.1 apresenta as diretrizes para o uso de AOs em mulheres com características que podem elevar o risco de eventos adversos com o uso deles, publicadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS).1,2

Para o uso de AOs em mulheres > 35 anos, a razão risco-benefício deverá ser individualizada, principalmente naquelas com sobrepeso, pois, apesar de os estudos não evidenciarem aumento de risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou de acidente vascular cerebral (AVC) em usuárias de menos de 50 µg de EE, sabe-se que idade e obesidade são fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares e para tromboembolismo venoso.

 

Seleção da associação. Não existe justificativa para o emprego de AOs de primeira geração, pois AOs com menos de 50 µg de EE possuem a mesma eficácia contraceptiva, com menor risco de fenômenos tromboembólicos e cardiovasculares. Comparando-se AOs de diferentes concentrações de EE (35, 30, 20 ou 15 µg), todos apresentam eficácia e perfil de efeitos adversos similares. A principal vantagem da redução hormonal seria uma provável redução do risco cardiovascular. O menor risco cardiovascular para AOs com dose de EE ultrabaixa (15 µg) ainda não foi claramente demonstrado; em contrapartida, definitivamente exercem menor controle de ciclo (mais sangramentos de escape, mais ausência de sangramento de retirada).

Em relação aos AOs de 3º geração, deve-se considerar o fato de teoricamente apresentarem menor androgenicidade (redução de acne, oleosidade da pele e do cabelo), porém o dobro de risco de fenômenos tromboembólicos quando comparados aos de 2º geração. Apesar de alguns fármacos comercializarem a ideia de serem especialmente benéficos nessa condição, é importante lembrar que o uso contínuo de qualquer AO combinado resulta em melhora das características androgênicas, com exceção da superioridade da ciproterona no desfecho de melhora da acne inflamatória.

Assim, não há indicação para que os compostos de 3º geração sejam tomados como escolha preferencial. Sabe-se que o maior risco de eventos tromboembólicos ocorre nos primeiros anos de uso dos AOs (especialmente no primeiro), não havendo, portanto, justificativa para troca de AOs em pacientes que já os iniciaram e estão bem adaptadas. Para pacientes com perfil de risco para TVP (com história familiar, sobrepeso ou sedentarismo), entretanto, devemos preferir sempre as combinações com levonorgestrel. A combinação com drospirenona (DRSP) não parece diferir dos demais progestogênios em relação ao risco de TVP.

Eficácia e adequado perfil de segurança justificam a preferência por contraceptivos orais monofásicos, com baixas doses de estrógenos (menor ou igual 35 µg) e combinados com levonorgestrel.

Outro aspecto frequentemente considerado na escolha dos AOs é a mudança de peso corporal. Estudos com as mais diversas combinações não encontraram alteração significativa no peso corporal com o uso de AOs. A discussão foi retomada com o lançamento da DRSP, um análogo da espironolactona, com potencial ação antimineralocorticoide. Seu uso determinaria menor reabsorção de sódio e maior diurese, reduzindo a retenção de líquidos e os sintomas relacionados a esse efeito (aumento de peso, edema, dor e intumescimento das mamas). Apesar da significativa redução de peso em torno do sexto mês de uso da associação, a variação foi clinicamente irrelevante (500 g) e houve retorno aos valores iniciais com uso contínuo. Dessa forma, as evidências atuais permitem informar que os AOs atualmente comercializados não determinam variações significativas no peso corporal.

 

 

 

 

Benefícios não contraceptivos. Ver Tabela 19.2.

 

Prescrição. Os AOs devem ser iniciados preferencialmente no 1º dia do ciclo menstrual. Nas cartelas de 21 comprimidos, realizar pausa de no máximo sete dias, e nas de 24 comprimidos, pausa de no máximo quatro dias. Nesse período, ocorrerá sangramento de privação. Após a pausa, iniciar nova cartela (mesmo em vigência de sangramento). Não reiniciar o uso se não houver fluxo menstrual, pela possibilidade de gestação em curso, cujo diagnóstico deve ser estabelecido.

 

 

Para pílulas com 15 µg de EE, o sangramento de privação poderá ser mínimo ou, até mesmo, ausente. No uso correto, tranquilizar a paciente, informando que o efeito é secundário à mínima concentração de EE. Nos casos de esquecimento de alguns comprimidos, será necessário descartar a possibilidade de gestação e/ou observar o comportamento após troca para AOs de maior concentração estrogênica.

Se houver esquecimento, o comprimido esquecido deve ser tomado no momento lembrado, e o próximo, na hora habitual; se o período for < 12 horas, não há perda da eficácia; se o período for > 12 horas, utilizar preservativos nos próximos sete dias, principalmente se estiver na primeira semana de uso da pílula; se for > 24 horas, na 1º ou 3º semana de uso, suspender, aguardar o fluxo menstrual e reiniciar o uso de nova cartela, usando preservativos nos primeiros sete dias da cartela. Se mais de um comprimido de uma mesma cartela for esquecido, menor será o efeito.

Não suspender os anticoncepcionais orais devido a efeitos adversos menores no início do uso, pois há tolerância a esses efeitos após três ciclos.

 

Riscos. Os riscos maiores associados ao uso dos AOs estão listados na Tabela 19.3, conforme o tipo de evidência disponível. É importante valorizar que o uso de AOs está associado a risco relativo e absoluto baixos de doença cardiovascular em mulheres saudáveis. Mesmo quando os potenciais riscos à saúde decorrentes do uso do AOs são contemplados, o resultado final é benéfico para essas mulheres.

 

Contraindicações ao uso dos AOs. Ver Quadro 19.2.

 

Anticoncepcionais combinados – outras vias

Outras vias de administração de contraceptivos têm a vantagem de evitar o metabolismo de primeira passagem hepática dos hormônios sexuais que ocorre com o uso oral. Teoricamente, poderiam ocorrer menor ativação de fatores de coagulação e risco de trombose. Entretanto, estudos epidemiológicos de grande porte que avaliem a segurança e os benefícios das vias não orais são necessários para confirmar essa suposição teórica. De qualquer forma, uma vantagem potencial é a facilidade do emprego dessas vias, que não exigem a administração diária.

 

Anticoncepcionais de uso intravaginal

O anel vaginal é feito de silicone flexível, liberando diariamente 15 µg de EE e 120 µg de etonogestrel (metabólito ativo do desogestrel). Possui o mesmo mecanismo de ação, eficácia (índice de Pearl 0,65), contraindicações e perfil de efeitos adversos que os AOs.

Deve ser colocado pela própria paciente, no 1º dia do ciclo menstrual, devendo ser empregados preservativos como segurança nos primeiros sete dias na ausência de contracepção prévia ou em usuárias de métodos não hormonais. O anel não precisa ficar em uma posição específica dentro da vagina, devendo apenas estar confortável para a paciente. Deve ser mantido por três semanas consecutivas, retirado no final do 21º dia para ocorrer sangramento de privação, com pausa máxima de sete dias, seguida da colocação de outro anel. O anel é capaz de inibir a ovulação por uma semana além da data da troca (total de 5 semanas), o que garante segurança em casos de esquecimento.

Sua principal vantagem é a comodidade de uso (única aplicação mensal) e o rápido retorno a ciclos ovulatórios (média de 19 dias). Sangramento irregular é frequente (incidência de 5,5% por ciclo). Expulsão espontânea do anel pode ocorrer em até 26%, frequentemente apenas uma vez. Se identificada a expulsão, a paciente poderá empregar o mesmo anel após lavá-lo em água fria corrente.

 

 

 

 

Adesivo transdérmico

O anticoncepcional transdérmico é constituído de 750 µg de EE e 6 µg de norgestromina (NGMN). Ocorre liberação diária de 20 µg EE e 150 µg de NGMN, sendo o último convertido em levonorgestrel por meio de metabolismo hepático.

Possui a mesma eficácia (índice de Pearl 0,7), contraindicações e perfil de efeitos adversos que os AOs combinados. A principal vantagem é a comodidade de uso.

Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca no 1º dia do ciclo. Usar um adesivo a cada sete dias, alternando semanalmente os locais de aplicação (abdome inferior, parte externa do braço, parte superior das nádegas, dorso superior, sobre locais em que não haja contato com roupas apertadas). Usar por três semanas consecutivas, retirando o 3º adesivo ao final dos 21 dias, e aguardar o sangramento de privação. O uso contínuo, sem pausa, também pode ser empregado. Atraso na troca inferior a dois dias não determina perda de eficácia. Atraso na colocação do adesivo na 1º semana ou por mais de 48 horas na 2º ou 3º semana necessita de uso de preservativos (por segurança) por sete dias. O risco de descolamento do adesivo é de 5%, com a maioria ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se o descolamento (total ou parcial) ocorrer por menos de 24 horas, recolocar o mesmo adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar um novo, pois não há perda da eficácia. Se o descolamento ocorrer por mais de 24 horas, colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca, e usar preservativos por sete dias.

 

Anticoncepcionais combinados injetáveis

Consiste em uma aplicação intramuscular mensal de estradiol mais um progestogênio. Possui as mesmas ações, indicações e contraindicações dos AOs combinados. Quando comparado aos AOs, o injetável mensal está relacionado a menor sangramento intermenstrual e maior ocorrência de amenorreia. O retorno à fertilidade ocorre 2 a 4 meses após a última dose em pacientes que utilizaram o método por três meses.

Deve ser usada 1 ampola a cada 30 dias, com tolerância de ± 3 dias para a aplicação. O padrão de sangramento menstrual é previsível, com fluxos ocorrendo a cada três semanas após a injeção.

Indicado para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária dos AOs ou que desejem a praticidade de uma única aplicação mensal.

 

Progestogênio isolado

Minipílula

Os progestogênios orais isolados (minipílulas) são acetato de noretindrona, levonogestrel e desogestrel. As minipílulas têm maior índice de falha (índice de Pearl 0,5). Sua eficácia contraceptiva é ligeiramente menor (99%) e pode ser perdida em 27 horas após a última dose. Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio. As concentrações de progestogênios são insuficientes para bloquear a ovulação, com exceção da pílula com desogestrel, que possui índice de Pearl semelhante ao dos AOs combinados.

Indicada quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrógenos e durante a amamentação, pois não inibem a produção de leite. Uma contraindicação relativa é diabete melito gestacional prévio, em virtude de maior risco de desenvolver DM tipo 2 a curto prazo.

Os efeitos adversos são sangramento irregular, que diminuem com o tempo de uso, e amenorreia (uso prolongado). O uso é contínuo. Quando prescritas no puerpério de mulheres que amamentam, podem ser iniciadas logo após o parto ou, no mínimo, 14 dias antes do retorno da atividade sexual. O uso deve ser bastante regular, respeitando rigidamente o horário de tomada. Se a paciente esquecer 1 ou 2 comprimidos, tomar um assim que lembrar e outro no horário habitual, utilizando métodos adicionais até que 14 comprimidos tenham sido tomados. Se esquecer mais de 2 comprimidos, iniciar outro método de contracepção até que ocorra fluxo menstrual.

 

Progestogênio injetável trimestral

O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) (150 mg IM trimestral) é altamente eficaz, com taxa de falha inferior a 0,3% ao ano. Sua ação envolve a supressão da ovulação por meio da inibição da secreção de LH, além de aumentar a viscosidade do muco e induzir atrofia endometrial.

A primeira injeção deve ser administrada nos primeiros cinco dias do ciclo; se aplicada nesse período, o efeito contraceptivo é alcançado em 24 horas. Se aplicada após esse período, usar preservativos por uma semana. No caso de esquecimento, com atraso na aplicação de até 14 dias, não há perda de eficácia, e nova injeção poderá ser aplicada. Se o atraso na aplicação for superior a 14 dias, uma nova dose só poderá ser aplicada se não houver ocorrido relações sexuais nos últimos 10 dias e se o ß-HCG for negativo. Nesse caso, preservativos devem ser usados por duas semanas por segurança. Se a paciente teve relações sexuais nos últimos 10 dias e o ß-HCG é negativo, ela poderá fazer a aplicação, mas deverá repetir o ß-HCG em duas semanas (pois só positiva após 8 dias da concepção) e deve usar preservativos por duas semanas. O DMPA não é teratogênico se utilizado inadvertidamente na gestação. Cinquenta por cento das pacientes referem amenorreia com um ano de uso, mas apenas 10% entram em amenorreia no primeiro intervalo de injeções. O retorno à fertilidade é lento, cerca de nove meses após a última injeção.

É indicado para mulheres que não podem utilizar estrógenos, que têm dificuldades de adesão a métodos que exijam uso diário ou que usam anticonvulsivantes que reduzam a eficácia da pílula combinada (fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, fenitoína, topiramato), pois os elevados níveis de progesterona parecem aumentar o limiar convulsivo. É contraindicado se houver sangramento vaginal sem diagnóstico, câncer de mama, adenoma hepático induzido por esteroides sexuais prévio (contraindicações absolutas), doença hepática, doença cardiovascular grave, depressão grave, desejo de rápido retorno à fertilidade (relativas).

A maioria dos estudos não encontrou aumento do risco de IAM, AVC ou TVP com o uso desses agentes. A maior preocupação, entretanto, é a redução da densidade mineral óssea (estudos mostram redução de até 6% nos dois primeiros anos). Pelo fato de DMPA poder reduzir a massa óssea em mulheres jovens, a Food and Drug Administration (FDA) recomendou que o uso desse agente por mais de dois anos fosse empregado apenas na impossibilidade de utilização de outros métodos contraceptivos. Entretanto, em 2006, tanto o ACOG quanto a Society for Adolescent Medicine consideraram que tal recomendação poderia restringir o uso de um método altamente eficaz em adolescentes e mulheres jovens, grupo de risco para gestações não planejadas e suas consequências. Assim, publicaram nova diretriz, reforçando que o uso não necessariamente deveria ser restrito aos dois anos desde que as pacientes fossem esclarecidas sobre a relação risco-benefício e recebessem a recomendação de manter adequada ingesta de cálcio (1.300 mg/dia) e de realizar exercícios físicos regulares. Também levantaram a possibilidade de realizar add back therapy com estrogênios em pacientes bem adaptadas e com osteopenia.

Ressalta-se que não foi demonstrado maior risco de osteoporose nas usuárias e que o efeito é reversível após a suspensão do uso.

 

Implante subdérmico

Consiste em dispositivos contendo progestogênios, como etonogestrel e levonorgestrel (Tab. 19.4). Age suprimindo a ovulação, induzindo atrofia endometrial e aumentando a viscosidade do muco. O índice de falha estimado é inferior a 0,1%, sendo considerado tão ou mais seguro do que a ligadura tubária.

É implantado via subdérmica sob o formato de cápsulas ou bastões na região anterior do braço. É colocado com aplicador específico, e a remoção é feita por meio de pequena incisão, ambos com anestesia local. O efeito contraceptivo é imediato quando inserido nos primeiros sete dias do ciclo; se a inserção for após o 7º dia, uma contracepção adicional é necessária por pelo menos três dias. O retorno da fertilidade após a remoção do sistema é imediato.

 

 

 

É indicado para mulheres que desejam anticoncepção efetiva por longo período (mulheres com doenças crônicas, mulheres com prole constituída que não desejam ligadura tubária), para aquelas com contraindicação ao uso de estrógenos ou que têm dificuldade de adesão a outros métodos.

Estudos até o momento sugerem que o método não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico e a função hepática das usuárias.

O sangramento vaginal irregular e prolongado é a maior razão de descontinuação do método; por isso, são essenciais o aconselhamento e as orientações pré-inserção. De todos os implantes, o Implanon® parece ser o que inibe a ovulação de forma mais consistente, durante todo o período de uso (até o final do 3º ano). Isso resulta em maior taxa de amenorreia em comparação com os outros implantes, o que pode ser extremamente vantajoso em termos de adesão.

Não existe restrição de peso para usuárias de Norplant®, mas mulheres com peso corporal acima de 70 kg podem ter discreta perda de eficácia nos últimos anos de uso quando comparadas a mulheres com menor peso; ainda assim, a taxa de gestações é menor do que aquela esperada se a paciente fosse usuária de AOs. Mulheres com maior peso corporal não devem estender o prazo de cinco anos para troca do implante; ao contrário, devem realizá-la um pouco mais precocemente por motivos de segurança. Não há dados na literatura sobre eficácia contraceptiva e peso corporal para o Implanon®, mas sabe-se que sua eficácia é superior à do Norplant® e à da esterilização tubária.

Contraindicações: doença tromboembólica aguda, doença hepática aguda, tumor de fígado, câncer de mama.

 

Diu com progestogênio

O DIU hormonal possui levonorgestrel, liberando cerca de 20 µg por dia. É altamente eficaz, com falha de 0,09 por 100 mulheres/ano. A ação deve-se à decidualização endometrial, à atrofia glandular e ao espessamento do muco cervical, prejudicando a ascensão dos espermatozoides; além disso, a ovulação é inibida nos primeiros anos de uso.

Pode ser inserido em qualquer fase do ciclo menstrual, desde que a gestação seja descartada. A troca é recomendada após cinco anos de uso, com alguns estudos demonstrando segurança de uso por até sete anos.

Os efeitos indesejáveis incluem sangramento menstrual irregular, principalmente nos primeiros meses de uso, e a ocorrência de cistos ovarianos funcionais (em até 30% dos casos), com resolução espontânea.

 

Leituras sugeridas

1. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1453-72.

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2.World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Reproductive Health and Research. Geneva: WHO; 2004.

3.Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000154.

 

Leituras sugeridas

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2.             Bachmann G, Korner P. Bleeding patterns associated with oral contraceptive use: a review of the literature. Contraception. 2007;76(3):182-9. Epub 2007 Aug 3.

3.             Berenson AB, Breitkopf CR, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. Effects of hormonal contraception on bone mineral density after 24 months of use. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):899-906.

4.             Black A, Francoeur D, Rowe T, Collins J, Miller D, Brown T, et al. SOGC clinical practice guidelines: Canadian contraception consensus. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26(3):219- 96.

5.             Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containingoral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years observation. Contraception.2007;75(5):344-54. Epub 2007 Feb 23.

6.             Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991;31(1):66-70.

7.             Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. BMJ 2007; 335(7621): 651. Epub 2007 Sep 11.

8.             Hartard M, Kleinmond C, Luppa P, Zelger O, Egger K, Wiseman M, et al. Comparison of the skeletal effects of the progestogens desogestrel and levonorgestrel in oral contraceptive preparations in young women: controlled , open, partly randomized investigation over 13 cycles. Contraception. 2006;74(5):367-75. Epub 2006 Aug 17.

9.             Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323(7305):131-4.

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