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Urologia pediátrica

Autores:

Eduardo Corrêa Costa

Médico Cirurgião Pediátrico. Mestrando em Cirurgia pela UFRGS.

José Carlos Soares de Fraga

Professor Associado de Cirurgia da UFRGS. Cirurgião Pediátrico dos Hospitais HCPA, Mãe de Deus e Moinhos de Vento. Doutor em
Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Cirurgia Torácica Infantil pela UFRGS.

Última revisão: 08/09/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

Fimose

Definição. Impossibilidade de retração do prepúcio sobre a glande, impedindo deexpô-la, por aderências balanoprepuciais ou estenose do meato prepucial.

 

Classificação. Divide-se em fisiológica e não fisiológica, sendo que a última pode ser complicada ou não complicada. É considerada fisiológica a que ocorre em meninos recém-nascidos (RNs) até 4 anos de idade sem complicações, em que há persistência das aderências balanoprepuciais. Já a não fisiológica acontece por estenose do meato prepucial, sendo complicada quando ocorre balanite, balanopostite, obstrução urinária, infecção urinária e parafimose.

 

Embriologia. A formação do prepúcio ocorre a partir do 3º mês de gestação nos sentidos distal e ventral, encerrando em torno do 5º mês, após o fechamento da uretra glandular. Após, inicia-se uma epitelização da glande, que acarreta a separação da glande do prepúcio, e que geralmente se completa após o nascimento.

 

Epidemiologia

         5% dos RNs retraem completamente o prepúcio

         em 46% dos RNs, visualiza-se o meato uretral

         20% retraem o prepúcio aos 6 meses

         50% o fazem na idade de 1 ano

         80% aos 2 anos

         90% aos 4 anos

 

Tratamento. Até os 4 anos, se o paciente não apresentar nenhuma complicação, não há indicação para se realizar retração forçada do prepúcio, fato que pode provocar lesões com consequentes fibrose e fimose permanente. A higiene adequada é a única conduta até os 4 anos.

Após essa idade, ou em casos com complicações, o tratamento clínico pode ser adotado com uso de cremes de esteroides tópicos por 1-2 meses. Existem, à disposição, cremes com betametasona a 0,05%, hidrocortisona a 1 ou 2% ou triancinolona a 0,1-1%. Nos pacientes refratários ao uso de corticoides tópicos, é necessária intervenção cirúrgica, com realização de postoplastia ou postectomia.

Postoplastia é a incisão longitudinal do anel prepucial estreitado com sutura transversal da pele, realizando-se, assim, um “relaxamento” da estenose do meato prepucial. Sua indicação é reservada para pacientes com anel estreito e para aqueles que se mostram cooperativos em realizar higiene diária após a cirurgia. É a técnica indicada nos casos de parafimose.

A postectomia consiste na retirada total ou parcial do prepúcio. Na reduzida,opta-se pela retirada da porção do prepúcio que contém o anel fimótico, mantendo-se a glande parcialmente encoberta pelo prepúcio. Já na postectomia clássica, ou circuncisão, todo o prepúcio é removido, expondo, assim, permanentemente, o sulco balanoprepucial. Esse último procedimento é indicado nos pacientes com infecção urinária. Na cirurgia, podem ser utilizados dispositivos para facilitar a técnica cirúrgica, tais como Plastibell, Gomco e Mogen.

 

Complicações. São as mais variadas possíveis. As agudas são sangramento, remoção excessiva de pele, amputação peniana, necrose peniana, lesão uretral, infecções, retenção urinária e deiscência de sutura. As tardias são fístula uretrocutânea, estenose meatal e pênis embutido.

 

Controvérsias. Realizar ou não a circuncisão é um dos temas mais controversos da urologia. Excluindo-se as razões religiosas da circuncisão, existem os que advogam que a postectomia está indicada para diminui a incidência de infecção urinária, câncer peniano, doenças sexualmente transmissíveis e câncer cervical. Apesar desses benefícios médicos, a Academia Americana de Pediatria considera que não haja indícios suficientes para indicar-se a circuncisão de rotina no período neonatal.

Existe também a tendência de se evitar a postectomia em pacientes que apresentam fimose não fisiológica não complicada, ao menos durante o período de suscetibilidade emocional do conflito edipiano (2-4 anos), na tentativa de evitar uma sequela emocional após o procedimento cirúrgico.

 

Testículos não descidos

Definição. Ocorre quando o testículo não é palpado dentro da bolsa escrotal ou quando ele não pode ser trazido para dentro dela durante o exame físico. Também conhecido como síndrome do escroto vazio.

 

Embriologia. Os testículos se formam abaixo do rim na crista geniturinária. Sua descida acontece em dois estágios, um intra-abdominal (do 1º ao 7º mês de gestação) e outro inguinoescrotal (do 7º ao 9º mês). Essa migração finaliza-se em torno da 35º semana e depende de vários fatores hormonais e mecânicos ainda não completamente compreendidos.

 

Classificação. Clinicamente a diferenciação é feita entre testículos palpáveis e impalpáveis. Os palpáveis podem ser ectópicos ou criptorquídicos. Os ectópicos apresentam uma descida normal até o anel inguinal e, depois, uma migração para fora do trajeto usual de descida, podendo se localizar na região inguinal, pré-peniana,femoral ou mesmo perineal. Os criptorquídicos são aqueles que pararam sua descida durante a migração embriológica, sendo encontrados no trajeto usual de descida testicular. Os testículos impalpáveis podem ser decorrentes de ausência ou atrofia, ou estar em localização intra-abdominal. Os testículos retráteis não são considerados não descidos e são funcionalmente normais, não necessitando, portanto, de tratamento. Eles podem estar, em algum momento, ausentes da bolsa escrotal, mas, durante o exame físico (criança sentada, com pernas fletidas e dobradas), eles são colocados na bolsa e lá permanecem após o término do exame.

 

Epidemiologia

         Criptorquídicos: 95% dos casos

–20% deles são impalpáveis

–Somente 25% são ausentes

         Ectópicos: 5% dos casos

         RNs: 3-5% nascem com testículos não descidos

–15% são bilaterais

         Prematuros: os casos aumentam para 33%

–< 1.500 g: 60-70%

         1 ano de vida: em 1%, ainda não desceram e não descerão mais

–Estudo de série mostra descida testicular dos 3 aos 9 meses

         História familiar: corresponde a 12-15% dos casos

         Anomalias associadas:

–Persistência do conduto peritoneovaginal, anomalias do epidídimo, hipospádia, válvula de uretra posterior, anomalias do trato urinário superior, defeitos da parede abdominal, defeitos do tubo neural, extrofia de bexiga, artrogripose múltipla congênita, síndrome de prune-belly, distúrbios com deficiência da gonadotrofina, retardo mental.

 

Complicações. A infertilidade é uma complicação comum e está associada à temperatura maior a que é submetido o testículo não descido. Essa temperatura elevada está associada a alterações progressivas tanto nas células germinativas como nas de Leydig; por isso, a cirurgia é indicada precocemente. Ainda existem as alterações congênitas intrínsecas do testículo criptorquídico, mas essas não podem ser alteradas. Dos pacientes com criptorquidia unilateral, 50% apresentam contagem anormal de espermatozoides no sêmen, já daqueles com bilateral, 75% apresentam essa contagem.

Existe uma associação aumentada com hérnia inguinal, uma vez que a persistência do conduto peritoneovaginal está presente em torno de 90% dos casos. A torção do testículo criptorquídico é maior que no testículo normal, pois ele tem uma maior mobilidade por alterações da fixação. O risco de trauma está levemente aumentado, uma vez que o testículo fica mais exposto a traumas diretos na região inguinal. O risco de malignidade está aumentado de 25-30 vezes nos pacientes com criptorquidia, sendo que 11% dos cânceres de testículos ocorrem em pacientes com testículos criptorquídicos. Apesar ter uma ocorrência rara (em 1% dos pacientes com criptorquidia), infelizmente a cirurgia não pode evitar esse risco, mas pode facilitar a palpação e o diagnóstico precoce da lesão. Além disso, acredita-se que pacientes com criptorquidia que desenvolvem câncer de testículo apresentem tipo histológico mais agressivo quanto mais tarde for realizada a cirurgia. Deve-se levar ainda em consideração os fatores psicológicos promovidos pela ausência dos testículos na bolsa, como baixa autoestima e “brincadeiras” indesejadas dos amigos, fora a ansiedade com relação a uma possível infertilidade.

 

Quadro clínico. A anamnese e o exame físico são muito importantes. Na história, é importante perguntar desde quando os pais notaram a bolsa escrotal vazia, se, em algum momento, o testículo aparece na bolsa e se há alguma tumoração na região inguinal.

No exame físico, deve-se atentar para a inspeção da bolsa escrotal, pois como ela nunca foi habitada, provavelmente será hipotrófica. Na palpação, é importante examinar a bolsa escrotal e a região inguinal, lembrando sempre que o testículo pode ser ectópico, sendo necessário exame do períneo, da região femoral e pubiana. Uma vez palpado o testículo na região inguinal, deve-se ordenhá-lo até a bolsa escrotal. Aqueles que permanecem sem dificuldade na bolsa e que não retraem no mesmo momento são os considerados retráteis; já aqueles que não descem facilmente ou que não permanecem na bolsa são os criptorquídicos.

Existem manobras para facilitar a descida do testículo, por meio do relaxamento do músculo cremaster, tais como examinar a criança sentada, com as costas eretas e com os calcanhares próximos ao períneo (manobra de Bunce).

 

Exames subsidiários. os exames subsidiários não são importantes na avaliação da criptorquidia. Em alguns casos, eles podem ser úteis não para localizar o testículo, mas sim para ajudar na elucidação do diagnóstico. Em pacientes com testículo impalpável, uma ecografia abdominal pode evidenciar a ausência renal do mesmo lado. Já nos testículos impalpáveis bilaterais, as dosagens, bem como os testes de estímulos hormonais, ajudam na diferenciação dos casos de anorquia daqueles com testículos não descidos. Dentre todos os exames, somente a laparoscopia mostrou ser efetiva e fundamental nas crianças com testículos impalpáveis, pois permite a confirmação da presença ou da ausência deles por meio da visualização direta. Além disso, possui, como vantagem, a possibilidade de corrigir a anormalidade ainda durante a realização da laparoscopia.

 

Tratamento. O uso de terapia hormonal ainda é controverso. Não está indicado em pacientes com hérnia inguinal associada, nem em testículos ectópicos. A hormonoterapia mais utilizada no Brasil é o HCG. Alguns estudos demonstraram um sucesso de 12% na descida com o uso de hormônio; além disso, sugerem que o uso após a orquidopexia pode aumentar a contagem de células germinativas.

Entretanto, não há dados suficientes para comprovar a relevância clínica.

O tratamento cirúrgico está indicado após os 6 meses e antes de completar 1 ano de idade, pois, além dos benefícios clínicos, é melhor que o paciente tenha uma cirurgia na genitália antes dos 18 meses, por haver menos ansiedade de separação e medos de castração.

Quando o testículo for palpável, estará indicada a orquidopexia realizada por meio de exploração inguinal. Além da fixação do testículo na bolsa escrotal, é importante corrigir a persistência do conduto peritoneovaginal.

Nos meninos com testículo impalpável, está indicada a laparoscopia. Dela advém um leque importante de possíveis condutas que dependerão da existência e da posição do testículo. Quando os vasos testiculares estiverem entrando no anel inguinal, deve-se interromper a laparoscopia e realizar uma exploração inguinal. Quando os vasos testiculares acabarem em fundo cego, provavelmente o testículo não existe ou involuiu, podendo ser interrompida a cirurgia. Se o testículo estiver realmente dentro da cavidade abdominal, pode-se realizar a sua liberação por videocirurgia com orquidopexia no mesmo tempo cirúrgico. Já nos casos intra-abdominais em que os vasos espermáticos são curtos, é realizada a ligadura destes por videocirurgia em um tempo cirúrgico, e, após 6-12 meses, é realizado o segundo tempo, quando se traz o testículo para a bolsa preservando a circulação colateral, principalmente do gubernáculo e da artéria deferencial. Esse procedimento é conhecido por Fowler-Stephens.

Há relato de microcirurgia, com anastomose vascular usando microscópio, para os casos em que o testículo era considerado muito alto, porém essa experiência não pode ser reproduzida em outros centros.

A realização de biópsia testicular não está indicada de rotina para avaliação da fertilidade.

Outro tópico muito controverso é quando realizar a orquiectomia. Algumas indicações são: paralisia cerebral com testículo intra-abdominal,anormalidades genéticas, testículo atrófico ou disgenético. Existe uma outra indicação de orquiectomia ainda mais controversa: em pacientes com criptorquidia unilateral que não foram operados até o período pós-puberal.

 

Hipospádia

Definição. Interrupção no desenvolvimento normal da uretra, do prepúcio e da

área ventral do pênis. Além da posição do meato, pode existir encurvamento do pênis e alteração de prepúcio, geralmente em “capuz”. Apesar de ser mais frequente no sexo masculino, não é exclusiva, podendo se apresentar no sexo feminino.

 

Embriologia. No final do 1º mês de gestação, a genitália não apresenta definição em relação ao sexo. A testosterona influencia a masculinização da genitália externa em torno da sétima semana. No final do primeiro trimestre (18 semanas) a uretra peniana e o prepúcio já estão formados. Qualquer alteração antes desse período pode levar à hipospádia.

 

Classificação. As hipospádias são classificadas de acordo com a localização do meato uretral em distais, médias e proximais. As distais podem se subdividir em glandulares, coronais e subcoronais. As médias são aquelas que se implantam no trajeto do corpo do pênis; as proximais dividem-se em penoescrotal, escrotal e perineal. É importante também levarmos em consideração o grau de encurvamento do pênis e a posição do meato após sua correção.

 

Epidemiologia

1:125 meninos nascidos vivos

14% de incidência nos descendentes

8% de incidência nos ascendentes

Em gêmeos homozigóticos, há um aumento de 8,5 vezes na chance de ocorrer hipospádia

Nos Estados Unidos, nascem 6 mil meninos por ano com hipospádia

Houve uma duplicação da prevalência nos últimos 20 anos

 

Anomalias associadas. Existe uma associação com testículos não descidos de 9%, sendo que essa incidência aumenta para 30% nos casos mais proximais, e severos, portanto. Há associação com hérnia inguinal em torno de 9% também.

Outras alterações do sistema urinário são infrequentes. É importante salientar que os pacientes com hipospádia e com gônadas impalpáveis bilateralmente devem sem avaliados como anormalidade do desenvolvimento sexual, segundo protocolo já existente.

 

Quadro clínico. Na anamnese, informações como história familiar e uso de medicações durante a gestação podem orientar uma causa, apesar de essas informações só servirem como aconselhamento para uma próxima gestação, uma vez que o tratamento é meramente cirúrgico. No exame físico, devemos atentar para a posição do meato, grau de encurvamento peniano, formato do prepúcio e implantação da bolsa escrotal na base do pênis.

 

Exames subsidiários. Somente são relevantes na investigação de anomalias associadas.

 

Tratamento. Está indicado o tratamento cirúrgico para todos os pacientes. A idade para a correção cirúrgica é variável, mas há um consenso de que ela deva ser realizada após os 6 meses de vida e antes dos 18 meses, para evitar o período de treinamento esfincteriano e da suscetibilidade emocional diante do conflito edipiano.

Os principais objetivos da correção cirúrgica devem ser criar um meato uretral e glandes normais, pênis reto, uretra normal, com cobertura de pele e posição normal da bolsa escrotal em relação ao pênis.

A realização precoce da cirurgia e o mínimo período de internação levam à diminuição da ansiedade de separação e dos medos em relação à cirurgia genital.

Existem numerosas técnicas descritas para a correção da hipospádia; muitas delas podem ser usadas, inclusive, concomitantemente de acordo com a severidade do caso. Sua grande variedade impede a descrição de todas. Nos casos distais, a cirurgia em um só tempo é preferida, mas, em casos mais proximais ou em reoperações, cirurgias estagiadas podem ser necessárias.

Na maioria dos casos, é deixada uma sonda uretral no pós-operatório, que tem como função drenar a urina, bem como servir como molde da neouretra.

Um curativo compressivo é realizado no pós-operatório, sendo deixado em torno de 24-48 horas.

Complicações. Houve um tempo em que as hipospádias eram acompanhadas de altas taxas de complicações. Com o avanço das técnicas e o refinamento dos materiais cirúrgicos, as complicações foram reduzidas para 10-15%. As mais frequentes são fístula uretrocutânea, estenose de meato, persistência de encurvamento, hematomas, infecção e deslocamento da sonda uretral. Cada complicação deve ser tratada de forma individualizada, mas se espera em torno de seis meses para reoperação, pois há, nesse tempo, uma diminuição da resposta inflamatória gerada pela primeira cirurgia.

 

Enurese noturna

Definição. Persistência da micção involuntária após o tempo esperado para o controle esfincteriano durante a noite. Pode ser monossintomática quando a incontinência é o único sintoma; primária, quando nunca houve controle esfincteriano, ou secundária, quando as perdas acontecem após 6 meses da obtenção do controle.

 

Epidemiologia

         Ocorre em 15-25% das crianças com 5 anos

         15% é a taxa de cura espontânea por ano

         É mais comum em meninos (3:2)

         2-3% dos adolescentes ainda a apresentam

         Nos adultos, ocorre em somente 1%

 

Etiologia. É considerada um sintoma, não uma doença. Existem várias causas para esse sintoma, mas as evidências sugerem que a causa é multifatorial.

 

         Genética: há um aumento da incidência em crianças cujos pais também apresentaram enureses. Em gêmeos homozigóticos, a concordância é de 68%; em heterozigóticos, de 36%. Foi identificado, em estudos de DNA, o gene ENUR 1, ligado à enurese.

 

         Retardo do desenvolvimento: é a hipótese mais popular, uma vez que a maioria das crianças melhora com o tempo. Esse atraso da maturação faz com que a criança perca a habilidade de inibir o esvaziamento vesical durante a noite. Existe também a possibilidade de capacidade funcional vesical diminuída nessas crianças.

 

         Alterações do sono: há relatos de que essas crianças apresentariam um sono mais profundo, porém os estudos demonstram uma variabilidade ampla no padrão de sono dessas crianças.

 

         Obstrução da via aérea superior: em pacientes com apneia obstrutiva do sono, a tonsilectomia e adenoidectomia demonstram um índice de melhora de 76%. Entretanto, essas taxas são baseadas em relatos de casos.

 

         Fatores psicológicos: durante muito tempo, a enurese noturna foi atribuída a fatores psicológicos. Hoje se sabe que, na verdade, os problemas psicológicos advêm da enurese, como baixa autoestima. Em casos secundários, porém, esses fatores psicológicos apresentam maior relevância. Também é importante atentar-se para a possibilidade de abuso sexual quando um fator psicológico for considerado como causa.

 

         Infecção do trato urinário: o fato de a criança apresentar-se molhada ser o único sintoma de uma infecção urinária acontece somente em 1% dos casos. No passado, essas crianças eram classificadas com bacteriúria assintomática.

 

         Poliúria noturna: resulta da deficiência noturna da secreção do hormônio antidiurético (ADH). Em crianças normais, durante a noite, há um aumento da secreção do ADH, resultando em diminuição do débito urinário e aumento da concentração urinária. Em crianças com enurese noturna, pode não haver esse aumento na secreção de ADH, sendo assim, apresentam maiores volumes urinários noturnos, com produção de urina menos concentrada.

 

Quadro clínico. Na primeira consulta, é necessário um inquérito completo com relação aos hábitos alimentares, rotinas diárias, hábitos intestinal e urinário das crianças. É importante o conhecimento de quantas noites por semana ela urina, quantos episódios por noite, em qual horário, qual o volume aproximado, se houve controle esfincteriano prévio; quantas micções apresenta por dia, qual o horário da última micção, como é o jato urinário; se o paciente é constipado e se trata a constipação; qual é a ingestão hídrica diária, qual é o último horário, quais são os tipos de bebida que consome; que tipos de comida ingere; se há história familiar, qual a história pregressa; se existem fatores predisponentes, história de abuso sexual, como a família se comporta frente aos episódios.

Já no exame físico, deve-se palpar o abdome para avaliar fezes endurecidas ou palpáveis, bem como o tamanho da bexiga. Na genitália, deve-se observar a saída do meato, estar atento a sinais de abuso sexual, se o períneo permanece sempre molhado (sinal de ureter ectópico). Realizar palpação da coluna lombossacra para pesquisar sinais de disrafismo espinal, observar deambulação do paciente, tono anal e sensação perineal, força e tono dos membros inferiores. Observar também o jato urinário, seu fluxo e o resíduo pós-miccional.

 

Exames subsidiários. O exame comum de urina pode demonstrar baixa concentra-

ção urinária; a presença de glicose pode sugerir diabete; presença de leucócitos sugere infecção. A urocultura deve ser solicitada para descartar infecção quando houver sintomas ou exame comum com leucócitos.

A ecografia abdominal está indicada quando houver suspeita de alteração anatômica, infecção, sintomas diurnos, exame neurológico anormal e jato fraco. A radiografia de coluna lombossacra apresenta as mesmas indicações da ecografia abdominal. A uretrocistografia miccional retrógrada só está indicada quando há suspeita de infecção ou alteração anatômica. Essas indicações são raras.

O estudo urodinâmico raramente é solicitado, somente em pacientes com problemas neurogênicos ou anatômicos importantes. Já a cistoscopia só é realizada em poucos pacientes com alterações anatômicas.

 

Tratamento. Na primeira consulta, deve ser iniciada a correção dos vícios do paciente. Acertar os erros alimentares, com introdução de fibras e tratamento da constipação. Diminuir o consumo de substâncias que contenham xantinas (refrigerantes à base de cola, café, chá preto, chimarrão, chocolate), restringir a ingestão líquida à noite. É importante solicitar um diário miccional em que constem a ingestão líquida diária, a hora e o número das micções, quando e quantas vezes houve perdas e se algo pode ser relacionado.

Existem várias opções de tratamento, mas a combinação das medidas comportamentais, psicológicas e farmacológicas é a mais utilizada. Mesmo assim, existem famílias que esperam a melhora espontânea, que é de 15% ao ano.

A terapia comportamental é baseada na motivação por meio do encorajamento e reforço positivo com o paciente, podendo ser oferecidos prêmios para os objetivos alcançados. O paciente assume a responsabilidade do tratamento. Sua taxa de cura é de 25%, tendo uma taxa de recidiva de 5%, sendo que 70% apresentam uma melhora significativa. O condicionamento também faz parte dessa medida e envolve a utilização de alarmes que despertam a criança quando fica molhada. A duração do tratamento pode levar de 2-3 meses. Sua taxa de sucesso inicial é de 70%, mas com uma recidiva em torno de 30-50%, porém sua reintrodução pode ser bem-sucedida,com sucesso de 50% a longo prazo. Despertar a criança à noite é uma técnica muito utilizada, mas não demonstrou efetividade a longo prazo.

A psicoterapia está indicada nos casos secundários e nos casos mais graves associados a alterações psicológicas. Não é indicada para todos os pacientes. O reforço positivo, no entanto, deve ser realizado em todos os pacientes.

A terapia farmacológica não cura a enurese, somente controla o problema. Os anticolinérgicos não são eficazes, a menos que associada frequência e urgência diurna ou nos pacientes com bexiga pequena funcional. Os antidepressivos tricíclicos apresentam efeitos adversos graves; sua overdose pode ser fatal; sua dose inicial é de 1 mg/kg/dia, 1 hora antes de dormir, podendo ser duplicada se necessário; o sucesso inicial é de 50%, mas a taxa de cura, após a suspensão do medicamento, é de 25% a longo prazo. O acetato de desmopressina é um análogo sintético do ADH, que reduz o débito urinário noturno; existe na forma de spray (10-40 µg) ou comprimido (0,1-0,6 mg); seu único risco é hiponatremia se houver ingestão de líquido aumentada; a resposta completa acontece em 25% dos casos, mas há algum grau de melhora em até 91%.

 

Escroto agudo

Definição. A dor escrotal aguda pode ser causada por torção testicular, torção do apêndice testicular ou epididimite. O grande desafio é a dificuldade de diferenciar esses diagnósticos, uma vez que os achados não são exuberantes e o dano espermatogênico secundário à torção de testículo inicia com 6 horas de evolução.

 

         Torção testicular: corresponde à torção do cordão espermático sobre o testículo, interrompendo seu aporte sanguíneo, o que pode levar à necrose.

 

         Torção do apêndice testicular: corresponde à torção dos restos embrionários da regressão dos ductos de Muller e Wolff.

 

         Epididimite: é o processo inflamatório ou infeccioso do epidídimo, que pode também afetar o testículo (orquite/orquiepididimite).

 

Epidemiologia. A torção testicular é responsável por 50-60% dos casos de escroto agudo em adolescentes e por 25-30% de todos os casos pediátricos.

A torção do apêndice testicular é mais comum entre 7 e 10 anos, e a distribuição é a mesma entre os dois lados.

A epididimite é causa de 20% dos casos em adolescentes e menos de 1% em meninos pré-púberes.

 

Quadro clínico. Nos casos de torção testicular, o paciente apresenta-se com dor súbita, sendo que, muitas vezes, a indicação do local pode ser precisa. Usualmente não há relatos de sintomas urinários ou corrimento uretral. No exame físico, evidencia-se o testículo elevado em relação ao contralateral, e ausência do reflexo cremastérico. O paciente geralmente encontra-se desconfortável e sem posição de repouso, podendo apresentar vômitos.

Quando ocorre a torção do apêndice testicular, usualmente a dor também é súbita, mas o paciente localiza a dor em apenas um ponto específico do testículo, que normalmente é no seu ápice. Não se acompanha de náuseas ou vômitos. No exame físico, encontramos esse ponto de dor localizado e, na transiluminação, evidencia-se uma “mancha azulada”, que corresponde ao apêndice testicular torcido.

Já nos pacientes com epididimite, o início da dor geralmente é insidioso. Nos adolescentes sexualmente ativos, usualmente há uma infecção sexualmente transmissível associada. Nesses casos, são comuns o corrimento uretral e sintomas urinários. Quando não há infecção associada, o diagnóstico fica prejudicado. Não costuma apresentar-se com náuseas ou vômitos. O exame físico do paciente com epididimite, no estágio inicial, evidencia uma massa aumentada e macia posterior ao testículo. Com a evolução, torna-se mais difícil diferenciar o epidídimo do testículo, ficando, assim, muito semelhante à apresentação da torção testicular.

 

Exames subsidiários. Um exame comum de urina geralmente é normal no paciente com torção testicular, assim como no paciente com torção do apêndice testicular; já no paciente com epididimite com causa infecciosa, pode haver numerosos leucócitos. Nesses casos, um cultural também pode auxiliar.

É muito importante esclarecer o fluxo testicular para se diferenciar entre torção testicular e epididimite. Existem dois exames capazes de aferir o fluxo testicular: a ecografia testicular com Doppler a cores e a cintilografia testicular. Ambos apresentam uma sensibilidade em torno de 90%, mas, em casos avançados, pode haver falso-positivos, tanto que nenhum deles é acurado o suficiente para diferenciar as duas causas de escroto agudo nesses quadros avançados. Quando a realização dos exames retardar a cirurgia, ultrapassando o prazo de risco de lesão testicular, eles não devem ser realizados. Durante a ecografia testicular com Doppler a cores, podem ser diferenciados os dois tipos de torção.

 

Tratamento. Em casos de dúvidas sobre a causa da dor testicular, a exploração testicular está indicada, com o intuito de preservar o testículo.

Quando houver o diagnóstico de torção testicular, pode-se realizar uma manobra de distorção manual antes da cirurgia para alívio dos sintomas, mesmo assim a cirurgia está indicada. Essa manobra consiste em rotar o testículo no sentido medial para lateral, quantas vezes forem necessárias para o alívio dos sintomas.

A exploração testicular é realizada por incisão na rafe escrotal, com abordagem inicial do lado torcido, realizando-se a destorção e aquecendo-seo testículo com compressas mornas. Se, após 30 minutos, o testículo não se recuperar, deve ser realizada a orquiectomia. Quando há recuperação,deve-se fixar esse testículo com fio não absorvível. Independentemente disso, é necessária a fixação do testículo contralateral.

Nos casos de torção do apêndice testicular, em geral o uso de analgésicos e anti-inflamatórios, e algumas vezes de antibiótico, é suficiente. Em casos mais avançados, a exploração testicular pode ser indicada para diferenciar da torção testicular.

Em pacientes com epididimite, também o uso de analgésicos e anti-inflamatórios é suficiente. Nos adolescentes sexualmente ativos ou quando há diagnóstico etiológico, é indicado tratar a causa específica. Um suspensório escrotal pode ajudar no alívio dos sintomas.

 

Varicocele

Definição. É a dilatação do plexo venoso pampiniforme e da veia espermática interna.

 

Epidemiologia

         Ocorre em 19-26% dos adolescentes

– 90% dos casos do lado esquerdo

         6% aos 10 anos

         85% são férteis, apesar do risco

         Em adultos inférteis, 19-41% apresentam varicocele

 

Etiologia. Usualmente é causada pela incompetência das válvulas venosas. Por isso é mais comum à esquerda, já que, nesse lado, a veia espermática interna esquerda desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda, que causa a dificuldade de drenagem da veia. Quando há varicocele somente à direita ou quando ela é bilateral, deve-se excluir causa orgânica (massa abdominal).

 

Fisiopatologia. Existem três causas envolvidas no desenvolvimento da disfunção testicular em pacientes portadores de varicocele: aumento da temperatura testicular, hipoxia secundária à estase venosa e refluxo de metabólitos renais e adrenais.

 

Quadro clínico. Quando existe uma queixa, é de aumento indolor no lado do testículo após a puberdade. Usualmente é um achado incidental no exame físico e não costuma ser acompanhado de dor.

Ao exame físico, pode ser visualizada ou palpada a dilatação do plexo. Quando só é possível palpar a dilatação à manobra de Valsalva, a varicocele é de grau I; quando ela é palpável independentemente das manobras, é de grau II, e quando é visível independentemente da palpação, é chamada de grau III.

 

Exames subsidiários. O exame físico é suficiente para o diagnóstico, porém uma ecografia de bolsa escrotal pode auxiliar nos casos duvidosos, podendo ser útil para avaliar o tamanho do testículo, uma vez que diferenças maiores do que 3 mL entre os testículos indica cirurgia.

Uma ecografia abdominal pode ser necessária nos casos de suspeita de a varicocele ser secundária a uma massa abdominal.

Em adultos, o espermograma é muito utilizado para avaliar a função exócrina testicular, auxiliando, assim, na indicação de cirurgia. Em adolescentes, porém, a coleta de esperma, bem como os valores de referência, não são ainda bem definidos.

 

Tratamento. Independentemente do grau, os pacientes com varicocele devem se submeter a um exame físico anual para avaliar o tamanho do testículo.

Nos casos de grau III, em que há atrofia testicular, a cirurgia está indicada.

Apesar de ser controverso, existem autores que indicam cirurgia para pacientes com dor testicular recorrente. Também há indicação de cirurgia para pacientes com espermocitograma alterado.

Quando indicada, a correção cirúrgica pode ser realizada pela exploração inguinal com ligadura das veias, pela abordagem retroperitoneal alta por laparoscopia ou pela abordagem subinguinal com microcirurgia. Em pacientes com varicocele recorrente, a embolização por angiografia pode ser indicada.

 

Sinéquias de pequenos lábios

Definição. Fusão dos pequenos lábios por aderências, que ocorrem da fúrcula posterior em direção ao clitóris.

 

Epidemiologia. Acomete mais meninas entre o período neonatal e os 2 anos de idade e após entre os 6 e 7 anos.

 

Etiologia. Nas meninas pré-púberes, pela baixa quantidade de estrogênios, há tendência de aderência entre os pequenos lábios após trauma ou infecções com dermatite.

 

Quadro clínico. Geralmente são assintomáticas. Quando apresentam sintomas, eles podem ser decorrentes de infecção urinária associada, com disúria, polaciúria ou dificuldade na micção.

 

Tratamento. Nas sinéquias incompletas, o tratamento inicial é conservador, uma vez que a maioria delas regride espontaneamente na puberdade. Nos casos de sinéquia completa ou sintomáticos, pode-se usar cremes de estrógenos conjugados a 1%, aplicados 2×/dia entre 2 e 4 semanas. É importante salientar que o uso prolongado de estrógeno pode causar pigmentação da vulva, hiperestesia e crescimento mamário. Nos casos de sinéquias densas que não respondem ao uso de estrógeno, está indicada a secção cirúrgica sob sedação e no âmbito ambulatorial. Os cuidados pós-operatórios devem acrescentar, além do estrógeno, banhos de assento e cremes com vitamina A e D.

 

Anomalias da diferenciação sexual (ADS)

Definição. É o distúrbio da diferenciação sexual que resulta na ambiguidade genital ou na não diferenciação da genitália. Suas causas são as mais diversas, desde alterações cromossômicas, mau desenvolvimento sexual ou na função de certos hormônios.

Os pacientes com ADS são aqueles que se apresentam como um recémnascido com genitália ambígua, um paciente com desenvolvimento puberal inadequado, com retardo no desenvolvimento puberal ou, ainda, com infertilidade na vida adulta.

 

Causas. Anomalias do sexo cromossômico resultam na alteração do número ou estrutura dos cromossomos sexuais (X ou Y) que podem causar diferenciação gonadal anormal e produção hormonal deficiente. Exemplos: síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, disgenesia gonadal mista, hermafroditismo verdadeiro.

Anomalias do sexo gonadal resultam de alterações no desenvolvimento gonadal, como insensibilidade parcial ou total androgênica. Os exemplos são disgenesia gonadal pura e síndrome dos testículos ausentes.

Anomalias do sexo fenotípico resultam de alterações da produção ou atividade hormonal. Essas alterações podem levar desde a hipovirilização de um feto masculino até uma hipervirilização de um feto feminino. Como exemplos existem o pseudo-hermafrodita masculino, opseudo-hermafrodita feminino e as variações de ambos.

 

Quadro clínico. Uma história familiar deve ser obtida, não só de alterações semelhantes na família, mas também óbito sem causa na infância, infertilidade, amenorreia e hirsutismo.

No exame físico, é importante examinar calmamente o abdome à procura de massa na linha média, que pode corresponder ao útero, avaliar o estado nutricional e o grau de hidratação, além de outras anomalias associadas. No exame da genitália, é importante medir o tamanho do falo, pesquisar a presença de gônadas e a posição do meato uretral. Pode-se avaliar, também, a hiperpigmentação das aréolas e dos grandes lábios.

 

Exames subsidiários. O cariótipo é importante para avaliar a presença e o número dos cromossomos sexuais X e Y, além dos seus mosaicismos e anormalidades estruturais. No estudo metabólico, é importante investigar 17-hidroxiprogesterona, 17-cetosteroides, pregnanetriol e testosterona, tanto na criança quanto na mãe. Em suspeita de hiperplasia adrenal congênita, esteroides urinários auxiliam no diagnóstico. Em outros casos específicos, pode ser necessário teste de estimulação com ß-HCG ou testosterona exógena.

A ecografia abdominal avalia a presença de útero, gônadas intra-abdominais, hidrocolpos, hidronefrose e adrenais aumentadas. Quando a ecografia não é elucidativa o suficiente, uma genitografia pode auxiliar na caracterização da anatomia da uretra, sua relação com a vagina nas meninas e a presença de utrículo aumentado nos meninos.

Quando o diagnóstico não é possível por meio de exames laboratoriais, é necessária uma biópsia das gônadas, que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia.

 

Classificação

   Anomalia da diferenciação sexual 46XX

– Hiperplasia adrenal congênita: causa mais comum de genitália ambígua. Provoca a virilização do feto feminino e seu aspetro é o mais variado possível. A genitografia é importante para determinar o tamanho do seiourogenital.

• Deficiência de 21-hidroxilase: responsável por 90% dos casos. Em 75% dos casos, é tipo perdedora de sal. Pode se apresentar como choque, que melhora com o uso de esteroides. Os níveis de 17-hidroxiprogesterona são 50-100 vezes maior que o normal.

• Deficiência de 17ß -hidroxilase: responsável por 10% dos casos. Em 66% ocorre hipertensão. Há elevação de 17-hidroxiprogesterona, desoxicorticosterona e 11-desoxicortisol.

• Deficiência da 3ß -hidroxiesteroides desidrogenase: doença rara que leva a um bloqueio precoce na rota da síntese de esteroides.

– Ingestão materna de compostos com atividade androgênica

– Tumores maternos secretores de andrógenos

    Anomalia da diferenciação sexual ovotesticular: a genitália se apresenta de forma muito variada, mas a maioria parece masculinizada com hipospádia

grave, encurvamento peniano e assimetria labioescrotal. Em 70% dos casos, o cariótipo é 46XX, nos demais, 46XY e mosaicismo. A biópsia gonadal é

mandatória, sendo a presença de tecidos ovarianos e testiculares com o ovotéstis a combinação mais comum.

   Disgenesia gonadal

– Disgenesia gonadal mista: o cariótipo é 46XX/45XO, com testículo histologicamente normal ou disgenético de um lado e traços de gônadas do outro.

A maioria apresenta genitália masculina normal, mas vai necessitar de suplementação hormonal na puberdade. Muitos apresentam deficiência de aprendizado importante.

Disgenesia gonadal pura: o cariótipo é 46XX, genitália feminina normal e restos gonadais bilaterais. O diagnóstico ocorre quando há retardo da puberdade ou amenorreia primária.

Síndrome de Turner: o cariótipo é 45XO ou 45XO/46XX, com restos gona dais bilaterais. Outros achados são baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, genitália externa normal e mamilos amplamente separados.

Disgenesia gonadal XY: também conhecida com síndrome de Swyer, tem cariótipo 46XY, mas fenótipo feminino normal e restos gonadais bilaterais. Suas gônadas têm 60% de chance de malignização.

    Anomalia da diferenciação sexual 46XY: os testículos são histologicamente normais, a hipovirilização é resultado da insensibilidade dos tecidos-alvo ou da

deficiência da produção dos andrógenos.

Hiperplasia adrenal congênita: pode resultar da deficiência na 3ß hidroxilase, 17 ß-hidroxilase/17,20-liase e 20, 22-desmolase. A produção testicular de testosterona é afetada.

Agenesia da células de Leydig: é uma doença rara, em que há ausência das células de Leydig; pode haver ambiguidade genital.

Deficiência da 5a -redutase: apresenta-se com pênis pequeno, hipospádia escrotal, testículos não descidos e utrículo aumentado. Por essas características, alguns pacientes são criados como meninas, porém, na puberdade, iniciam a desenvolver caracteres secundários masculinos. É importante, portanto, a investigação precoce e que sejam criados como meninos.

– Insensibilidade androgênica completa: não apresenta ambiguidade genital, pois o diagnóstico usualmente é feito na correção cirúrgica de uma hérnia inguinal de um paciente fenotipicamente feminino no qual se encontra um testículo. A orquiectomia bilateral está indicada, porém o momento de realizá-la é controverso.

– Insensibilidade androgênica parcial: é uma decisão muito complicada, pois, quando criados como meninos, é difícil prever o grau de virilização na puberdade (um fator é a resposta a estímulos com testoterona). Quando criados como meninas, será necessária cirurgia extirpadora.

Síndrome dos ductos müllerianos persistentes: é uma doença rara, em que há falta de regressão dos ductos müllerianos nos meninos. O achado ocorre na correção cirúrgica de hérnia inguinal e está indicada sua remoção.

 

Tratamento. É individualizado para cada doença. No entanto, alguns pontos são importantes em todas elas:

         Evitar a escolha do sexo antes da avaliação por todos os especialistas. O manejo em centro com equipe multidisciplinar experiente é fundamental. Todos os indivíduos devem receber uma designação sexual antes da alta. Uma comunicação aberta com os pacientes e pais é essencial, sendo encorajada a participação deles nas decisões. As preocupações dos pacientes e pais devem ser respeitadas e mantidas em sigilo.

 

         A equipe multidisciplinar deve ser formada por: endocrinologista pediátrico, cirurgião/urologista pediátrico, psicólogo/psiquiatra infantil, ginecologista, geneticista, neonatologista, assistente social, enfermeira e equipe de ética médica. Essa equipe deve se reunir e, após discussão e avaliação, designar o sexo do paciente.

 

         Além do tratamento clínico e medicamentoso, esses pacientes necessitam geralmente de vários procedimentos cirúrgicos, além de acompanhamento ambulatorial prolongado.

 

Hidroureteronefrose

Definição

         Hidronefrose: dilatação ou aumento anatômico do sistema coletor renal.

         Hidroureteronefrose: além da dilatação do sistema coletor, apresenta dilatação do ureter.

         Obstrução: é a restrição do fluxo urinário. Pode ser completa, levando ao dano renal, ou incompleta, que se divide em fisiológica ou patológica. Não é necessário que um sistema dilatado seja obstruído.

 

Causas. A estenose da junção ureteropélvica (JUP) é uma das causas mais comuns de hidronefrose. É definida como o estreitamento da transição do sistema coletor renal, através da pelve com o ureter. Geralmente é causada por um segmento adinâmico ou por uma cicatriz interna, mas, em alguns casos, pode ser decorrente de uma compressão extrínseca, como, por exemplo, um vaso anômalo.

O megaureter congênito é causa de hidroureteronefrose. Não é necessária a dilatação da pelve renal. Existem quatro tipos: o não refluxivo e obstrutivo, o refluxivo e não obstrutivo, o refluxivo e obstrutivo e o não refluxivo e não obstrutivo.

As ureteroceles também são causa de hidroureteronefrose. Definidas como dilatação cística do segmento intravesical terminal do ureter, elas são classificadas como intravesical ou ectópica.

Outra causa é o ureter ectópico, que se define como o ureter que se implanta em uma posição mais caudal que o habitual, no trígono vesical ou até mesmo fora dele.

 

Epidemiologia. Em torno de 1,4% dos fetos apresentam hidronefrose, porém somente 0,7% a mantém após o nascimento.

 

Quadro clínico. A maioria dos casos de estenose da JUP é diagnosticada ainda no útero; após o nascimento, apresenta-se como massa abdominal ou infecção urinária. Nas crianças maiores, pode se apresentar com dor abdominal ou no flanco, hematúria após traumas leves ou infecção urinária.

Nos casos de megaureter congênito, o diagnóstico acontece de forma incidental na ecografia pré-natal. Após o nascimento, pode se manifestar por infecção urinária, hematúria, dor ou massa abdominal e uremia.

Nos pacientes com ureterocele, observa-se infecção urinária nos primeiros meses de vida. Pode ser um achado incidental na ecografia pré-natal ou uma massa abdominal palpável ao exame físico logo após o nascimento. É uma das causas mais comuns de obstrução uretral em meninas.

Já nos casos de ureter ectópico, a infecção urinária é um achado comum. Nos meninos, não é comum a incontinência, muito frequente em meninas. Se o orifício é obstruído, pode haver hidronefrose.

 

Exames subsidiários. A ecografia abdominal é o exame inicial mesmo nos pacientes com suspeita de alteração pré-natal. É ideal que se espere passar a primeira semana de vida para se evitar o período de maior desidratação, no qual não se pode estimar adequadamente a dilatação. O exame pode demonstrar dilatação da pelve renal de, no mínimo, 7-10 mm na estenose de JUP, ureter de, no mínimo, 7 mm no megaureter congênito, massa cística intravesical e duplicação ureteral em ureteroceles, dilatação ureteral, posição anômala do meato e displasia renal nos casos de ectopia ureteral.

A uretrocistografia miccional retrógada faz parte da investigação, mesmo em pacientes com estenose de JUP, e é importante para descartar a presença de refluxo vesicoureteral, que ocorre em 33% dos casos. Nos casos de megaureter congênito, é importante para a classificação se há refluxo e/ou obstrução. Das crianças com ureterocele, metade apresenta refluxo vesicoureteral ipsilateral e 25% delas apresentam refluxo para o lado contralateral. A ureterocele pode ser vista durante o exame; pode haver refluxo nos pacientes com ureter ectópico.

A urografia excretora não acrescenta muita informação aos outros exames. Pode ser útil durante crise de dor na estenose de JUP, demonstrar a ureterocele e o trajeto do ureter ectópico.

A tomografia computadorizada de abdome pode auxiliar nos casos de dor abdominal pela estenose de JUP e quando não há dilatação do ureter ectópico, pois ajuda a localizar a posição do meato ureteral.

A cistoscopia não é fundamental, mas visualiza a ureterocele e pode auxiliar na localização do meato ureteral.

Existem três tipos de radiofármacos utilizados na cintilografia renal: o DMSA, que mede as funções absoluta e relativa dos rins, o DTPA, que mede a excreção renal e usa diurético, e o MAG 3, que avalia a função e a excreção com uso de diurético, sendo, por isso, preferido. A cintilografia é importante na ureterocele para avaliar a função relativa entre os diferentes polos renais. Na ectopia ureteral, ela é importante, na avaliação da displasia renal. Já nos casos de estenose de JUP, é o exame mais importante, não só para o diagnóstico como também para a avaliação do dano renal. Deve ser dada atenção à curva de excreção após o uso de diuréticos: quando o tempo de lavagem for maior que 20 minutos, há diagnóstico de estenose. Se o rim afetado apresentar menos de 40% da função total, é sinal de obstrução patológica.

 

Tratamento. Nos casos assintomáticos de estenose de JUP, pode-se realizar acompanhamento ambulatorial anual com ecografia abdominal e cintilografia renal até estabilização da função do rim afetado. Caso haja dilatação muito importante e função menor que 40%, sugere-se a intervenção cirúrgica, principalmente se houver tempo de lavagem aumentado. Nos casos sintomáticos, não há dúvidas sobre o benefício da cirurgia, que não deve ser retardada. As taxas de sucesso de pieloplastia desmembrada atingem 90-95%. Pode ser realizada por via retroperitoneal ou via laparoscópica. Após 4-6 semanas da cirurgia, deve ser realizada ecografia para avaliar o resultado. Se este não for satisfatório, deve-se submeter o paciente a uma cintilografia com uso de diurético. Os exames de controle devem ser realizados inicialmente a cada ano, e depois a cada 2 ou 3 anos.

Nos pacientes com megaureter congênito assintomático, realiza-se acompanhamento também com controle ecográfico e cintilográfico. Se ocorrer aumento da dilatação ou diminuição da função, a cirurgia estará indicada. Nos pacientes sintomáticos, a cirurgia está indicada. Deve-se ressecar a porção estenosada do ureter, realizar uma diminuição da porção dilatada e reimplantar o ureter utilizando uma técnica antirrefluxo.

A maioria dos pacientes com ureterocele necessita de cirurgia. De acordo com a classificação, é decidido o procedimento, que pode variar desde uma drenagem por perfuração da ureterocele por cistoscopia até uma cirurgia com reconstrução.

A drenagem usualmente é o primeiro procedimento para aliviar o rim. Quando há falha, a reconstrução está indicada. Quando não há função do polo afetado, está indicada a heminefrectomia, que pode ser por via laparoscópica ou a céu aberto.

Já nos casos de ureter ectópico, quando há duplicação associada, está indicada a heminefrectomia da porção relativa ao segmento duplicado do ureter. Nos pacientes sem duplicação com função renal preservada, deve ser realizado reimplante ureteral. Já naqueles sem função, a nefroureterectomia está indicada.

 

Válvulas de uretra posterior

Definição. São membranas que obstruem o lúmen uretral, do veromontano em direção distal.

 

Epidemiologia

         Incidência de 1:5.000-8.000 meninos

         Incidência de 1:1.250 em ecografia pré-natal

         Só ocorre em meninos

         Refluxo vesicoureteral ocorre em 33-50% dos casos

-1/3 resolve-se espontaneamente

-1/3 segue sem alterações

-1/3 apresenta complicações e necessita de intervenção

         Principal causa congênita de obstrução urinária

         Primeira causa congênita de falência renal e transplante renal pediátrico

         Não há predisposição genética

 

Quadro clínico. Na apresentação pré-natal, ocorre oligoidrâmnio, hidronefrose e bexiga distendida com paredes espessas. O diagnóstico, nesse momento, pode auxiliar no preparo do tratamento após o nascimento. Após o nascimento, pode haver sintomatologia imediatamente ou mais tarde, dependendo do espectro da doença. Pode se apresentar como dificuldade respiratória devido à hipoplasia pulmonar decorrente do oligoidrâmnio ou como massa abdominal palpável decorrente da distensão vesical. Algumas vezes, pode ocorrer sepse pela obstrução urinária ou até mesmo pela alteração do jato urinário.

Existe um mecanismo de defesa natural quando há refluxo importante: um dos ureteres funciona como uma válvula (mecanismo de pop-off), com destruição do rim deste lado (displasia) e proteção do rim contralateral.

 

Exames subsidiários. A ecografia do aparelho urinário pode demonstrar hidroureteronefrose, distensão vesical e, em alguns pacientes, as válvulas podem ser visualizadas. O exame-padrão, porém, é a uretrocistografia miccional retrógrada. Seus achados são bexiga com paredes espessadas e trabeculadas, dilatação da uretra prostática e defeito de enchimento ao nível do veromontano. O exame também demonstra a presença de refluxo vesicoureteral.

 

Tratamento. O alívio da obstrução cirúrgica está sempre indicado após o diagnóstico. O procedimento é realizado por cistoscopia, com ablação da válvula com eletrocautério ou ressectoscópio. Em pacientes muito pequenos, quando o equipamento não é compatível com o tamanho do paciente, uma vesicostomia cutânea deve ser realizada para desobstruir o sistema urinário.

 

Seguimento. É necessário acompanhamento ambulatorial a longo prazo. Todos devem se submeter à uretrocistografia miccional após dois meses da cirurgia para avaliar a correção do defeito. É importante a avaliação da função renal com níveis séricos de creatinina, ecografia do aparelho urinário e cintilografia renal.

Pelo alto índice de disfunção vesical, um estudo urodinâmico pode ser necessário em pacientes que não evoluem bem clinicamente. De acordo com as alterações encontradas, pode estar indicado o uso de cateterismo intermitente e até mesmo de anticolinérgicos. Essas manifestações são chamadas de síndrome de bexiga de válvula.

O refluxo vesicoureteral usualmente regride espontaneamente, mas quando há pielonefrite de repetição pode haver necessidade de correção cirúrgica. Apesar de controversa, a ampliação vesical pode ser necessária em pacientes com bexiga de muito baixa capacidade que não respondem bem às medidas clínicas.

 

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