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Abdome agudo

Autores:

Eduardo Corrêa Costa

Médico Cirurgião Pediátrico. Mestrando em Cirurgia pela UFRGS.

Márcio Abelha Martins

Cirurgião Geral pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Médico Residente de Cirurgia Pediátrica do HCPA.

José Carlos Soares de Fraga

Professor Associado de Cirurgia da UFRGS. Cirurgião Pediátrico dos Hospitais HCPA, Mãe de Deus e Moinhos de Vento. Doutor em
Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Cirurgia Torácica Infantil pela UFRGS.

Última revisão: 24/07/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

Apendicite aguda (AA)

Definição. É o processo inflamatório do apêndice cecal ocasionado pela obstrução do seu lúmen. Em dois terços dos casos, essa obstrução ocorre por hiperplasia linfoide; em 10%, por coprólito, e, menos frequentemente, por corpo estranho ou vermes. A perfuração do apêndice cecal é o curso natural, sendo evidenciada em 7% das crianças nas primeiras 24 horas, em 38% entre 24 e 48 horas, e em mais de 65% após 48 horas.

 

Epidemiologia

         Mais comum em meninos (3:2)

         Pico de frequência: 12 anos

         Prevalência: 0,2%

         Raro em lactentes, incomum em menores de 5 anos

         AA em recém-nascidos (RNs): 95% apresentam-se com perfuração

         AA complicada: 30-50%

         AA bloqueada: 2-7%

         Morbidade: 10%

         Mortalidade: 0,1-10%

 

Localização

         Retrocecal: 55-60%

         Pélvica: 35-40%

         Descendente ou subcecal: 2%

         Laterocecal: 2%

         Mesocecal pós-ileal: 1%

         Pré-ileal: 1%

         Outras: 1%

 

Classificação. Existe mais de uma classificação. A mais utilizada leva em consideração o estado do apêndice cecal: edematosa ou flegmonosa, quando o apêndice cecal apresenta-se com hiperemia e edema; supurativa, quando o apêndice cecal e seu mesoapêndice estão edemaciados e com exsudatos fibrinopurulentos; gangrenosa, em que existem microperfurações e gangrena na parede do apêndice cecal; perfurada, quando o apêndice apresenta ao menos uma perfuração macroscópica. Atualmente, existe uma tendência de simplificar essa classificação, considerando-se AA inicial nos dois primeiros tipos e AA avançada nos últimos. Na AA bloqueada, a perfuração é bloqueada por estruturas abdominais adjacentes.

 

Quadro clínico. A anamnese e o exame físico são os pontos mais importantes para o diagnóstico da AA; quando bem realizados, diagnosticam a maioria dos casos.

A dor abdominal é o sintoma mais comum, estando presente em 95-100% dos casos. Geralmente começa periumbilical, migrando, em algumas horas, para a fossa ilíaca direita (FID). Essa migração da dor abdominal ocorre em torno de 50-60% dos casos. A dor depende muito da localização do apêndice cecal e de como o processo inflamatório deste estimula o peritônio. Os vômitos são frequentes, ocorrendo em 80% das crianças com AA. Eles iniciam normalmente com restos alimentares e, a seguir, ficam com aspecto bilioso. A anorexia está presente de forma variada entre 45 e 75% das vezes. Já as náuseas, em 30-90% dos casos. O hábito intestinal pode permanecer inalterado, bem como apresentar diarreia ou constipação, o que pode atrapalhar o diagnóstico. As queixas urinárias, quando presentes, ocorrem quando o apêndice inflamado tem contato com o aparelho urinário.

 

                    No exame físico devemos estar atentos ao estado geral do paciente, à piora progressiva do quadro clínico e à presença de febre (temperatura > 38°C). É importante reparar na deambulação do paciente e na presença de posição antálgica. O exame físico deve procurar sinais de irritação peritoneal, o que pode ser evidenciado pela percussão ou palpação do abdome. O sinal clássico é o de Blumberg, em que o paciente apresenta dor à descompressão súbita da FID, observado em 35-65% dos pacientes. Existem outros sinais menos frequentes e dependentes da posição do apêndice cecal inflamado, como os sinais de Rovsing (dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda), do psoas (dor à extensão do membro inferior direito) e do obturador (dor à rotação externa do membro inferior direito fletido).

 

Exames subsidiários

                    Laboratoriais: o leucograma é o mais fidedigno, apresentando leucocitose em torno de 80% dos casos, geralmente com desvio à esquerda. É importante salientar que em 10% dos casos a contagem dos leucócitos pode estar normal. O exame qualitativo de urina justifica-se no diagnóstico diferencial com pielonefrite aguda; entretanto, se o apêndice cecal inflamado estiver próximo à bexiga ou ao ureter, podem estar presentes hematúria e leucocitúria.

 

                    Raio X de abdome agudo: não acrescenta muita informação. Pode ser útil no diagnóstico diferencial de uma pneumonia e/ou derrame pleural na radiografia de tórax. Já nas incidências abdominais, pode-se evidenciar a presença do coprólito em 10% dos casos ou sinais sugestivos, como escoliose para a direita, líquido livre abdominal, borramento do psoas, massa na FID e padrão obstrutivo intestinal.

 

                    Ecografia abdominal: foi o exame que mais alterou a rotina do diagnóstico. Os achados são estrutura tubular em fundo cego, não compressível, aperistáltica, com mais de 6 mm. O estudo com Doppler mostra aumento do fluxo na periferia; coprólitos são visualizados em até 30% dos casos, além de plastrão do bloqueio do apêndice inflamado. A sensibilidade do exame é de 85-90%; a especificidade, em torno de 95%, com uma acurácia de aproximadamente 87%. É um exame altamente confiável para o diagnóstico de AA quando realizado por ecografista experiente e analisado em conjunto com o quadro clínico.

 

                    Tomografia computadorizada abdominal: apresenta alta sensibilidade e especificidade, em torno de 96 e 94%, respectivamente. É muito realizada nos Estados Unidos. Apesar das altas taxas de especificidade e sensibilidade, apresenta desvantagens importantes, como alto custo, necessidade do uso de contraste e altas doses de radiação ionizante, que é extremamente preocupante em crianças. No Brasil, sua indicação é discutível, restringindo-se a casos excepcionais, nos quais o diagnóstico diferencial com outras patologias abdominais seja importante.

 

Tratamento. Na apendicite aguda inicial, é indicada cirurgia de urgência, após antibioticoterapia de amplo espectro, abrangendo principalmente germes Gramnegativos e anaeróbios, como ampicilina + gentamicina + metronidazol. A técnica cirúrgica indicada depende da preferência do cirurgião, mas há uma tendência atualmente para a laparoscopia; os trabalhos, porém, mostram que as duas abordagens apresentam bons resultados.

Na laparotomia, em geral realiza-se incisão transversa na FID, conhecida como Davis, em que o apêndice cecal é retirado após ligadura simples ou dupla da sua base, podendo o coto apendicular ser invaginado com uma sutura em bolsa.

A laparoscopia apresenta uma variedade de técnicas. A cirurgia pode ser toda realizada dentro da cavidade abdominal (técnica intra-abdominal); pode ser localizado o apêndice e exteriorizado por um dos portais, sendo realizada a apendicectomia (técnica videoassistida), ou, ainda, uma técnica mista, em que o apêndice cecal é dissecado do seu mesoapêndice dentro da cavidade e depois exteriorizado para ressecção.

 

As vantagens da laparoscopia são menor trauma cirúrgico, melhor visualização, ferida operatória (FO) com melhor resultado estético, menor taxa de infecção de FO, menos aderências, menos dor e menor tempo de internação no pósoperatório. Já as desvantagens são dor ocasionada pelo pneumoperitônio, custo mais elevado e maior taxa de abscesso intra-abdominal em todas as técnicas.

Os cuidados pós-operatórios incluem sonda nasogástrica (SNG) quando necessário, administração de sintomáticos, hidratação endovenosa e deambulação precoce. O uso de antibióticos deve ser individualizado para cada caso.

Na AA complicada, é fundamental que seja realizada uma correção hidreletrolítica antes da cirurgia. A técnica pode ser via laparoscópica ou por laparotomia. O uso de antibióticos deve ser continuado por, no mínimo, cinco dias, ou até a melhora clínica. Os critérios que devem ser levados em consideração para o tempo de uso de antibióticos são ausência de febre por 24 horas, melhora do íleo pós-operatório e normalização da contagem de leucócitos.

A AA bloqueada apresenta-se como uma massa inflamatória na FID com sintomas há pelo menos três dias, com o restante da cavidade abdominal sem irritação peritoneal. Em torno de 80% dos pacientes apresenta febre, e 75%, leucocitose importante. Essa massa pode ser palpada no exame do abdome, bem como visualizada na ecografia abdominal. Nesses casos, é indicado o tratamento conservador inicial. A cirurgia está indicada nos casos de insucesso do tratamento antibiótico, ou após oito semanas de forma eletiva, conforme fluxograma mostrado na Figura 26.4.1.

 

 

Figura 26.4.1

Manejo da apendicite bloqueada.

 

Invaginação intestinal

Definição. Acontece quando um segmento de alça proximal penetra em um distal. Também conhecida como intussuscepção. Em cerca de 90-95% dos casos, não há causa aparente; os outros 5-10% apresentam uma causa anatômica.

 

Epidemiologia

                    Prevalência: 1,5-4:1.000 nascidos vivos; meninos: 3:1

                    Pico de frequência: 3-12 meses; 3 meses a 2 anos: em torno de 80% dos casos; após 2 anos: 20%

                    Quando recorrente: 50% têm uma causa anatômica; um terço após os 2 anos tem uma causa anatômica

 

Classificação

                    Ileocecocólica: 60% dos casos

                    Ileocólica: 25%

                    Ileoileal: 10%

                    Colocólica: menos de 2%

                    Outras: 3%

 

Quadro clínico. Geralmente a criança chega à emergência em bom estado nutricional, com uma história de infecção de vias aéreas superiores antes do quadro abdominal. Há relato de dor abdominal intermitente (em cólicas), de forte intensidade. Durante as crises de dor, o paciente apresenta palidez cutânea, sudorese e contrações dos membros inferiores. Essa dor acontece pela cólica provocada pelo intestino na tentativa de desfazer a invaginação. No período de acalmia, entre os episódios de dor, a criança permanece assintomática. Esses períodos tornam-se menores e até deixam de existir, com a dor passando a ser contínua. O paciente torna-se inquieto e irritável, apresentando vômitos. Normalmente apresenta um sinal clássico, que é a eliminação de muco com sangue pelo ânus, “geleia de morango”, como é descrito. Com a evolução, a criança torna-se apática, com palidez persistente, e desidratada. Com a progressão da doença, o intestino invaginado torna-se edemaciado, e a evolução natural é a obstrução intestinal com consequente necrose do segmento intestinal, perfuração e choque séptico. Somente 30% dos pacientes apresentam a tríade clássica: dor em cólicas, vômitos e eliminação de sangue pelo ânus.

 

Exames de imagem

                    Raio X de abdome agudo: por apresentar uma sensibilidade baixa, em torno de 25%, não auxilia no diagnóstico. Pode ser útil nos casos de obstrução franca (25%), imagem com efeito de massa (50%) e nas complicações, como perfuração intestinal, em que se visualiza o pneumoperitônio.

 

                    Ecografia abdominal: é considerado o exame de escolha, principalmente por ser rápido, não invasivo, de baixo custo e com boa taxa de diagnóstico. Sua sensibilidade é 98-100%, e a especificidade, de 88-100%, sendo importante salientar que é um exame operador-dependente. Além do diagnóstico, auxilia na descoberta de outras anomalias que podem ser a causa da invaginação. As imagens clássicas visualizadas são a lesão em “alvo” (Fig. 26.4.2), em que as alças intestinais invaginadas são vistas em um corte transversal, e a lesão em “pseudorrim” (Fig. 26.4.3), em que há um corte longitudinal. Atualmente já há espaço para a ecografia no campo da terapêutica, como discutiremos a seguir.

 

                    Raio X enema opaco: com o advento da ecografia, é um exame que foi reservado para os casos de dúvidas ou para terapêutica, pelos riscos de perfuração intestinal.

 

                    Tomografia computadorizada abdominal: não apresenta nenhuma vantagem, tanto pelos riscos como pelos custos; nela visualizam-se os mesmos achados da ecografia.

 

                    Colonoscopia: é contraindicada pelos riscos de perfuração intestinal.

 

Tratamento. O manejo inicial deve incluir NPO, passagem de SNG, ressuscitação volêmica, administração de antibióticos de amplo espectro e preparo para a redução hidrostática/pneumática ou cirurgia.

A redução hidrostática/pneumática por meio de enema pode ser realizada com contraste, água ou ar. Apresenta uma taxa de 70-90% de sucesso, quando bem indicada. Só deve ser realizada na presença do cirurgião pediátrico, que deve estar em contato permanente com o bloco cirúrgico, em virtude da possibilidade de laparotomia de emergência. Quando realizada com água (solução fisiológica) ou ar, o controle da redução deve ser realizado com ecografia. Quando realizada com contraste, a fluoroscopia é utilizada. Existe uma discussão em relação ao tipo de contraste utilizado, se baritado ou hidrossolúvel. A favor do bário existe uma maior viscosidade que resultaria em melhor redução, mas, em caso de perfuração intestinal e extravasamento do meio de contraste para a cavidade abdominal, o hidrossolúvel provoca menos aderências intestinais. Independentemente da escolha da solução, a técnica é muito semelhante. Sonda tipo Foley calibrosa é introduzida no reto, e seu balonete é insuflado. A solução é então instilada por um sistema em que a pressão não pode ultrapassar 120 mmHg, correspondente a uma coluna de 1 metro de água, ou seja, a coluna do sistema pode atingir no máximo 1 metro de altura. O uso de seringas está contraindicado, pela dificuldade de controle da pressão. O controle da redução é realizado com os aparelhos já descritos. Se a solução utilizada não progredir após 10 minutos, o procedimento deve ser interrompido, pois a chance de perfuração aumenta muito. A sedação do paciente durante o procedimento é discutível, pois a força realizada por ele ajuda no processo de redução. Os índices de perfuração intestinal, seguindo-se essas recomendações, são baixos, em torno de 0,4-0,7%. Ao contrário do que se pensa, a presença de sangue nas fezes não contraindica a redução hidrostática. São considerados contraindicações para a redução a presença de sinais clínicos e radiológicos de perfuração intestinal e um estado geral muito comprometido (séptico).

Quando há falha, contraindicação ou complicação na redução hidrostática/ pneumática, está indicada a laparotomia. É realizada a “ordenha” retrógada das alças intestinais, sendo importante ressaltar que estas nunca devem ser tracionadas. Após a redução manual, deve ser avaliada a viabilidade do intestino. A necessidade de ressecção intestinal fica em torno de 30% nos casos que evoluem para cirurgia. A vantagem da laparotomia é a de que, quando houver uma causa para a invaginação, está indicada sua correção. Sabe-se que os casos recorrentes costumam ser secundários. A recorrência pós-operatória é de 6%. A incidência de obstrução intestinal pós-operatória é em torno de 3-6%. Já a mortalidade fica em torno de 1%.

Hoje em dia, discute-se o papel da laparoscopia nessa doença, o que permanece discutível. Não existem disponíveis pinças adequadas para realizar a “ordenha” do intestino. Pode ser útil na confirmação diagnóstica, principalmente em crianças maiores.

 

 

Figura 26.4.2

Invaginação intestinal: ecografia com lesão em “alvo”.

 

 

Figura 26.4.3

Invaginação intestinal: alças intestinais invaginadas são vistas em um corte transversal e lesão em “pseudorrim”.

 

Divertículo de Meckel

Definição. É a anomalia congênita mais frequente (90%) do trato gastrintestinal, derivada do conduto onfalomesentérico. Sua causa advém da obliteração incompleta do ducto, que deveria ocorrer em torno da 7º ou 8º semana de gestação. Encontrado na borda antimensentérica do íleo terminal, a uma distância média da válvula ileocecal de 50-60 cm, com aproximadamente 3-5 cm de comprimento em média e um diâmetro que pode variar em torno de 0,5-3 cm, é considerado um divertículo verdadeiro por possuir as quatro camadas da parede intestinal. Pode ser livre em 75% dos casos ou aderido nos outros 25%.

 

Epidemiologia

                    Frequência: 2% da população

                    Sexo masculino: 2:1

                    Complicações: mais comum em meninos (75%)

                    Mucosa ectópica:

–Gástrica (75%); pancreática (5%); gástrica e pancreática (5%); duodenal

(2%); jejunal (2%); colônica (1%); outros (10%)

–Sintomáticos: 75-80% dos casos

                    Complicações: risco cumulativo

–Crianças: 4,2%

–Adultos: < 3%

–Idosos: 0%

                    Entre 50 e 60% das complicações ocorrem antes de 1 ano de vida

                    Associação com outras malformações: onfalocele (25%)

 

Quadro clínico. Em se tratando de uma anomalia, sua manifestação decorre das complicações que o envolvem. Entre elas, a obstrução intestinal é a mais comum, depois o sangramento intestinal, a diverticulite, a perfuração e sua apresentação dentro da hérnia inguinal (hérnia de Littré).

Na obstrução intestinal, geralmente é um achado incidental durante a laparotomia, mas pode ser visualizado por exames de imagens. Sua apresentação mais comum é em torno dos 7 meses de vida. Quando o divertículo é aderido, a obstrução decorre de uma hérnia interna ou volvo. Já quando é livre, pode ocorrer invaginação intestinal, hérnia de Littré ou torção dele.

Os casos de sangramento intestinal decorrentes do divertículo de Meckel ocorrem em torno dos 2 anos, sendo os mais frequentes da infância. São causados pela ulceração péptica da mucosa intestinal próxima à mucosa gástrica ectópica.

Costumam ser significativos, agudos e indolores. Sua coloração é vermelho-viva em 35% dos casos, marrom em 40% e melena em apenas 7%. A cintilografia com tecnécio-99m costuma ser eficaz, pois 95% dos divertículos que sangram têm mucosa ectópica gástrica; visualiza-se captação fora do estômago e bexiga. É necessário um preparo com pentagastrina ou cimetidina. Com menos acurácia, a angiografia da artéria mesentérica superior pode demonstrar sangramentos quando o fluxo de perda sanguínea for maior que 1 mL/min.

Já a diverticulite de Meckel é muito difícil de diferenciar da apendicite aguda.

Sua frequência é menor porque a base é mais larga e tem menos tecido linfoide, porém sua apresentação é mais grave e rápida, com índices maiores de perfuração e peritonite generalizada.

 

Tratamento. É sempre cirúrgico nas complicações. A via de acesso pode ser tanto por laparotomia quanto por laparoscopia. A técnica indicada é a ressecção em cunha na base do divertículo, reservando a ressecção do segmento ileal para quando a base for larga ou inflamada, gangrenosa ou houver doença intestinal.

Quando há o achado incidental durante uma cirurgia por outra causa, permanece a discussão. Como rotina, não deve ser ressecado, a menos que palpe-se massa em seu interior, houver história de dor crônica ou sangramento, ou, ainda, potencial para complicação, como base estreita e comprimento longo.

 

Obstrução intestinal por bolo de áscaris

Definição. Obstrução do intestino delgado, causada pela infestação maciça de Ascaris lumbricoides. Essa infestação é causada pela ingestão de alimentos contaminados.

 

Epidemiologia. Aproximadamente 25% da população mundial apresenta ascaridíase. É mais comum em locais de clima quente e úmido, sem saneamento básico. Seu pico ocorre de 1-6 anos. Entre as complicações, as mais comuns são as intestinais (60%), as biliares (40%) e as pancreáticas (4%). Somente em 15% é necessário cirurgia de urgência.

 

Classificação. Existem duas formas, a subaguda, responsável por 85% dos casos, em que a criança apresenta-se em bom estado geral e um quadro de suboclusão intestinal; e a complicada (15% dos casos), com febre alta, abdome distendido, dor abdominal localizada e sinais de irritação peritoneal.

 

Quadro clínico. A eliminação de vermes por via oral e/ou anal está presente na história de 55% dos casos. A dor abdominal é queixa de todos os pacientes, e os vômitos, de 90%. No exame físico, além da distensão abdominal, uma massa abdominal é palpável em 70% dos casos. Já nos pacientes com quadro mais avançado, a irritação peritoneal também está presente.

 

Exames de imagem

                    Raio X de abdome agudo: auxilia no diagnóstico de obstrução. Existem sinais indiretos sugestivos de “bolo” de áscaris, como uma imagem de novelo com aspecto de “miolo de pão”.

 

                    Ecografia abdominal: fica prejudicada pela distensão abdominal. Visualiza-se as paredes intestinais espessadas e a massa de áscaris. De maior utilidade quando há presença de complicações, como migração para a via biliar.

 

Tratamento. Está indicado iniciar o tratamento clínico com NPO, SNG, reposição hidreletrolítica, administração de antiespasmódicos e uso de enemas diários. O uso de óleo mineral é controverso, principalmente na presença de vômitos, pelo risco de aspiração. Já o uso de vermífugos está indicado somente após se desfazer a obstrução. Os mais utilizados são piperazina, mebendazol e albendazol.

Com a falha do tratamento clínico, em casos de complicações ou dúvida diagnóstica, está indicada a cirurgia. A abordagem é feita por meio de uma laparotomia. Na presença de intestino viável, deve-se tentar fragmentar o “bolo” e ordenhá-lo; no caso de estar inviável, opta-se por ressecção intestinal e ostomia.

 

Referências

1.             Fallat ME. Intussusception. In: Ashcraft KW, Holcomb III GW, Murphy JP. Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 533-42.

2.             Morrow SE, Newman KD. Appendicitis. In: Ashcraft KW, Holcomb III GW, Murphy JP. Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 577-83.

3.             Schropp KP. Meckel’s diverticulum. In: Ashcraft KW, Holcomb III GW, Murphy JP. Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 553-7.

4.             Souza JCK. Apendicite aguda. In: Maksoud JG, organizador. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Rocca; 2007. p. 496-506.

5.             Souza JCK. Invaginação intestinal. In: Maksoud JG, organizador. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Rocca, 2007. p. 476-83.

6.             Souza JCK. Obstrução intestinal por bolo de áscaris. In: Maksoud JG, organizador. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Rocca; 2007. p. 484-7.

7.             Souza JCK. Patologias do Conduto Onfalomesentérico. In: Maksoud JG, organizador. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Rocca; 2007. p. 460-6.

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