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Fungos micoses oportunistas e sistêmicas

Autor:

Monica Baumgardt Bay

Médica infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Liga Norteriograndense contra o Câncer e do Hospital Unimed de Natal, RN.

Última revisão: 13/06/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

A) Uma paciente do sexo feminino, 28 anos, com Aids e última contagem de linfócitos T CD4+ 70 cél/ mm3, procura a emergência devido a cefaleia, náuseas, tontura e febre há cinco dias. Desde a noite anterior à consulta, ela apresenta visão turva. A partir da tomografia de crânio sem contraste, verifica-se que não há lesões expansivas. A paciente, então, é submetida à punção lombar com pressão de abertura de 400 mmH2O, e o material é enviado para cultura e pesquisa direta de bactérias e fungos.

 

B) Um paciente do sexo masculino, 52 anos, está internado há 10 dias em unidade de terapia intensiva (UTI) para tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, com necessidade de ventilação mecânica. Em tratamento com imipeném há seis dias e vancomicina há três dias, ele continua apresentando febre e necessita de droga vasoativa (noradrenalina) para manutenção de pressão arterial adequada. Além de entubado e em ventilação mecânica, utiliza acesso venoso central e sonda vesical de demora. O paciente não apresenta alterações novas no raio X de tórax. Os resultados das hemoculturas coletadas no início da internação são negativos. A partir do hemograma, verificam-se 25.000 leucócitos, diferencial normal, hemoglobina de 8,0 g/dL e 100.000 plaquetas. O médico da UTI solicita realização de novas hemoculturas, urocultura e administração de fluconazol para o paciente.

 

Micoses Oportunistas

Definição

As micoses oportunistas são infecções causadas por fungos pouco patogênicos em hospedeiros com imunidade comprometida, ou pelo uso de medicações (p. ex., corticoide, quimioterapia, imunossupressores), ou por doenças como a Aids. (Tab. 72.1)

 

Epidemiologia

Os fungos que causam as micoses oportunistas estão presentes no ambiente. A principal porta de entrada desses agentes no organismo humano é a via inalatória, de onde podem ser eliminados sem ocasionar doença em indivíduos imunocompetentes. Não é comum a transmissão de fungos entre indivíduos.

 

Diagnóstico

O diagnóstico das micoses oportunistas é feito de acordo com o agente etiológico (ver Tabela 72.2).

 

Tratamento

O tratamento das micoses oportunistas é feito de acordo com o agente etiológico (ver Tabela 72.3).

 

Micoses Sistêmicas

Definição

As micoses sistêmicas são infecções disseminadas causadas por fungos invasivos. Os agentes etiológicos mais comuns são espécies de Candida, fungo leveduriforme que pode formar pseudo-hifas (Quadro 72.1). A espécie mais frequentemente envolvida é a Candida albicans; nos últimos anos, porém, tem aumentado a ocorrência de isolados de outras espécies menos comuns.

 

 

 

 

 

 

Epidemiologia

A Candida spp. é um organsimo comumente encontrado na pele, no trato gastrintestinal, no escarro e na região genital dos seres humanos. Esse organismo também se apresenta frequentemente na urina de pacientes com sonda vesical de demora, sem que cause infecção. Na grande maioria das vezes, a infecção por Candida tem origem endógena, mas a transmissão entre seres humanos pode ocorrer, como nos casos de recém-nascidos, que adquirem a infecção no canal do parto, ou de transmissão sexual, como vaginites. Existem três mecanismos principais que possibilitam o acesso desse fungo à corrente sanguínea: por meio da mucosa do trato gastrintestinal, provavelmente o mecanismo mais frequente, quando existe um desequilíbrio da flora e um supercrescimento de Candida, comum nos pacientes internados em UTI e nos neutropênicos; por um acesso venoso central, previamente colonizado por Candida na inserção junto à pele ou na própria borracha do cateter e, menos frequentemente ainda, a partir de um foco localizado, como uma infecção do trato urinário. A evidência de colonização por Candida também é um fator de risco para doença invasiva, embora não seja um preditor isolado de infecção.

A candidíase invasiva é uma doença geralmente associada ao avanço da medicina, pois seus fatores de risco mais comuns são uso de antibióticos de amplo espectro, cateter venoso central, nutrição parenteral, neutropenia, próteses, uso de imunossupressores e diálise (Quadro 72.2). A candidíase invasiva já é a quarta causa mais frequente de infecção de corrente sanguínea em pacientes internados nos hospitais de países desenvolvidos, evidenciando alta taxa de mortalidade, em alguns casos, de até 47%.

 

 

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas da candidemia geralmente são inespecíficas, sendo comum a existência de febre, podendo levar o paciente a um quadro de sepse muito semelhante ao causado por infecções bacterianas. Rins, fígado, coração, baço, pulmões, sistema nervoso central, olhos e pele podem ser afetados pela doença, que frequentemente se apresenta com microabscessos evidenciados nos exames de imagem. As lesões de pele podem ser um indício para o diagnóstico, em geral caracterizadas por pequenas pústulas de base eritematosa, porém a grande maioria dos pacientes não apresenta sinais clínicos de candidemia.

 

Diagnóstico

A cadidíase invasiva é uma doença de difícil diagnóstico. Um paciente que evidencia cultura com resultado positivo de um sítio estéril (sangue, líquido cerebrospinal, pleural, peritoneal ou sinovial) necessita de tratamento imediato devido à alta mortalidade, porém o rendimento desse exame é baixo. Deve-se atentar para os fatores de risco associados à candidemia e ter um alto índice de suspeita.

A biópsia dos locais afetados, como fígado e pele, pode revelar a existência de pseudo-hifas, características nas colorações específicas para fungos, como a prata. A realização de cultura desses materiais também é útil para a identificação de Candida. Testes baseados em detecção de antígenos, como beta-D-glucan, presente na parede de diversos fungos, têm sido estudados, mas não são específicos para essa doença. A reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser um exame útil, com sensibilidade semelhante à da hemocultura, porém não existe um teste comercial padronizado para espécies de Candida.

O exame padrão-ouro para o diagnóstico de candidemia é a hemocultura com resultado positivo, devendo-se, para a sua realização, efetuar coleta de todos os pacientes suspeitos. No entanto, como a sensibilidade do teste é baixa (em torno de 50%), uma hemocultura com resultado negativo não descarta o diagnóstico de candidemia, que deve ser baseado também em critérios clínicos. Pacientes internados em UTI e os que apresentam a imunidade comprometida, como neutropênicos e usuários crônicos de imunossupressores (pacientes portadores de doenças autoimunes e em quimioterapia), são os principais candidatos a desenvolverem a doença.

 

 

Tratamento

As drogas antifúngicas que podem ser utilizadas no tratamento da infecção por Candida incluem os polienos (p. ex., formulações de anfotericina), azólicos (p. ex., fluconazol, posaconazol, voriconazol) e equinocandinas (p. ex., caspofungina, micafungina, anidulafungina). Um tempo mínimo de 14 dias de tratamento com antifúngico intravenoso é necessário após a obtenção de resultados negativos das culturas. A droga mais administrada atualmente é o fluconazol intravenoso, porém, dependendo da espécie de Candida que for isolada, deve-se realizar uma adequação do tratamento, uma vez que espécies comoCandida krusei Candida glabrata são naturalmente resistentes ao fluconazol.

 

Casos Clínicos Comentados

A) A paciente em questão evidencia sintomas que sugerem um quadro de meningite, com febre, cefaleia e náuseas. Trata-se de uma paciente portadora de vírus HIV, com contagem de CD4 baixa, que, além dos sintomas clássicos de meningite, também apresenta visão turva e pressão intracraniana elevada, sinais sugestivos de meningite criptocócica. Ao realizar exame direto do líquido cerebrospinal com tinta da Índia, são observados elementos fúngicos leveduriformes encapsulados, compatíveis com Cryptococcus neoformans, diagnóstico confirmado por meio de cultura. A contagem de células no líquido cerebrospinal em geral é baixa, havendo predominância de mononucleares, proteína levemente aumentada e glicose normal ou baixa. Essa infecção raramente ocorre em pacientes com contagem de CD4 acima de 100 células e está associada a uma elevada mortalidade. O tratamento deve ser iniciado assim que diagnosticada a infecção, com anfotericina B e fluocitosina, por um período mínimo de 14 dias, até que a cultura do líquido cerebrospinal apresente resultado negativo. Para o manejo da hipertensão intracraniana, são necessárias punções lombares de repetição e, inclusive, colocação de drenos nos casos mais graves, a fim de evitar perda permanente da visão ou outras sequelas neurológicas. Após a indução com anfotericina B e fluocitosina, passa-se para uma fase de consolidação, com fluconazol por 10 semanas e, então, manutenção com a mesma droga em dose menor (200 mg dia) até que a imunidade do paciente esteja recuperada.

 

B)  O paciente em questão apresenta diversos fatores de risco para candidemia, como uso de antimicrobianos de amplo espectro, internação em UTI, procedimentos invasivos, como entubação orotraqueal, acesso venoso central e sonda vesical de demora. Após 24 horas de incubação, é evidenciado o crescimento de pseudo-hifasna hemocultura, sendo posteriormente identificadas como Candida albicans. A partir do exame direto da urina, verificam-se elementos leveduriformes, também com crescimento de Candida albicans na urocultura. A candidemia é a quarta causa mais comum de infecção de corrente sanguínea em pacientes internados e deve sempre ser suspeitada em pacientes que estão na UTI, persistem com febre apesar do uso de antimicrobianos de largo espectro e apresentam outros fatores de risco para infecção, como neutropenia.

 

Leituras Recomendadas

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35.

Pasqualotto AC, Schwarzbold AV. Doenças infecciosas: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2006.

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al. Clinical pratice guidelines for the management of cryptococal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.

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