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Tuberculose

Autores:

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Médico pneumologista do HCPA. Professor associado do Departamento Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Denise Rossato Silva

Médica pneumologista. Professora adjunta de Pneumologia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutora em Ciências Pneumológicas
pela UFRGS.

Última revisão: 23/05/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 30 anos, branco, procura o serviço de emergência com história de fadiga e dispneia há uma semana. O paciente relata tosse não produtiva e emagrecimento de 15 kg em três meses, com eventuais episódios de febre vespertina. Ele sabe que é portador do vírus HIV há cinco anos e não utiliza antirretrovirais.

Ao realizar exame, o paciente está emagrecido e apresenta temperatura axilar de 39,5°C, frequência cardíaca de 110 bpm e frequência respiratória de 30 rpm; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros; aparelho respiratório: murmúrio vesicular rude, sem ruídos adventícios; abdome: ruídos hidroaéreos aumentados, indolor, inocente, fígado não palpável e baço palpável e de consistência endurecida. Na investigação complementar, é realizado raio X de tórax (Fig. 71.1). O hemograma evidencia anemia normocítica e normocrômica, sem outras particularidades. A partir da ultrassonografia de abdome é constatado aumento de baço e fígado, ambos apresentando imagens micronodulares difusas. São verificados aspartato-aminotransferase (AST) de 76 UI/L, alanino-aminotransferase (ALT) de 82 UI/L e fosfatase alcalina de 142 U/L. É coletado escarro induzido para coloração e cultura de micobactéria.

 

 

Figura 71.1

Raio X de tórax evidenciando micronódulos difusos, menores do que 2 mm de diâmetro.

 

Definição

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada por bactérias pertencentes ao complexo Mycobacterium tuberculosis. Entre as bactérias desse complexo, o Mycobacterium tuberculosis é o agente mais comumente isolado nos casos de tuberculose. A tuberculose geralmente afeta os pulmões, mas ocorre envolvimento extrapulmonar em até um terço dos casos.

M. tuberculosis, ou bacilo de Koch, é um bastonete aeróbio obrigatório que cresce com facilidade em tecidos com alta concentração de O2 (p. ex., pulmões). O M. tuberculosis é uma bactéria intracelular facultativa que infecta células do sistema mononuclear fagocitário (p. ex., macrófagos), podendo parasitar com baixa atividade metabólica, persistindo, dessa forma, viável por longos períodos (anos). A alta concentração de ácido micólico na parede do M. tuberculosis torna-o neutro à coloração de gram, contudo lhe confere a capacidade de reter fucsina, resistir à lavagem por solução ácido-alcoólica e aparecer nas lâminas com coloração vermelha sob fundo azul (método de Ziehl-Neelsen). Tal característica faz com que seja conhecido como bacilo álcool-ácido-resistente(BAAR) (Fig. 71.2).

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Micobactérias pertencentes ao complexoMycobacterium tuberculosis:

M. tuberculosis = TB

M. bovis = TB transmitida por leite não pausterizado

M. africanum = isolado em casos de TB na África

M. microti = raros casos africanos de TB

M. canettii = raros casos africanos de TB

 

Epidemiologia

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou a ocorrência de 8 milhões e 500 mil novos casos de TB em 2001 no mundo todo. O Brasil apresenta elevada incidência de TB (50-99/100.000 habitantes). Um aumento considerável na incidência dos casos de TB ocorreu no início da década de 1980 devido principalmente ao surgimento da epidemia da infecção pelo HIV e a questões sociais, como pobreza, uso excessivo de drogas ilícitas e acesso insuficiente aos serviços de saúde.

 

 

Figura 71.2

Exame direto de escarro corado pela coloração de Ziehl-Neelsen evidenciando o M. tuberculosis (circulados).

 

Transmissão

Os pacientes com TB, cujo escarro seja BAAR-positivo (pacientes bacilíferos), desempenham um papel fundamental na disseminação do M. tuberculosis. Esses pacientes frequentemente apresentam a doença pulmonar cavitária e produzem escarro contendo grande quantidade de BAAR. A transmissão do bacilo ocorre por meio de gotículas transformadas em aerossóis por tosse, espirro ou fala. As gotículas permanecem suspensas no ar e penetram nas vias respiratórias terminais ao serem inaladas. Após a infecção pelo M. tuberculosis, vários fatores contribuem para o desenvolvimento de TB ativa. A coinfecção pelo HIV é o fator de risco mais significativo. Outros fatores importantes são status imunológico do paciente (p. ex., quimioterapia), suscetibilidade genética à doença, idade, neoplasias, diabetes melito, insuficiência renal crônica e outras doenças pulmonares, como silicose.

 

Doenças causadas por outras micobactérias não pertencentes ao complexo Mycobacterium tuberculosis

M. leprae = hanseníase

M. avium = doença disseminada, incluindo comprometimento pulmonar, em pacientes com Aids

M. intracellulare = quadro similar ao da TB

M. kansasii = doença disseminada, incluindo comprometimento pulmonar, em pacientes com Aids

M. fortuitum = infecção cutânea com comprometimento linfático

M. marinum = infecção cutânea com comprometimento linfático

M. ulcerans = osteomielite

 

Sinais e Sintomas

A tuberculose primária (primoinfecção) é decorrente da infecção inicial pelo M. tuberculosis e, em geral, mais frequente em crianças. O quadro comumente é assintomático.

 

Patogênese

Afinal, fisiopatologicamente, o que ocorre em pacientes com tuberculose primária?

As gotículas aspiradas que contêm bacilos podem alojar-se na base pulmonar, em segmentos justapleurais, mais frequentemente à direita (pois o brônquio direito é mais vertical). Desenvolve-se, então, uma reação inflamatória denominada cancro de inoculação. Os bacilos, a seguir, tendem a se disseminar, migrando pelos linfáticos das proximidades até os linfonodos da região intertraqueobrônquica ipsilateral, que se hipertrofiam. O cancro de inoculação juntamente à linfadenopatia regional configura o complexo primário ou complexo de Ghon. Como comentado, esse quadro em geral é assintomático e re solvido com a cal ci ficação da lesão (nódulo de Ghon). Contudo, após essa primeira apresen tação, as seguintes condições podem ser desenvolvidas:

 

TB primária progressiva: a lesão inicial pode aumentar de tamanho, podendo haver, ainda, formação de necrose, cavitação do local da lesão primária e formação de derrame pleural.

 

Disseminação hematogênica: comum e frequentemente assintomática, resulta na disseminação, via corrente sanguínea, de bacilos para vários órgãos.

 

TB miliar: em pessoas imunocomprometidas, por exemplo, a disseminação hematogênica pode ser seguida de tuberculose miliar (extenso envolvimento dos órgãos por lesões granulomatosas) e/ou meningite tuberculosa.

 

A tuberculose secundária (pós-primária) resulta da reativação dos bacilos da infecção primária ou de reinfecção (Fig. 71.4). O quadro típico dessa condição é tosse, inicialmente seca e, em seguida, produtiva, com expectoração mucopurulenta, podendo surgir hemoptise. Fadiga, emagrecimento, piora do estado geral, palidez, sudorese noturna intensa e febre vespertina são achados frequentes.

 

A imunidade celular representa a principal linha de defesa contra o M. tuberculosis, o qual é endocitado por meio dos receptores da manose pelos macrófagos alveolares que apresentam as proteínas das micobactérias pelo MHC II ao TCR dos linfócitos T CD4 (helper). Os macrófagos produzem IL-12, que promove a estimulação, a diferenciação em TH1 e a expansão clonal dos linfócitos T helper, que, por sua vez, produzem IL-2. Estes, de forma autócrina, perpetuam os sinais estimulatórios. Os linfócitos T helper ativados produzem IFN-? , que aumenta a apresentação de antígenos pelos macrófagos, gera a ativação de mais macrófagos, estimula a morte intracelular das micobactérias por meio da ação de espécies reativas de O2 e também estimula e mantém a formação do granuloma. Os macrófagos produzem TNF-alfa , que, de forma autócrina, causa ativação e estimulação dessas células. O TNF-alfa está envolvido em vários sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com TB: febre, perda de peso, etc. Os linfócitos T helper (CD4) são destruídos pelo vírus do HIV, tornando os pacientes suscetíveis a infecções oportunistas, como TB (Fig. 71.3).

 

 

Figura 71.3

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Afinal, fisiopatologicamente, o que ocorre em pacientes com tuberculose secundária?

A lesão geralmente se localiza no ápice e nos segmentos posteriores dos lobos superiores pulmonares, onde existem altas concentrações de oxigênio. A extensão do acometimento do parênquima pulmonar varia bastante, desde pequenos infiltrados até doença cavitária extensa.

 

Extrapulmonar

tuberculose pleural: Essa é a forma extrapulmonar mais co mum. O derrame pleural é normalmente uni lateral, amarelo-citrino, mas pode ocorrer empiema. É difícil identificar o bacilo no exame direto do líquido. A dosagem de adenosina deaminase (ADA) apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico.

 

 

Figura 71.4

Evolução clínica da tuberculose.

 

Linfadenite tuberculosa n É a forma extrapulmonar mais comum em pacientes com Aids. Essa condição afeta linfonodos cervicais, mediastinais e outros. Os linfonodos tendem a se fusionar, coalescer e fistulizar. A cultura do material aspirado do linfonodo em geral confirma o diagnóstico. Com frequência, o protein purified derivated (PPD) é positivo.

 

tuberculose meningo-encefálica n Essa forma é a mais grave da doença. Afeta frequentemente crianças. Pode determinar sinais meningoencefálicos neurológicos focais ou gerais. O líquido cerebrospinal apresenta pleocitose, com predomínio de linfócitos, glicose baixa e proteínas elevadas. O resultado da cultura nem sempre é positivo.

 

tuberculose urinária n Esse tipo raramente ocorre em crianças. Em geral estabelece cavitações no parênquima renal, dilatações pielocalicinais e calcificações visíveis na urografia excretora.

 

tuberculose suprarrenal n O acometimento da glândula suprarrenal pode determinar disfunção, caracterizando doença de Addison.

 

tuberculose miliar/disseminada n Esse tipo de TB ocorre por disseminação hematogênica do bacilo. As manifestações clínicas são inespecíficas e de acordo com o órgão acometido. Os sintomas são febre, sudorese noturna, anorexia, fraqueza e perda de peso. Com o tempo, os pacientes apresentam tosse e outros sintomas respiratórios, assim como sintomas abdominais. Os achados físicos incluem hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia.

 

Diagnóstico

Clínico

Fundamenta-se na história (contato com pacientes com TB) e na avaliação dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.

 

Laboratorial

Achados que evidenciem níveis de glicose reduzidos, de proteínas altos, densidade de mais de 1.015, dosagem de ADA elevada (> 40 U/I) junto a outros dados laboratoriais auxiliam na confirmação do diagnóstico, principalmente quando em fluidos peritoneal, pleural, pericárdico e líquido cerebrospinal.

 

ADA (adenosina deaminase): enzima que degrada purinas catalisando a conversão de adenosina em inosina. É necessária para maturação e diferenciação de células linfoides (p. ex., linfócitos e macrófagos). Vários estudos confirmam que a ADA está elevada em fluidos do organismo (p. ex., líquido pleural, derrame pericárdico, etc.) quando há infecção por M. tuberculosis.

 

Radiológico

As radiografias de tórax de crianças com TB primária caracteristicamente possibilitam a evidência de linfonodos mediastinais e/ou hilares aumentados com pneumonite inespecífica na área de lobos médio e inferior (Fig. 71.5). Já em casos de TB pulmonar secundária, é característica a ocorrência de infiltrado apical e subapical frequentemente concomitante a cavitação e ausência de adenopatia hilar (Fig. 71.6).

 

 

Figura 71.5

Raio X de tórax de criança com tuberculose primária.

 

 

Figura 71.6

Raio X de paciente com tuberculose secundária.

 

Bacteriológico

Esse diagnóstico é firmado com o achado do bacilo em secreções e fluidos orgânicos (p. ex., exame do escarro, etc.). Realiza-se o diagnóstico bacteriológico por meio da pesquisa direta de BAAR em lâminas coradas pelo método Ziehl-Neelsen. A cultura do bacilo em meio de Löwenstein-Jensen é o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Em geral, coleta-se material seriado para avaliações sucessivas, principalmente na pesquisa direta de BAAR (três amostras), não se aceitando resultado negativo em apenas uma amostra do material.

 

Imunológico

O diagnóstico imunológico é realizado com a prova tuberculínica, que consiste em uma hipersensibilidade tipo IV ou tardia. Ela é efetuada por meio da inoculação intradérmica doprotein purified derivated (PPD – componentes da parede do M. tuberculosis) na região anterior do antebraço esquerdo. Após 48 a 72 horas é feita a medida da área de induração. A interpretação é realizada da seguinte forma:

 

0 a 4 mm – não reator: indivíduo não infectado ou anérgico.

5 a 9 mm – reator fraco: indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou outras micobactérias.

10 mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, podendo estar doente ou não.

 

O resultado positivo no teste tuberculínico ou PPD pode ser verificado em indivíduos previamente vacinados, e a quantidade desses resultados tende a decrescer com o passar dos anos. O PPD pode ser negativo em casos de tuberculose ativa em algumas circunstâncias (p. ex., pacientes em uso de citostáticos, corticosteroides ou outros imunossupressores; pacientes desnutridos, caquéticos ou idosos; comorbidades, como viroses sistêmicas, sarcoidose, neoplasias; gravidez e, como citado anteriormente, em pacientes com Aids) (Fig. 71.7).

Quando um indivíduo é exposto pela primeira vez a um antígeno proteico do bacilo da tuberculose, as células CD4+ virgens reconhecem esses peptídeos e colaboraram para que o paciente fosse diagnosticado com TB miliar.

O termo TB miliar refere-se a pequenas (menos que 2 mm de diâmetro) lesões granulomatosas nos pulmões e em outros órgãos, que resultam da disseminação hematogênica do bacilo da tuberculose. Os lugares mais frequentemente afetados no organismo são baço, fígado, medula óssea, rins e glândulas suprarrenais, assim como pulmões, mas qualquer outro órgão pode ser acometido. A disseminação hematogênica pode ocorrer no momento da TB primária ou anos após, com a imunossupressão presente – comum em pacientes com Aids, mas também existente em imunossuprimidos por fármacos, neoplasias, desnutrição e diabetes.

Os sintomas característicos da TB miliar são febre, perda de peso significativa e fraqueza. A ocorrência de dispneia sugere que a lesão miliar no pulmão esteja causando hipoxemia. Achados como taquicardia, taquipneia, febre alta e esplenomegalia são comuns. Os achados de micronódulos difusos, menores do que 2 mm de diâmetro no raio X de tórax, são decisivos para o diagnóstico. Ocorre anemia em dois terços dos casos de TB miliar em geral normocítica e normocrômica. Também podem ser visualizados micronódulos no baço e no fígado por meio da ultrassonografia de abdome quando esses órgãos estão acometidos.

 

 

Leituras Recomendadas

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.

Chan ED, Iseman MD. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a review. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(6):587-95.

Conde MB, Melo FA, Marques AM, Cardoso NC, Pinheiro VG, Dalcin PT, et al. III Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-48.

Dheda K, van Zyl Smit R, Badri M, Pai M. T-cell interferon-gammarelease assays for the rapid immunodiagnosis of tuberculosis: clinical utility in high-burden vs low-burden settings. Curr Opin Pulm Med.2009;15(3):188-200.

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Philips JA, Rubin EJ. The microbiology, virulence, and immunology of mycobacteria. In: Fishman AP , Elias JA , Fishman JA , Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders.4th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 2459-66.

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World Health Organization [Internet]. Geneva: WHO; c2012 [capturado em 10 set. 2012]. Disponível em: http://www.who.int/en/.

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