FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Embolia pulmonar

Autores:

Marcelo Basso Gazzana

Médico pneumologista, internista e intensivista. Médico do Serviço de Pneumologia do HCPA e do CTI Adulto do Hospital Moinhos de Vento. Mestre em Ciências Pneumológicas pela UFRGS.

Sérgio Saldanha Menna-Barreto

Médico pneumologista. Professor titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Doutor em
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Pós-doutor em Pneumologia pela Universidade de Toronto, Canadá.

Última revisão: 10/09/2014

Comentários de assinantes: 0

Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 38 anos, foi hospitalizada por quadro de colecistite aguda. Ela relatou hipertensão arterial sistêmica, depressão e uso de anticoncepcional oral. Foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica. No segundo dia de pós-operatório, apresentou quadro de dispneia e dor torácica pleurítica em hemitórax posterior à direita. Na manhã seguinte, referiu ao seu médico essas queixas, mas afirmou que, no momento, já estava assintomática. Ao realizar exame clínico, verificaram-se sinais vitais normais, e a oximetria de pulso foi de 94%. Solicitou-se raio X de tórax, que evidenciou pequeno derrame pleural à direita. O eletrocardiograma foi normal e o nível sérico de D-dímeros foi menor do que 500 ng/mL. O médico atribuiu os sintomas à crise de ansiedade. No dia seguinte, a paciente apresentou quadro de insuficiência respiratória aguda e foi transferida para o CTI.

 

Definição

A embolia, ou embolismo, refere-se a uma obliteração súbita de um vaso sanguíneo por uma substância anormal (sólida, líquida ou gasosa) que foi carreada pelo sangue.1 A embolia pulmonar mais frequente é a tromboembolia pulmonar, relacionada à oclusão vascular trombótica, e sobre a qual discorre a maior parte deste capítulo. As outras embolias são menos comuns e geralmente se apresentam com quadro clínico distinto.

 

Tromboembolia Pulmonar Aguda

Definição

A tromboembolia pulmonar (TEP) aguda é uma condição comum na prática médica diária. A TEP está relacionada à significativa mortalidade, sobretudo nas primeiras horas de sua apresentação. O episódio que causa os primeiros sintomas é um indício de uma possível recorrência, que pode resultar em óbito.

A TEP faz parte do espectro da tromboembolia venosa (TEV). A expressão aguda básica da TEV é a trombose venosa profunda (TVP), e sua complicação aguda potencialmente fatal é a TEP. A TVP pode desenvolver-se de forma crônica com o quadro de síndrome pós-flebítica; já a TEP, com o estabelecimento de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC).2

 

Epidemiologia

Cerca de 2,5% dos pacientes hospitalizados apresentam um episódio de TEP, sendo esta responsável por 15% dos óbitos nosocomiais.3,4 Aproximadamente 50% desses óbitos ocorrem em pacientes que não morreriam devido à sua condição de base. Um estudo epidemiológico, realizado na comunidade de Worcester, nos Estados Unidos, e extrapolado para o país, observou que a incidência anual do primeiro episódio de TEV em 171 mil pacientes, acrescidos de mais 90 mil casos de recorrência, totalizou 260 mil casos ao ano.5 Destes, 55 mil foram de primeiro episódio de TEP. Verificou-se que a incidência de TEV aumenta progressivamente com a idade.

No Brasil, um estudo retrospectivo de 767 (7,8%) necropsias em 9.607 óbitos de adultos, entre 1985 e 1995, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, identificou TEP significativa, isto é, com mais de um subsegmento pulmonar, em 30 pacientes (3,9% das necropsias).6 Em três casos (10%), a TEP foi considerada como a causadora do óbito, mas em somente 17% dos óbitos houve suspeita prévia de TEP.

A frequência de recorrência de eventos tromboembólicos é significativa, tornando a TEV uma doença crônica que apresenta episódios de agudização (no caso, as recidivas de TVP e/ou TEP). Apesar da anticoagulação, há 6% de recorrência nos primeiros seis meses. Após a suspensão da anticoagulação, a recorrência aumenta. Nos casos de TEV não provocada (i. é., idiopática), a recidiva é de 10% em um ano e 30% em cinco anos.7

A taxa de mortalidade a curto prazo da TEP não tratada chega a 30% e reduz-se, em média, para 8% nos casos em que é realizada terapia.2 A taxa de mortalidade a longo prazo depende mais das doenças de base do que da própria TEP.

 

Etiopatogenia

A TEV é o resultado do desequilíbrio na relação da trombogênese com a trombólise. Os fatores que favorecem a trombogênese são conhecidos como tríade de Virchow (tendo sido este um patologista alemão que os descreveu há mais de um século), que é constituída por estase venosa, lesão vascular e hipercoagulabilidade.7 Os fatores de risco identificados na prática clínica têm sua etiopatogenia relacionada a esses mecanismos (Quadro 113.1).2 Os fatores de risco hereditários, como trombofilias congênitas, associam-se a fatores adquiridos, como algumas doenças (p. ex., câncer, trombose prévia) e características do próprio indivíduo (p. ex., idade), ocasionando o risco de trombose. Para que o processo se efetive, há necessidade de um fator desencadeante. Isso explica por que algumas pessoas portadoras de genes de trombofilias (p. ex., heterozigose para fator V de Leiden) nunca desenvolvem trombose; no entanto, se houver fatores desencadeantes, a trombose ocorre (p. ex., heterozigoto para fator V de Leiden que utilizou anticoncepcional oral ou em viagem prolongada, a chamada síndrome da classe econômica) (Fig. 113.1).4 Mais de 50% dos pacientes apresentam múltiplos fatores de risco.5

Sob perspectiva celular, a lesão vascular, especialmente da camada endotelial, é um mecanismo essencial para a ocorrência da trombose venosa. O endotélio lesado expõe o tecido conectivo subendotelial, propiciando a inibição de mecanismos anticoagulantes (trombomodulina e receptor endotelial da proteína C, que apresenta expressão significativa nas válvulas das veias periféricas), aumento da expressão da selectina-P (que recruta leucócitos e partículas leucocitárias com fator tissular), adesão plaquetária e início do processo de trombose. As plaquetas, quando ativadas, expressam vários receptores e liberam diversos mediadores (principalmente tromboxano A2 e serotonina). Estes promovem maior ativação plaquetária, crescimento do trombo, vasoconstrição local e aceleram acentuadamente a formação de trombina, molécula com papel central no processo de coagulação. Entretanto, um grande número de proteínas circula no sangue e inibe o processo de coagulação em vários estágios da cascata de coagulação. O equilíbrio entre os inibidores e os ativadores dos fatores de coagulação garante a hemostasia normal, enquanto os desequilíbrios podem causar trombose ou hemorragia.8,9

 

 

 

 

Figura 113.1

Etiopatogenia da tromboembolia venosa.

 

Fisiopatologia

A maioria dos tromboêmbolos causadores da TEP originam-se do sistema venoso profundo dos membros inferiores, mais precisamente do segmento iliofemoral, a chamada TVP proximal. Os trombos existentes nas veias panturrilhas (TVP distal) apresentam pouca probabilidade de isoladamente originarem TEP.7 Os trombos podem eventualmente ser provenientes dos membros superiores (em geral associados ao uso de cateteres venosos) ou também de sítios mais raros, como câmaras cardíacas direitas e veias pélvicas, entre outros.

A localização da TEP pode ser central, lobar, segmentar ou subsegmentar. Sob perspectiva anatomopatológica, percebe-se que ocorre combinação de oligoemia, atelectasia congestiva (edema e hemorragia), infarto pulmonar e derrame pleural. A tríplice fonte de oxigênio (circulação pulmonar, sistêmica brônquica e vias aéreas) protege o tecido pulmonar de necrose isquêmica, sendo que infarto pulmonar verdadeiro ocorre com cicatrização fibrótica, uma anormalidade que acontece em 10% dos casos.7

As consequências respiratórias e hemodinâmicas imediatas da TEP são decorrentes da extensão da carga embólica, da intensidade de liberação de substâncias neuro-humorais pelas plaquetas, do estado prévio da rede vascular pulmonar e da capacidade geral de resposta dos sistemas respiratório e circulatório como um todo (i. é., do estado cardiorrespiratório anterior à TEP). As principais consequências respiratórias são o aumento do espaço morto alveolar, com alterações da relação ventilação/perfusão (V/Q), e consequente alteração do intercâmbio de gases. Também ocorrem hiperventilação alveolar pela estimulação de receptores irritativos, aumento da resistência das vias aéreas por broncoconstrição reflexa, redução da complacência pulmonar por edema ou hemorragia pulmonares ou perda de substância tensoativa alveolar (surfactante).

Sob perspectiva cardiovascular, nota-se que há aumento da resistência vascular pulmonar pela redução da área decorrente da obstrução embólica e por vasoconstrição de vasos não ocluídos secundária à liberação de substâncias vasoativas, com consequente elevação da pressão arterial pulmonar e aumento da pós-carga e disfunção do ventrículo direito (VD). O VD é uma câmara de grande complacência que suporta muito bem o aumento da pré-carga (volume) sem maiores repercussões em circunstâncias normais. Entretanto, o aumento da pós-carga causado pela oclusão do leito vascular pulmonar não é bem tolerado, desencadeando a dilatação do VD e sua disfunção sistólica. Com oclusão de menos de 30% da circulação pulmonar, a pressão média da artéria pulmonar (PMAP) raramente excede 25 mmHg (i. é., não há hipertensão pulmonar). Já com a oclusão de mais de 50% do leito vascular, há um evidente aumento súbito e significativo da pós-carga, mas, por tempo insuficiente para que o VD se hipertrofie, a PMAP raramente é maior do que 40 mmHg (corresponde a 55 mmHg na pressão sistólica da artéria pulmonar).4,10 O aumento da pressão interna do VD desloca o septo interventricular para a esquerda, o que, durante a diástole do ventrículo esquerdo (VE), pode dificultar o seu enchimento, com consequente redução do débito cardíaco, hipotensão sistêmica e choque circulatório (Fig. 113.2). O principal mecanismo de óbito por TEP é primariamente o colapso cardiovascular, e não a hipoxemia.

As alterações agudas respiratórias e hemodinâmicas apresentam duração variável. Algumas vezes, o quadro modifica-se rapidamente (p. ex., o paciente relata episódio de dispneia na madrugada, mas acorda bem pela manhã), o que pode ocorrer por liberação e rápida metabolização de substâncias vasoativas, imediata ação dos mecanismos de reperfusão constituídos por acomodação vascular, mobilização do trombo, fibrinólise e fragmentação do trombo.11 Tardiamente, a reperfusão completa-se por organização e incorporação do eventual resíduo embólico à parede vascular. A resolução do trombo e a reperfusão pulmonar iniciam-se imediatamente, podendo haver recuperação parcial ou total da circulação pulmonar em um período variável de um dia a 12 meses. A idade e a extensão do trombo, as recorrências e as condições prévias da circulação pulmonar fazem parte do processo de recuperação. Em muitos casos, a reperfusão não ocorre por completo.12 Em cerca de 50% dos pacientes, ainda há defeitos perfusionais após um ano do episódio inicial. Por esse motivo, alguns autores recomendam a repetição de um exame de imagem (geralmente, cintilografia pulmonar perfusional) após três a seis meses de tratamento, o que pode facilitar o diagnóstico de uma possível recorrência.2,11

 

 

Figura 113.2

Fisiopatologia das alterações hemodinâmicas de pacientes com tromboembolia pulmonar aguda.

VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; DC, débito cardíaco; PAM, pressão arterial média.

 

Quadro clínico

Não há quadro clínico específico ou patognomônico de TEP aguda. Os sintomas variam conforme o estado prévio do paciente e a extensão da tromboembolia.13 As manifestações clínicas mais comuns de episódios agudos submaciços de TEP são dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica e taquicardia. Outros sintomas que ocorrem com frequência são apreensão, tosse e hemoptise. Episódios maciços em pulmões normais ou submaciço em pulmões com pouca reserva cardiorrespiratória podem apresentar quadro de síncope e colapso circulatório agudo. A ocorrência de morte súbita é uma das manifestações raras, sendo mais possível em casos de TEP aguda. Às vezes, a doença de base do paciente (p. ex., DPOC, ICC) pode mascarar a suspeita de TEP.

A associação de sintomas é mais expressiva do que a ocorrência isolada deles. No Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), um grande estudo realizado para diagnóstico da embolia pulmonar, foram relatadas as três seguintes síndromes clínicas em pacientes sem doença cardiopulmonar prévia: síndrome pleurítica, dispneia isolada e colapso cardiovascular (Tab. 113.1).14 Dor pleurítica,tosse e hemoptis e sugerem TEP pequena, próxima à pleura; enquanto síncope, cianose e hipoxemia geralmente sugerem TEP extensa. Cerca 5% dos pacientes apresentaram TEP assintomática.

929

930

Ocorre TVP sintomática em menos da metade dos casos confirmados de TVP.2,7 Dessa forma, os sintomas e os sinais clínicos de TVP reforçam o diagnóstico de TEP, mas se não houver essa manifestação, o diagnóstico não pode ser excluído.

Alguns casos clínicos podem apresentar-se de forma mais sutil, como taquiarritmias súbitas e inexplicáveis, ou descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sem causa aparente.11 Entretanto, algumas apresentações clínicas não sugerem TEP como causa isolada dos sintomas, por exemplo, dor torácica recorrente na mesma localização, dor pleurítica com mais de uma semana de duração, febre alta (maior do que 39°C) ou com duração de mais de uma semana, atrito pericárdico e escarro purulento.

 

Diagnóstico

A suspeita clínica de TEP aguda é estabelecida com base no quadro clínico compatível, nos fatores de risco e na possibilidade de um diagnóstico alternativo (Fig. 113.3). Na maioria dos pacientes em que há suspeita clínica de TEP aguda (até 80% dos estudados), esta não é confirmada, e o diagnóstico final aponta uma doença alternativa, ou seja, “na maioria das vezes que pensamos em TEP, não é TEP”.13 Os principais diagnósticos diferenciais de TEP são relacionados a doenças respiratórias, cardiovasculares ou da parede torácica (Quadro 113.2). Ansiedade também é uma possibilidade, mas é necessário ter muito cuidado com esse diagnóstico, pois pode levar ao não tratamento de doenças potencialmente graves. 

 

 

Figura 113.3

Suspeita clínica de tromboembolia pulmonar.

 

 

 

Escores de predição clínica

Havendo suspeita de TEP aguda, deve-se proceder de imediato à determinação de graus de probabilidade clínica da doença.13 Essa informação é essencial para estabelecer estratégia diagnóstica, a fim de se interpretar o resultados dos testes considerando essa impressão clínica. É um erro frequente estimar a probabilidade clínica após um teste diagnóstico confirmatório (p. ex., após angiotomografia computadorizada ou cintilografia), já que o resultado influenciará a probabilidade, que não será mais pré-teste.

Como há opiniões bastante variadas entre os médicos, dependendo da formação e da experiência de cada um, foram criados escores (i. é., regras de predição clínica) para facilitar a decisão inicial à beira do leito e em condições de pronto atendimento.15 Esses escores pontuam variáveis clínicas e, alguns, também exames complementares não diagnósticos. Entre eles, o mais conhecido é o escore simplificado de Wells (Tab. 113.2).16 Embora inicialmente o escore de Wells tenha sido dividido em três níveis, hoje em dia se utiliza o escore dicotomizado em TEP provável (mais de 4 pontos) ou TEP improvável (4 pontos ou menos).1 Existem outros escores (escores de Genebra, Genebra modificado, de Pisa, entre outros), mas são menos usados. O escore Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) foi desenvolvido para avaliar pacientes de muito baixo risco (dentro do grupo considerado de baixo risco pelo escore de Wells), somente por 8 variáveis clínicas, sem nenhum exame adicional. Entretanto, necessita, ainda, de validação para uso na prática clínica.18 O grupo de Wells e colaboradores também elaborou e testou um escore para TVP, que também é prático para ser utilizado no dia a dia.19

 

Exames de apoio ao diagnóstico

Os pacientes com TEP apresentam frequentemente sintomas torácicos agudos. Nesse sentido, existem exames que auxiliam o diagnóstico diferencial, reforçando a suspeita clínica ou tendendo a outro diagnóstico; entretanto, não permitem confirmar ou excluir com segurança a TEP. Achados laboratoriais inespecíficos podem ser observados, tais como leucocitose (geralmente menor do que 15.000 células/mm3), elevação da lactato desidrogenase sérica, bilirrubinas, creatinina fosfoquinase total e fração MB.20 Outros exames laboratoriais, como a determinação de troponinas I e T e de peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP), que estão elevadas em eventos tromboembólicos maciços ou submaciços, não possibilitam o diagnóstico direto de TEP, sendo muito utilizados no diagnóstico diferencial e como biomarcadores de sobrecarga cardíaca direita e prognóstico. O nível sérico do fator de diferenciação do crescimento 15 (GDF-15), um membro distante do fator de transformação do crescimento beta (TGF-beta) das citocinas, evidenciou valor prognóstico melhor do que os outros biomarcadores, embora também aumente com algumas doenças (câncer, diabetes, insuficiência cardíaca ou renal).21 Utiliza-se a capnometria para determinação do espaço morto respiratório como um método que estabelece ou mesmo levante a suspeita de TEP em pacientes submetidos à ventilação mecânica e mais recentemente nos atendidos em emergência ou enfermaria.22

 

 

 

Gasometria arterial. A gasometria arterial realizada em ar ambiente pode apresentar resultado normal em pacientes sem pneumopatia prévia. Mais frequentemente, existe aumento do gradiente alveoloarterial de oxigênio, com hipocapnia. Pode-se verificar hipoxemia em casos mais extensos ou de desenvolvimento de complicações parenquimatosas. Essas alterações são inespecíficas, e a normalidade dos gases arteriais não descarta processo tromboembólico.

 

Eletrocardiograma (ECG). Na maioria dos pacientes sem doença cardiopulmonar prévia, o ECG apresenta resultado alterado, não havendo, no entanto, padrão específico para TEP. Pode-se observar taquicardia sinusal, fibrilação ou flutter atrial de instalação recente e alterações inespecíficas do segmento ST. Menos frequentes são manifestações de desvio do eixo elétrico para a direita, padrão S1-Q3-T3 e onda p pulmonale (Fig. 113.4). Na prática, o ECG é mais eficaz para o diagnóstico diferencial, em que entram quadros de angina e infarto agudo do miocárdio.

 

Radiografia de tórax. Esse exame é utilizado sobretudo para diagnosticar doenças que simulam TEP, já que não há um quadro radiográfico típico. As anormalidades radiográficas de TEP aguda podem ser atelectasias ou opacificações parenquimatosas, derrame pleural (unilateral ou bilateral, geralmente menor do que um terço do hemitórax), opacidade de base pleural sob o diagrafma (corcova de Hampton), redução de vascularidade ou áreas focais de oligoemia, proeminência de artéria pulmonar central, sinal de Westermark (artéria pulmonar central proeminente e reduzida vascularização pulmonar periférica) e elevação unilateral ou bilateral do diafragma (Fig. 113.5). Apesar de a maioria dos pacientes com TEP apresentar alguma anormalidade no raio X de tórax, deve-se sempre considerar a possibilidade de TEP em pacientes com sintomas torácicos agudos que evidenciem uma radiografia normal.

 

 

Figura 113.4

Eletrocardiograma (derivações DII e DIII) de paciente com TEP evidenciando onda p pulmonale, que representa sinal de sobrecarga atrial direita (setas).

 

 

 

Figura 113.5

Paciente com TEP aguda. Observa-se opacidade de base pleural à direita (seta simples). Também é possível verificar dilatação das artérias pulmonares principais bilateralmente (seta dupla).

 

Dosagem de D-dímeros. Os D-dímeros são produtos da degradação da fibrina e, portanto, avaliam o estado trombótico-fibrinolítico, já que todo processo de trombose secundariamente ativa a fibrinólise endógena. Pode-se medir os D-dímeros por meio de diversas técnicas, como Elisa, Vidas (Elisa rápido), Elfa (imunofluorescência), látex quantitativo, látex semiquantitativo, látex qualitativo e dosagem em sangue total. O resultado é apresentado de forma qualitativa (positivo ou negativo) ou, mais comumente, de forma quantitativa, cujo ponto de corte habitual é 500 ng/mL, embora se sugira que esse limite deva ser maior conforme a idade do paciente.23 A grande vantagem da dosagem de D-dímeros é a sua alta sensibilidade, tendo papel significativo na exclusão da TEV. Em pacientes com baixa probabilidade clínica, o teste pode descartar o diagnóstico de TEV quando o resultado for negativo, sem necessidade de exames confirmatórios, correspondendo a cerca de 30% dos pacientes com suspeita de TEP, que simplificam a investigação e reduzem seu custo.24 Os pacientes com baixa probabilidade clínica, mas com dosagem de D-dímeros elevada, devem prosseguir a investigação. Entretanto, havendo uma suspeita clínica de alta probabilidade, essa dosagem não deve ser realizada, pois resultados normais têm sido apresentados em até 10% dos casos confirmados de TEP, geralmente em episódios que envolvem artérias não centrais (resultado da dosagem de D-dímeros falso-negativo). Contudo, a dosagem de D-dímeros também se altera por várias condições clínicas, como período pós-operatório, câncer, infarto agudo do miocárdio, infecção ativa, cateteres centrais e coagulação intravascular disseminada. Então, a dosagem de D-dímeros elevada não possibilita a confirmação de TEP (falso-positivo).

 

Ecocardiograma com Doppler a cores. Esse exame pode ser considerado tanto auxiliar quanto confirmatório. Apresenta baixa taxa de sensibilidade para o diagnóstico de TEP. Em geral é realizado sob janela transtorácica, apresentando-se com resultado anormal em até 50% dos pacientes.25 Raramente o ecocardiograma evidencia trombo em artéria pulmonar principal (mais comum à esquerda) e, então, confirma a TEP geralmente pela janela transesofágica. É fundamental na estratificação de risco, já que a manifestação de disfunção de ventrículo direito aumenta a taxa de mortalidade.26 Os principais indícios de disfunção de VD são dilatação do VD, sinal de McConell (hipocinesia do VD que poupa o ápice), movimento aberrante do septo interventricular, aumento da velocidade de regurgitação tricúspide (que estima aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar), redução do diâmetro do VE (por restrição imposta pelo VD), dilatação da artéria pulmonar e ausência de colapso inspiratório da veia cava inferior (por aumento retrógrado da pressão venosa central). O ecocardiograma também possibilita o diagnóstico diferencial com situações críticas, que podem apresentar-se de forma similar, com tamponamento cardíaco, dissecção de aorta e infarto agudo do miocárdio complicado.

 

Exames confirmatórios

Havendo suspeita clínica moderada a alta de TEP e não havendo contraindicações, deve-se realizar tratamento anticoagulante com heparina em doses plenas e continuar a investigação para que se obtenha diagnóstico objetivo de TEP o mais rápido possível.

 

Cintilografia pulmonar perfusional. A cintilografia pulmonar foi, por muitos anos, o método principal de diagnóstico de pacientes com TEP. O principal estudo (PIOPED) comparou a cintilografia pulmonar ventilatória/perfusional com a arteriografia convencional, determinando critérios de probabilidade diagnóstica.27 Um déficit perfusional associado a normalidade no estudo ventilatório é o padrão típico, sendo os critérios dependentes dessa relação e da extensão das alterações. Um resultado de cintilografia pulmonar que evidencia normalidade descarta TEP com segurança (valor preditivo negativo maior do que 99%). Um resultado que combina alta probabilidade cintilográfica e clínica confirma TEP (valor preditivo positivo de 96%) (Fig. 113.6). Os pacientes com baixa probabilidade clínica e cintilográfica apresentam TEP somente em 4% dos casos. Já naqueles com combinação de baixa probabilidade cintilográfica e alta probabilidade clínica há TEP em 40% dos casos.

 

 

Figura 113.6

Cintilografia pulmonar perfusional com múltiplos defeitos segmentares bilaterais. Se comparada a uma radiografia de tórax normal, indica alta probabilidade de TEP.

 

Nessas situações, frequentemente os médicos interpretam a baixa probabilidade como inexistência de TEP, e, por conseguinte, não iniciam tratamento em casos para os quais há indicação, conferindo risco desnecessário aos pacientes. Apesar de os critérios cintilográficos terem sido revistos, mais de 50% dos pacientes apresentam resultado indeterminado – principalmente aqueles com resultados alterados em radiografias ou com doenças cardiorrespiratórias –, e precisam fazer investigação complementar.

Conforme confirmado pelo estudo PISA-PED,28 (do inglês Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), a cintilografia pulmonar perfusional pode ser comparada a uma radiografia de tórax recente, prescindindo da cintilografia ventilatória. Em raros casos, o estudo ventilatório pode melhorar a especificidade da cintilografia. A cintilografia pulmonar continua sendo o exame de escolha para pacientes com alergia a contraste iodado, com insuficiência renal grave ou em gestantes com radiografia de tórax normal.

 

Angiotomografia computadorizada. Atualmente, a angiotomografia computadorizada do tórax é o exame confirmatório inicial na investigação de TEP aguda. Durante uma apneia, o exame é realizado com aquisição helicoidal após a injeção por meio e uma bomba injetora sincronizada à aquisição das imagens, o que permite a visualização das artérias pulmonares principais e seus ramos lobares, segmentares e subsegmantares. A evolução tecnológica possibilitou o uso da angiotomografia computadorizada com múltiplos detectores (multislice), que têm aumentado ainda mais a acurácia desse método. Entretanto, a realização desse exame com somente um detector, mas com boa qualidade técnica, pode evidenciar trombos até o nível lobar e, muitas vezes, segmentar, sendo suficiente para a conduta na maioria dos casos. No estudo PIOPED II (do inglês Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis II), a angiotomografia computadorizada com múltiplos detectores (quatro ou mais) apresentou altos valores preditivos positivos (VPP) de até 96% em pacientes com probabilidade clínica intermediária e alta para TEP.29 Os valores preditivos negativos (VPN) também foram de até 97% em pacientes com probabilidade clínica baixa e intermediária (Fig. 113.7). Entretanto, nos casos de incompatibilidade entre resultado da angiotomografia computadorizada e probabilidade clínica, isto é, alta probabilidade clínica e angiotomografia computadorizada negativa (e vice-versa), os valores preditivos foram somente de 60%. No PIOPED II, testou-se também a combinação da angiotomografia computadorizada de tórax na fase arterial com a fase venosa da mesma injeção de contraste (venografia por TC ou simplesmente venotomografia computadorizada) a fim de verificar a existência de TVP em membros inferiores e identificar trombos nas veias poplíteas, femorais, ilíacas e cava inferior (as duas últimas não são avaliadas na ultrassonogragia Doppler venoso), havendo somente pequeno incremento na sensibilidade da TC, mas não na especificidade. Além disso, a angiotomografia computadorizada permite diagnosticar outras doenças que são semelhantes à TEP, tais como pneumonia, pneumotórax, neoplasia pulmonar, fraturas de costela e dissecção de aorta.

Avaliação do sistema venoso profundo dos membros inferiores. Considerando a TEP um dos espectros da TEV, a constatação de TVP em pacientes com sintomas e sinais compatíveis com os de TEP possibilita o diagnóstico operacional e o consequente tratamento, o qual, na maioria dos casos, é semelhante para TVP e TEP. O método diagnóstico mais empregado tem sido a ultrassonografia Doppler do sistema venoso profundo, geralmente realizada nos membros inferiores. Os membros superiores devem ser incluídos no exame se houver sinais clínicos ou se o paciente utilizar cateter venoso central (ou dispositivo similar). Em pacientes com sintomas ou sinais de TVP, a sensibilidade é elevada (> 90%);30 entretanto, nos assintomáticos, ela é reduzida (60%). Em pacientes com TEP, a ultrassonografia Doppler venosa identifica TVP iliofemoral somente em 50% dos casos, isto é, um exame negativo não descarta o diagnóstico. Uma estratégia adicional é repetir o exame em três a sete dias, a fim de verificar se uma eventual TVP da panturrilha não diagnosticada possa ter progredido para localização iliofemoral e, então, causado a TEP.

Outros métodos disponíveis para avaliação do sistema venoso profundo são a ultrassonografia venosa somente por compressão, a venografia por TC (como já comentado), a venografia por ressonância magnética e a flebografia convencional (é considerada padrão-ouro, mas raramente tem sido utilizada isoladamente no diagnóstico de TEP).

Arteriografia pulmonar convencional. A arteriografia pulmonar seletiva com contraste iodado (se possível, com subtração digital) é o procedimento diagnóstico final de TEP (Fig. 113.8). Nos consensos nacionais e internacionais, a arteriografia pulmonar é, ainda, considerada o padrão-ouro para diagnóstico de TEP, embora vários autores já questionem essa afirmação, considerando a grande evolução da resolução das imagens da angiotomografia computadorizada.2,31 A incidência de fatalidades ou complicações mais graves devido à arteriografia pulmonar é de 0,5 a 1,3%, sobretudo em pacientes criticamente enfermos. Em centros da excelência, durante a arteriografia é possível realizar a embolectomia por cateter, unindo procedimentos diagnósticos e terapêuticos (principalmente nos pacientes instáveis). Indica-se arteriografia também quando os resultados dos exames não invasivos são inconclusivos ou quando há discordância entre os resultados e a probabilidade clínica.

 

 

Figura 113.7

Angiotomografia computadorizada de tórax com tromboembolia pulmonar que compromete artérias lobares inferiores bilateralmente (setas). Na sequência, planos horizontal (A), coronal (B) e sagital (C).

A

 

Figura 113.8

A arteriografia pulmonar com subtração digital evidencia defeito de enchimento do ramo lobar inferior da artéria pulmonar direita, confirmando diagnóstico de tromboembolia pulmonar.

 

Angiorressonância magnética do tórax. Esse exame apresenta algumas vantagens em relação à angiotomografia computadorizada, como a ausência de radiação e a não utilização de contraste iodado (usa o contraste paramagnético gadolínio). Os pacientes com insuficiência renal que anteriormente realizaram angiorressonância magnética do tórax atualmente não podem mais fazê-lo devido à ocorrência de fibrose sistêmica (incluindo alterações cutânea e infiltração visceral) relacionada ao uso do gadolínio. No estudo do PIOPED-III, a acurácia diagnóstica global da angiorressonância magnética do tórax não foi satisfatória, embora trombos em artérias pulmonares principais e lobares tenham sido identificados.32 Também foram verificados muitos exames com qualidade técnica ruim, além do tempo de execução ser mais demorado do que o da angiotomografia computadorizada.

 

Algoritmo diagnóstico

O algoritmo diagnóstico da investigação de TEP parte da suspeita clínica. Se não houver suspeita, não se estabelece o diagnóstico, colocando o paciente em risco de óbito. Os resultados dos exames diagnósticos devem ser sempre interpretados em relação à probabilidade clínica pré-teste (Tab. 113.3).2,31,33

O principal indício que determina a abordagem da TEP é a ocorrência de instabilidade hemodinâmica, já que é o fator que mais contribui para a mortalidade associada à TEP aguda.26 Os pacientes que indicam comprometimento cardiovascular necessitam de rápida intervenção para que não morram, e a abordagem diagnóstica e terapêutica deve ser integrada e simultânea na medida do possível. A sequência de exames diagnósticos também é realizada conforme os recursos disponíveis, a experiência do profissional, o potencial de rendimento dos métodos diagnósticos, a ocorrência de doença cardiopulmonar prévia, a probabilidade clínica pré-teste de TEP, as condições de transporte do paciente para realizar os exames diangósticos, a presença de sinais concomitantes de TVP e de contraindicações já previamente conhecidas de alguns possíveis tratamentos. A história de TEP no passado pode dificultar o diagnóstico da recorrência atual, sobretudo se não há exame de imagem após o tratamento do primeiro episódio evidenciando reperfusão ou sequela permanente.2

A partir da suspeita clínica criteriosa de TEP aguda, estabeleceu-se consenso de que se deve iniciar imediatamente tratamento anticoagulante com heparina, se não houver contraindicações. Não se deve esperar a definição objetiva da existência de TEP para iniciar o tratamento, já que esta pode demorar. Os índices de mortalidade decorrente da TEP aguda são máximos nas primeiras horas, e os pacientes que sobrevivem ao evento inicial podem não resistir a uma recorrência embólica.

Na Figura 113.9, é apresentado um algoritmo geral para o diagnóstico de pacientes com TEP aguda.

 

Tratamento

O objetivo do tratamento de pacientes com TEP é aliviar os sintomas, reverter as alterações hemodinâmicas, minimizar a sequela a longo prazo (recidivas e HPTC) e sobretudo reduzir o risco de mortalidade.

A anticoagulação é uma terapia indireta, na medida em que não age diretamente na dissolução do trombo estabelecido. Entretanto, pela suspensão do processo trombótico, permite a ação trombolítica endógena sem oposição. Associa-se, então, anticoagulação exógena com trombólise endógena, que é máxima em nível da circulação pulmonar. Alternativamente, pode ser necessária a administração de uma terapia primária por meio da utilização de drogas trombolíticas, que atuam diretamente na dissolução do trombo. Combina-se a realização de trombólise exógena com a de trombólise endógena, complementada a seguir por tratamento anticoagulante, o qual exerce papel preventivo secundário de recorrência. Os métodos não farmacológicos (filtro de veia cava e embolectomia) são indicados para um grupo selecionado de casos em que há contraindicação aos antitrombolíticos ou persistência do quadro apesar do seu uso (Quadro 113.3).

 

 

Medidas de suporte. As medidas gerais para pacientes com TVP concomitante são analgesia (evitar a administração de anti-inflamatórios junto com a de anticoagulantes), repouso até atingir a anticoagulação plena (pelo menos 24 horas), elevação do membro afetado, aquecimento local com algodão laminado e uso de meias elásticas de compressão graduada. O suporte ventilatório deve ser suficiente para manter a saturação arterial de oxigênio maior do que 93%, usando baixos volumes de ar corrente e pressão positiva ao final da expiração (PEEP, do inglês positive and-expiratory pressure) não muito elevada, a fim de não reduzir o retorno venoso e piorar o rendimento cardíaco.

Considerando que a principal causa de morte por TEP é a insuficiência circulatória, o suporte hemodinâmico é fundamental.12 A infusão de volume pode, em casos de repercussão leve a moderada, melhorar o débito cardíaco, mas deve ser limitada em geral a 500 mL de soro fisiológico. O uso vigoroso de reposição de cristaloide e/ou coloide, prática muito difundida no manejo do choque séptico, não deve ser indicado para pacientes com TEP em que há hipertensão pulmonar e VD muito dilatado, já que pode aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio, piorar a isquemia, deslocar o septo interventricular para a esquerda, causando restrição diastólica do enchimento ventricular, e consequentemente deteriorar ainda mais o quadro hemodinâmico. Entre as drogas vasopressoras e inotrópicas, a noradrenalina é a melhor opção. Dados iniciais com o uso de vasodilatadores pulmonares “seletivos”, utilizados no tratamento de hipertensão arterial pulmonar, como o sildenafil e a bosentana, são favoráveis, mas ainda não permitem recomendação de seu uso rotineiramente.3

 

 

Figura 113.9

Algoritmo para diagnóstico de pacientes com tromboembolia pulmonar aguda.

 

 

Anticoagulação. O tratamento anticoagulante é o mais frequentemente utilizado em pacientes com TEP aguda, principalmente as heparinas. Deve-se observar as contraindicações para o seu uso (Quadro 113.4).

 

Heparina não fracionada (HNF)

A heparina é um glicosaminoglicano que exerce sua ação anticoagulante ativando a antitrombina (antes denominada antitrombina III) em até mil vezes. Enquanto a heparina de molécula plena (HNF) apresenta atividade equivalente contra o fator Xa e o fator IIa, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) evidenciam maior atividade contra o fator Xa. A ação da heparina impede a formação de novos trombos e possibilita que a fibrinólise endógena dissolva o coágulo já formado. A HNF exerce ação anticoagulante imediata, sendo removida rapidamente do plasma, com uma meia-vida média de 60 minutos quando administrada em doses terapêuticas. Realiza-se o controle da anticoagulação por HNF geralmente pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), que avalia as vias intrínseca e comum do processo de coagulação. Os esquemas terapêuticos disponíveis são os seguintes: infusão intravenosa contínua (bólus de 80 U/ kg – em geral, 5.000 UI – seguido por infusão intravenosa contínua de HNF de 18 UI/kg/h, ajustada para manter o TTPa entre 1,5 a 3 vezes o valor de controle, conforme nomograma disponível);34 subcutânea intermitente com monitoração pelo TTPa (dose inicial de 17.500 UI, SC, duas vezes ao dia, com TTPa ajustado para 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle aferido no meio do intervalo entre doses);2 subcutânea intermitente sem monitoração e com doses ajustadas pelo peso (dose inicial de 333 UI/kg, seguido por 250 UI/kg a cada 12 horas).35

A hemorragia é a complicação mais significativa do uso pleno de HNF. Os principais fatores de risco são a elevação excessiva do TTPa, cirurgia recente, doença hepática, plaquetopenia grave e terapia antiplaquetária concomitante. Os sangramentos maiores (intracraniano, retroperitoneal, queda da hemoglobina de 2 g/dL, necessidade de transfusão de mais de duas unidades de concentrado de hemácias (CHAD) ou que conduz à necessidade de hospitalização ou ao óbito) podem ser tratados com uso de protamina (dose de 1 mg, IV, para cada 100 UI de HNF recebidas na última hora, com dose máxima de 25 mg, observando sinais de anafilaxia) e/ou plasma fresco, de acordo com a gravidade e a urgência do estado clínico do paciente. A ocorrência de trombocitopenia leve, precoce e assintomática é relativamente comum com a administração de heparina, não sendo necessária a interrupção da droga. A trompocitopenia de natureza imunológica, mediada por IgG, ocorre em até 3% dos pacientes que utilizam HNF, produzindo agregação plaquetária, progressão da trombose venosa, novas tromboses arteriais e hemorragia. Deve-se suspeitar dessa condição quando a contagem de plaquetas estiver menor do que 100.000/mL ou menor do que 50% do valor basal pré-tratamento. No primeiro uso da HNF, essa situação ocorre 5 a 10 dias após o tratamento, mas, na reutilização, pode ocorrer a partir do primeiro dia. Por isso, durante utilização de HNF, deve ser monitorada a contagem de plaquetas diariamente.

 

 

 

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

As HBPMs apresentam uma resposta anticoagulante previsível, prescindindo de monitoração laboratorial na maioria dos casos. Os estudos têm apontado mais eficácia e segurança no uso de HBPMs em relação ao de HNF, havendo redução da recorrência, da mortalidade e de sangramentos graves.36 Entretanto, sua administração não foi testada em pacientes instáveis, os quais devem utilizar HNF em infusão intravenosa contínua. Também há limitação para seu uso em pacientes com insuficiência renal e em pacientes com obesidade mórbida. Nesses casos, quando utilizada, deve-se monitorar o nível de heparina pelo ensaio antifator Xa (com alvo entre 0,6 a 1,0 UI/mL obtido quatro horas pós-dose), embora seja mais factível também optar por HNF (sobretudo com depuração de creatinina endógena (DCE) menor do que 30 mL/min).

Existem diversas HBPMs, com diferentes pesos moleculares e atividades antifator Xa/IIa. Entretanto, não existem estudos consistentes que evidenciem diferenças entre elas no tratamento da TEP. O uso uma ou duas vezes ao dia também parece não alterar nem a eficácia, nem a segurança, embora haja menos estudos com a dose única diária.37 Nos pacientes com função renal normal, a enoxaparina é utilizada na dose de 1 mg/kg de peso, a cada 12 horas, ou 1,5 mg/kg, a cada 24 horas; a nadroparina, na dose de 90 UI/kg, a cada 12 horas, ou 190 UI/kg, a cada 24 horas; e a dalteparina, 120 UI/kg, a cada 12 horas, ou 200 UI/kg, a cada 24 horas.

A ocorrência de trombocitopenia por heparina parece ser menos frequente, embora estudos mais recentes questionem esse dado. A hemorragia é dose-dependente, e, apesar de os primeiros estudos sugerirem menor incidência desse efeito colateral, grandes estudos recentes não confirmaram que a utilização de HBPM em doses terapêuticas apresente significativamente menos ocorrências de sangramento quando comparadas à de HNF. A reversão do efeito da HBPM pela protamina é parcial, em torno de 25 a 60%. Se utilizada, a dose de protamina deve ser de 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina administrada nas últimas oito horas (dose máxima de 25 mg).

 

Fondaparina

Esse medicamento é um anticoagulante inibidor direto do fator Xa, utilizado tanto no tratamento como na profilaxia de pacientes com TEV. As diretrizes internacionais indicam grau de recomendação A para a fondaparina, comparável ao das HNFs e das HBPMs.2,31,38,39 A dose varia conforme o peso corporal, sendo 5 mg ao dia para pacientes com menos de 50 kg; 7,5 mg ao dia se o peso for entre 50 e 100 kg; e 10 mg ao dia se for de mais de 100 kg. A administração de fondaparina é contraindicada para pacientes com insuficiência renal grave (DCE abaixo de 20 mL/min). Deve-se ressaltar também que a fondaparina não foi testada em pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica. Como não há relatos de trombocitopenia induzida por heparina, não é necessário monitorar a contagem de plaquetas. Os efeitos adversos mais comuns, além do sangramento, são febre e rash cutâneo.

 

Antagonistas da vitamina K (cumarínicos)

Os antagonistas da vitamina K (AVK) são anticoagulantes de uso oral que reduzem a geração de trombina e interferem na síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X (vias extrínseca e comum da coagulação). O representante mais conhecido é a Warfarin (iniciais do local onde foi descoberto,Wisconsin Alumni Research Foundation + arin, de coumarin), embora a farmacopeia brasileira oriente o uso da grafia “varfarina”. Os AVKs são utilizados para dar continuidade ao tratamento anticoagulante, após o período inicial com as heparinas ou a fondaparina. Os níveis terapêuticos dos cumarínicos são controlados pela relação ou pela razão internacional normalizada, mais conhecida por international normalized ratio (INR), que é uma padronização dos resultados do tempo de protrombina (TP). Na maioria dos casos, os níveis usuais de anticoagulação devem ficar entre INR de 2 e 3.

Em geral, a dose de ataque é de um a dois comprimidos de varfarina (5 a 10 mg), sendo as doses subsequentes tituladas por meio do INR conforme os esquemas disponíveis.40 Outro AVK disponível no Brasil é a femprocumona. Entretanto, esse anticoagulante oral evidencia meia-vidamais longa, é menos estudado e não apresenta nomogramas específicos de uso, sendo, portanto, preferível o uso da varfarina. Os AVKs, quando utilizados isoladamente, podem causar trombose devido à inibição da proteína C. Portanto, indica-se a superposição de AVK e heparina por, pelo menos, cinco dias, devendo o INR estar em níveis desejados durante dois dias consecutivos antes da suspensão da heparina. O estado transitório de hipercoagulabilidade tem sido responsabilizado por extensão do processo trombótico e/ou por necrose cutânea quando o cumarínico é iniciado em doses altas e isoladamente, sem cobertura de heparina.

Os cumarínicos interagem com vários fármacos e condições clínicas. Os medicamentos e as condições que potencializam a ação anticoagulante, aumentando o INR e exigindo a redução de dose para evitar hemorragia, são os seguintes: cefalosporinas, cetoconazol, cimetidina, eritromicina, estrogênios anabolizantes, fenitoína, antifúngicos imidazólicos, isoniazida, metroniodazol, propranolol, omeprazol, salicilatos, sulfas, tamoxifeno, tiroxina, vitamina E, dieta pobre em vitamina K, hepatopatia, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome de má absorção e estados febris. Outras medicações que inibem a ação plaquetária e aumentam o risco de hemorragia durante a administração de anticoagulantes são anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, carbenicilina, ticlopidina e penicilina cristalina em altas doses. Outras situações reduzem a ação anticoagulante, diminuindo o INR e exigindo o aumento da dose para impedir recorrência de tromboses, tais como: uso de barbitúricos, carbamazepina, corticosteroides, estrogênios, rifampicina, vitamina K, alcoolismo (não hepatopatas) e dieta rica em vitamina K.

A complicação que ocorre com mais frequência é a hemorragia. Os principais fatores de risco são intensidade de anticoagulação (INR elevado, sobretudo maior do que 5), duração do tratamento, idade maior que 65 anos, história de AVC, uso concomitante de antiplaquetário, sangramento digestivo prévio, fibrilação atrial, câncer, insuficiência renal crônica e doença hepática. Pode-se reverter o efeito anticoagulante com vitamina K oral em baixa dose (2 a 5 mg, podendo ser repetida), nos casos de INR elevado sem sangramento, e vitamina K intravenosa (10 mg, administrados de forma lenta e diluída, devido ao risco de anafilaxia) ou plasma fresco nos casos mais urgentes. O uso de vitamina K parenteral em altas doses pode tornar o paciente resistente aos AVKs por até duas semanas.

 

Novos anticoagulantes orais

O etexilato de dabigatrana é um novo anticoagulante que inibe reversivelmente o sítio ativo da trombina. Essa classe farmacológica apresenta duas vantagens inquestionáveis em substituição ao complexo antitrombina-heparina na plaquetopenia induzida por heparina e na deficiência congênita de antitrombina. É um agente para uso oral que prescinde de monitoração laboratorial. A posologia indicada é a dose fixa de 150 mg, duas vezes ao dia, com varfarina (INR-alvo entre 2 e 3), evidenciando eficácia e segurança iguais.40 Os efeitos adversos que se manifestam mais comumente são sangramento e dispepsia. Com o uso desse medicamento, há possivelmente maior risco de infarto do miocárdio em relação ao de varfarina.

A apixabana é um pentassacarídeo que inibe diretamente o fator X ativado (tanto dentro quanto fora do complexo protrombinase). Não induz, nem inibe o CYP e, portanto, apresenta baixo potencial de interações medicamentosas. Já foi estudada no contexto de profilaxia de pacientes com TEV, em casos de fibrilação atrial crônica e de síndromes coronarianas agudas.41 Há um estudo em andamento que compara a utilização de apixabana (10 mg, via oral, duas vezes ao dia, durante sete dias, seguido de 5 mg, duas vezes ao dia, por seis dias) com a de enoxaparina, seguida por varfarina (no esquema-padrão),no tratamento de indivíduos com TVP e TEP (Clinical Trials NCT00643201). Não é possível recomendar, no momento, a administração de apixabana para tratamento de casos de TEP até que seja comprovada a eficácia e a segurança nessa condição específica.

 

Trombolíticos

Os trombolíticos são drogas que dissolvem o trombo por meio da ativação do plasminogênio, com aumento na produção do agente ativo plasmina. A plasmina age diretamente sobre os trombos e os tampões hemostáticos, degradando a fibrina em peptídios solúveis. Pela ação dos trombolíticos, obtém-se uma fibrinólise mais rápida, havendo, porém, mais risco de ocorrência de hemorragias. A ação dos trombolíticos acelera a reperfusão pulmonar e tende a reverter mais rapidamente a sobrecarga ventricular direita, pela desobstrução vascular e pela redução da liberação de substâncias neuro-humorais vasoconstritoras, além de contribuir para a dissolução dos trombos originais no sistema venoso profundo. Teoricamente, isso resultaria em menor incidência de defeitos perfusionais persistentes e de lesões residuais no sistema venoso profundo, evitando, respectivamente, a HPTC e a síndrome pós-flebítica. No Brasil, os trombolíticos disponíveis são a estreptoquinase, a alteplase (fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante, rt-PA) e a tenecteplase. O uso da alteplase causa reperfusão mais rápida dos trombos em relação ao da estreptoquinase, mas não há comprovação de melhor eficácia. A tenecteplase é mais utilizada em casos de infarto agudo do miocárdio, sendo que, em pacientes com TEP, há somente estudos observacionais.42 Considerando conjuntamente os pacientes com TEP, a administração de trombolíticos, quando comparados com a de heparina, não influencia significativamente a taxa de mortalidade, a recorrência da TEP e os sangramentos.43 Entretanto, no subgrupo de pacientes com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica menor do que 90 mmHg por mais de 15 minutos e com sinais de hipoperfuão ou parada cardiorespiratória), denominado TEP maciço, o uso de trombolíticos na ausência de contraindicações é recomendado pela maioria dos consensos internacionais, apesar de a evidência ser tênue, tendo em vista a alta mortalidade associada a esta situação.2,31,38,39 Nesses pacientes, o risco de sangramento grave (levando à hemorragia cerebral ou à morte), que normalmente é de 2 a 3%,é claramente superado pelo risco de morte por TEP.2

A utilização de trombolíticos em pacientes hemodinamicamente estáveis, mas com disfunção isolada de VD (a TEP submaciça), é questionada. Esse grupo de pacientes apresenta maior taxa de mortalidade comprovada, embora somente 9% deles apresente evolução desfavorável.44 O uso de trombolítico nesse contexto causa maior reperfusão e melhor evolução intra-hospitalar (i. é., menos uso de terapia de resgate), mas não modifica o índice de mortalidade.45 A grande limitação dos estudos é a definição heterogênea da disfunção de VD, podendo englobar desde sinais ecocardiográficos (dilatação do VD, desvio do septo, aumento da pressão sistólica em artéria pulmonar [PSAP]), alterações na angiotomografia computadorizada de tórax (relação VD/VE maior do que 0,9) até alterações no ECG (padão S1Q3T3, inversão de T em V1-V3, bloqueio de ramo direito). Alguns fatores que podem possibilitar a identificação desse perfil de pacientes são hipoxemia com disfunção respiratória (pressão arterial de oxigênio [PaO2] menor do que 60 mmHg ou saturação arterial de oxigênio [SaO2] menor do que 90% associada a dispneia de, pelo menos, oito pontos na escala de Borg), síncope na apresentação, hipotensão (qualquer PAS menor do que 90 mmHg ou redução de 40 mmHg em relação ao valor prévio habitual), índice de choque (frequência cardíaca dividida pela PAS) maior do que 1, idade avançada (mais de 80 anos), cirurgia ortopédica recente e biomarcadores elevados (troponina, BNP ou NT-proBNP).

Os trombolíticos não devem ser utilizados rotineiramente por pacientes com TEP submaciça (i. é., disfunção isolada de VD), sendo a sua prescrição individualizada. Não é indicado o uso de trombolíticos para pacientes com TEP de qualquer tamanho quando hemodinamicamente estáveis e sem evidência de disfunção de VD (cerca de 50% dos pacientes). Esses pacientes apresentam excelente prognóstico se utilizarem somente anticoagulação plena. Situações particulares em que a administração de trombolíticos pode ser considerada, embora com pouca evidência, são as seguintes: trombo livre no VD, TVP proximal em pacientes com forame oval patente, TVP iliofemoral extensa com trombo flutuante, TVP ameaçadora à vida (phegmasia) e uso de um segundo trombolítico por um paciente que não apresentou resposta ao primeiro (uso de alteplase nos pacientes que utilizaram estreptoquinase e vice-versa).

Recomenda-se atualmente a infusão de trombolítico de curta duração por via sistêmica (intravenosa). Utiliza-se a estreptoquinase, 1.500.000 UI, em 2 horas, ou a alteplase, 100 mg, em 2 horas (dose-padrão, mas tendo alternativa de usar 50 mg, em 2 horas, ou 0,15 mg/kg, em 15 minutos, com dose máxima de 50 mg).46 Não se verifica benefício adicional no uso de trombolítico intrapulmonar. O quanto antes forem administrados os trombolíticos em relação à apresentação dos sintomas, mais efetivos eles são, principalmente nas primeiras 48 horas, embora a janela terapêutica seja de até 14 dias. A heparina deve ser utilizada concomitantemente a rt-PA (HNF, 60 UI/ kg em bólus – máximo 4.000 UI, seguido de infusão de 12 UI/kg/h), mas não à estreptoquinase (monitorar TTPa a cada 2 horas após a infusão e, quando este for menor do que 2,5 vezes o controle, realizar infusão de HNF a 18 UI/kg/h sem bólus inicialmente).3

As contraindicações para o uso de trombolíticos são todas as para anticoagulação acrescidas de história de AVC hemorrágico (em qualquer período), AVC isquêmico nos últimos seis meses, cirurgia maior nas últimas três semanas e sangramento digestivo no último mês. Embora algumas sejam apontadas como absolutas, a decisão de usar trombolítico deve ser individualizada.

 

Filtro de veia cava (FVC). Os filtros são dispositivos feitos de material inerte (p. ex., aço, titânio, nitinol) que impedem a passagem de trombos do sistema venoso para a circulação pulmonar. São colocados geralmente na veia cava inferior por abordagem femoral, já que a origem mais comum de trombos é iliofemoral, mas também podem ser inseridos na veia cava superior por abordagem da jugular interna. Tipicamente se indica a utilização desse dispositivo para casos de recorrência de TEP em vigência de tratamento anticoagulante adequado e contraindicação ou complicações graves do tratamento anticoagulante que impeçam o seu uso.47 A indicação é relativa nos casos de pacientes com alto risco de TEV e baixa reserva cardiovascular ou para aqueles com grandes trombos iliofemorais livres, em que o risco de embolia é maior do que 80%.2 O uso terapêutico rotineiro de FVC não é indicado, pois, embora nos ensaios clínicos reduza a recorrência da TEP, aumenta a incidência de TVP e não modifica a taxa de mortalidade a longo prazo.48

Até o momento, estão disponíveis vários modelos de filtros permanentes, retráteis e temporários. O filtro retrátil pode ser utilizado durante aproximadamente duas a quatro semanas. O uso de FVC removível ou temporário também pode ser considerado para pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral, acometidos por TEV nos últimos 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser interrompida. As complicações dos FVCs são trombose do sítio de punção, oclusão da veia cava inferior, recorrência da TVP e síndrome pós-trombótica.

 

Embolectomia por cateter. Os pacientes que apresentam quadro grave, com instabilidade hemodinâmica significativa, contraindicações formais a trombolíticos ou que não responderam a essa terapia são candidatos à embolectomia.2,38 Pode-se realizar esse procedimento por meio de cateterismo percutâneo ou cirurgia aberta. A embolectomia pulmonar percutânea, sob fluoroscopia e realizada geralmente por radiologistas intervencionistas ou hemodinamicistas, possibilita fragmentação ou dissolução dos trombos. Infelizmente, essa técnica está disponível em poucos centros no Brasil. Ocorre redução aguda da resistência vascular pulmonar, podendo haver rápida melhora hemodinâmica independentemente do resultado angiográfico. Os êmbolos devem estar idealmente ao nível das artérias principais e lobares, a fim de minimizar complicações que podem ocorrer com a manipulação de artérias segmentares. Para os pacientes que não apresentam contraindicações, pode-se indicar o uso de trombolíticos locais concomitantemente, em geral alteplase (10 a 20 mg em bólus). Em centros com experiência, a efetividade em restaurar a perfusão comprometida é de 86,5%, e a taxa de complicações (arritmias cardíacas, reações ao contraste, tamponamento cardíaco e ruptura ou laceração da artéria pulmonar) é de menos de 10%.49

 

Embolectomia cirúrgica. Indica-se a realização de embolectomia cirúrgica para os mesmos casos da realizada por cateter, isto é, para pacientes com instabilidade hemodinâmica que não responderam ou não podem utilizar trombolíticos. Efetua-se a abordagem por esternotomia e sob circulação extracorpórea. O átrio direito pode ser aberto se houver trombo em trânsito, e o clampeamento aórtico é realizado se houver forame oval patente. A colocação concomitante de FVC é em geral recomendada antes ou em até 24 horas após o procedimento. Anteriormente, a embolectomia cirúrgica era associada a taxas muito altas de mortalidade (até 64%), bastante relacionada à seleção dos pacientes (praticamente moribundos). Hoje em dia, com o manejo agressivo dos pacientes e a decisão precoce de tratamento cirúrgico com indicação precisa, os resultados têm sido melhores, evidenciando mortalidade de 22%, sendo que a maioria dos óbitos ocorre em pacientes que apresentaram PCR.50

 

Algoritmo de tratamento

A TEP é uma doença grave e potencialmente fatal, o que justifica iniciar o tratamento anticoagulante enquanto se realiza o processo diagnóstico. Se este descartar a possibilidade de TEP, a medicação é suspensa.

A estratificação de risco é essencial para a definição terapêutica de pacientes com TEP aguda, sendo a instabilidade hemodinâmica (choque circulatório ou PCR) o principal fator diferencial. Existem alguns escores prognósticos derivados de grandes estudos de coorte que podem auxiliar a definição de grupo de alto e de baixo risco, mas o seu uso ainda não foi validado para modificar o manejo dos pacientes. Os escores mais conhecidos são o de Genebra e o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) simplificado, embora identifiquem adequadamente o grupo de baixo risco e apresentam muitos falso-positivos quando indicam um desfecho desfavorável. 51 Os fatores de risco independentes para evolução desfavorável são câncer, ICC, pneumopatia crônica, TEV prévia, hipoxemia, hipotensão, taquicardia, TVP concomitante e idade avançada (mais de 80 anos).

Os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser tratados agressivamente, em geral com trombolíticos por via sistêmica (estreptoquinase ou alteplase), se não houver contraindicações, seguidos de tratamento anticoagulante com HNF (já que em pacientes mais graves a evidência para HBPM e fondaparina são restritas). Para os casos de contraindicação aos trombolíticos, é indicada a realização de embolectomia por cateter ou cirúrgica, dependendo da disponibilidade local. Concomitantemente é geralmente recomendada a colocação de FVC inferior para esses pacientes.

Os pacientes sem instabilidade hemodinâmica devem ser subestratificados pelos achados de disfunção de VD (por sinais no ecocardiograma ou na própria angiotomografia computadorizada do tórax) e pela elevação de biomarcadores (troponina e peptídeos natriuréticos). Os indivíduos que não evidenciam nenhum desses fatores apresentam excelente evolução com o uso de anticoagulantes isoladamente, sendo a mortalidade próxima a zero. Alguns desses pacientes podem ser escolhidos para realizar tratamento domiciliar se houver logística disponível. Já os pacientes com disfunção isolada de VD e biomarcadores elevados são um grupo muito heterogêneo. Pode-se considerar o uso de trombolíticos para os pacientes com sinais adicionais de gravidade já referidos, não rotineiramente, mas de forma individualizada. Entretanto, a maioria dos pacientes com disfunção de VD isolada apresenta evolução favorável somente com o uso de anticoagulantes, mas devem ser monitorados em nível hospitalar para a possibilidade de deterioração. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis com contraindicação ao uso de anticoagulantes, deve-se inserir FVC, optando-se pelo tipo removível ou permanente conforme o contexto do paciente.

Após a confirmação do diagnóstico e a estabilização do paciente, deve-se iniciar o tratamento anticoagulante de manutenção, o qual pode ser realizado com AVK, HBPM, HNF e inibidores diretos da trombina. Os AVKs são os agentes mais utilizados, embora haja preferência para as HBPMs em pacientes com câncer. Quando se utiliza AVK, há necessidade de sobreposição com heparinas/ fondaparina por, pelo menos, cinco dias e com INR maior do que 2 por dois dias consecutivos. OINR-alvo deve ser de 2,5 (entre 2 e 3). Embora estudos tenham observado benefício em manter a longo prazo INR entre 1,5 e 2 em relação ao placebo, também evidenciaram maior número de recorrência, não havendo redução na incidência de sangramentos.52

O período de uso de anticoagulantes é variável, dependendo da existência de fatores de risco para recorrência (Tab. 113.4).2,31,38 Deve-se avaliar continuamente o risco-benefício de manter essa terapia e decidir com o paciente. Recomenda-se hoje em dia a dosagem de D-dímeros cerca de um mês após a suspensão da utilização de anticoagulantes.2,53 Nos pacientes com valores elevados, há maior risco de recorrência, embora o benefício de iniciar novamente o tratamento anticoagulante, apesar de intuitivamente óbvio, ainda não tenha sido comprovado.

Na Tabela 113.5, são apresentadas as principais recomendações terapêuticas para pacientes com TEP aguda e seus respectivos níveis de evidência, e, na Figura 113.10, um algoritmo para estratificação de risco e tratamento de casos de TEP aguda.2,31,38,39

 

Prevenção

A profilaxia é a principal medida para reduzir a morbimortalidade pela TVP e pela TEP, já que não há diagnóstico em muitos casos ou não há tempo hábil para serem tratados. Casos como os de pós-operatório de prótese de joelho e AVC agudo podem apresentar incidência de até 80% de TEV se não forem realizadas condutas preventivas.54 Há várias décadas já está comprovada a eficácia da profilaxia farmacológica, havendo redução de 50 a 80% da incidência de TEV, inicialmente com HNF em “minidose” e, na sequência, com HBPM, fondaparina e novos anticoagulantes.55 Apesar desses resultados, vários estudos comprovam que essas recomendações não são implementadas na prática.2

Os pacientes hospitalizados devem ser avaliados em relação ao risco de TEV. A estratificação de pacientes cirúrgicos está bem estabelecida em três níveis, recomendando-se para os de baixo risco somente deambulação precoce e, para os demais, profilaxia farmacológica iniciada no dia anterior ao da cirurgia, cujas opções de medicamentos e doses variam conforme o risco –, se moderado ou alto. O grupo de pacientes clínicos é muito heterogêneo e de difícil estratificação. Os pacientes que apresentam alto risco definido são aqueles com imobilidade (por mais de dois dias, saindo do leito menos de 50% do tempo, descontando a noite e o período para o banho) associada a casos como de pós-operatório de cirurgias ortopédicas ou de ressecção de câncer, AVC agudo com paralisia de membros, TEV prévia e trombofilias. Os principais esquemas profiláticos disponíveis são HNF (5.000 UI, SC, a cada 8 ou 12 horas, embora seja questionada a diferença de eficácia entre elas), HBPM (enoxaparina, 40 mg, SC, a cada 24 horas; nadroparina, 2.850 UI a 5.700 UI, SC, a cada 24 horas; dalteparina, 2.500 a 5.000 UI, SC, a cada 24 horas), AVK (iniciado no dia anterior ou na noite da cirurgia, com INR-alvo entre 2 e 3) fondaparina (2,5 mg, SC, a cada 24 horas), dabigatrana (220 mg, VO, a cada 24 horas) e apixabana (5 mg, VO, a cada 24 horas). A dose deve ser maior em pacientes com obesidade mórbida (IMC maior do que 35 – enoxaparina, 40 mg, SC, a cada 12 horas).

As HNFs em “minidose” podem ser aplicadas de 1 a 2 horas antes da cirurgia, as HBPMs administradas 12 horas antes da cirurgia ou 12 a 24 horas após, tendo como alternativa iniciar metade da dose profilática alta de 4 a 6 horas antes da cirurgia, atingindo a dose plena no dia seguinte, e fondaparina de 6 a 8 horas após o procedimento ou no dia seguinte. O período de realização da profilaxia é empiricamente determinado conforme a duração da imobilidade e demais fatores de risco, em geral de 7 a 10 dias. Recomenda-se medidas gerais (evitar roupas apertadas, fazer hidratação adequada e contração repetida das panturrilhas) para pacientes que realizarão viagens aéreas prolongadas (por mais de 8 horas), reservando medidas adicionais (meia elástica de compressão graduada [MECG] durante o voo ou HBPM antes da partida) em casos com fatores de risco adicional.

Se houver contraindicações, pode-se utilizar medidas mecânicas, como MECG em geral, abaixo do joelho com compressão entre 15 e 30 mmHg), compressão pneumática intermitente, bomba de pés ou, raramente, FVC removível/temporário. Nos casos de risco muito elevado, pode-se associar métodos farmacológicos e mecânicos. Não se deve utilizar ácido acetilsalicílico como profilaxia para TEV, e também não é recomendado o rastreamento de rotina por ultrassonografia Doppler venosa.

É importante considerar a manutenção da profilaxia após a alta hospitalar. Os pacientes que foram submetidos a cirurgias ortopédicas devem manter a tromboprofilaxia até 35 dias após a alta, e aqueles que realizaram cirurgia oncológica, por, pelo menos, 28 dias (Tab. 113.6).

 

 

943

 

Figura 10

Algoritmo para tratamento de pacientes com TEP aguda.

 

 

Situações especiais

Período perioperatório. No manejo perioperatório de pacientes em uso regular de anticoagulantes orais, deve-se considerar os riscos de tromboembolia e complicações hemorrágicas associados a diferentes estratégias de anticoagulação. Enquanto o risco de sangramento está relacionado fundamentalmente com o local e o tipo de cirurgia, o risco de tromboembolia está ligado à indicação prévia para o uso regular de anticoagulantes, ao período decorrido desde o episódio de trombose, ao tipo de procedimento a ser realizado e ao caráter da cirurgia (eletiva ou de urgência). Os pacientes com TEV devem evitar, se possível, cirurgias durante o primeiro mês de tratamento, devido ao alto índice de recorrência. Nesses pacientes, se a cirurgia for imprescindível, deve-se suspender o uso de anticoagulante oral por quatro doses (ou utilizar vitamina K oral em baixa dose, 1 a 3 mg) e iniciar a administração de heparina quando o INR for menor do que 2, cessando a utilização de HNF seis horas antes do procedimento ou de HBPM 24 horas antes, reiniciando 12 horas após o procedimento conforme liberação da equipe cirúrgica.2 Os novos anticoagulantes, como os inibidores diretos da trombina, são alternativas disponíveis. Nos casos de urgência, reverte-se os AVKs com vitamina K intravenosa e/ou uso de plasma fresco. Em casos em que há risco trombótico muito alto e contraindicação aos anticoagulantes, indica-se a colocação de FVC inferior removível. É relevante também o uso de cateter peridural em relação ao uso de anticoagulantes, em dose terapêutica ou preventiva, pelo risco de hematoma espinal, sendo importante aguardar a redução do efeito anticoagulante para realizar a inserção e a retirada do cateter. Nesses casos, não se deve utilizar anti-inflamatórios não esteroides para não potencializar o sangramento. Em procedimentos odontológicos, os pacientes podem ser operados com INR na faixa terapêutica (no limite inferior ao do alvo) e utilizar agentes hemostáticos tópicos (p. ex., ácido tranexâmico).

 

TVP de membros superiores. A ocorrência de TVP em membros superiores está fortemente relacionada ao uso de cateteres venosos centrais (incluindo cateteres centrais de inserção periférica, cabos de marca-passo e similares), à realização de quimioterapia, trombofilia ou ao esforço vigoroso principalmente de membro dominante (síndrome de Paget-Schroetter). Entretanto, o risco de TEP da TVP em veia axilar ou subclávia parece ser menor do que o de TVP iliofemoral, ocorrendo em cerca de 10 a 15% dos pacientes, embora o risco de TEP fatal seja baixo.4 O principal achado é o edema do membro afetado. Em geral, o diagnóstico é realizado por meio de ultrassonografia venosa de compressão ou com Doppler e, em alguns casos, venorressonância magnética ou flebografia. A retirada do cateter imediatamente não é recomendada nas diretrizes, tendo em vista o risco de deslocamento do trombo. O tratamento típico é o anticoagulante, mantido por, pelo menos, três meses. Também se pode utilizar trombolítico local por meio de infusão prolongada, angioplastia, trombectomia por cateter ou cirúrgica e colocação de FVC superior. A indicação de profilaxia é questionada, sendo que alguns autores recomendam (os consensos não) o uso de varfarina, 1 mg ao dia, sem monitoração, ou HBPM em pacientes que utilizam cateter central para quimioterapia. As complicações possíveis são recorrência de TVP, TEP, extensão local com síndrome de veia cava superior, síndrome pós-trombótica e raramente óbito.

 

TVP da panturrilha. A ocorrência de trombose venosa da panturrilha é frequente sobretudo nos pacientes com risco não tão elevado (esses últimos, em geral, desenvolvem TVP proximal). Nesse local, a trombose apresenta baixo risco de TEP (menor do que 5%), menos casos de recorrência e síndrome pós-trombótica, em geral é assintomática e raramente fatal.56 Porém, em 15% dos casos, ocorre extensão proximal da trombose, sendo que, destes, 40 a 50% causaram TEP significativa. Essa progressão geralmente ocorre nos primeiros 14 dias do processo. Estabelece-se o diagnóstico em geral por ultrassonografia venosa. A conduta indicada como regra é o tratamento anticoagulante por 6 a 12 semanas, sobretudo para os indivíduos sintomáticos. Alternativamente, pode-se não indicar o uso de anticoagulantes para os pacientes e realizar a ultrassonografia Doppler venosa seriado (p. ex., em 3, 7 e 14 dias). Se não houver progressão para TVP iliofemoral, provavelmente haverá resolução espontânea com mínimo risco de TEP.

 

Getação e lactação. O ciclo gravídico-puerperal é um período de risco para ocorrência de TEV (cinco vezes mais do que para a população em geral), sobretudo no último trimestre e no puerpério até seis semanas.2 É mais difícil reconhecer os sintomas, e não há escore clínico validado. Estabelece-se o diagnóstico por ultrassonografia Doppler venosa nas pacientes com sintomas de TVP: pela cintilografia pulmonar perfusional naquelas com sintomas de TEP e por raio X de tórax normal e angiotomografia computadorizada de tórax naquelas com raio X anormal, sendo que, havendo resultados indeterminados, é possível associar esses métodos.57 Não se recomenda a realização de dosagem de D-dímeros para descartar a possibilidade de TEP. O tratamento de escolha é o uso de HBPMs com monitoração pelo antifator Xa (semanal e, após estabilização, mensal, com alvo de 0,3 a 1,1 U/mL 3 a 6 horas após a dose).58 O tratamento anticoagulante pleno deve ser mantido por, no mínimo, 30 dias, podendo, após, ser reduzida a dose da HBPM para um quarto sem monitoração ou manter a dose plena com monitoração. Quando as HBPMs não estão disponíveis, pode-se utilizar a HNF, SC, com dose ajustada pelo TTPa ou pela dosagem do antifator Xa. Deve-se manter a administração de anticoagulantes por, pelo menos, seis semanas após o parto, prolongando para, no mínimo, três meses nos casos de TEV durante o terceiro mês ou por mais tempo, variando de acordo com outros fatores de risco. Próximo ao parto, pode-se administrar HNF, IV, contínua e suspender a infusão seis horas antes do parto, ou manter o uso de HBPM e suspendê-lo 24 horas antes, reiniciando assim que possível. Os trombolíticos e os FVCs podem ser utilizados excepcionalmente. As pacientes com TEV prévia podem apresentar recorrência durante a gestação de até 11%, devendo realizar profilaxia preferencialmente com HBPM e monitoração do antifator Xa (a dose em geral precisa ser dobrada após a vigésima semana). Ressalta-se que o uso de cumarínicos são contraindicados na gravidez devido ao risco de embriopatia (condromalacia punctata e hemorragia fetal), mas podem ser indicados no puerpério. As HNFs e as HBPMs podem ser utilizadas na lactação.

 

Trombofilias. O estado trombofílico (i. é., a tendência à trombose) pode ser hereditário ou adquirido. A ocorrência de trombofilias hereditárias está ligada à produção anormal geneticamente determinada (qualitativa ou quantitativamente) de fatores relacionados à hemostasia. Já a trombofilia secundária é decorrente de alterações indiretas no mecanismo hemostático que favorecem a trombose e são provocadas por doenças ou condições, como as síndromes mieloproliferativas, as neoplasias malignas, a gravidez, o uso de anticoncepcionais orais, entre outras. Algumas delas, como a hiper-homocisteinemia,podem também ocorrer devido a alterações genéticas e/ou deficiência de ácido fólico e vitamina B12. A trombofilia mais comum é a mutação do fator V de Leiden (R506Q), que ocorre em até 5% da população branca e em até 20% dos pacientes com TEV.2 Fenotipicamente, ela induz resistência à proteína C. A mutação 20210A do gene da protrombina ocorre em cerca de 7% dos pacientes com TEV, sendo a segunda trombofilia hereditária mais comum. Não se recomenda avaliação de rotina para trombofilia.59 Sugere-se investigação de trombofilia nas seguintes situações: TEV antes dos 60 anos (menos de 50 anos), história de TEV sem causa aparente ou recorrente, evento trombótico em sítio incomum (não provocado, em membro superior, trombose de seio sagital) e história familiar de TEV principalmente em jovens. Realizar testes nos indivíduos para verificar se apresentam trombofilia com exames laboratoriais sofisticados é muito dispendioso, devendo a investigação ser racional, já que muitas vezes não irá alterar a conduta terapêutica. Sugere-se inicialmente avaliar as mutações do fator V de Leiden e a variante da protrombina (pela importância de sua prevalência nos estudos disponíveis), a hiper-homocisteinemia (pela possibilidade de tratamento vitamínico) e os anticorpos antifosfolípideos (pela importância na manutenção de intensidade e duração do tratamento preventivo), sendo que todas as avaliações podem ser realizadas mesmo no momento do episódio agudo. Os demais testes, atividade da antitrombina, da proteína C e S, cuja prevalência nos pacientes com TEV é menor do que 0,5%, podem ser realizados na sequência (mas devem ser feitos pelo menos 30 dias após o episódio agudo e dependendo do anticoagulante utilizado). Em relação à trombofilia por câncer, não se deve realizar investigação extensa buscando neoplasia oculta, mas se pode, além de um exame clínico completo, realizar os exames recomendados para a idade (p. ex., mamografia, colonoscopia) e os demais conforme as alterações verificadas. Em casos de trombofilias de alto risco (homozigose para fator V de Leiden ou mutação da protrombina, ou heterozigose combinada, síndrome antifosfolipídeo, deficiência de proteína C ou S ou de antitrombina), deve-se manter o tratamento anticoagulante durante toda a vida se possível. As heterozigoses isoladas e a hiper-homocisteinemia não alteram o período de realização do tratamento anticoagulante geralmente recomendado.

 

Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC)A incidência de HPTC após um episódio de TEP aguda é em torno de 5% em dois anos, embora em 50% dos casos não seja identificado um episódio prévio de TEP.2,39 Pode-se verificar anticoagulante lúpico em até 10% dos casos (achado mais comum). O principal sintoma é a dispneia progressiva, e a ocorrência de síncope é um sinal que deve alertar para a possibilidade de doença avançada. Em geral, o ecocardiograma gera suspeita pelos achados de hipertensão pulmonar. O exame de triagem é a cintilografia pulmonar perfusional, que, quando apresenta resultado normal, afasta o diagnóstico. Quando a cintilografia evidencia resultado anormal, a investigação é complementada pela angiotomografia computadorizada de tórax, arteriografia, cateterismo cardíaco direito e investigação de trombofilias/neoplasia. Todos os pacientes devem utilizar anticoagulantes, exceto se houver contraindicações. Para os casos de trombos centrais, o tratamento indicado é a tromboendarterectomia, geralmente com excelentes resultados. Nos casos de trombos periférios, pode-se tentar o uso de fármacos específicos para hipertensão pulmonar, como prostaglandinas (epoprostenol, iloprosta), inibidores da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil) ou antanogistas dos receptores da endotelina (bosentana, ambrisentana).4

Os mecanismos fisiopatológicos dessas entidades parecem ir além da simples obstrução mecânica, podendo provocar reação inflamatória pulmonar e sistêmica. As apresentações podem ser tanto agudas quanto crônicas, sendo necessário alto grau de suspeição. Na maior parte delas, o quadro é diverso da TEP aguda. O resumo de etiologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento das principais embolias pulmonares não tromboembólicas está apresentado na Tabela 113.7.4,31,60

 

Embolias Pulmonares Não Tromboembólicas

A embolia pulmonar não tromboembólica pode ocorrer por embolização para circulação pulmonar de células (adipócitos, hematopoiéticas, amnióticas, trofoblásticas, neoplásicas), bactérias, fungos, corpos estranhos ou gás.

 

Caso Clínico Comentado

A paciente apresentou quadro clínico de provável TEP aguda (escore de Wells de 4,5). Nessa situação, a dosagem de D-dímeronão descartou a possibilidade de TEP com segurança e não deveria ter sido solicitada. A conduta mais indicada para essa paciente era a realização direta de um exame de imagem para diagnóstico de TEP. Não é incomum que os sintomas de TEP sejam transitórios, tendo em vista os mecanismos adaptativos e a depuração dos mediadores liberados (serotonina e tromboxano). A apresentação clínica foi de síndrome pleurítica, relacionada, em pacientes sem doença cardiopulmonar prévia, a tromboembolias mais periféricas e de menor repercussão. A recorrência que ocorreu, devido à TEP não tratada, foi mais grave, havendo hipoxemia significativa. Na CTI, a paciente realizou tratamento anticoagulante com heparina não fracionada e angiotomografia computadorizada de tórax, a qual evidenciou TEP extensa (Fig. 113.11). Em 48 horas, a paciente teve alta da CTI e, em uma semana, do hospital, apresentando-se assintomática e utilizando anticoagulante oral.

 

 

Figura 113.11

Angiotomografia de tórax com trombos centrais bilaterais (setas).

 

 

 

947

Referências

1.Jorens PG, Van Marck E, Snoeckx A, Parizel PM. Nonthrombotic pulmonary embolism. Eur Respir J. 2009;34(2):452-74.

2.Terra-Filho M, Menna-Barreto SS; Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36 Suppl 1:S1-68.

3.Kawabata VS. Diagnóstico e tratamento da embolia do pulmão. In: Schettino G, Cardoso LF, Mattar Jr J, Torggler Filho F, editores. Paciente crítico: diagnostico e tratamento - Hospital Sírio Libanês. Barueri: Manole; 2006. p. 370-8.

4.Weiz JI. Pulmonary embolism. In: Goldman L, Schafer AI, editors. Goldman’s Cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.596-603

5.Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991;151(5):933-8.

6.Menna Barreto SS, Cerski MR, Gazzana MB, Stefani SD, Rossi R. Tromboembolia pulmonar em necropsias no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 1985-1995. J Pneumol. 1997;23(3):131-6.

7.Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest.2002;122(4):1440-56.

8.Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis. Blood Rev. 2009;23(5):225-9.

9.Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc Res. 2000;48(1):23-33.

10.Wood KE. Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002;121(3):877-905.

11.Menna Barreto SSM, Gazzana MB, John AB. embolia pulmonar. PROAMI: programa de atualização em medicina intensiva.2006;4(1):67-120.

12.Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a sys- tematic review. Chest. 2006;129(1):192-7.

13.Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;349(13):1247-56.

14.Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their pre-senting syndromes. Chest. 1997;112(4):974-9.

15.Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism. JAMA.2003;290(21):2849-58.

16.Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005.

17.van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, d-dimertesting and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172-9.

18.Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247-55.

19.Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pre-test probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-8.

20.Gazzana MB, John AB, Menna Barreto SSM. Tromboembolia pulmonar. In: Xavier RM, Dora JM, Souza CFM, Barros E, organizadores. Laboratório na prática clínica: consulta rápida. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.p. 674-85.

21.Lankeit M, Kempf T, Dellas C, Cuny M, Tapken H, Peter T, et al. Growth differentiation factor-15 for prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med.2008;177(9):1018-25.

22.Kurt OK, Alpar S, Sipit T, Guven SF, Erturk H, Demirel MK, et al. The diagnostic role of capnography in pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2010;28(4):460-5.

23.Douma RA, le Gal G, Söhne M, Righini M, Kamphuisen PW, Perrier A, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ. 2010;340:c1475.

24.Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al.D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140(8):589-602.

25.Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2002;136(9):691-700.

26.Goldhaber S, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-9.

27.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA. 1990;263(20):2753-9.

28.Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med.1996;154(5):1387-93.

29.Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354(22):2317-27.

30.Zierler BK. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism. Circulation. 2004;109(12 Suppl 1):I9-14.

31.Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315.

32.Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med. 2010;152(7):434-43.

33.Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and mata-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ. 2005;331(7511):259.

34.Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. Theweight-based heparin dosing nomogram compared with a “standard care” nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med.1993;119(9):874-81.

35.Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, Douketis J, Solymoss S, Ockelford P, et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated he- parin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA. 2006;296(8):935-42.

36.Erkens PMG, Prins MH. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD001100.

37.van Dongen CJ, Mac Gillavry MR, Prins MH. Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003074.

38.Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Come- rota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S.

39.Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboem- bolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788-830.

40.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous tromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-52.

41.Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM, et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011;365(23):2167-77.

42.Bhuvaneswaran JS, Premchand RK, Iyengar SS, Rajeev K, Chabra CB, Padmanabhan TN, et al Tenecteplase in the treatment of acute pulmonarythrombo-embolism. J Thromb Thrombolysis. 2011;31(4):445-8.

43.Dong BR, Hao Q, Yue J, Wu T, Liu GJ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD004437.

44.Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101(24):2817-22.

45.Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med. 2002;347(15):1143-50.

46.Wang C, Zhai Z, Yang Y, Wu Q, Cheng Z, Liang L, et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism. A randomized, multicenter, controlled trial. Chest. 2010;137(2):254-62.

47.British Committee for Standards in Haematology Writing Group; Baglin TP, Brush J, Streiff M. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol. 2006;134(6):590-5.

48.Greenfield LJ. The PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) Randomized Study. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther.2006;18(2):187-8.

49.Todoran TM, Sobieszczyk P. Catheter-based therapies for massive pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(5):429-37.

50.Samoukovic G, Malas T, deVarennes B. The role of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism: a literature review from 1968 to 2008. Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010;11(3):265-70.

51.Hunt JM, Bull TM. Clinical review of pulmonary embolism: diagnosis, prognosis, and treatment. Med Clin North Am. 2011;95(6):1203-22.

52.Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventionalintensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2003;349(7):631-9.

53.Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, et al. A.D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006;355(17):1780-9.

54.Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since virchow? Treatment and prevention. Chest. 2002;122(5):1801-17.

55.Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

56.Masuda EM, Kistner RL, Musikasinthorn C, Liquido F, Geling O, He Q. The controversy of managing calf vein thrombosis. J Vasc Surg.2012;55(2):550-61.

57.Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM, Hurwitz LM, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med.2011;184(10):1200-8.

58.Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet. 2010;375(9713):500-12.

59.Middeldorp S. Evidence-based approach to thrombophilia testing. J Thromb Thrombolysis. 2011;31(3):275-81.

60.Gazzana MB, John AB, Menna Barreto SS. embolia pulmonar de natureza não tromboembólica. In: Menna Barreto SS, Fiterman J, Lima MA, organizadores. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: manual de prática pneumológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.p.444-52.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal