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Trombose venosa mesentérica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 29/07/2014

Comentários de assinantes: 1

A Trombose Venosa Mesentérica (TVM) é responsável por cerca de 5% dos casos de isquemia mesentérica aguda, antes era considerada um evento raro e, na maioria das vezes detectada em exames necroscópicos, agora é diagnosticada com maior facilidade, em grande parte por causa das modalidades de diagnóstico por imagem altamente sensíveis e específicas disponíveis atualmente.

A TVM foi reconhecida como causa de infarto intestinal pela primeira vez em 1895 por Elliot , e até 1935 acreditava-se ser a principal causa de infarto intestinal. A doença tende a ocorrer em pacientes mais jovens e com importante associação com hipercoagulabilidade, com o advento da heparina e outros anticoagulantes seu prognóstico melhorou sensivelmente.

 

Epidemiologia

Estima-se que a TVM seja responsável por menos de 0,5% das internações hospitalares e uma a cada 1000 laparotomias por abdome considerado agudo.

A idade média dos pacientes na apresentação da TVM é de 45 a 60 anos, com discreto predomínio no sexo masculino. Apresenta associação importante com doenças mieloproliferativas, coagulopatias e mulheres em uso de anticoncepcionais orais.

História prévia de trombose venosa profunda (TVP) é relatada em cerca de 20-40 % dos pacientes com TVM.

 

Fisiopatologia

 A Tríade clássica de Virchow com estase, lesão epitelial e hipercoagulabilidade continua a ser um requisito fisiopatológico necessário para a ocorrência de trombose venosa. A localização, a extensão e a rapidez da formação de trombos, no entanto, vão determinar a gravidade da lesão intestinal.

Diferentes mecanismos fisiopatológicos têm sido postulados como contribuintes para a formação de trombos, incluindo fatores locais (por exemplo, esplenectomia recente ou pancreatite).

Qualquer que seja o mecanismo associado, para ocorrer infarto mesentérico é necessário o envolvimento das arcadas venosas com oclusão venosa completa. Nesse cenário de drenagem venosa inadequada, as paredes do intestino se tornam repletas de sangue e com isquemia relativa em seguida se tornam cianóticas. Na sua forma mais grave, a isquemia da mucosa pode progredir para infarto transmural se oclusão venosa completa persistir sem drenagem colateral.

Existe uma associação importante entre TVM e tromose de veia porta e veias esplênicas. Apesar desta associação, a TVM raramente envolve a veia mesentérica inferior, o que ocorre em cerca de 5% ou menos dos casos.

 

Etiologia e Fatores de Risco

Pelo menos um fator de risco predisponente é reconhecido na grande maioria de casos, embora a frequência dos casos idiopáticos em várias séries varie de 21 a 49%. Os fatores de risco incluem as trombofilias, como a mutação do fator V Leiden, deficiência de proteína C, entre outras. A síndrome nefrótica, doenças mieloproliferativas, como a policitemia vera e trombocitemia essencial, hemoglobinúria paroxística noturna, medicações e infecções intra-abdominais. A maioria dos casos tem historia prévia de trombose venosa em outro sitio.

A presença de neoplasia maligna é relatada em 5 a 15% dos pacientes com TVM e pode ainda ocorrer em pacientes com doença inflamatória intestinal e no pós-operatório de grandes cirurgias abdominais. Desidratação significativa é outro fator de risco descrito para ocorrência de TVM.

 

Achados clínicos

As manifestações clínicas da TVM são dependentes da localização e do momento da formação do trombo na circulação esplâncnica. Os pacientes referem quadro de dores abdominais em cólicas, com duração de algumas horas, sendo  que  no início ocorrem  fora de proporção com os achados no exame físico abdominal. Dor abdominal pode estar ausente em 25% dos casos, em que o quadro de TVM não é associado à oclusão completa do fluxo venoso.

Outros sintomas não são específicos e incluem náuseas, diarreia e vômitos. Pode ainda ocorrer episódios de sangramento vivo intestinal em pacientes com isquemia colônica. A duração dos sintomas antes de procurar atendimento médico em pacientes com intervalos são em média de 5-14 dias, com mais de 75% dos pacientes relatando pelo menos dois dias de dor, com casos em que a dor persistiu por mais de um mês. Sinais de peritonismo ocorrem em 15 a 70% dos casos e são associados com infarto intestinal, o que indica a necessidade de avaliação cirúrgica imediata e tratamento.

A localização anatômica mais frequente é em região ileal (65 a 80%), seguidos de jejuno, cólon e duodeno. O cólon é menos afetado do que outras partes do aparelho digestivo devido a maior quantidade de colaterais venosos nesta região.

O diagnóstico precoce é fundamental, assim como em outras causas de isquemia mesentérica aguda. Considerando a inespecificidade dos sintomas, deve-se manter um alto grau de suspeição diagnóstica para não perder o diagnóstico.

Com o advento da angiotomografia, o tempo para o diagnóstico da TVM diminuiu de uma semana para um dia em serviços de emergência cirúrgicos.

 

Exames complementares

As alterações laboratoriais são inespecíficas e pouco auxiliam no diagnóstico. Em pacientes com infarto intestinal acidose e aumento de lactato podem aparecer, aumentos de DHL e amilase são descritos em metade dos casos. Frequentemente os pacientes apresentam leucocitose e aumento de hematócrito, valores normais de d-dímero tornam o diagnóstico muito improvável, mas valores aumentados têm pouco valor preditivo.

A radiografia simples de abdome é de pouco valor, mas podem ser vistas impressões em forma digital na parede intestinal e pneumatoses, mas estas são alterações tardias e associadas com alta taxa de mortalidade.

A CT do abdômen com contraste é altamente sensível e específica, sendo prontamente disponível. Achados incluem espessamento da parede venosa maior que 3 mm, presença de trombos, padrões de realce anormais, gás intramural e infartos esplênicos ou hepáticos, e principalmente na angiotomografia a falta de opacificação das veias mesentéricas pelo contraste intravenoso. A sensibilidade da angiotomografia para TVM é de aproximadamente 90%. Resultado falso negativo ocorre em tromboses de pequenos vasos.

Nos estágios iniciais da TVM aguda, o fluxo arterial se encontra preservado,  enquanto drenagem venosa é impedida , levando a acumulação de fluido na parede intestinal, mesentério ou cavidade peritoneal por causa do aumento pressão hidrostática, que pode ser vista na tomografia por alteração do padrão de realce pela TC.

A ressonância magnética apresenta performance diagnóstica pouco superior a angiotomografia, mas é menos disponível. O padrão-ouro para o diagnóstico, no entanto é a angiografia esplâncnica, que embora seja um exame mais invasivo, fornece o benefício adicional de uma distinção mais precisa das formas venosas e arteriais de oclusão mesetérica. A angiografia permite observar o enchimento final da veia mesentérica superior, trombos na circulação mesentérica com obstrução parcial ou completa, falha de arcos arteriais para esvaziar normalmente o refluxo de contraste de volta para o sistema arterial e espasmo arterial, entre suas alterações.

A  ultrassonografia doppler é amplamente disponível, rapidamente executada e não-invasiva, mas é incapaz de mostrar  vasos mesentéricos menores, sendo portanto um exame com especificidade próxima a 100%, mas com sensibilidade de 70 a 90%, apenas.

Em séries de casos antigas, a laparotomia foi a modalidade diagnóstica de escolha, embora  hoje seja realizada principalmente em casos com alto grau de suspeição de infarto intestinal. A laparoscopia, atualmente  substitui, na maioria dos casos, a laparotomia e é usualmente realizada após achados inconclusivos na TC.

 

Tratamento

O sucesso do tratamento baseia-se em evitar o infarto intestinal e minimizar a extensão da trombose, posteriormente é necessário identificar os pacientes com quadro de hipercoagulabilidade e trata-los adequadamente para evitar novas recorrências de eventos trombóticos.

A anticoagulação é o tratamento inicial de escolha. Uma meta- análise retrospectiva de anticoagulação em pacientes com TVM mostrou que a mortalidade reduziu de 50% para 0% com a anticoagulação.

Assim, a heparinização imediata após o diagnóstico de TVM é indicada em todos os pacientes, mesmo em pacientes com sangramento induzido por isquemia causada pela TVM. Em pacientes com TVM aguda e fator de risco temporário isolado é recomendado manter 3-6 meses de anticoagulação com varfarina. Em pacientes com trombose,  considerando que a terapia ao longo da vida é aconselhada para aqueles cuja trombose idiopática ou com trombofilia ou em  condições que aumentem a hipercoagulabilidade a manutenção da anticoagulação é por tempo indefinido.

Agentes trombolíticos têm sido descrito em relatos e pequenas séries de casos, mas não deve ser considerado um tratamento de rotina, com uso limitado a casos isolados e na verdade experimentais.

O tratamento inclui ressecção intestinal do intestino que se tornou inviável pelo infarto. Quando infarto intestinal é suspeito em virtude de manifestações clínicas ou achados radiológicos, a exploração imediata do abdômen, por laparotomia ou laparoscopia é obrigatória. Após a realização de ressecção intestinal, a realização de nova laparotomia ou laparoscopia é recomendada para avaliar a viabilidade dos segmentos intestinais preservados.

O uso de papaverina intra-arterial pode ser considerado para reverter espasmo arterial que pode piorar o processo isquêmico, sendo usada durante angiografia, mas as evidências de benefício são limitadas.

 

Referências

1-Harnik IG, Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Vascular Medicine 2010 ;15(5) : 407–418.

2-Tendler DA, LaMont JT. Acute mesenteric ischemia. Disponível em www.uptodate.com acessado em 29 de maio de 2014.

Comentários

Por: Raphael Moura Pereira de Brito em 22/07/2014 às 21:17:05

"Assunto e diagnóstico difícil de ser dado, mas sempre deve ser suspeitado em abdome agudo de pacientes com fatores de risco para hipercoagulabilidade."

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