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Manejo do paciente com primeira crise convulsiva

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/07/2014

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A primeira crise convulsiva é um problema médico comum encontrado por médicos neurologistas e principalmente médicos emergencistas. Durante a vida, cerca de 6% da população deve apresentar um episódio convulsivo afebril, se considerarmos ainda os episódios convulsivos associados a febre teremos que 8% da população irá apresentar pelo menos um episódio convulsivo durante a vida. O risco de desenvolver epilepsia, por sua vez, durante a vida é de cerca de 1-3%, isto se torna mais importante ao observarmos que pacientes com epilepsia têm risco aumentado de morte em cerca de duas vezes comparado ao risco de controles das mesmas características. Deve-se ainda considerar que a epilepsia é associada a morbidade incluindo episódios de trauma, afogamento, queimaduras entre outros, além do estigma social associado à doença.

Em paciente experimentando uma crise convulsiva pela primeira vez, deve-se determinar alguns fatores que serão explicitados a seguir:

 

-O paciente realmente apresentou uma crise convulsiva?

Uma anamnese adequada deve ser realizada para responder esta questão, lembrando que 20-30% dos pacientes em que se diagnostica uma crise convulsiva tem o diagnóstico errôneo. Um diagnóstico incorreto tem consequências para o paciente, como uso de medicações caras e potencialmente tóxicas, perda do direito de dirigir e às vezes perda de empregos, sendo, portanto importante definir se o paciente apresenta ou não epilepsia e o diagnóstico diferencial inclui migrânea, síncope, isquemia transitória, transtornos do movimento entre outras alterações.

O diagnóstico de síncope, por exemplo, é sugerido pelo aparecimento do episódio quando o paciente em pé, com duração breve (cerca de 10 segundos), tem tônus muscular flácido durante o evento, pele fria e úmida e ausência de alterações eletroencefalográficas. Em pacientes, em que existe dúvida, a elevação de enzimas musculares como a CPK sugere o diagnóstico de crise convulsiva. Outro exame que pode ajudar a confirmar um episódio convulsivo verdadeiro de outras etiologias, em particular a síndrome conversiva, é a dosagem de prolactina, que costuma estar elevada na crise convulsiva e normal em quadros conversivos.

A presença de crise que ocorre em pacientes dormindo ou em várias posturas diferentes, duração de um minuto ou mais, aumento de tônus muscular durante o evento, incontinência urinária, mordedura de língua, pele quente e úmida, respiração estertorosa, alterações eletroencefalográficas e história familiar de convulsão são indicativos de crise epiléptica falando contra crise psicogênica ou de simulação.

Outro fator de confusão é a diferenciação entre crises de ausência e crises parciais complexas, pois ambas apresentam perda breve de consciência. A crise de ausência é sugerida pela duração curta (menos de 10 segundos), com rápida recuperação, ocorrendo sem sinais premonitórios, um EEG com padrão espícula-onda na frequência de 3-4 hz confirma o diagnóstico. Já as crises parciais complexas têm duração de um minuto ou mais, são precedidas por aura, e pacientes apresentam confusão apos o evento. Um EEG mostrando lentificação temporal e ondas pontiagudas confirma o diagnóstico.

 

-Este é o primeiro episódio de crise convulsiva?

O que parece ser a primeira convulsão pode ter sido precedido de outros episódios convulsivos no passado que não foram identificados. Geralmente, a manifestação que faz procurar o médico e, em particular, o serviço de emergência é a primeira crise tônico-clônica generalizada, mas em até 30% dos pacientes com uma primeira crise tônico-clônica generalizada já apresentaram crises parciais ou crises complexas, que são identificadas em questionários retrospectivos.

 

-Existe um fator secundário precipitante da crise convulsiva?

Uma crise convulsiva secundária é aquela que ocorre dentro de uma semana, em geral de um episódio de doença do SNC como um AVC, eventualmente estes episódios podem ocorrer como sequela de AVC ocorrido há mais de uma semana do evento convulsivo, neste caso a crise é chamada de secundária remota. As crises causadas por privação de sono não podem ser chamadas de secundárias.

Crises agudas sintomáticas são causadas por lesões agudas, ou por danos neurológicos progressivos, ou por alterações metabólicas. A causa metabólica mais comum de crises convulsivas é a hipoglicemia, enquanto a hiponatremia e a hipocalcemia são ainda causas importantes, mas menos frequentes. Outras causas de encefalopatias metabólicas como uremia, coma hiperosmolar, hipernatremia e encefalopatia hepática podem originar tanto crises focais, quanto generalizadas. Entre as causas tóxicas de convulsão, a ingestão de álcool é a causa mais frequente, seguida pelos antidepressivos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, imipenem, anti-histamínicos, teofilina e isoniazida. A abstinência de drogas e álcool, incluindo drogas anticonvulsivantes usadas para tratamento de epilepsia, é a principal causa de crises recorrentes, outra causa de crises é a abstinência de benzodiazepínicos. As infecções agudas do SNC são responsáveis por 4 a 12% das crises convulsivas isoladas e até por 25% dos casos de estados de mal epiléticos refratários. Nos pacientes HIV positivos, a toxoplasmose cerebral, a criptococose e a encefalite causada pelo próprio HIV são os principais motivos de crises convulsivas.

Nos indivíduos jovens sem história prévia, a epilepsia idiopática é a causa mais provável de crises genuínas, porém não se deve esquecer abuso de álcool, uso de drogas ou estados de abstinência.

 

-Que exames são necessários para avaliação do paciente com primeira crise convulsiva?

O Eletroencefalograma anormal (EEG) é um preditor significativo de risco de recorrência futura após a primeira crise convulsiva. A presença de descargas epilépticas no EEG pode ajudar a diferenciar crises focais de convulsões generalizadas. Outra informação obtida a partir do EEG é a localização da descarga epiléptica. Em EEGs feitos até 24 horas do episódio inicial têm uma chance maior que 50% de se detectar atividade epiléptica anormal, a realização do exame com privação do sono pode aumentar a sensibilidade do método. Exames realizados com intervalos maiores que 48 horas do episódio convulsivo são de menor valor.

Quanto a realização de exames de imagem nesta situação, a orientação  da American Association of Neurology é de recomendar exames de imagem em  todos pacientes com possibilidade de lesão estrutural séria, o que inclui a presença de déficits focais novos, estado mental persistentemente alterado, febre, trauma recente, cefaleia persistente, história de neoplasia ou uso de antivoagulantes, imunosuprimidos. Deve-se considerar ainda a realização de exame de imagem em pacientes com crises parciais ou com mais de 40 anos, e crianças com período pós-ictal prolongado.

A Ressonância Magnética é mais sensível para detectar anomalias do que a TC, sendo assim a modalidade preferida para avaliar estes pacientes. Em serviços sem IRM, a TC está indicada em todos os casos de primeira crise convulsiva. As principais indicações da realização de exame de imagem na primeira crise convulsiva são descritas na tabela 1.

Anormalidades de condução cardíaca, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White, a síndrome de Brugada e a síndrome do QT longo podem raramente apresentar crises convulsivas associadas, assim ECG é indicado em todos os pacientes com primeira crise epiléptica.

Não existem evidências de literatura que indiquem a necessidade de exames laboratoriais como dosagem de eletrólitos, glicemia e hemograma após a primeira crise convulsiva. No entanto, estes exames são  baratos e facilmente disponíveis, assim recomenda-se de rotina na primeira crise convulsiva a dosagem de gasometria arterial, ureia e creatinina, eletrólitos, função hepática e glicemia, e, se o paciente estiver com febre, hemograma completo e hemoculturas.

A punção lombar deve ser realizada em circunstâncias clínicas especiais como na suspeita de infecção do sistema nervoso central, em pacientes com convulsão e febre associada e em imunocomprometidos; idealmente deve-se descartar a presença de lesões ocupadoras de espaço antes de sua realização.

 

-Como definimos se o paciente tem epilepsia?

A epilepsia é convencionalmente definida por  dois ou mais episódios de convulsões não provocadas. Desta forma,  não é possível diagnosticar epilepsia com a primeira convulsão. Uma definição mais prática foi proposta posteriormente, que define  epilepsia como um distúrbio cerebral caracterizado por predisposição para produzir ataques epilépticos quando o indivíduo teve pelo menos um episódio convulsivo. Por exemplo, quando um adolescente apresenta-se com a primeira crise tônico-clônica, após a privação de sono, e tem  uma história familiar positiva de epilepsia, e no EEG apresenta alterações sugestivas de risco para epilepsia é possível determinarmos que o paciente tem epilepsia.

 

-Qual é o risco de recorrência?

O risco de recorrência após a primeira crise varia de 23 a 71% em diferentes estudos publicados com diferentes períodos de acompanhamento.

O risco de recorrência em dois anos é um indicador útil. Uma meta-análise encontrou risco em dois anos de recorrência de 42%. O período de maior risco de recorrência é dentro dos primeiros seis meses após a crise com 60-70% das recorrências ocorrendo neste período, e 80-90% das ocorrências ocorre dentro de dois anos. Aqueles que sofreram duas ou mais crises têm um risco de recorrência em dois anos de 70-80%.

Convulsões sintomáticas agudas causadas por agente etiológico reversível têm risco de apenas 3% de recorrência. No entanto, quando estes fatores resultam em lesão cerebral permanente, como acidente vascular cerebral cortical, o risco de recorrência é maior, chegando a 10%.

 

-Quais são os fatores preditores de recorrência?

Alterações de  exame neurológico, alterações em TC de crânio e EEG anormal são os preditores mais significativos de recorrência  em uma meta-análise. Pacientes com déficits neurológicos desde o nascimento, como paralisia cerebral, retardo mental ou má-formações congênitas apresentam também maior risco de recorrência.

O tratamento com drogas antiepilépticas, após a primeira crise reduz o risco de recorrência em 10 a 50%, com diminuição média de risco absoluto das crises de 34%. A apresentação inicial com uma crise parcial, estado de mal epiléptico e  ocorrência durante o sono são preditores que mostram alto risco de recorrência em alguns estudos, mas sem associação em outros.

Vários ataques que ocorrem no prazo de 24h e estado de mal epiléptico  geralmente são tratados epidemiologicamente como evento único e não parecem representar um risco aumentado de recidiva quando são idiopáticos, mas apresentam alto risco de recorrência se apresentam etiologia definida. Pacientes  que tiveram ainda como primeira manifestação de crise convulsiva  o estado de mal epiléptico têm risco aumentado de em outras crises evoluírem com estado de mal.

Não existem evidências definitivas sobre o efeito da idade e história familiar de convulsões associadas à febre, assim estes são considerados preditores fracos de recorrência.

 

-Quais são os riscos e benefícios com a iniciação da terapia com medicações anticonvulsivantes?

Uma vez que o diagnóstico da primeira crise convulsiva for confirmado deve-se tomar a decisão de iniciar ou não tratamento com anticonvulsivantes.

O benefício mais consistente do tratamento é a redução do risco de recorrência das crises. O estudo MESS relatou uma redução do risco de recorrência de 8% em seis meses e 6% em oito anos com a instituição imediata de tratamento. O início imediato de tratamento também aumentou o prazo até a segunda crise convulsiva. No entanto, o tratamento imediato não alterou os resultados em longo prazo, aumentando a chance de remissão da epilepsia em dois anos, mas sem este efeito apos quatro anos.

O estudo FIRST é um estudo multicêntrico, randomizado, placebo controlado envolvendo pacientes que apresentaram primeira crise tônico-clônica generalizada não provocada. Os pacientes foram randomizados para iniciar tratamento imediatamente após crise ou tratamento e   recorrência da crise. Os resultados demonstraram que o tratamento imediato aumentou a probabilidade de dois anos de remissão, embora a diferença desapareça no acompanhamento em longo prazo. Assim os estudos sugerem que o início imediato de terapia anticonvulsivante não afeta prognóstico.

Shinnar e colegas acompanharam 407 crianças que apresentaram um primeiro episódio de convulsão afebril não provocada por uma média de 14,2 anos. Ocorreram nove mortes em crianças, duas  classificadas como morte súbita provável associada à crise convulsiva, o que sugeriria que é possível que a terapia anticonvulsivante pudesse influenciar o prognóstico. Ainda assim esta discussão parece influenciar pouco a conduta, pois um questionário revelou que apenas 5% dos neurologistas do Reino Unido discutem risco de morte súbita por convulsão com seus pacientes.

As drogas anticonvulsivantes são associadas a efeitos adversos, e isto deve ser considerado quando realizada sua introdução. Os efeitos adversos variam  de sintomas leves até reações ameaçadoras à vida. Cerca de 10 a 30% dos pacientes interrompem o uso de medicações anticonvulsivantes devido aos efeitos adversos. O impacto sócioeconômico,o estigma social,  as questões do emprego e de seguros associados ao diagnóstico também são importantes ao serem consideradas.

 

Tabela 1: Indicações para tomografia computadorizada de emergência após a primeira crise

 

 

-Idade acima de 40 anos

-Crise inicialmente parcial

-Estado mental persistentemente alterado

-Febre

-História de trauma recente

-História de cefaleia pós-ictal

-História de câncer

-História da anticoagulação ou coagulopatia

-História de imunosupressão

-Déficits focais no exame

-Período pós-ictal prolongado em crianças

 

Assim, não há regra absoluta para determinar a utilização ou não de drogas anticonvulsivantes após a primeira crise convulsiva. Esta  prática é variável e depende de muitos fatores. Um estudo para avaliar a prática de neurologistas britânicos verificou que apenas 15% dos pacientes com primeira crise convulsiva tiveram indicação de iniciar terapia anticonvulsivante. Em geral, o tratamento é justificado quando há um alto risco de recorrência de crises ou potencial para lesões graves, fatores sócioeconômicos devem também ser considerados.

 

-Quais são as recomendações em relação a condução de veículos e outras medidas de segurança para o paciente?

Regulamentos sobre a permissão para condução de veículos após a primeira crise convulsiva variam entre  países e, por vezes, entre estados dentro do mesmo país. Em crises sem fatores secundários, o período de restrição para condução de veículos deve ser maior do que para crises com etiologia definida e corrigida. Os condutores de veículos comerciais estão sujeitos a  regulamentos mais rigorosos e períodos de restrições maiores do que os condutores não-comerciais.

É justificável  suspender as atividades de alto risco, como a manipulação de máquinas perigosas, trabalho em altura, esportes radicais e esportes aquáticos por pelo menos 3-6 meses. Restrições envolvendo outros esportes e atividades recreativas devem ser individualizadas e pode ser considerado um período mais curto de suspensão. No entanto, deve notar-se que os estudos são escassos nesta área.

Pessoas com crises epilépticas têm 15-20 vezes maior risco de afogamento em comparação com a população geral. Assim é melhor evitar esportes aquáticos e banhos em banheira durante os primeiros seis meses após a primeira crise convulsiva.

É recomendado para diminuir o risco evitar possíveis fatores precipitantes como álcool, drogas ilícitas e privação do sono.

 

-Quanto tempo deve-se continuar as drogas anticonvulsivantes apos seu início?

Há uma falta de dados publicados para recomendar o período de uso de drogas anticonvulsivantes, mas sabe-se que o benefício maior é nos primeiros dois anos.

Um estudo demonstrou que a taxa de recidiva de crise convulsiva após a primeira crise é de 0,033 por semana durante os primeiros seis meses, 0,007 por semana em 6-12 meses, e 0.004 por semana nos próximos dois anos. Com base nesses resultados, uma opção é recomendar o uso de drogas anticonvulsivantes  por pelo menos dois anos em aqueles que são diagnosticados com epilepsia após a primeira crise convulsiva. Um tempo de tratamento mais curto de 6-12 meses pode ser considerado em indivíduos com um risco menor de recorrência. Esta decisão deve ser individualizada.  A tabela 2 sumariza as indicações de iniciar terapia anticonvulsivante após a primeira crise convulsiva. A presença de uma ou mais destas indicações é suficiente para a maioria dos autores para justificar a iniciação de drogas anticonvulsivantes. Os demais pacientes podem ser monitorizados sem medicações.

 

 

 Tabela 2: Indicações para considerar o tratamento com medicação anticonvulsivante após a primeira crise.

 

 

- EEG anormal

- Estado neurológico anormal

- Convulsões anteriores (anteriormente não declarada)

- Crise parciais com sintomático remoto

- Etiologia

-Exame de imagem com lesão estrutural

-Primeira crise durante o sono

 

 

 

-Como deve ser o manejo medicamentoso durante as crises convulsivas deste paciente no serviço de emergência?

Quando a crise convulsiva é decorrente de distúrbio metabólico como hiponatremia ou hiperglicemia, hipernatremia entre outras causas, deve-se tratar o distúrbio metabólico de base. Se isto não for feito, não adianta administrar anticonvulsivantes, pois estes não surtirão efeito. Durante a crise, o uso de benzodiazepínicos como midazolam para abortar a crise deve se faz necessário , conforme as recomendações específicas que estão detalhadas na revisão que aborda crise convulsiva e estado de mal epiléptico.

No caso de uma primeira crise convulsiva num paciente com lesão encefálica aguda (como TCE, meningoencefalite, tumores ou metástases cerebrais, AVC e etc) deve-se administrar anticonvulsivantes de forma a se evitar a recorrência das crises. Iniciar dose de ataque de difenil-hidantoína (15 a 20 mg/Kg EV em velocidade não superior a 50 mg/minuto) e depois prescrever dose de manutenção de 100 mg a cada oito horas.

Descartando-se lesão encefálica aguda e tratando-se de uma crise única, não se administram drogas anticonvulsivantes. O paciente deve ser encaminhado para seguimento clínico e investigação complementar. A recorrência da crise estaria indicando o início do tratamento profilático medicamentoso.

Pode-se permitir que o paciente que apresentou uma primeira crise convulsiva tenha alta hospitalar somente se não existirem sinais ou sintomas de anomalias residuais ao exame neurológico, e se os exames complementares não sugerirem nenhuma patologia. O paciente deve sair sempre com algum adulto responsável e deve ser encaminhado para seguimento ambulatorial e investigação complementar. Deve ser orientado a não dirigir automóveis até que a investigação seja completada.

 

Referencias

1-Seneviratne U. Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J 2009;85:667–673.

2-Schachter SC. Evaluation of the first seizure in adults. Disponível em www.uptodate.com acessado em 29 de abril de 2014.

3- Chang BS, Lowenstein DH. Epilepsy. N Engl J Med 2003; 349:1257.

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