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Doença degenerativa da coluna

Autores:

Amauri Dalacorte

Neurocirurgião do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Divina Providência.
Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade
Brasileira de Neurocirurgia. Mestre em Medicina
pela Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (PUCRS). Doutorando em Medicina pela PUCRS. Médico Auditor em Saúde e Consultor em Neurocirurgia da Unimed/RS.

Roberta Rigo Dalacorte

Preceptora da residência Médica de Geriatria do Hospital São Lucas da PUCRS. Especialista em Acupuntura pela Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura e Associação Médica Brasileira. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em
Acupuntura da PUCRS. Mestre em Clínica Médica
pela USP. Doutora em Medicina pela PUCRS.

Última revisão: 25/11/2014

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Versão original publicada na obra Chaves M, Finkelsztejn A, Stefani MA. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. Porto Alegre: Artmed; 2008.

 

Epidemiologia

A dor lombar atinge 60 a 70% de toda a população ao longo da vida, enquanto 5% dos homens e 4% das mulheres em algum momento são acometidos por sintomas de dor radicular (Canale, 2003). Nos Estados Unidos, a lombalgia representa aproximadamente 2,5% do total das consultas médicas (Deyo; Mirza; Martin, 2006).

A dor é mecânica ou inespecífica em cerca de 85% dos casos, ou seja, não é atribuída a uma doença reconhecível como neoplasia, infecção, artrite reumatoide, osteoporose, fratura ou inflamação. A prevalência da hérnia discal é de até aproximadamente 3%, e apenas uma pequena parte dos casos tem indicação cirúrgica, quer pela intensidade quer pela persistência da sintomatologia após tratamento conservador. A estenose lombar, por sua vez, vem progressivamente sendo reconhecida como causa de incapacidade em idosos e é a indicação mais comum de cirurgia de coluna nessa população (Ciol et al., 1996).

A degeneração discal cervical torna-se aparente a partir da terceira década de vida, com uma prevalência de 10%, aumentando aproximadamente até 95% nos pacientes com mais de 65 anos de idade. Apesar de a maioria dos indivíduos com mais de 50 anos apresentar alguma evidência radiológica de doença degenerativa, somente uma pequena proporção tem sintomas ou sinais neurológicos (Malcolm, 2002). As alterações degenerativas são responsáveis por 70 a 90% das radiculopatias cervicais, e as hérnias são identificadas como provável causa em cerca de 22% dos casos (Radhakrishnan et al., 1994). A mielopatia ocorre em 5 a 10% dos pacientes com espondilose cervical sintomática e é a causa mais comum de disfunção da medula espinal em adultos com mais de 55 anos de idade, causando incapacidade progressiva e piora da qualidade de vida (King et al., 2003; Greenberg, 2006).

 

Fisiopatologia

Estudos discográficos têm reproduzido a dor discal. O terço externo do ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior contêm nociceptores (pequenas fibras nervosas não-mielinizadas com terminações livres ou em pequenas cápsulas) que conectam-se ao nervo sinovertebral e aos nervos aferentes somáticos na cadeia simpática que, por sua vez, chegam até o gânglio da raiz dorsal. Quando ocorre uma ruptura da placa ou do ânulo, a perfusão fica reduzida e inicia-se uma desidratação. É o começo da cascata degenerativa (cascata de Kirkaldy-Willis e Farfan). O núcleo pulposo perde, então, sua capacidade de captar água (edema hidrostático) e há uma redução do conteúdo proteoglicano. A degeneração mucoide e a infiltração de tecido fibroso que leva consigo vasos (neovascularização) e nervos para o interior do disco contribuem para que, durante a sua degeneração, o processo se torne doloroso. O disco perde, então, sua capacidade de suportar peso e distribuí-lo de forma equitativa na superfície do corpo vertebral. Há uma redução do espaço discal e as demais estruturas como as facetas e os ligamentos sofrem hipertrofia e perda da elasticidade com degeneração, ficando mais suscetíveis a trauma e trações. Surge uma formação osteofitária na tentativa de conter o excesso de movimento, o qual fica reduzido. Eventuais esforços podem resultar em rupturas graves. Além do estímulo direto nas terminações nervosas, ocorre uma produção de substâncias químicas (fosfolipase A2, prostaglandinas, substância P, óxido nítrico, metaloproteinases) que podem alcançar os nociceptores por meio da ruptura e reduzir o limiar de disparo. A interface entre a raiz nervosa e a dura também pode ser atingida pelo processo inflamatório. A ativação química dos nociceptores piora a dor causada por forças mecânicas. Portanto, a dor pode ter substrato biomecânico ou bioquímico e originar-se praticamente de todas as estruturas da coluna, inclusive a óssea (Masini, 2007). Alguns autores, modificando o conceito que atribui à inervação discal e não à óssea responsabilidade pela dor na coluna, enfatizam que não é a instabilidade, mas a distribuição anormal do esforço na placa, que causa a dor vertebral (Mutholand; Sengupta, 2002).

Na estenose da coluna vertebral, a compressão e a isquemia medular e radicular podem ser mecânicas de forma direta ou indireta por aumento da pressão intratecal, à medida que diminui a área do canal, o que causa congestão venosa e redução do fluxo sanguíneo arterial e da condução do impulso nervoso. É ainda possível que o aumento da demanda metabólica nas raízes espinais durante uma atividade possa exceder o fluxo sanguíneo microvascular quando a pressão intratecal estiver elevada. O ortostatismo contribui para o estreitamento do canal lombar por meio de redução do espaço interlaminar e sobreposição das bordas laminares dos corpos vertebrais contíguos, levando a frouxidão e arqueamento do ligamento amarelo para dentro e a migração rostral e anterior das facetas superiores (Porter, 1996). Também a flexão cervical pode exacerbar a compressão por meio da redução de 2 a 3 mm do diâmetro do canal, enquanto a extensão cervical pode provocar uma inflexão do ligamento amarelo para o interior do canal. O papel do estresse mecânico na espondilose é proveniente da observação de que os processos degenerativos espinais, como a formação osteofitária nas articulações zigoapofisárias e uncovertebrais e nas margens dos corpos vertebrais, são mais comuns nas regiões de maior mobilidade da coluna cervical e lombar (Lestini; Wiesel, 1989). As consequentes alterações patológicas na medula cervical são degeneração da substância cinzenta central ao nível da compressão, degeneração das colunas posteriores acima da lesão e desmielinização das colunas laterais, especialmente dos tratos corticospinais, abaixo da lesão. Ainda podem ocorrer alterações atróficas nas raízes ventrais e dorsais e neurofagia das células do corno anterior (Ogino et al., 1983).

 

Quadro clínico

Os sintomas causados pelas doenças degenerativas da coluna incluem principalmente dor local ou irradiada para os membros e alterações neurológicas por compressão das raízes nervosas.

 

Dor e radiculopatia lombossacral

A lombalgia é acompanhada de ciatalgia em somente 1 a 2% dos casos. A compressão radicular lombar apresenta-se tipicamente com dor lombar de início gradual ou súbito, irradiando-se através da nádega ou do quadril para o membro inferior. Ações como erguer grande peso e rotar a coluna podem precipitar o evento, mas ele também pode ocorrer no repouso. A dor ciática é inicialmente intensa e geralmente coincide com a melhora da dor lombar localizada. Pode ser agravada por manobras de Valsalva, flexão do tronco e sedestação prolongada. O sinal de Lasègue indica a presença de uma hérnia discal L4-L5 ou L5-S1,enquanto o teste de extensão femoral (posição prona com o joelho maximamente fletido) significa uma radiculopatia de L2, L3 ou L4 (Patel, 2002). Uma vez excluídas outras patologias, a maioria dos pacientes com lombalgia isolada pode ser manejada conservadoramente. O curso clínico de um episódio de dor lombar geralmente é favorável e com resolução em duas semanas. A maior parte dos pacientes já sofreu um evento prévio, e os ataques agudos ocorrem como exacerbação da dor lombar crônica, assim considerada quando persiste por 12 semanas ou mais. Os sinais e os sintomas das radiculopatias lombares mais frequentes estão demonstrados na Tabela 44.1.

 

Dor e radiculopatia cervical

A dor cervical da doença degenerativa pode ser proveniente de uma variedade de estruturas, que incluem discos, facetas articulares, cápsulas articulares, ligamentos e estruturas musculares, sendo impossível estabelecer o sítio exato da dor na maioria dos casos. A dor pode ser intensa e manifestar-se com radiculopatia ou mielopatia. A compressão radicular cervical ocorre secundariamente a prolapso discal, osteófito e instabilidade do segmento espinal. Os sintomas surgem frequentemente ao despertar pela manhã, sem evento precipitante. Inicialmente, a parestesia pode ser proeminente, seguida de braquialgia no intervalo. A cervicalgia frequentemente ocorre em combinação com limitação de extensão ou rotação para o lado da dor. As manobras de Valsalva comumente agravam os sintomas e alívio pode ser obtido com elevação do braço ou apoio da mão na região posterior da cabeça. Embora a apresentação clínica usual seja de uma monorradiculopatia, nem sempre os sintomas e os sinais são claros, significando uma sobreposição funcional entre as raízes nervosas, conforme demonstrado por Henderson e colaboradores (1983) em uma grande série de pacientes operados. A ausência de achados radiculares pode refletir outras condições além da espondilose cervical. Similarmente à dor lombar, a cervicalgia geralmente melhora dentro de dias ou semanas, mas pode recidivar ou se tornar crônica em cerca de 10% dos casos, sendo mais prováveis os fatores mecânicos e degenerativos. Os sinais e os sintomas das radiculopatias cervicais mais frequentes estão demonstrados na Tabela 44.2.

Existe pouca correlação entre a intensidade do quadro clínico degenerativo da coluna lombar e da cervical e as alterações anatômicas ou radiológicas. As principais patologias são descritas a seguir e as lombares são ilustradas na Figura 44.1.

 

Hérnia de disco intervertebral

A hérnia discal sintomática é mais comumente diagnosticada entre os 35 e os 45 anos de idade. Em dois terços dos casos, acomete a região lombossacral, sendo mais comum entre os níveis L4L5 eL5-S1 (95% de todas as protrusões lombares). Em segundo lugar, a hérnia aparece na coluna cervical, envolvendo principalmente os segmentos C5-C6 e C6-C7. As radiculopatias de L5 e C7 são as mais frequentes. Quando a dor é lombar, costuma ocorrer associada a ciatalgia típica com sinal de Lasègue positivo em 98% dos pacientes. Já a cervicalgia tem frequente irradiação para o braço, com ou sem parestesias e cefaleia associadas. O tabagismo e o sedentarismo constituem importantes fatores de risco para a degeneração e a herniação discal.

A presença de uma grande hérnia discal central pode causar a síndrome de cauda equina, caracterizada por:

•dor e distúrbios sensitivos nas duas pernas;

•anestesia perianal, perineal e “em sela”;

•incontinência urinária e/ou fecal;

•lombalgia;

•déficit motor bilateral significativo;

•disfunção sexual.

 

Esses pacientes necessitam de investigação e tratamento com urgência.

 

 

 

Estenose degenerativa do canal lombar

Trata-se de estreitamento do canal vertebral na sua porção central, dos recessos laterais ou do forame intervertebral que resulta em compressão sintomática de um ou mais elementos neurais. A presença de protrusões discais, osteófitos, hipertrofia do ligamento amarelo e das facetas articulares, instabilidade ou espondilolistese pode comprimir o saco dural. Os níveis mais frequentemente envolvidos são, nesta ordem, L4-L5 e L3-L4. A claudicação neurogênica é a apresentação clássica, que compreende dor episódica progressiva nas regiões lombar e glútea e nos membros inferiores bilateralmente, ou déficit motor precipitado pelo caminhar ou pelo permanecer em pé ou deitado. Os sintomas são tipicamente aliviados com a posição sentada, a flexão das pernas ou o agachamento. A apresentação como monorradiculopatia ocorre quando a estenose é focal de um recesso lateral. Diferentemente da hérnia discal, a dor da estenose lombar é de início gradual e piora depois de um período de vários meses. Pode ser acompanhada de parestesias nos membros inferiores e, raramente, de distúrbios esfincterianos progressivos ou impotência. Ocasionalmente, são observados sinais de hipoestesia, hiporreflexia e fraqueza muscular. É mais prevalente em idosos do sexo masculino, nos quais a estenose é exacerbada pelas alterações degenerativas adquiridas (Patel, 2002).

 

 

Figura 44.1

Patologias degenerativas da coluna lombar.

 

Espondilolistese

É definida como deslizamento ou subluxação anterior de um corpo vertebral superior sobre o inferior. Pode haver estenose significativa no nível acometido com compressão da cauda equina, e o desalinhamento pode prender as raízes no forame neural. As duas causas mais comuns são alterações degenerativas (espondilóticas) e defeitos ósseos congênitos na porção interarticular da vértebra (espondilólise). Segundo a classificação de Wiltse, Newman e Macnab, a espondilolistese pode ser displásica, ístmica, degenerativa, traumática e patológica. A ístmica refere-se a um defeito lítico (fratura por estresse) na porção interarticular, permitindo o deslizamento para frente de L5 sobre S1 em pacientes jovens. A degenerativa, presente em idosos, resulta da instabilidade intersegmentar de longa duração com subsequente remodelação dos processos articulares do nível envolvido, sendo mais comum em L4 e no sexo feminino. As espondilolisteses caracterizam-se clinicamente por dor lombar, claudicação neurogênica, radiculopatia e, raramente, disfunção vesical ou intestinal.

 

Espondilose cervical

É um processo degenerativo não específico da coluna cervical que pode resultar em graus variados de estenose tanto do canal medular central quanto dos forames radiculares. Os fatores que contribuem são degeneração discal crônica com protrusão, osteófitos e hipertrofia da lâmina, das facetas articulares, do ligamento amarelo e do ligamento longitudinal posterior. Outros processos patológicos relevantes incluem a perda da lordose cervical e a subluxação de corpo vertebral. Além disso, um canal estreito congênito precipita o desenvolvimento precoce dos sintomas. Radiologicamente está presente em 90% dos homens com mais de 50 anos e das mulheres acima de 60 anos. A mielopatia e a radiculopatia podem ocorrer secundariamente ao quadro com padrões variados, sendo descritas cinco síndromes diferentes: síndrome da lesão transversa, síndrome do sistema motor, síndrome medular central, síndrome de Brown-Séquard e síndrome medular com braquialgia. A cervicalgia é incomum e a apresentação tem início insidioso, tipicamente com parestesias nos membros superiores e dificuldades no controle motor fino das mãos. A instabilidade nas pernas, com prejuízo da marcha, os sobressaltos à noite e as parestesias nos pés são sintomas frequentes. A perda de força com espasticidade e o distúrbio vesical tendem a ocorrer na doença mais avançada (Chiles et al., 1999). A espondilose cervical é duas vezes mais frequente no sexo masculino e os níveis mais frequentemente envolvidos por ordem são C5-C6, C6-C7 e C3-C4.

 

Diagnóstico

Doença degenerativa lombar

A radiografia lateral em flexoextensão da coluna é indicada para pacientes que apresentam uma combinação de dor lombar mecânica e claudicação neurogênica e que podem ter instabilidade degenerativa lombar ou espondilolistese, podendo haver necessidade de uma descompressão cirúrgica com fusão associada. A instabilidade secundária à doença discal degenerativa é definida como uma diferença de alinhamento maior do que 4 mm na coluna lombar, ou uma diferença angular entre dois segmentos adjacentes maior do que 10o de L1 para L5 ou maior do que 15o entre L5 e S1, comparada à L4-L5. Face à pobre correlação entre os sintomas e os achados anatômicos, sua importância clínica é controversa, assim como os próprios critérios para sua definição (Deyo; Weinstein, 2001). A tomografia computadorizada (TC) ou a mielotomografia são alternativas úteis quando a ressonância magnética (RM) não está disponível ou é contraindicada, ou quando mais informações sobre a anatomia óssea são necessárias. A RM é o exame de escolha e demonstra a compressão da raiz junto a sua saída foraminal abaixo do pedículo que pertence ao mesmo segmento lombar, podendo também diferenciar um fragmento discal póstero-lateral com migração cranial ou, ainda, uma hérnia discal extremo-lateral, ambos comprimindo a raiz do nível acima. As hérnias discais lombares são mais comumente observadas póstero-lateralmente, onde o ligamento longitudinal posterior é mais fino (Figura 44.2). Na estenose lombar, as imagens sagitais e axiais da RM demonstram com acurácia as áreas de hipertrofia facetária e ligamentar, protusão discal, estenose do recesso lateral e comprometimento da raiz nervosa, resultando no formato de “trevo” com a combinação bilateral desses achados (Patel, 2002) (Figura 44.3). Os critérios usados para sua definição variam, e os diâmetros ânteroposteriores menores do que 10 mm são frequentemente usados como referência, uma vez que as medidas de área são de confiabilidade incerta (Saifuddin, 2000). Em adultos assintomáticos, as hérnias discais na RM são observadas em 22 a 40% dos casos, enquanto a estenose lombar radiológica tem uma prevalência de até 21% naqueles com mais de 60 anos de idade, não havendo relação entre a gravidade dos achados de neuroimagem e a gravidade dos sintomas clínicos.

A eletroneuromiografia é o único método que fornece informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica. É útil na avaliação de radiculopatia em pacientes que são candidatos a cirurgia e que apresentam pobre correlação entre os sintomas radiculares e a neuroimagem, naqueles com radiculopatia superposta ou doença evidenciada em vários níveis e também naqueles em que a dor e a disestesia são mais proeminentes nas extremidades. É ainda importante no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que podem mimetizar um quadro radicular (Nardin et al., 1999; Tsao; Laenin; Bodner, 2003).

 

 

Figura 44.2

Hérnia discal intervertebral em L4/L5. (A) Imagens axial. (B) Imagem sagital.

 

 

Figura 44.3

Estenose do canal lombar com formato de “trevo” causado pela hipertrofia da faceta póstero-lateral e do ligamento.

 

Doença degenerativa cervical

As radiografias em flexão e extensão são realizadas na suspeita de instabilidade e com frequência mostram alterações degenerativas, principalmente em C5-C6 eC6-C7, como perda da altura do disco, formação de osteófitos proeminentes e hipertrofia das facetas articulares, comuns em pacientes mais velhos. A TC e a mielotomografia são usadas para visualização da anatomia óssea e das calcificações, medidas do diâmetro ânteroposterior do canal e correlação com risco de mielopatia, diagnóstico de compressão foraminal, podendo revelar anormalidades não detectadas na RM, além de planejamento cirúrgico (Bartlett; Hill; Gardiner, 1998). A mielopatia espondilótica cervical é considerada improvável se o diâmetro excede 16 mm e provável se é menor do que 10 mm (Kadanka et al., 2005). Na doença degenerativa cervical, a RM também é a investigação de escolha e permite visualizar precisamente as relações da medula espinal e das raízes com as estruturas adjacentes. Aproximadamente 30 a 50% dos pacientes apresentam compressão medular espondilótica em vários níveis (Chiles et al., 1999). Existe controvérsia sobre o significado da mudança de sinal no interior da medula. Acredita-se que o hipossinal nas sequências ponderadas em T1 represente um prognóstico ruim, enquanto o significado do hipersinal em T2 é incerto (Figura 44.4). Essas mudanças de sinal parecem representar um espectro de patologias e encerrar um limite de potencial de recuperação da medula, sendo em geral consideradas uma indicação relativa para descompressão precoce (Malcolm, 2002; King et al., 2003; Singh et al., 2001). As alterações patológicas da doença degenerativa cervical são, com frequência, difíceis de serem diferenciadas do processo normal de envelhecimento, conforme demonstrado em um estudo com indivíduos assintomáticos acima de 65 anos, em que havia protrusão ou hérnia discal em 57% e compressão medular em 30% dos casos, sendo leve em 26% e franca em 4% (Teresi et al., 1987). Portanto, o diagnóstico correto de mielopatia espondilótica cervical necessita de uma cuidadosa correlação entre a neuroimagem e os achados clínicos.

A eletroneuromiografia e a condução nervosa podem fornecer informação sobre a presença e o grau de lesão neuronal do corno anterior da medula ou das raízes nervosas espinais, confirmando o diagnóstico de radiculopatia e sendo úteis para excluir outros diagnósticos, particularmente o de esclerose lateral amiotrófica, mas também o de neuropatias compressivas como a síndrome do túnel do carpo.

 

 

Figura 44.4

Espondilose cervical com compressão medular causada por disco e osteófito em C3-C4 eC4-C5; em C5 presença de hipersinal medular em T2.

 

Diagnóstico diferencial

Radiculopatias lombossacrais

A ciática verdadeira (L4-S3) deve ser distinguida da dor da patologia articular do quadril (bursite trocantérica). As radiculopatias de L2, L3 e L4 fazem diagnóstico diferencial com abscesso ou hematoma de psoas e neuropatia femoral diabética. Outras causas incluem fratura patológica, tumores intra ou extradurais (osteomaosteoide, schwannoma, mieloma múltiplo, metástases), infecção (discite, abscesso epidural, osteomielite vertebral), doenças reumáticas inflamatórias (espondilite anquilosante) e síndrome do piriforme.

 

Radiculopatias cervicais

A radiculopatia de C5 pode ser confundida com patologias do ombro, a radiculopatia esquerda de C6 pode parecer angina, e as radiculopatias de C8 e T1 podem raramente produzir uma síndrome parcial de Horner. É necessário, ainda, diferenciar a radiculopatia cervical de mononeuropatia periférica por compressão (nervos mediano e ulnar), plexopatia braquial, polimialgia reumática, distrofiasimpático-reflexa, síndrome do desfiladeiro torácico, neuropatia diabética, infecções (herpes zoster, doença de Lyme), infarto da raiz nervosa (vasculite), infiltração tumoral (linfoma) ou por doença granulomatosa e desmielinização aguda (Guillain-Barré).

 

Estenose degenerativa do canal lombar

A principal diferenciação é com a insuficiência vascular, cuja claudicação é tipicamente aliviada pela permanência em pé por curto período de tempo. Outros diagnósticos a considerar são osteoartrite bilateral do quadril e de joelhos, cisto justafacetário (sinovial ou ganglionar), polirradiculopatia ou amiotrofia diabética, aracnoidite, dor referida de doença visceral abdominal ou pélvica por infecção ou neoplasia, tumor intraraquidiano (carcinomatose meníngea), malformações vasculares da medula espinal, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, sarcoidose e uma variedade de infecções (citomegalovirus, herpes simplex, herpes zoster, Epstein-Barr, doença de Lyme, sífilis, micoplasma, tuberculose).

 

Mielopatia espondilótica cervical

Em 12% dos casos, a mielopatia cervical é atribuída a outras doenças como esclerose lateral amiotrófica (doença do neurônio motor), esclerose múltipla, degeneração combinada subaguda da medula (deficiência de vitamina B12), hipotensão intracraniana espontânea (fístula liquórica), seringomielia, metástase epidural, tumores intradurais, mielite transversa, mielite viral, abscesso epidural, infarto medular, malformação vascular da medula, radiação, hidrocefalia de pressão normal e doença de Parkinson (marcha arrastada da mielopatia espástica). Esse diagnóstico diferencial é crítico, pois a boa recuperação neurológica depende da descompressão cirúrgica precoce.

 

Prognóstico

Em mais de 85% dos pacientes com lombociatalgia tipicamente devido a hérnia discal, haverá resolução dos sintomas depois de seis a oito semanas do início do manejo conservador (Patel, 2002). Em dois terços dos pacientes, ocorrerá regressão da porção discal herniada na RM de controle (Bozzao et al., 1992). Por outro lado, com ou sem cirurgia, 80% dos pacientes com ciática terão eventual recorrência. Após três meses, o prognóstico dos pacientes submetidos a microdiscectomia é mais favorável do que o dos pacientes submetidos ao tratamento conservador, porém os dois se equivalem após dois anos (Weinstein et al., 2006). O índice de recorrência da herniação discal lombar pós-operatória varia de 3 a 19%, sendo geralmente no mesmo nível (Greenberg, 2006). Mesmo com o êxito da cirurgia que resulta em melhora sintomática e funcional, os pacientes podem não retornar ao trabalho antes daqueles que receberam tratamento conservador, e esse fato pode ser influenciado por muitas razões socioeconômicas, como, por exemplo, o benefício por incapacidade (Atlas et al., 2000a; 2000b).

A maioria dos pacientes com radiculopatia cervical aguda causada por herniação discal terá melhora espontânea ou sem tratamento específico (Radhakrishnan et al., 1994) e mais de 90% podem melhorar sem cirurgia (Greenberg, 2006). Após a melhora inicial os sintomas podem recorrer em até um terço dos pacientes. Quando a cirurgia pode ser evitada, o prognóstico a longo prazo é bom. Lees e Turner (1963) descreveram evolução favorável em 75% de 51 pacientes acompanhados por 19 anos. A cirurgia é efetiva para o alívio da braquialgia grave, porém em menor grau para a perda de força já estabelecida, particularmente quando presente por mais de algumas semanas. Para os distúrbios sensitivos, a cirurgia em geral deve ser evitada (Malcolm, 2002). Os resultados cirúrgicos publicados são bons ou excelentes em cerca de 75 a 95% dos pacientes bem selecionados (Henderson et al., 1983; Casha; Fehlings, 2003).

A evolução da estenose do canal lombar secundária a espondilose degenerativa é relativamente benigna, conforme estudos que demonstraram estabilidade dos sintomas em cerca de 50 a 70% dos pacientes acompanhados por vários anos sem intervenção cirúrgica, melhora em 15 a 25% e piora em 25% (Johnsson et al., 1992; Atlas et al., 2005). Mas, em contraste com o tratamento conservador para a hérnia discal lombar, muitos pacientes têm recorrência dos sintomas ao reassumirem suas atividades diárias, o que as limita com frequência, havendo a possibilidade de evolução para a incapacidade progressiva. Estudos de coorte demonstraram que cerca de 30% dos pacientes que inicialmente escolheram manejo não cirúrgico vieram posteriormente a solicitar tratamento cirúrgico (Amundsen et al., 2000; Chang et al., 2005). A descompressão cirúrgica tem um índice de 60 a 90% de bom prognóstico, isto é, de retorno ao nível de atividades praticadas antes da doença. O declínio do benefício cirúrgico tem sido descrito principalmente após cinco anos de seguimento com reintervenções cirúrgicas em 20 a 25% dos casos (Amundsen et al., 2000; Chang et al., 2005), porém, em mais de 50% deles, os sintomas são causados por novas estenoses em níveis não previamente operados (Patel, 2002). Uma revisão sistemática identificou os seguintes preditores positivos de uma boa evolução clínica após a cirurgia: gênero masculino, idade menos avançada, melhor capacidade para andar, melhor autopercepção de saúde, menor número de comorbidades e canal estreito mais pronunciado (Aalto et al., 2006).

A história natural da mielopatia espondilótica cervical não está bem definida. Enquanto alguns pacientes apresentam uma deterioração lenta e gradual, outros ficam estáveis por períodos prolongados após uma piora inicial (Baron; Young, 2007). Entretanto, pode ocorrer uma deterioração abrupta geralmente após pequenos traumas (Chen et al., 1998). A identificação de fatores prognósticos clínicos ou radiológicos também não está caracterizada. Alguns acreditam que a presença de grave incapacidade funcional e, principalmente, idade superior a 60 anos na apresentação, constituem fatores de pobre prognóstico (Lees; Turner, 1963; Malcolm, 2002). Também o gênero feminino e graus maiores de mobilidade cervical parecem ser fatores de risco para a piora neurológica (Barnes; Saunders, 1984). A compressão medular em mais de um nível está usualmente correlacionada com déficits neurológicos mais graves e talvez um pior prognóstico (Singh et al., 2001). As anormalidades do sinal intramedular na RM e dos potenciais evocados motores e somatossensoriais permanecem indefinidas como potenciais marcadores de progressão neurológica.

A cirurgia em geral tem como objetivo impedir o declínio da função neurológica, contudo a falta de estudos prospectivos de boa qualidade mantém indefinido o papel exato da descompressão cirúrgica. Os pacientes que provavelmente se beneficiam com a cirurgia são os que apresentam um declínio estável da função neurológica, aqueles em que há intervenção precoce após o início dos sintomas e aqueles em que a doença não progrediu para um estágio avançado (Cusick, 1991; Malcolm, 2002). De um modo geral, 50 a 80% dos pacientes relatam melhora após cirurgia, enquanto 5 a 30% pioram ou vêm a se deteriorar posteriormente (Chiles et al., 1999). Alguns pacientes podem sofrer uma piora neurológica tardia a despeito de uma descompressão cirúrgica adequada, como resultado de degeneração dos níveis espinais adjacentes ao segmento fusionado (Hilibrand et al., 1999) ou sem nenhuma explicação em até 20% dos casos.

 

Tratamento

O tratamento das doenças degenerativas da coluna cervical e lombar pode ser dividido em manejo conservador e cirúrgico. A congruência entre história clínica, exame físico e resultados da RM é a chave para a apropriada seleção dos pacientes para cirurgia. A seguir são listadas as recomendações terapêuticas nas principais patologias.

 

Radiculopatias lombossacrais

As medidas conservadoras incluem:

•evitação de repouso prolongado na cama e retorno gradual às atividades normais (NE I, GR A) (Hagen et al., 2004); fornecimento de informações educativas (NE II, GR B);

•analgesia por curto período com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (NE II, GR A) ou acetaminofen (NE II, GR C), relaxante muscular (ciclobenzaprina) (NE II, GR A) e opioides para dor grave;

•terapia de manipulação por pouco tempo (Assendelft, et al. 2004) (NE II, GR B);

•fisioterapia reservada para dor persistente por no mínimo 3 semanas (NE II, GR C);

•acupuntura na dor subaguda ou crônica (Furlan et al., 2005) (NE II, GR B);

•discussões sobre injeções epidurais de corticoide na dor grave após falha de breve manejo conservador (NE II, GR B).

 

As indicações de cirurgia para descompressão lombar de raízes são (NE II, GR B):

•início ou progressão de déficit motor significativo;

•dor grave intratável;

•progressão da dor com o manejo conservador ou falha deste por 6 a 12 semanas.

 

A síndrome de cauda equina requer intervenção emergencial.

 

Radiculopatias cervicais

O tratamento conservador é sugerido como manejo inicial para os pacientes que não têm déficit neurológico progressivo (NE II, GR C), com a utilização de analgésicos orais (AINEs), relaxante muscular (ciclobenzaprina) e um ciclo curto de prednisona oral em caso de dor grave, com a evitação de atividades agravantes e com a associação de fisioterapia de forma gradual. Uma imobilização com colar cervical por um curto período pode ser usada. A manutenção de dor grave ou incapacitante pode ser feita com acupuntura (NE II, GR B) (Trinh et al., 2006), injeções epidurais de corticoide guiadas por fluoroscopia (NE II, GR C) ou tração cervical. O benefício da cirurgia não foi claramente estabelecido por meio dos dados de estudos controlados (Fouyas et al., 2002), sendo as seguintes indicações recomendadas para descompressão cervical de raízes (NE II, GR B):

•falha do tratamento conservador da braquialgia por no mínimo 6 a 12 semanas (dor grave persistente);

•déficit motor progressivo e/ou incapacitante (excluir aparente perda de força devido à dor intensa).

 

Estenose degenerativa do canal lombar

O tratamento conservador está indicado para os pacientes com claudicação neurogênica que não têm déficits neurológicos fixos ou progressivos (NE II, GR C). A fisioterapia para correção postural e reforço muscular do tronco e a analgesia oral (aspirina, AINEs e opiáceos) são geralmente usadas. A redução de peso quando necessária e o uso temporário de colete podem ajudar a reduzir a lordose lombar. A limitada evidência disponível não suporta o uso de injeções epidurais de corticoide e/ ou anestésico local (NE II, GR C). Uma revisão sistemática dos estudos cirúrgicos randomizados para espondilose lombar degenerativa também encontrou limitada evidência sobre a efetividade da cirurgia (Gibson; Waddell, 2005). A seguir estão as possíveis indicações para descompressão do canal estreito lombar (NE II, GR C):

•falha do tratamento conservador;

•dor incapacitante ou permanente;

•déficit motor significativo e/ou progressivo;

•distúrbios esfincterianos.

 

Em caso de uma síndrome de cauda equina rapidamente progressiva ou de surgimento de disfunção vesical, que são raros, recomenda-se avaliação cirúrgica com urgência (NE I, GR B). As indicações para cirurgia descompressiva com fusão na espondilolistese lombar incluem falha do tratamento conservador relacionado ao canal estreito e instabilidade no estudo radiológico (NE II, GR C).

 

Mielopatia espondilótica cervical

As medidas conservadoras podem ser usadas nos casos de mielopatia leve e não incapacitante e incluem: imobilização cervical intermitente, manejo da dor, restrição das atividades de risco ou agravantes e acompanhamento especializado com regularidade (NE II, GR C) (Yoshimatsu et al., 2001). A fisioterapia é contraindicada. Em caso de deterioração aguda ou apresentação com mielopatia aguda em um paciente com espondilose cervical, deve ser administrada metilprednisolona endovenosa em até 8 horas na dose de 30 mg/kg em bolo, seguida de uma infusão de 5,4 mg/kg por hora nas primeiras 23 horas (NE II, GR C). Trata-se de uma emergência neurológica que exige imediato estudo de neuroimagem e avaliação cirúrgica (Chen et al., 1998; Bracken, et al., 1990). Embora uma revisão sistemática da Cochrane sobre o papel da cirurgia não tenha conseguido demonstrar evidências que suportem um melhor risco-benefício sobre o tratamento conservador (Fouyas et al., 2002), são consideradas indicações para descompressão cervical medular (NE II, GR C):

•mielopatia progressiva e/ou moderada a grave causando déficits neurológicos incapacitantes;

•mielopatia estável, mas com fator de risco para deterioração.

 

Várias técnicas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas recentemente para serem aplicadas no tratamento da hérnia discal e da dor discogênica provocada por doença degenerativa da coluna, sendo indicadas em casos selecionados como alternativa à microdiscectomia, como, por exemplo, denervação por radiofrequência (NE II, GR C), eletrotermoterapia intradiscal (NE II, GR B) e termocoagulação percutânea intradiscal por radiofrequência (NE II, GR B). Contudo, as evidências quanto à efetividade são limitadas em função de os estudos relativos a essas técnicas serem pequenos e de baixa qualidade metodológica; portanto, essas técnicas não apresentam recomendação para sua utilização.

O uso da instrumentação está bem estabelecido nas cirurgias de coluna relacionadas a fratura, neoplasia e infecção com destruição óssea, objetivando imobilizar as articulações vertebrais durante a fusão, facilitar a consolidação, manter a correção da deformidade e as curvaturas fisiológicas e reduzir a dor, a incapacidade e o tempo de afastamento das atividades diárias após a cirurgia. A experiência aparentemente bem-sucedida nesses casos fez com que fosse ampliada para as doenças degenerativas da coluna, tendo-se como expectativa o mesmo perfil de eficácia e segurança. Entretanto, os estudos realizados até o momento são bastante heterogêneos no que diz respeito às patologias incluídas, à técnica cirúrgica e ao tipo de instrumental utilizado. Além disso, poucos estudos têm como objetivo principal comparar a evolução de pacientes submetidos à cirurgia com ou sem instrumentação. As recomendações atuais estão descritas no Quadro 44.1.

 

 

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