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Estresse oxidativo metabólico e doenças crônicas não-transmissíveis uma proposta de estilo de vida

Autor:

Armando Enrique Pancorbo Sandoval

Doutor em Medicina pela Universidade de Havana, Cuba; Médico Especialista em Medicina do Esporte pelo Instituto de Medicina Desportiva de Cuba – Ministério da Saúde; Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de Havana; Professor Titular das Universidades de Havana e Matanzas; e membro acadêmico do Instituto de Medicina Desportiva de Cuba para Residência da Especialidade e Mestrado.

Última revisão: 01/12/2014

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Versão original publicada na obra de Pancorbo Sandoval AE. Medicna do esporte: princípios e prática - Porto Alegre: Artmed; 2005.

 

Diferentes doenças crônicas não-transmissíveis (DCNTs) ou degenerativas crônicas estão incluídas na lista das principais causas de morte no mundo, sobretudo nos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento que, como Cuba, apresentam indicadores de saúde de países desenvolvidos. Entre essas patologias, estão as doenças do coração, o câncer, as doenças cerebrovasculares e o diabete melito, que são relacionadas ao genótipo e predispõem a determinadas doenças, assim como a um estilo de vida não saudável, à interação com o meio ambiente e à intervenção do sistema de saúde. Em todas essas doenças, e em outras doenças crônicas não-transmissíveis, o estresse oxidativo metabólico (EOM) manifesta-se como parte do processo patológico e de suas causas (tabagismo, maus hábitos alimentares, etc.), as quais não só colaboram no aparecimento da doença em questão, como sua presença crônica gera novas complicações e má qualidade de vida à pessoa afetada. Para enfrentar as DCNTs e o EOM, são necessários um estilo de vida saudável e uma boa intervenção do sistema de saúde, do Estado e da sociedade, para estimular e manter o estilo de vida e a efetividade do atendimento de saúde pública. Tornam-se necessárias medidas efetivas de educação, promoção, prevenção, cura, correção e reabilitação para enfrentar os principais determinantes e fatores de risco das DCNTs.

 

É oportuno recordar alguns conceitos:

- Risco: probabilidade de ocorrência de um evento, dano, doença ou morte sob circunstâncias específicas que podem ser expressas em termos quantitativos e qualitativos. É o perigo de sofrer dano ou prejuízo em um momento determinado.

 

- Fatores de risco: conjunto de elementos, situações e fenômenos desfavoráveis dos quais depende a probabilidade (de natureza variada) de que se desenvolva um dano à saúde de determinadas pessoas em um dado lugar e tempo. Classificam-se por tempo de exposição e natureza endógena e exógena.

 

Principais determinantes e fatores de risco das doenças crônicas não-transmissíveis

A Figura 3.1 mostra os principais determinantes e fatores de risco das doenças em geral, tanto as não-transmissíveis como as transmissíveis, que são descritos a seguir:

Estilo ou modo de vida (50%):

–Tabagismo (inclusive ser fumante passivo)

–Alimentação não-saudável (ver Capítulo 15)

–Sedentarismo

–Consumo de álcool

–Condições de trabalho nocivas

–Estresse patogênico

–Más condições de vida

–Instabilidade ou problemas familiares

–Consumo indevido de medicamentos

–Consumo de drogas

–Solidão

–Número elevado de filhos

–Baixo nível cultural

–Alto nível de urbanização

 

 

Figura 3.1 

Principais determinantes e fatores de risco de diferentes doenças.

 

Biogenéticos ou hereditários (20%):

–Predisposição para doenças degenerativas

–Possibilidade de desencadear doenças hereditárias

 

Meio ambiente (20%):

–Contaminação do ar, da água e do solo

–Problemas físicos, químicos, biológicos, psicossociais, entre outros, do meio ambiente

–Mudanças bruscas de fenômenos atmosféricos

–Radiações

 

Saúde pública (10%):

–A qualidade precária do atendimento público de saúde é determinada por:

•Deficiência das medidas profiláticas (educação, promoção e prevenção)

•Baixa qualidade da assistência médica

•Assistência médica inadequada

•Falta de acesso a diferentes tipos de assistência médica

 

Quando a efetividade do setor de saúde não é a adequada, sua determinação sobre as DCNTs é muito superior a 10%. Há tendências que referem que os determinantes hereditários em algumas DCNTs podem ser de 30% e os fatores ambientais, de 10%.

O modo ou estilo de vida representa aproximadamente 50% dos fatores de risco. Ele, por si só, é um sério problema de saúde para a população e para a sociedade. Em relação às DCNTs, o tabagismo, os maus hábitos de alimentação, o estresse, o alcoolismo e o sedentarismo são as principais causas (fatores de risco) que geram obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, diabete melito do tipo II, hiperuricemia, doenças cardiovasculares, doenças cerebrovasculares, diferentes tipos de câncer, aceleração do envelhecimento, doenças degenerativas do sistema nervoso central, como Alzheimer e Parkinson, e também osteoporose, artrose, disfunção sexual, diminuição das capacidades motoras, etc. Muitos dos fatores de risco produzidos por um estilo de vida não-saudável aceleram o aparecimento dessas doenças quando associados a uma ou mais causas de patologias influenciadas pela hereditariedade (20%), pelo meio ambiente (20%) e pela saúde pública (10%).

Uma nova visão para o esclarecimento da etiopatogenia e da progressão das DCNTs foi aberta com o estudo dos radicais livres oxidativos (RLOs) e do equilíbrio metabólico oxidação/antioxidantes.

 

Estresse oxidativo metabólico

O estresse oxidativo metabólico (EOM) pode ser definido como o desequilíbrio metabólico no qual predomina a formação de radicais livres oxidativos em relação à produção dos agentes antioxidantes (mecanismo de defesa antioxidante [MDA]). A ação, de forma crônica e progressiva, dos RLOs sobre a estrutura molecular do organismo leva ao desenvolvimento de diferentes DCNTs, mediante os mecanismos mostrados na Figura 3.2.

Como pode ser observado na Figura 3.2, o desequilíbrio existente entre oxidantes e antioxidantes produz efeitos tóxicos, causando o surgimento de EOM, que gera patologias. A produção de RLOs é um fenômeno contínuo que, quando predomina sobre a produção de agentes antioxidantes, origina o estresse oxidativo metabólico, o qual tem implicações diretas sobre a aterosclerose, a carcinogênese, o envelhecimento, a degeneração do sistema nervoso central (SNC) e as doenças imunológicas.

 

 

Figura 3.2

Estresse oxidativo metabólico e DCNTs.

 

 

Definição e tipos de radicais livres oxidativos

Considera-se radical do tipo oxidativo a molécula cuja estrutura atômica apresenta um ou mais elétrons não-emparelhados ou ímpares na órbita externa, dando-lhe uma configuração espacial que gera uma alta instabilidade. Se um radical reage com um não-radical, é produzido um novo radical livre. Tudo isso determina uma elevada reatividade, o que induz a criação de novos radicais por reações em cadeia.

Os RLOs são espécies químicas pró-oxidantes e altamente reativas que se formam durante a reação do oxigênio (O2) para formar água (H2O), com a finalidade de obter energia celular na forma de ATP e dispor dela para seu metabolismo. As espécies mais ativas de RLOs são o radical hidroxila (mais tóxico), o ânion superóxido e o peróxido de hidrogênio. De forma breve, resumem-se a seguir suas fórmulas químicas:

 

Radical superóxido

O2 + e -----------------------> O2.–

 

Peróxido de hidrogênio

O2 + 2e --------------------->H2O2

 

Radical hidroxila (o mais ativo)

O2 + H2O2 + H -------------> O2 + H2O ....+ OH–

 

Quando predomina a produção de RLOs, estes atacam os lipídeos, as proteínas e até mesmo o ácido desoxirribonucleico (DNA) das células. Uma célula atacada por radicais livres de oxigênio pode alterar seu código genético, perder sua integridade por ruptura da parede celular ou modificar suas funções. Esses fenômenos levam à desregulação do crescimento celular ou à inativação dos mecanismos de defesa imunológica.

Existem mecanismos de defesa antioxidante que mantêm os RLOs dentro dos limites permitidos para o adequado funcionamento do organismo; porém, se esses mecanismos falham e/ou os níveis de RLO ultrapassam esses limites por um aumento na sua formação, numerosas macromoléculas são danificadas e convertem-se em agentes causais de diversas entidades patológicas. Quando ocorre esse distúrbio metabólico, que é um desequilíbrio pró-oxidante/antioxidante a favor dos RLOs, há estresse oxidativo metabólico, que pode levar à morte celular e, por vias muito diversas, à morte celular programada, conhecida como apoptose.

 

Fontes de radicais livres oxidativos

Os RLOs são produzidos em diferentes níveis:

- Mitocôndria: Nela se realiza a respiração celular, na qual os seres vivos utilizam o oxigênio para a obtenção de energia.

 

As mitocôndrias são organelas destinadas à transformação de energia, com a colaboração do O e com a produção de ATP. Durante os processos metabólicos nos quais estão implicados os carboidratos e as gorduras, são produzidas grandes quantidades de íons hidrogênio e elétrons que, através da cadeia de transporte de elétrons, combinam-se com o O2 com a finalidade de produzir a energia necessária para a síntese de ATP. Esse processo é conhecido como fosforilação oxidativa.

A partir de uma realização imperfeita da respiração celular no nível das mitocôndrias, estas liberam RLOs. Esse fenômeno realiza-se na cadeia de transporte de elétrons, que é a última etapa da produção de prótons de alta energia, e sua ação sobre a membrana interna mitocondrial gera um gradiente elétrico que aporta a energia necessária na forma de ATP. Nesse processo de fosforilação oxidativa, o O2 atua como um aceptor final de elétrons, adquirindo, em mais de 95% dessas reações, um total de quatro elétrons. Uma consequência direta desse processo é que, entre os nutrientes iniciais e a formação de energia no final do processo, formam-se várias moléculas com diferentes graus de oxidação. Algumas delas podem liberar um ou dois elétrons de oxigênio e produzir intermediários parcialmente reduzidos, que são os RLOs. A maioria dos RLOs forma-se nas mitocôndrias.

 

- Peroxissomos: São organelas do citosol muito ricas em oxidases e que geram H2O2 (peróxido de hidrogênio), que é depurado por enzimas específicas, as catalases, as quais são um agente antioxidante que o transforma em água. Os peroxissomas são outra fonte de RLOs.

 

- Leucócitos: Os polimorfonucleares constituem uma fonte importante de RLOs quando são ativados por proteínas que atuam especificamente sobre eles (interleucinas, complemento, etc.). Os leucócitos possuem em sua membrana a enzima fosfato de nicotinamina adenina dinucleotídeo oxidase (NADPH), geradora de O2, que, na presença de ferro, transforma-se no altamente tóxico radical hidroxila. Isso ocorre particularmente nos processos inflamatórios por traumas ou microtraumas de repetição, mas também pode ocorrer na artrite reumatoide, nos processos auto-imunes e nas úlceras.

 

- Enzima xantina desidrogenase: Essa enzima, predominante nos endotélios, depura as xantinas e forma ácido úrico. Quando retorna à forma oxidase, estimulada por processos isquêmicos ou pela presença de concentrações elevadas de cálcio, etc., gera RLOs na forma de oxigênio singleto, que é outro tipo de RLO.

 

Exercício físico e radicais livres oxidativos

No esporte de alta competição, é necessário treinar de forma extenuante em determinadas sessões de treinamento e de competição. Para isso, o esportista precisa obter energia necessária, tanto na forma aeróbia como anaeróbia, mediante os diferentes sistemas de fornecimento de energia, de acordo com a intensidade e com a duração das cargas. Isso produz RLOs de forma acentuada, os quais são neutralizados se o atleta possui um sistema de recuperação biológica adequado, com a produção ideal de agentes antioxidantes, evitando o estresse oxidativo metabólico. Uma relação ideal de treinamento e descanso para as diferentes etapas de treinamento e competição, bem como uma alimentação saudável e balanceada e hábitos saudáveis de vida, como dormir oito horas por dia, não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas, permite que os esportistas tenham um sistema adequado de produção de agentes antioxidantes e não acumulem RLOs. Se esses fatores não forem respeitados, ocorre um acúmulo importante de RLOs, que pode acarretar lesões, diminuição do rendimento esportivo e o aparecimento da fadiga crônica.

Isso também se aplica a pessoas que não são atletas de elite mas que praticam atividades esportivas de forma muito intensa e sem levar em conta a idade, o estado de saúde e a condição física atual. Nessas pessoas, a atividade física, em vez de contribuir para um estilo de vida saudável, converte-se em uma variável negativa para a saúde.

Como se sabe, no transcurso do exercício ocorre um aumento considerável do gasto de O2, que é entre 10 e 15 vezes superior ao consumido em repouso. Em consequência disso, há um grande aumento da quantidade de radicais livres, o que, ao menos teoricamente, pode ser a causa da origem de algumas lesões musculares ou do agravamento de outras. Smith e colaboradores (Turrens, 1994) asseguram que a invasão de leucócitos nas zonas musculares danificadas pelo exercício intenso pode ser responsável pelo estresse oxidativo metabólico que ocorre em nível local ou periférico (muscular).

Sabe-se que o exercício aumenta a produção de RLOs e das substâncias relacionadas com a peroxidação lipídica (PL) e que as células afetadas por qualquer tipo de dano sofrem, com maior frequência, a ação desse processo. Contudo, não se sabe com exatidão se a PL é a causa ou o efeito da deterioração das células que constituem os tecidos. No transcurso da atividade física, ocorre uma série de eventos, alguns dos quais são os responsáveis pelo aumento da PL, como o aumento do ácido láctico, o aumento das catecolaminas, o aumento da temperatura corporal e a auto-oxidação da hemoglobina. Tais acontecimentos estariam relacionados à intensidade e à duração do treinamento, bem como à relação trabalho/descanso e a tudo o que se relaciona à recuperação biológica e psicológica do esportista. É muito provável que, no transcurso das modificações metabólicas experimentadas pelos músculos durante o exercício intenso, no qual um período de hipoxia com acúmulo de ácido láctico é seguido por outro de reoxigenação, ocorra um aumento de RLO que, não existindo um adequado mecanismo de defesa antioxidante, originaria o EOM.

O músculo esquelético possui uma capacidade especial de adaptação ao EOM, grande parte da qual pode ser devida à facilidade desse tecido para intensificar os mecanismos antioxidantes. Isso é estimulado com a atividade física, inclusive em idades avançadas, o que definitivamente garante um bom sistema para a luta contra o envelhecimento.

O organismo conta com a colaboração de um sistema enzimático antioxidante composto pela superóxido dismutase (SOD), pela catalase e pela glutationa peroxidase. Esse sistema é originado nas mitocôndrias para combater os RLOs. Sua produção é estimulada durante o exercício, com o objetivo de combater os RLOs e neutralizá-los antes que deixem as mitocôndrias.

Durante o exercício, a concentração plasmática de agentes antioxidantes aumenta, criando um mecanismo de defesa antioxidante adequado mediante vitaminas E e C, betacarotenos, coenzima Q10 e selênio com a finalidade de neutralizar os RLOs. Resumindo, pode-se afirmar que o exercício de alto rendimento e também a atividade física praticada em busca de uma vida saudável aumentam a produção de RLOs, mas, ao mesmo tempo, estimulam os mecanismos que os combatem (MDA), sendo que o resultado final apresenta um saldo positivo.

O exercício regular não-extenuante realizado pela população com fins de prevenção e de reabilitação de doenças crônicas não-transmissíveis, como os programas de exercícios de condicionamento cardiorrespiratório (aeróbio) e condicionamento musculoesquelético com predomínio isotônico, forma menos quantidade de RLOs do que o esporte de alta competição e, por sua vez, estimula a produção endógena de agentes antioxidantes, produzindo um equilíbrio metabólico adequado entre a produção de RLOs e os MDAs. Associada a isso, uma nutrição balanceada, como parte de um estilo de vida saudável, garante o aporte exógeno dos agentes antioxidantes da alimentação e o fornecimento de suplementos que contenham antioxidantes, o que diminui a possibilidade do EOM. É muito importante que no estilo de vida da população não esteja incluído o hábito de fumar, já que o tabaco aumenta acentuadamente os RLOs.

 

Principais fatores que condicionam o aparecimento dos radicais livres oxidativos

- Podemos dividi-los em quatro grandes grupos: químicos, físicos, orgânicos e farmacológicos. Como comentado anteriormente, os RLOs formam-se em condições fisiológicas controláveis pelos mecanismos defensivos das células (MDAs). Em situações patológicas, a produção de RLOs aumenta notavelmente, produzindo o estado de estresse oxidativo metabólico. Os fatores que levam a essa situação são:

 

- Químicos: produtos dos gases inalados e/ou exalados do tabaco (estima-se que existam 4.500 substâncias na fumaça do cigarro, em sua maioria tóxicas, e entre elas mais de 50 são cancerígenas); componentes xenobióticos, produzidos pelo próprio tabagismo; e níveis aumentados de metais pesados em consequência da contaminação do meio ambiente, a qual é produzida por transportes urbanos e por indústrias e intensificada pela presença de problemas atmosféricos.

 

- Físicos: exposições a radiações ultravioleta em excesso (por exemplo, ao sol); hiperoxia

 

- Orgânicos e metabólicos: dieta hipercalórica e antioxidantes insuficientes. Dietas pouco saudáveis, ricas em proteína e gordura animal e pobres em frutas e vegetais, assim como refeições rápidas a temperaturas elevadas, conhecidas também como fast food; exercícios extenuantes com mecanismos de recuperação biológica deficientes; processos inflamatórios e traumatismos; diabete; fenômeno de isquemia/ reperfusão.

 

- Farmacológicos: adriamicina.

 

 

Toxicidade dos radicais livres oxidativos

O desequilíbrio entre os RLOs e os agentes antioxidantes (MDAs) a favor do primeiro produz efeitos tóxicos, mediante o estresse oxidativo metabólico, que geram patologias.

Como mostrado na Figura 3.2, durante o EOM, o DNA, as proteínas e os lipídeos são o alvo para o excesso de RLOs, os quais, por sua alta instabilidade atômica, subtraem um elétron de qualquer das moléculas mencionadas ao colidirem com elas, oxidando-as. A biomolécula perde sua ação específica na célula. A seguir são expostos os diferentes efeitos que ocorrem nessas biomoléculas:

 

- Ação sobre o DNA: o dano dos RLOs aos ácidos nucleicos produz modificações no DNA do núcleo, o que provoca desenvolvimento de mutações e carcinogênese, ou perda da expressão ou síntese de uma proteína por dano ao gene específico.

 

É importante lembrar que o DNA mitocondrial define e regula a atividade do sistema enzimático da cadeia respiratória e do sistema desintoxicante. A alteração do DNA mitocondrial condiciona as falhas oxidativas e protetoras. Esse desequilíbrio causa lesão do DNA mitocondrial, danificando seu sistema enzimático, lesando os DNAs nuclear e mitocondrial. Essas falhas metabólicas levam à morte celular crônica degenerativa de duas formas: a induzida ou necrótica e a programada ou apoptose.

Essa situação de alteração do DNA está relacionada com os processos cancerígenos, assim como com a aceleração do envelhecimento e com os processos degenerativos do SNC.

 

- Relacionado às proteínas: os aminoácidos que mais se oxidam são a fenilalanina, a tirosina, o triptofano, a histidina e a metionina. Como consequência, formam-se entrecruzamentos das cadeias peptídicas, fragmentação das proteínas e formação de grupos carboxila. Não se deve esquecer que as proteínas são fundamentais para todos os processos construtivos e regenerativos que ocorrem no organismo. As dezenas de milhares de enzimas que regulam o metabolismo celular são proteínas, assim como os transportadores iônicos de membrana, os receptores e os mensageiros celulares são igualmente proteínas. Alguns tecidos, como o cristalino, são constituídos em mais de 90% por esse material biológico. Existe evidência significativa de que a catarata é consequência da oxidação proteica do cristalino.

 

- Relacionado aos lipídeos e às lipoproteínas: a oxidação lipídica pelos RLOs é uma reação em cadeia na qual um ácido graxo, ao oxidar-se, converte-se em radical de ácido graxo com capacidade de oxidar outra molécula vizinha. Esse processo, conhecido como peroxidação lipídica, gera vários subprodutos, muitos deles tóxicos, como o dialdeído malônico, cuja presença em tecidos, plasma ou urina é um dos métodos para avaliar o EOM. A peroxidação lipídica ocorre nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C), o que constitui um dos mecanismos que participam na gênese da placa de ateroma.

 

Os RLOs atuam sobre os lipídeos poli-insaturados danificando sua membrana celular. Com isso, ocorre perda da sua permeabilidade, o que causa edema e morte celular.

 

Um dos efeitos deletérios mais bem-estudados dos RLOs sobre macromoléculas é sua ação sobre os ácidos graxos poliinsaturados ou peroxidação lipídica, que tem sérias implicações sobre a integridade celular. Como exemplo, basta salientar as alterações das membranas, tanto a celular como a de suas organelas, no que diz respeito à permeabilidade, ao transporte, à sinalização, etc. Esse processo tem a característica de ser autopropagante, ou seja, os lipoperóxidos formados (LPOs) reagem entre si ou com outros lipídeos, gerando novos LPOs. Porém, ao atuarem sobre outras macromoléculas e íons metálicos, formam também novas formas ativas (peróxidos orgânicos, etc.) ou segundos mensageiros que, além dos danos devidos às modificações estruturais da membrana, ativam ou inibem diversas vias metabólicas, agindo sobre o catabolismo das proteínas e sobre a homeostase do cálcio e, entre muitos outros fatores, ativando a cascata do ácido araquidônico (CAA). Os próprios RLOs participam na síntese dos metabólitos dessa cascata (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos), com uma gama muito ampla de efeitos metabólicos relacionados diretamente às DCNTs.

 

Participação dos radicais livres oxidativos em diferentes estados patológicos

O dano a biomoléculas determina que os RLOs estejam implicados na gênese ou na exacerbação de vários processos em diferentes estados patológicos, tanto em sistemas ou aparelhos específicos como de forma integral:

- Sistema cardiovascular: aterosclerose, infarto do miocárdio, transplante de órgãos, cirurgia cardíaca, toxicidade por adriamicina, cardiomiopatia alcoólica.

- Sistema endócrino-metabólico: diabete melito, hipercolesterolemia.

- Sistema nervoso: doença de Parkinson, mal de Alzheimer, neuropatia alcoólica, isquemia ou infarto cerebral, traumatismo cerebral, hiperoxia.

- Aparelho ocular: catarata, dano degenerativo da retina, fibroplasia retrolental.

- Sistema respiratório: tabagismo, enfisema, câncer de pulmão, displasia broncopulmonar, hiperoxia, síndrome do estresse respiratório do adulto.

- Sistema musculoesquelético: artrite reumatoide, traumas e microtraumas de repetição (como ocorre no esporte).

- Sistema digestivo: úlcera gastroduodenal, dano hepático por endotoxinas, xenobióticos e metais pesados, hepatopatias alcoólicas e certos tipos de câncer.

- Sistema urinário: síndromes auto-imunes, nefrotoxicidade por metais.

- Glândula mamária e útero: displasias, tumores.

- Aceleração do envelhecimento de forma generalizada.

 

O exercício extenuante não é um estado patológico em si, mas, atuando de forma crônica com um mecanismo de recuperação biológica deficiente, acumula uma grande quantidade de RLOs, o que repercute negativamente sobre todo o organismo. Quando atua durante um tempo prolongado, de semanas ou meses, o esportista pode apresentar a síndrome de overtraining (ver Capítulo 20).

 

Mecanismos de defesa antioxidante: classificação dos radicais livres oxidativos

Os MDAs constituem o sistema que nosso organismo possui para enfrentar o acúmulo de RLOs. Diferentes autores definem como agentes antioxidantes toda substância que retarda ou previne a oxidação de um substrato (biomolécula).

 

Isso pode acontecer por dois mecanismos:

- Interrupção da série de reações em cadeia dos RLOs por meio da doação de um íon hidrogênio a outras substâncias, sem perder estabilidade.

- Reação direta com o RLO de forma “suicida”, transportando posteriormente o resíduo da reação.

Os agentes antioxidantes dividem-se em exógenos, ou antioxidantes que ingressam pela alimentação, e endógenos, que são sintetizados pelas células. Em uma atividade física bem-planejada, o organismo é capaz de elevar a produção endógena de antioxidantes. Isso ocorre no esporte de competição e também nos programas de saúde de condicionamento cardiorrespiratório e musculoesquelético de caráter isotônico.

 

- Agentes antioxidantes exógenos: vitamina E, vitamina C, betacaroteno, flavonoides, licopeno.

- Agentes antioxidantes endógenos: glutationa, coenzima Q10, ácido tioctínico.

- Enzimas: superóxido dismutase, catalases, glutationa peroxidase.

- Co-fatores: cobre, zinco, manganês, ferro, selênio.

 

Breves considerações:

- Os co-fatores são oligoelementos que fazem parte do núcleo ativo das enzimas antioxidantes e podem ser administrados por via exógena.

- Cobre, zinco e manganês constituem parte do núcleo ativo da superóxido dismutase; o ferro está relacionado à catalase, e o selênio, à glutationa peroxidase.

- O excesso de ferro não tem ação antioxidante; pelo contrário, atua como pró-oxidante, já que catalisa a formação de radical hidroxila e de peróxidos.

- Os antioxidantes exógenos (vitaminas E e C e betacaroteno) atuam como moléculas suicidas, oxidando-se ao neutralizar um RLO. Por isso, é necessária uma reposição contínua deles por meio dos nutrientes que os contêm, os quais são adquiridos durante a alimentação.

 

Afinidade de cada antioxidante por um determinado radical livre oxidativo ou por vários

- Vitamina E: neutraliza o oxigênio singleto, captura radicais livres hidroxila, captura ânions superóxido, neutraliza peróxidos.

- Vitamina C: neutraliza o oxigênio singleto, captura radicais hidroxila, captura ânions superóxido, regenera a forma oxidada de vitamina E.

- Betacaroteno: neutraliza o oxigênio singleto.

- Superóxido dismutase: essa enzima, em suas formas citosólica (Cu-Zn-SOD) e mitocondrial (Mn-SOD), acelera a reação química que transforma o oxigênio singleto em peróxido de hidrogênio.

- Catalase: de forma sequencial com a SOD, acelera a reação que transforma o peróxido de hidrogênio (H2O2) em H2O. Isso completa o processo de eliminação dos RLOs, já que, como não há O2 nem H2O2, não existe a possibilidade de se formar HO– (radical hidroxila), que constitui a espécie mais tóxica de RLO e contra a qual não existe antioxidante específico. quanto a suas reservas atuais de antioxidantes.

 

O ferro forma o núcleo ativo da catalase, mas, em excesso, sua ação não é positiva, uma vez que, como exposto anteriormente, possui efeitos pró-oxidantes.

 

- Glutationa peroxidase: reduz os peróxidos. Essas enzimas agem tanto em meios hidrofílicos como hidrofóbicos e, por suas características (enzimas), não sofrem alterações nas reações químicas que catalisam. Sua síntese depende de mensageiros celulares que estimulam a expressão dos genes correspondentes do DNA, em lócus perfeitamente determinados.

 - Selênio: constitui o núcleo ativo da glutationa peroxidase.

 

Como determinar o grau de estresse oxidativo metabólico em determinado grupo de risco da população?

Ao conhecimento do estado clínico-epidemiológico e da caracterização pelos estudos humorais da população, podem-se adicionar estudos plasmáticos de substâncias antioxidantes. A empresa Randox propõe diferentes tipos de testes, dependendo das patologias (cardiopatia isquêmica, diabete, câncer, catarata, etc.) e dispõe de um conjunto de antioxidantes para caracterizar integralmente o paciente quanto a suas reservas atuais de antioxidantes.

 

Doses diárias recomendadas de antioxidantes e oligoelementos(co-fatores)

- Vitamina E: 200 a 800 mg

- Vitamina C: 200 a 1.000 mg

- Betacaroteno: 2 a 10 mg

- Coenzima Q10: 10 a 30 mg

- Selênio: 50 a 100 mg

- Zinco: 20 mg

- Manganês: 1,5 mg

- Cobre: 1 mg

 

O ideal é personalizar a dose, considerando o estado de saúde, os fatores de risco, a idade, o grau de atividade física, o regime de alimentação e, se for possível, as reservas plasmáticas de antioxidantes do indivíduo em questão. Em um percentual elevado da população, é necessário indicar a ingestão desses produtos na forma de suplementos. A administração de antioxidantes deve ser parte do estilo de vida saudável de diferentes segmentos populacionais.

 

Indicações dos mecanismos de defesa antioxidante com fins preventivos e terapêuticos

Os suplementos antioxidantes são indicados principalmente nos seguintes casos:

- Antecedentes hereditários de patologia aterosclerótica ou tumoral.

- Tabagismo.

- Hipertensão arterial.

- Prevenção primária de dislipidemia, diabete, obesidade, hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, sedentarismo, estresse, envelhecimento, menopausa.

- Prevenção secundária de angina de peito, antecedentes de infarto agudo do miocárdio, patologia vascular periférica, episódios de isquemia cerebral transitória, técnicas de revascularização prévia (bypass, angioplastia, terapias trombolíticas), bem como dos indicados para prevenção primária.

- Cataratas incipientes.

- Displasia mamária.

- Prática de exercício físico extenuante.

 

Relação entre os mecanismos de defesa antioxidantes e as doenças crônicas não-transmissíveis

Em vários estudos clínico-epidemiológicos recentes de instituições e sociedades científicas, foram realizados projetos de grande prestígio, como o conduzido pela instituição norte-americana The National Institute on Aging, de Baltimore; o Cambrige Heart Antioxidant Study (CHAOS); e o estudo MONICA de segmentos de profissionais de saúde (Health Professional´s Follow-Up Study). Todos eles demonstraram a relação significativa entre o EOM e as DCNTs. A seguir é apresentada uma seleção dos principais estudos sobre esse assunto:

- Estudo da Universidade de Edimburgo: “Baixos níveis de vitaminas E e C e de betacarotenos em 110 pacientes com cardiopatia isquêmica, em comparação com 6 mil pacientes saudáveis, de sua mesma faixa etária e sexo”.

- Estudo MONICA da OMS: “Correlação inversa entre níveis adequados de vitamina E e mortalidade por infarto agudo do miocárdio em 16 cidades europeias”.

- Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study Class: “Ação da vitamina E na evolução de 156 pacientes com doenças coronarianas, produzindo um retardo no aparecimento de lesões”.

- Estudo de Wald e colaboradores: “Em um estudo realizado com 5 mil mulheres entre 28 e 75 anos de idade, constatou-se que 52 pacientes, as quais posteriormente desenvolveram câncer de mama, possuíam valores muito baixos do antioxidante superóxido dismutase e que 39 delas tinham valores baixos de vitamina E e betacarotenos”.

- The Iowa Women´s Health Study: “Realizou-se um estudo longitudinal em 32.486 mulheres pós-menopáusicas, encontrando menor incidência de infarto agudo do miocárdio nas pessoas que possuíam valores ideais de vitamina E”.

- Boy e colaboradores: “Os autores detectaram um aumento importante de peroxidação lipídica e valores baixos de vitamina E em pacientes com displasia mamária” (Turrens, 1994).

- Estudo finlandês: “Encontrou que baixas concentrações de antioxidantes constituíam fator de risco na produção de cataratas”.

- Estudo de Jackes e colaboradores e Arch Opht (Turrens, 1994): “Altas concentrações plasmáticas de vitamina E e C e de betacaroteno correlacionam-se com uma menor incidência de cataratas”.

- Cutler, do National Institute on Aging, de Baltimore: “Realizou estudos de fisiologia comparada e observou uma correlação positiva entre as concentrações de várias defesas antioxidantes e a expectativa de vida máxima entre diferentes mamíferos (incluído o homem). A longevidade e o retardo da perda do rendimento físico estavam relacionados com concentrações plasmáticas elevadas de SOD, vitamina E e betacaroteno” (Klatz, 1996).

- Universidade de Cambridge: “Um estudo concluído em 2000, em que se investigaram 20 mil pessoas de ambos os sexos entre 45 e 79 anos durante quatro anos, revelou que os indivíduos que possuíam concentrações mais altas de vitamina C tinham uma redução de 50% no índice de mortalidade, incluídas as doenças cardiovasculares e o câncer”. Também se demonstrou a importância de ingerir frutas e vegetais, por serem ricos em antioxidantes, e de consumir 300 g de vegetais por dia, por diminuir em 20% o risco de morte por DCNTs.

 

Fatores de risco comuns nas doenças crônicas não-transmissíveis: causa/efeito, relação com o estresse oxidativo e metabólico e custos ao setor de saúde

Como foi observado ao longo deste capítulo, existem fatores de risco que são causas comuns de diferentes estados patológicos.

 

Causas:

- Fatores de risco modificáveis do estilo de vida: tabagismo, maus hábitos de nutrição e de vida (excesso de consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína, adicção a drogas), estresse e sedentarismo.

- Fatores de risco não-modificáveis: herança genética, idade e sexo.

- Ambiental: radiações, contaminação, etc.

Prevenção e tratamento precários.

 

Efeitos:

- Dislipidemias, hipertensão, diabete melito, obesidade, hiperuricemia, doença cardiovascular e cerebro-vascular, câncer, envelhecimento, degeneração do SNC (doença de Alzheimer, mal de Parkinson), falha de mecanismos imunológicos, aceleração do envelhecimento, osteoporose.

 

Fatores de risco comuns

A seguir, são relacionados os principais fatores de risco para DCNTs, muitos deles comuns em doenças de grande mortalidade.

- Cardiopatia isquêmica: as causas estão compreendidas em três grupos, segundo a classificação de Stainles:

–Fatores de risco específicos: hiperlipoproteinemia, hipertensão arterial, tabagismo.

–Fatores de risco prováveis: diabete melito, maus hábitos nutricionais, sedentarismo, estresse.

–Fatores de risco hipotéticos: herança genética, idade, sexo.

 

A essas causas podemos acrescentar outras, como homocisteína elevada, fibrinogênio elevado, doenças tireoideas (hipertireoidea e hipotireoidea), alcoolismo, etc. No Capítulo 17 esse assunto é exposto de forma ampla.

 

Doença cerebrovascular. As causas e sua incidência são:

–Isquêmicas (75%): hipertensão arterial, tabagismo, diabete melito, hiperlipoproteinemia.

–Hemorrágicas (25%): hipertensão arterial, malformação vascular, tumores, anticoagulantes, drogas (cocaína, anfetamina, etc.).

Aproximadamente 85% dos fatores de risco da cardiopatia isquêmica são também fatores de risco das doenças cerebrovasculares. Nas doenças cerebrovasculares a hipertensão arterial tem ação dupla na etiopatogenia: isquêmica e hemorrágica; por isso, representa o primeiro fator de risco.

Como parte da classificação isquêmica, que representa 75% das causas, têm ação direta os maus hábitos de alimentação, o sedentarismo, o estresse, a obesidade e o alcoolismo.

Câncer. Segundo a OMS, em 1996 a relação entre os principais determinantes do câncer era a seguinte:

–De 60 a 70%: relacionados a um estilo de vida não-saudável – tabagismo, maus hábitos de nutrição e de vida, sedentarismo, estresse. Nesse grupo, a maior incidência é do tabagismo, e os maus hábitos de alimentação ocupam o segundo lugar.

–De 30 a 40%: herança genética e contaminação ambiental.

 

Segundo a OMS, em 1999 o câncer foi a causa de uma em cada sete mortes no mundo, e, apenas na Europa, durante esse ano, 1 milhão e 350 mil pessoas desenvolveram essa doença.

Nas três principais causas de mortalidade e morbidade (doença cardiovascular, câncer e doença cerebrovascular) repetem-se os quatro fatores de risco (tabagismo, maus hábitos de nutrição e de vida, sedentarismo, estresse) presentes na cardiopatia isquêmica e nas doenças cerebrovasculares, assim como na incidência do câncer. Foi demonstrado que em 60 a 70% dos casos o câncer está relacionado a esses três tipos de fatores de risco, os quais aceleraram o aparecimento da doença em pessoas com uma predisposição genética a apresentá-la ou mesmo como consequência de seu estilo de vida não-saudável. Pessoas sem predisposição hereditária ao câncer ou com baixo percentual de predisposição chegam a apresentá-lo por serem fumantes e/ou ter maus hábitos de alimentação. Ser sedentário multiplica a presença de substâncias danosas no organismo e de seus efeitos (ver Capítulo 4).

- Envelhecimento: como sabemos, é um processo biológico progressivo. Sua aceleração modifica seu caráter fisiológico e converte-o em um problema de saúde e social. Inicia-se entre os 30 e os 35 anos. Na mulher, acelera-se com a menopausa; no homem, isso ocorre a partir dos 50 a 55 anos, havendo um declínio endócrino-metabólico. O envelhecimento modifica o genótipo. Quando não possuímos um estilo de vida saudável, ele é acelerado, da mesma forma que quando não possuímos um organismo saudável.

- Processo degenerativo do SNC: alteração desde a primeira fase do envelhecimento. A disfunção do SNC torna-se evidente a partir de uma diminuição progressiva das capacidades e das habilidades dos indivíduos. É acelerada, às vezes, naqueles que não têm um estilo de vida saudável.

 

Em cada uma dessas patologias ou estados de saúde apresentados como exemplos existe uma inter-relação muito direta entre um estilo de vida não-saudável e o fator hereditário, a qual se reforça se existe contaminação ambiental e uma intervenção de saúde inadequada. Grande parte dos fatores de risco desses processos é comum, e, portanto, uma adequada intervenção de saúde pode fazer com que essas doenças não se manifestem. Se forem geneticamente dominantes, pode-se retardar seu aparecimento, diminuindo também sua agressividade. Isso, de uma forma ou de outra, aumentaria a longevidade e a qualidade de vida da população.

Por essas razões, o tabagismo, os maus hábitos de alimentação, o sedentarismo, o estresse, o alcoolismo e a drogadição estão diretamente relacionados às DCNTs e ao envelhecimento e correspondem a um percentual muito elevado das causas desencadeantes desses problemas, havendo ou não predisposição hereditária.

 

Tabagismo: um problema sério em relação direta com os RLOs, com o EOM e com as DCNTs

O hábito de fumar constitui um dos costumes mais nocivos e perigosos para a saúde, não apenas para os próprios fumantes como também para as pessoas que os rodeiam e que não fumam, convertendo-se em “fumantes passivos”, o que é considerado, para ambos os grupos, um fator de risco para as DCNTs. Atualmente, o tabagismo converteuse em uma “epidemia grave” que afeta tanto homens como mulheres e crianças.

As numerosas pesquisas internacionais dos últimos 25 anos demonstraram que o hábito de fumar causa ao organismo um dano significativamente maior do que o que se considerava anteriormente, levando a uma mortalidade elevada e prematura, trazendo má qualidade de vida aos fumantes, tornando mais frequentes os casos de morte súbita e reduzindo a expectativa de vida entre 15 e 20 anos.

Os fumantes e seus familiares devem saber que a temperatura do tabaco ou do cigarro incandescente (queimando) é de 300°C, e a temperatura em que se aspira essa combustão é com frequência de 55 a 60°C. As diferenças entre a temperatura da fumaça aspirada e do ar atmosférico atuam de forma destrutiva sobre o organismo e também sobre o estado do esmalte dental e das mucosas das cavidades oral e nasofaríngea, “portas de entrada” para vários microrganismos.

Além disso, a alta temperatura constitui uma condição obrigatória para a formação de uma quantidade considerável de novos compostos, não contidos no tabaco comum (que já possui uma grande quantidade de compostos tóxicos). Um cigarro aceso é algo como uma fábrica química, que produz mais de 4 mil compostos diferentes, incluindo mais de cinquenta substâncias geradoras diretas de câncer e substâncias do tipo tóxicas e/ou irritativas.

O hábito de fumar constitui um costume facilmente adquirível que se destaca por seu forte apego e adicção à nicotina. Conforme diversas pesquisas realizadas em diferentes países, podem ser considerados como fatores desencadeantes do começo do hábito de fumar durante a infância a curiosidade, o exemplo dos adultos (especialmente dos pais sobre os meninos e das mães sobre as meninas) e dos amigos e a influência da TV e do cinema. Constituem outros fatores o exemplo de pessoas públicas prestigiadas (artistas, homens de negócios, políticos), situações de estresse familiar, possibilidades econômicas para adquiri-lo, o medo de estar fora da moda, etc. Nas idades mais avançadas, o hábito de fumar é considerado principalmente como uma saída para o estresse laboral e intelectual da sociedade moderna, com o “fim de melhorar o rendimento”, sendo associado a problemas socioeconômicos e a diferentes causas que geram depressão e estresse. Em muitas ocasiões, deve-se a um deficiente trabalho educativo do setor de saúde e da sociedade para informar a população sobre os prejuízos que acarreta.

 

O hábito de fumar é um costume ou uma doença?

Para essa pergunta não há resposta única. No princípio, o ato de fumar provoca aversão, mas, depois de uma prática suficiente, é consolidado por toda uma série de fatores e condições. Os especialistas consideram que o hábito de fumar constitui uma forma de adicção pela nicotina que não se diferencia muito de outros tipos de narcomanias. Dito de outra forma, a nicotina é vista como um narcótico que explica a necessidade de fumar. Desse modo, o tabagismo pode ser considerado um hábito que dá origem a uma doença, merecendo um enfoque especial para a profilaxia individual e massificada e constituindo, por seus efeitos diretos sobre o organismo, uma das causas principais das DCNTs.

A seguir, são apresentadas algumas considerações clínico-epidemiológicas sobre o tabagismo:

- As crianças, os jovens e os adolescentes fumam por imitação, moda, publicidade, fácil acesso e aceitação social.

- Fumar é uma adicção com graves riscos e danos à saúde dos consumidores.

- A cada oito segundos uma pessoa falece no mundo por fumar. Ou seja, a cada 30 minutos morrem aproximadamente 225 pessoas, o que representa um total de 10 mil pessoas por dia. Se a demanda do tabaco seguir aumentando, em 40 anos será registrada uma morte a cada três segundos por tabagismo.

- Atualmente, morrem por fumar 4 milhões de pessoas por ano; dentre elas, 2,5 milhões em países desenvolvidos e 1,5 milhão em países em desenvolvimento. Em cerca de 20 anos, ou seja, próximo a 2025, estima-se que morram 10 milhões de fumantes anualmente; de 3,5 a 4 milhões nos países desenvolvidos e de 6 a 6,5 milhões nos países em desenvolvimento. Essa diferença se deve à perspectiva de que os programas de prevenção nos países desenvolvidos possam ter um efeito maior, embora isso ainda seja incerto. Nos países em desenvolvimento, o consumo do tabaco e suas complicações aumentariam pelo crescimento demográfico da população, pela promoção das grandes indústrias fumageiras internacionais em busca de novos mercados e pela baixa efetividade da saúde pública e da sociedade para enfrentar o tabagismo.

- Atualmente, na América Latina e no Caribe, morrem 150 mil pessoas por ano por fumar. É provável que no ano 2020 morram 400 mil pessoas, observandose um número maior de mortes entre jovens e mulheres.

- Um estudo recente demonstrou que de 15 a 18% da população da Europa morre em consequência do tabagismo.

- Dados recentes da OMS mostram que quase um terço da população mundial é fumante, ou seja, 1 bilhão e 142 mil pessoas. Os demais, na verdade, são fumantes de “segunda mão” (fumantes passivos).

- Dados recentes da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) mostram que um terço das crianças do continente americano é de fumantes passivos, existindo níveis alarmantes em alguns países, como 70% das crianças na Argentina, 60% no Chile e no México e 50% na Venezuela e na Bolívia.

 

Riscos evidentes no fumante:

–É maior na mulher do que no homem, pois ela possui um sistema cardiorrespiratório mais frágil e é, em geral, mais sedentária. Isso faz com que seja mais difícil eliminar os produtos tóxicos, mantendo-os por mais tempo no organismo. Observa-se uma grande tendência ao aumento do hábito de fumar em mulheres e em crianças e, além disso, um percentual significativo desses dois grupos é de fumantes passivos.

–Fumar uma quantidade maior de cigarros diários, assim como a inalação profunda.

–Início do hábito de fumar quando jovem, o que ocasiona uma maior quantidade de anos à adicção e a seus efeitos.

–Fumar 20 cigarros diários aumenta cinco vezes o risco de doença cardiovascular (no Capítulo 17 isso é abordado de forma mais completa).

 

- O hábito de fumar é uma fonte bem-conhecida de RLOs, já que eleva a produção de radicais livres xenobióticos, tanto a fumaça como o alcatrão e a nicotina, ativando a peroxidação lipídica e a cascata do ácido araquidônico. Salienta-se especificamente a inibição da síntese vascular e miocárdica de prostaciclina (PGI2), o que desvia a CAA aos metabólitos predisponentes da aterogênese e da trombose.

- O fumante passivo tem um risco maior (30%) de apresentar alguma DCNT do que o que não convive com um fumante. Os fumantes passivos têm um risco cardiovascular 50% maior do que os que não são fumantes passivos. Entre os fumantes passivos, também denominados fumantes secundários, en-contra-se um percentual importante da população vulnerável, como crianças, gestantes e idosos. A OMS considera ser fumante passivo um fator de risco para diferentes DCNTs.

- A doença vinculada ao tabaco está aumentando entre as mulheres, particularmente as jovens, não apenas pelo aumento do hábito de fumar, mas pelo fato de que milhões de mulheres não têm informação sobre os problemas do tabagismo e são fumantes passivas.

- Os homens devem atuar de forma mais responsável em relação às consequências do tabagismo passivo. Por exemplo, na Ásia, 60% dos homens são fumantes, por isso crianças e mulheres estão expostas aos problemas decorrentes do fumo de maneira notável.

- Segundo a OMS, 48% dos homens e 12% das mulheres são fumantes. Em alguns países, a porcentagem de mulheres fumantes dobra.

- O tabagismo é uma das três causas principais de doenças cardiovasculares, e essas doenças encontram-se em 25% dos fumantes crônicos.

- Pode-se atribuir ao tabaco 30% das mortes por todos os tipos de câncer e 85% das produzidas por câncer de pulmão. Está relacionado a 35% das mortes por doenças coronarianas, sendo a causa principal ou uma delas. O tabagismo está diretamente relacionado a 90% dos casos de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

- A metade dos fumantes crônicos vai morrer em consequência do fumo, e 25% deles antes dos 60 anos de idade.

- O hábito de fumar está relacionado diretamente como fator de risco inicial ou como colaborador dos seguintes problemas: aceleração da aterosclerose, degeneração do SNC, distúrbios cognitivos, retardo no crescimento e no desenvolvimento das crianças, artrite, artrose, aceleração do envelhecimento, alterações morfológicas dos espermatozoides, diminuição da potência sexual, infertilidade, alterações na gestação, atraso no desenvolvimento do feto, nascimento de criança de baixo peso, abortos, malformações, distúrbios menstruais, chegada precoce da menopausa, osteoporose, diminuição da capacidade laboral, diminuição da capacidade intelectual, quadros de depressão e ansiedade, drogadição à nicotina (preparando o terreno para outros tipos de adicção, como álcool e drogas), piora da aparência física, halitose, cáries, doenças da gengiva e perda de dentes, câncer bucal, câncer da laringe, câncer da faringe, câncer pulmonar, câncer renal, câncer da bexiga, câncer de próstata, câncer de mama, câncer do colo do útero, câncer gastrintestinal, gastrite, úlceras pépticas, cirrose hepática, bronquite crônica, enfisema pulmonar com um aumento importante da DPOC, pneumonias, derrame pleural, asma, hipertensão arterial, arritmia, doença cardiovascular, doença cerebrovascular e dislipidemia (colaborando para aumentar o colesterol total às expensas do LDL-C e diminuindo o HDL-C). Além disso, é um fator negativo nos diabéticos (por aumentar a resistência à insulina) e nos distúrbios circulatórios; eleva a adesão plaquetária, a trombofilia (fumar aumenta o fibrinogênio, o que é uma causa importante da trombose) e a tromboembolia e colabora para aumentar o cortisol e as catecolaminas no sangue. Com seus produtos tóxicos, participa dos processos de imunodepressão, com infecções de repetição, aumenta os processos catabólicos do organismo, diminui as capacidades funcionais motoras (resistência, velocidade, força, flexibilidade e coordenação) e está relacionado a uma diminuição acentuada da capacidade respiratória e do consumo máximo de oxigênio, entre outros fatores.

 

Algumas das principais ações nocivas dos produtos tóxicos do fumo:

–Nicotina: responsável pela dependência ao fumo, por distúrbios cardiovasculares e pelo câncer.

–Alcatrão: responsável pelo câncer e pela imunodepressão.

–Monóxido de carbono: responsável pelos distúrbios circulatórios.

- São evidentes os efeitos nocivos do fumo para a saúde dos não-fumantes em geral e das crianças em particular, que sofrem maiores problemas respiratórios, como pneumonias, bronquite, asma, otite e sinusite. No lactente, o tabagismo está associado com a síndrome da morte súbita.

- Três de cada quatro fumantes começam a fumar entre os 14 e os 19 anos, por isso é muito importante a educação preventiva nas escolas e em casa.

- Eliminar a epidemia é difícil porque apenas 3% dos fumantes crônicos conseguem parar de fumar.

- Reduzir o consumo de cigarros não é suficiente para evitar riscos. Em estudos realizados durante três meses com pessoas que fumavam entre 30 e 40 cigarros diários e reduziram para 10 a 15 cigarros/dia, não se observou diminuição significativa das toxinas do tabaco no sangue. Às vezes, os que fumam menos aspiram mais profundamente, obtendo com menos cigarros os mesmos níveis de nicotina e de outras substâncias tóxicas aos quais estavam acostumados, daí a necessidade de abandonar o hábito completamente.

- O tabagismo é a principal causa de morbidade e mortalidade preveníveis. Disso depreende-se o esforço que o sistema de saúde deve realizar, junto ao Estado e aos diferentes setores da sociedade, para enfrentálo e para diminuir a incidência de problemas de saúde na população.

- Calcula-se que os gastos originados pelo fumo de forma direta ao orçamento para a saúde nos Estados Unidos cheguem a 47 bilhões de dólares ao ano. Essa quantia é tão elevada porque considera sua ação sobre determinadas DCNTs.

- O papel que o médico de atenção primária pode exercer é decisivo na luta contra o fumo, motivando o paciente para que mude seu estilo de vida e abandone o hábito de fumar e, o que é mais importante, prevenindo e educando a população sobre a importância de não fumar e de não aceitar a condição de fumante passivo.

 

A OMS, aliada a governos e sistemas nacionais de saúde e a fundações e sociedades internacionais, está dirigindo seus esforços na luta contra o tabagismo a três aspectos principais:

- Prevenção: fortalecer o trabalho com crianças e adolescentes. É muito importante o trabalho em escolas e em casa, assim como em instalações esportivas e recreativas.

- Proteção: evitar que as pessoas sejam expostas à fumaça do tabaco. Proibir seu consumo em lugares públicos e principalmente em lugares fechados como salas de aula, escritórios, reuniões, aviões, restaurantes, discotecas, ginásios, instituições de saúde, etc.

- Cessação: agir sobre os fumantes para que abandonem o fumo. A ação dos profissionais da saúde sobre essas pessoas é muito importante. Existem três aspectos importantes no trabalho com os fumantes: fazê-los compreender a importância de um estilo de vida saudável, no qual o cigarro não está incluído; mostrar a eles as evidências clínicas das consequências de fumar, com uma evidência científica do problema; e, finalmente, os profissionais e técnicos de saúde não podem ser fumantes. Devemos considerar que só um percentual muito pequeno dos indivíduos que deixam de fumar abandonam o hábito completamente e não sofrem recaídas.

 

É necessário atender o paciente fumante do ponto de vista médico de forma integral. Para isso, é importante conhecer seus antecedentes de saúde, seu estado de saúde atual, seus fatores de risco e seu estilo de vida. Deve-se também oferecer ajuda profissional psicológica e ressaltar a importância do apoio da família e da utilização de técnicas para abandonar a nicotina. Só assim se pode trabalhar a longo prazo com o fumante e conseguir que ele abandone definitivamente o hábito de fumar.

Nos fumantes, é muito importante a combinação de novos hábitos saudáveis de vida. No planejamento de uma estratégia que os ajude a eliminar o hábito,diferenciam-se duas etapas, abordadas a seguir.

 

Primeira etapa

Consiste no uso de estratégias para:

- Parar de fumar, aplicando as diferentes técnicas necessárias, com a finalidade de eliminar a dependência ao tabaco.

- Fazer exercícios físicos personalizados de condicionamento cardiorrespiratório (ver Capítulo 15). Isso colabora em três direções e de forma imediata para o ex-fumante: ajuda a diminuir o estresse sentido ao parar de fumar e proporciona uma maior segurança ao paciente, melhorando sua auto-estima; colabora para eliminar mais rapidamente substâncias tóxicas do organismo do fumante, conduzindo nutrientes saudáveis a todo o organismo e auxiliando para que o paciente fumante não engorde, devido à melhor assimilação dos nutrientes e à diminuição dos efeitos tóxicos do fumo.

 

Segunda etapa

Aos dois aspectos anteriores, recomendamos que se acrescentem os seguintes:

- Adotar uma alimentação saudável e balanceada, ajustando a quantidade de calorias de acordo com as suas necessidades (ver Capítulo 5).

- Eliminar de forma gradual outros hábitos não-sau-dáveis, como, por exemplo, o excesso de cafeína e de álcool.

 

Os diferentes setores do sistema de saúde e da sociedade devem trabalhar nas campanhas contra o tabagismo considerando quatro grupos:

- Os não-fumantes: a profilaxia do hábito de fumar deve ser dirigida a esse grupo. As ações com as crianças, com os adolescentes e com as mulheres são muito importantes.

- Os fumantes passivos: além do trabalho de profilaxia, deve-se orientá-los a não aceitarem a condição de fumantes passivos e estimulá-los a tornarem-se ativistas na luta contra o tabagismo.

- Os fumantes: devem ser orientados a praticar ações que os levem a abandonar o hábito de fumar.

- Os ex-fumantes: são necessárias ações que ajudem na consolidação do abandono do hábito de fumar.

 

Dessas considerações derivam algumas ações fundamentais:

- Profilaxia do hábito de fumar, que começa na infância. Pode ser avaliada a inclusão, em diferentes níveis escolares, de uma disciplina relacionada à importância de um estilo de vida saudável, que inclua informações sobre os malefícios do fumo.

- Aumentar a efetividade do sistema de saúde para intervir na população com a proposta integral de que adotar um estilo de vida saudável não é apenas deixar de fumar, mas também adotar hábitos saudáveis de alimentação, realizar atividade física sistemática e evitar o alcoolismo.

- Realizar amplas campanhas publicitárias a fim de que os fumantes estejam suficientemente informados sobre as consequências de fumar.

- Aumentar consideravelmente o preço de venda de cigarros e assemelhados.

- Exigir dos produtores a redução dos níveis tóxicos do fumo e do cigarro, assim como difundir sua toxicidade na promoção do produto (carteira). Eliminar a palavra light das embalagens e propagandas, pois trata-se de um termo enganoso e perigoso para a saúde.

- Proibir que se fume em lugares públicos e também em lugares fechados, principalmente instituições de saúde, escolas, instalações esportivas, centros recreativos, etc.

- Garantir atenção integral e efetiva por parte dos médicos primários aos pacientes fumantes, considerando que estes apresentam um fator de risco importante para as DCNTs.

- Diminuir cada vez mais o percentual de pacientes fumantes e desenvolver técnicas adequadas para que o maior número possível deles não volte a fumar.

- Estudar diferentes mecanismos com o objetivo de estimular os fumantes para que parem de fumar, mediante a atenção médica primária.

 

A OMS, ao comemorar o Dia Mundial da Luta contra o Fumo, celebrado em Genebra, em 30 de maio de 2001, denunciou:

“As imagens da publicidade sobre o hábito de fumar que associam ao fumo tranquilidade, bem-estar, inteligência, beleza e elegância são incorretas.”

“O aumento do tabagismo globaliza-se à medida que as campanhas de publicidade e de promoção do fumo se deslocam para os países em desenvolvimento.”

 

A OMS aconselha as autoridades de saúde dos diferentes países, os governos e as próprias sociedades a:

- Proibir o ato de fumar em público.

- Proibir a publicidade sobre o fumo.

- Aumentar os impostos sobre o consumo de tabaco.

 

Nessa reunião, o ministro da saúde do Canadá, Dr. Allan Rock, advertiu as multinacionais da indústria fumageira de que, se não retirassem a inscrição das palavras light ou mild das carteiras de cigarro suave, esses produtos poderiam ser retirados do mercado canadense, pois criam um falso sentido de que fazem menos mal para a saúde, embora produzam os mesmos efeitos e provoquem o mesmo grau de dependência que os cigarros “normais”.

Também durante essa jornada da OMS, a Dra. Gro Harlem Brundtland, ex-primeira-ministra da Noruega e atual presidente da OMS, “convidou os não-fumantes a serem mais vigorosos em seus protestos contra os fumantes, pois estes lhes obrigam respirar substâncias nocivas, uma vez que a fumaça também mata”.

Os 191 países membros da OMS participam, desde outubro de 2000, de negociações destinadas a elaborar um projeto de convenção internacional que regulamente a comercialização do fumo.

Em 2001, a OPAS apresentou aos governos do continente americano uma estratégia contra “a fumaça do tabaco”, que consiste em tomar uma série de medidas agora para que, a partir de 2003, os hospitais, os centros de saúde, as escolas e os centros recreativos sejam declarados “espaços livres da fumaça do tabaco” e para que, em 2006, a metade dos centros laborais de cada país comprometido esteja livre do efeito da fumaça do tabaco, conseguindo assim que menos de 20% das pessoas fiquem expostas a seu efeito nocivo.

A luta contra o tabagismo é uma tarefa do Estado, do sistema nacional de saúde e da sociedade. A redução do número de fumantes e de fumantes passivos beneficiaria bilhões de pessoas no mundo e reduziria notavelmente as DCNTs, aumentando a longevidade e melhorando a qualidade de vida da população. Dessa forma, muitos gastos atuais do setor de saúde originados pelas complicações do tabagismo poderiam, no futuro, ser dirigidos ao atendimento de outros grupos vulneráveis, como os idosos, as gestantes e as crianças.

 

Sedentarismo e doenças crônicas não-transmissíveis

O sedentarismo é um fator de risco importante presente na maioria das DCNTs e, associado a determinada doença e/ou fator de risco, colabora para complicar o estado de saúde.

Cada dia existe mais evidência epidemiológica de que a inatividade física e a falta de exercício, ou seja, o sedentarismo, estão relacionadas com o desenvolvimento de diversos transtornos e DCNTs e são causa importante de mortalidade e incapacidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. O desenvolvimento industrial, o estresse laboral e familiar e os maus hábitos de vida têm contribuído para que as pessoas caminhem menos, à medida que utilizam mais o automóvel, e passem incontáveis horas em frente ao computador ou à TV, muitas vezes acompanhadas de comidas e bebidas. Dessa forma, acumulam excesso de calorias para o corpo, o que causa o sobrepeso e, posteriormente, a obesidade. O sedentarismo, unido a outros fatores de risco gerados por um modo de vida não-saudável, como os maus hábitos de alimentação, o tabagismo, a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e a exposição ao estresse da vida moderna, constitui a causa inicial e/ou potencializa a tendência genética para desenvolver diferentes patologias, como foi analisado.

 

Eficácia e efetividade da intervenção para a redução de risco nos programas de atividade física: epidemiologia

No Capítulo 4, a atividade física será abordada de forma ampla. Consideramos que é interessante, neste capítulo, referirmo-nos à concepção epidemiológica do exercício.

 

Conceito de atividade física

Define-se a atividade física como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos e que tem como resultado um gasto energético que se adiciona ao gasto do metabolismo basal.

Considera-se exercício a atividade física planejada, estruturada e repetitiva que tem por objetivo a melhora ou a manutenção de um ou mais componentes da forma física. O esporte é uma atividade física regulamentada e competitiva. Praticamente todas as atividades de condicionamento físico e a maioria dos esportes são consideradas exercício físico.

A forma física é um conjunto de características que os indivíduos possuem ou alcançam em relação à capacidade de realizar atividade física. Pode-se defini-la como “a habilidade de desenvolver as capacidades diárias com vigor e destreza, sem fadiga e com energia suficiente para aproveitar as atividades do tempo livre e enfrentar as emergências habituais”.

Do ponto de vista prático, a atividade física pode ser classificada em três categorias: a exercida durante o sono, a exercida durante o trabalho e a exercida durante o tempo livre. A atividade física é medida em kcal ou kilojoules, ou em consumo de oxigênio ou METs. Outra forma mais fácil de medi-la e de grande utilidade na prática do exercício não-competitivo é a medida da frequência cardíaca.

Diversos estudos demonstraram que pessoas que realizam uma atividade física regular têm uma mortalidade global menor em comparação a pessoas sedentárias. Em um estudo de Blair e colaboradores (Kannel, 1998), o risco relativo de mortalidade global em relação ao nível de forma física era de 3,44 em mulheres. O exercício parece especialmente efetivo para melhorar o estado de saúde em casos específicos como cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial, diabete melito tipo 2, osteoporose, saúde mental e funções intelectuais.

Também foi observado um aumento de lipoproteínas de alta densidade HDL-C associado à prática regular do exercício físico. Altas concentrações dessas lipoproteínas correlacionam-se negativamente com as doenças coronarianas.

Pessoas inativas têm duas vezes mais probabilidade de desenvolver um infarto do miocárdio do que pessoas que seguem uma atividade física regular. A prática regular de exercícios físicos melhora a eficiência cardiovascular, produzindo um predomínio do tônus parassimpático e diminuindo as necessidades de oxigênio do miocárdio.

Estudos epidemiológicos também mostram uma relação dose-efeito entre a atividade física e o risco de cardiopatia coronariana. Para que se reduza sua incidência, é necessário um gasto semanal de 500 kcal por meio da prática de atividade física. Consumos energéticos de até 2.000 kcal por semana garantem uma proteção adicional, mas um gasto calórico maior não aumenta a proteção com relação à doença coronariana. Um homem de 70 kg gasta 2.000 kcal correndo ou caminhando rapidamente, e observou-se que correr cerca de 30 km por semana durante nove meses é suficiente para aumentar o índice de lipoproteínas de alta densidade; outro estudo coloca o limite em 19 km.

Para melhorar a capacidade de trabalho de um indivíduo, quantificada pelo consumo de oxigênio, bem como conseguir outros benefícios cardiorrespiratórios, devem-se realizar exercícios dinâmicos, tais como: caminhar rapidamente, correr, nadar ou pedalar três ou quatro vezes por semana durante 30 minutos por sessão, usando 70% da frequência cardíaca máxima individual. No entanto, em uma pessoa destreinada, o início de um programa de condicionamento físico sempre deve ser paulatino. A prescrição da atividade física sempre será de caráter individual e dependerá do estado de saúde, da idade e do condicionamento físico inicial (ver Capítulo 4).

 

Importância epidemiológica do exercício físico

Recentemente, Manson e colaboradores (Merzel et al., 2003) demonstraram, em um estudo de coorte, uma redução da incidência de diabete melito tipo 2 em indivíduos com mais atividade física, havendo nessa associação uma relação dose-resposta; a associação persistia inclusive após ajustes da idade e do índice de massa corporal (IMC).

Como será visto no Capítulo 4, são vários os efeitos da atividade física aeróbia sobre nosso organismo com fins de prevenção, cura, correção e reabilitação, estando muito relacionados à diminuição da morbidade e da mortalidade da doença cardiovascular, do câncer e da doença cerebrovascular.

Atualmente, sabe-se que o sedentarismo por si mesmo, sem ser acompanhado de outra alteração, origina cerca de 250 mil mortes por ano nos Estados Unidos.

O exercício físico intenso ou moderado associa-se a uma sensação de bem-estar que se prolonga durante 3 a 5 anos após a interrupção de sua prática regular e também causa uma redução da ansiedade. Além disso, viu-se que o exercício regular se associa a uma melhora de estados depressivos menores, favorecendo o rendimento intelectual, as relações sociais e a tolerância ao estresse. A inatividade físicaassocia-se indiretamente com a perda da capacidade intelectual na terceira idade.

O exercício também pode ser usado como suporte em programas de combate à dependência a drogas (incluindo tabagismo e álcool). Os mecanismos pelos quais ele age sobre os estados de ânimo do indivíduo não estão esclarecidos, e provavelmente as diferentes hipóteses fundamentadas no mecanismo da distração, no metabolismo das monoaminas e na ação das beta-endorfinas não são excludentes e desempenham uma ação sinérgica.

Na terceira idade, a atividade física regular e moderada ajuda a retardar o processo biológico normal do envelhecimento.

Caminhar é uma atividade aeróbia de caráter moderado e aprovada por uma grande parte da população. É relativamente fácil incorporar o hábito de caminhar à vida cotidiana simplesmente modificando alguns aspectos do estilo de vida (meios de transporte, passeios familiares). Praticamente não exige nenhum equipamento especial e apresenta poucos riscos e muitos benefícios para a saúde. Estudos recentes evidenciaram que caminhar de forma regular e com suficiente velocidade gera um aumento considerável do condicionamento cardiorrespiratório (capacidade aeróbia) e melhora o metabolismo, prevenindo o infarto do miocárdio e a morte súbita e melhorando indiretamente o condicionamento musculoesquelético. Em outros estudos, observou-se que, depois de caminhar 40 minutos, independentemente da velocidade da marcha, ocorre uma redução da ansiedade e da tensão e uma melhora do humor, efeito que se prolonga por até pelo menos duas horas após o término do exercício. Caminhar está particularmente indicado às pessoas que desejam perder peso, aos diabéticos, aos hipertensos, aos portadores de dislipidemias, às pessoas de idade avançada afetadas ou não pela osteoporose, aos doentes coronarianos, aos asmáticos e às gestantes. Recomenda-se uma frequência diária ou de ao menos três vezes por semana em dias alternados e uma duração de 40 a 45 minutos, de forma ininterrupta e com intensidade de acordo com a capacidade do indivíduo (ver Capítulo 4).

 

Inatividade física

Segundo estudos recentes realizados nos Estados Unidos, relatados por Colditz (Merzel, 2003), o sedentarismo relaciona-se de forma direta a 22% dos gastos destinados ao tratamento da doença coronariana, 22% dos custos do câncer de colo e 5% dos custos do câncer de mama. O comportamento sedentário e a ausência de atividade física custam aos Estados Unidos 24,3 bilhões de dólares por ano em gastos de saúde.

 

Aconselhamento e prescrição da atividade física: recomendações

A diferença entre aconselhamento e prescrição é sutil mas importante. Aconselhamento é um termo que se refere a uma indicação mais estruturada e padronizada, que pode ser utilizada para a maioria dos indivíduos de determinada idade, sexo e condicionamento físico. Já a prescrição é mais individualizada, não utiliza material previamente elaborado e diz respeito a um exercício que o próprio profissional planeja para o paciente a partir da anamnese, do exame físico e de resultados laboratoriais. O aconselhamento inclui geralmente mensagens e recomendações, e a prescrição, além de contemplar o aconselhamento, costuma incluir um programa de atividade física individualizado e detalhado em função das características do paciente, ou seja, seu estado de saúde, sua idade e sua condição física inicial. O aconselhamento, como instrumento curativo e preventivo, não requer uma boa formação em fisiologia e fisiopatologia do exercício físico, enquanto a prescrição exige tais conhecimentos.

Sabe-se pouco sobre a influência do aconselhamento médico no aumento do nível de atividade física dos pacientes. Os estudos que mostraram benefícios da prescrição de exercício físico incluem pouca informação sobre esses benefícios a longo prazo, mas é mais comum pessoas que já realizam uma atividade moderada adotarem um programa de exercício vigoroso do que pessoas sedentárias adotarem um programa de atividade física moderada.

Em geral, a população considera que a prática de exercício físico é saudável; no entanto, isso não implica necessariamente a adoção desse comportamento. A educação da população – direcionada fundamentalmente para modificar seus hábitos sedentários – a adoção do hábito de realizar atividade física desde e durante a infância e outras medidas destinadas a incentivar adultos a caminhar ou realizar outras atividades frequentes e não-classificadas como exercício físico possibilitam a promoção de um nível adequado de atividade física. A informação e a educação são importantes, além disso, para evitar os riscos potenciais da prática de exercício físico – tais como lesões musculoesqueléticas, alterações cardiovasculares, acidente vascular cerebral (AVC), alterações endócrinas e problemas de gestação –, os quais podem ser minimizados com medidas de detecção precoce de pessoas de risco e com a progressão correta do programa de exercício. A atividade física e o esporte devem ser planejados em quantidade e qualidade adequadas à idade, ao estado de saúde e ao estado físico de cada pessoa.

Cabe salientar que a prática de exercício físico regular influi positivamente na adoção de outros comportamentos saudáveis relacionados com a alimentação ou com o consumo de tabaco e álcool. Tais comportamentos devem ser parte do estilo de vida saudável da população, com a finalidade de obter e manter bons indicadores de saúde e, assim, conseguir uma melhor qualidade de vida e maior longevidade.

A informação existente, como já se explicou, é escassa no que se refere à capacidade do médico para influir sobre seus pacientes na prática do exercício físico. Existem experiências muito interessantes que não podem, no entanto, ser generalizadas. Um trabalho recente avaliou, por meio de um modelo experimental, a eficácia do aconselhamento médico no nível de atividade física e concluiu que tal aconselhamento aumenta a duração, mas não a frequência, do exercício físico e modifica de forma positiva as atitudes dos pacientes. Assim, o aconselhamento médico promove sobretudo um aumento da duração global das sessões de exercício físico entre os pacientes. Atividades vigorosas que requerem grande contribuição e esforço por parte do indivíduo são consideradas obstáculos que podem levar os programas de promoção de atividade física ao fracasso, particularmente em pessoas sedentárias com mais de 35 anos. Por isso, o aconselhamento deve considerar as características e as possibilidades de cada indivíduo, assim como a vontade do paciente e suas intenções.

Apesar de não existirem muitas experiências que demonstrem a efetividade do aconselhamento e da prescrição do exercício físico por parte do médico e da equipe de atenção primária, a evidência clínico-epidemiofisiológica a demonstrou categoricamente mediante pesquisas longitudinais em grupos de diferentes estados de saúde, idades e capacidades físicas iniciais. A esses grupos foram aplicados programas com predomínio aeróbio, demonstrando de forma notável os benefícios da atividade física para a saúde. Tais benefícios são observados a partir dos programas de exercícios físicos moderados, por isso uma grande parte da população pode ser beneficiada por uma intervenção que tente aumentar o nível de atividade física. As equipes de atenção médica primária exercem um papel fundamental na promoção do exercício físico. Os médicos devem informar seus pacientes sobre os benefícios da atividade física para a saúde, aconselhá-los e prescrever exercícios de forma adequada. Além disso, o médico e sua equipe devem ser exemplos na prática pessoal do exercício físico, apresentar um peso adequado, não ser fumantes, etc. É conveniente enfatizar os aspectos da atividade que beneficiam a saúde, assim como os aspectos que dificultam o início ou a progressão do exercício (causas clínicas). O paciente deve saber como praticar o exercício de forma segura e conhecer os objetivos de tal atividade. A prescrição do exercício deve ser comedida e valorizar o aumento moderado da prática de atividades físicas. Por exemplo, o objetivo específico inicial de uma pessoa pode ser caminhar apenas 10 minutos e com uma frequência de três vezes por semana e conseguir, de forma progressiva, caminhar até 45 minutos 4 ou 5 vezes por semana, com intensidade determinada pelo médico. Depois de alguns meses, esse programa poderá ter um novo objetivo, como o de caminhar ainda mais rápido em uma intensidade igual ou superior, durante o mesmo tempo, ou de correr durante um tempo e com intensidade determinada pelo médico.

Como exposto anteriormente, a atividade física deve ser individualizada. Por exemplo, a idade e o sexo são fatores que determinam o tipo de orientação. Às mulheres entre 15 e 24 anos que não realizam uma atividade física regular deve-se aconselhar exercícios não-competitivos, como dança e exercícios aeróbios, e combiná-los com a caminhada, a corrida, a natação, o ciclismo, etc. No grupo de 25 a 44 anos, deve-se promover a redução do uso de meios de transporte e elevadores e estimular a prática de atividade física e de esporte no tempo livre. No grupo de 45 a 64 anos ou mais deve-se insistir no fato de que as patologias que podem surgir ou que já existem não são contraindicações para realizar exercício físico ou iniciar um programa de caráter moderado.

O aconselhamento médico deve ser no mínimo anual, sobretudo a mulheres jovens (já que muitas são sedentárias, diferentemente dos homens nesse mesmo grupo etário) e a homens jovens e adultos, bem como a todos os pacientes afetados por DCNTs e a pessoas da terceira idade. Tanto a anamnese como a prescrição do exercício físico devem ficar registradas no histórico clínico. É aconselhável fazer uma prova de esforço cardiorrespiratório máximo ou submáximo antes de prescrever um programa de exercício físico a pessoas com mais de 45 anos (o ideal seria a partir dos 30 anos de idade), principalmente naquelas que apresentam algum processo patológico, antecedentes ou outros fatores de risco cardiovascular.

É função do médico e dos profissionais de saúde (incluindo nesse grupo os licenciados em educação física) conhecer a importância da atividade física com o objetivo de indicá-la e controlá-la nos diferentes grupos populacionais.

Para tanto, devem ser realizadas ações de educação, promoção, prevenção, cura e reabilitação.

A OMS e a Federação Internacional de Medicina do Esporte (FIMS), assim como a própria comissão médica do COI,pronunciaram-se a favor disso. O UK Health of the Nation Physical Activity Task Force, dos Estados Unidos e do Canadá e o ACMS incentivam a prática de exercício físico a todos os adultos, a fim de prevenir as doenças cardiovasculares, os fatores de risco coronarianos e a perda de massa óssea na mulher e aumentar a longevidade e a qualidade de vida da população. O mesmo é feito pelo Plano de Saúde da Catalunha, na Espanha, e pelo programa de saúde Agita São Paulo, no Brasil, entre outros. Algumas sociedades internacionais, como a de cardiologia e a de endocrinologia, manifestaram a importância da atividade física e de uma nutrição saudável para enfrentar as DCNTs.

No mês de outubro de 2000 ocorreu, em São Paulo, o Simpósio Internacional Atividade Física, Fitness e Esportes, organizado pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) e pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, o qual contou com a colaboração da OMS, da OPAS e dos Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, com a finalidade de estabelecer uma rede latino-americana de promoção da atividade física. Recentemente, em 10 de setembro de 2001, em Genebra, na Suíça, o programa Agita São Paulo representou a América Latina na OMS, apresentando um plano de atividades para o Dia Internacional da Saúde, comemorado no dia 7 de abril de 2002, cujo tema central foi a promoção da atividade física.

Atualmente, os médicos podem tomar a iniciativa de receitar e indicar aos diferentes grupos de pacientes um estilo de vida saudável de forma personalizada, prescrevendo-lhes hábitos saudáveis de vida.

No caso particular de Cuba, pela organização de seu sistema nacional de saúde, graças ao qual atualmente o médico de família atende 98% da população (dados referentes a junho de 2001), seria muito bem-sucedida a prescrição de atividade física como parte da recomendação integral de um estilo de vida saudável, com o fim de colaborar na diminuição da morbidade e da mortalidade das DCNTs e no aumento da longevidade e da qualidade de vida da população cubana. É interesse do Ministério de Saúde Pública de Cuba trabalhar nessa direção, junto com os grupos nacionais, as sociedades científicas das especialidades médicas e as instituições públicas de saúde nos níveis primário, secundário e terciário, tornando o médico e a enfermeira de família os principais porta-vozes nesses programas.

A estratégia para enfrentar as DCNTs deve ser iniciada desde cedo, e é no seio da família e nas escolas que se deve salientar a importância de uma nutrição saudável e estimular a prática do exercício físico de forma moderada e regular.

 

Quadro 3.1 Estratégia integral de estilo de vida saudável para evitar as doenças crônicas não-transmissíveis e o estresse oxidativo metabólico

- Estudos clínicos anuais para as pessoas aparentemente saudáveis e/ou com fatores de risco e o acompanhamento necessário dos doentes, considerando a idade do paciente, seu sexo e seus antecedentes patológicos pessoais e familiares (hereditários). Importância dos estudos com fins de diagnóstico precoce do câncer, doenças cardiovasculares, diabete melito, etc. Caracterização adequada, do ponto de vista clínico-epidemiológico, de cada pessoa.

- Correção dos fatores de risco e estados patológicos. Prevenção. Tratamento. Proposta de modificação de estilo de vida personalizada.

- Hábitos de vida saudáveis, incluindo uma nutrição balanceada, com a quantidade e a qualidade de calorias repartidas de forma ideal entre os macronutrientes e micronutrientes necessários. Importância de um peso corporal adequado (ver Capítulo 5).

- Evitar o hábito de fumar (e não ser fumante passivo), assim como dizer não ao alcoolismo e à dependência de drogas.

- Evitar a contaminação ambiental e qualquer tipo de radiações prejudiciais para a saúde. Cuidados com a exposição à luz solar em determinados horários do dia e estações do ano.

- Programas personalizados e saudáveis de exercícios físicos com predomínio aeróbio. Importância de desenvolver as condições físicas cardiorrespiratória, metabólica e musculoesquelética (ver Capítulo 4).

- Manutenção do colesterol entre 5,1 e 3,9 mmol/L com uma adequada relação HDL-C e LDL-C.

- Manutenção das variáveis químicas sanguíneas em valores normais (incluídos a glicose e o ácido úrico, assim como a relação RLO/ MDA).

- Estabilizar a PA em valores menores do que 130/85 mmHg. O ideal é possuir uma pressão arterial de 120/80.

- Relaxamento psicoemocional. Evitar o estresse. Manter a autoestima.

- Utilização de produtos nutricionais hipocalóricos, com pouco colesterol, descafeinados, sem álcool e com pouco sal.

- Utilização de produtos antioxidantes antienvelhecimento, complexo de vitaminas B, cálcio, antiagregantes plaquetários e imunomoduladores. Em caso de necessidade e sob prescrição médica e prévio estudo, aplicar a terapia de reposição hormonal.

 

Decifrar o genoma humano, uma realização da genética no desafio das doenças crônicas não-transmissíveis

A representação do mapa do genoma humano em junho de 2000 foi um grande êxito científico que abriu muitas portas para a compreensão da base de muitas doenças. O Projeto Genoma Humano foi executado simultaneamente por 16 centros de pesquisa, com financiamento estatal e pela empresa privada Celera Genomics. Entre as descobertas mais relevantes estão as seguintes:

 

- O ser humano tem muito menos genes do que se supunha.

- A análise do genoma demonstrou que o estilo de vida e o meio ambiente exercem uma influência muito maior no comportamento humano e que o homem não é um “prisioneiro” de seus genes.

- Esse estudo permitirá conhecer melhor o desenvolvimento e a evolução das doenças e estudar maneiras de enfrentá-las. Será possível saber o grau de predisposição e o nível de resposta individual a cada medicamento, obtendo-se uma melhor intervenção de saúde.

 

Projeto Genoma Humano: o avanço mais importante da ciência

A decodificação do DNA permitiu desenhar o mapa do genoma humano, cuja leitura e interpretação permitirão passos científicos gigantescos. Genes, proteínas, aminoácidos e cromossomos reproduzem em cada célula do corpo humano ordens precisas. Decifrar essas ordens supõe começar a entender as doenças e suas possíveis curas. Foi um trabalho de mais de uma década, e os bilhões de dólares investidos em pesquisas deram o primeiro fruto esperado em 26 de junho de 2000: o mapa do genoma humano. Isso é o começo, não o fim do conhecimento do código genético. O passo seguinte é ver como funcionam todos os seus componentes. As enfermidades, incluindo o câncer, são processos desencadeados por mutações dos genes, mas há quase 100 mil genes ocultos na interminável espiral do DNA, o ácido que forma os cromossomos. O DNA é a pedra angular dessas pesquisas, a fita trançada pela qual se tecem os cromossomos das células e na qual se escondem os genes, os verdadeiros depositários da herança. Os cientistas tiveram que descobrir, com a ajuda de potentes computadores, a natureza dessa trama e a posição exata que ocupam os quatro aminoácidos (adenina, citosina, guanina e timina) que se entrelaçam para formar a hélice do DNA.

“Conhecendo o genoma, o modo com que são produzidos os medicamentos e os estudos médicos sofrerão mudanças; esse achado impulsionará a nova era da medicina individualizada”, expressaram os principais cientistas desse projeto.

Essa descoberta é uma autêntica revolução, que está afetando o mundo e vai repercurtir na indústria e na economia mundial, e que influenciará, entre outros setores, a agricultura, a indústria farmacêutica e as indústrias químicas, que, por sua vez, estão se superando na elaboração de produtos biologicamente ativos por meio da genética.

Em poucos anos poderemos saber qual é a composição genética do indivíduo e sua predisposição para apresentar doenças. Além disso, saberemos a que tipo de medicamento cada paciente vai responder, pois cada pessoa tem um código genético diferente e responde à aspirina, às estatinas ou a um inibidor da ECA (enzima conversora da angiotesina) de maneira diferente. Ou seja, será possível conhecer a predisposição para desenvolver uma determinada doença e a forma ideal de tratá-la, aumentando a efetividade do setor da saúde.

Com os novos mapeamentos genéticos, já é possível começar a identificar indivíduos com ou sem fatores de risco, geneticamente predispostos ou não a apresentar uma doença. Por exemplo, de todos os fumantes, talvez 40% desenvolvam doença coronariana. Em que esses 40% se diferenciam dos demais? Em que a genética é diferente para cada indivíduo? Será uma tarefa do futuro o êxito do arquivo genético, podendo-se saber quem é predisposto a apresentar doença coronariana, seja ou não fumante e tenha ou não colesterol elevado.

Cada vez se está dando mais importância ao tema da “genética das populações”, importantíssimo para o conhecimento de circunstâncias que antes não tinham uma explicação racional. Por exemplo, o enorme aumento da incidência de doença coronariana na Índia atribui-se a um consumo exorbitante de tabaco ou colesterol, mas seguramente tem uma base genética. A genética das populações poderá estudar, por exemplo, a parte leste da Finlândia ou o oeste da Escócia, regiões que, com os mesmos níveis de fatores de risco que seus vizinhos, apresentam uma maior predisposição à doença coronariana.

As mutações nos genes são frequentes e, em alguns casos, originam o câncer. Nos Estados Unidos existe um banco genético no qual se registram todas as mutações do mapa genético humano. No futuro, poderemos saber quais são os fatores de risco que incidem nas mutações de um gene e qual é sua relação com determinadas DCNTs.

 

Interação entre os genes (a herança), o estilo de vida e o meio ambiente

Cientistas britânicos estão preparando a maior base de dados sobre genética do mundo. A pesquisa estudará amostras de 500 mil adultos voluntários de ambos os sexos, entre 45 e 64 anos de idade. Calculou-se que a obtenção e o armazenamento de amostras de DNA desse estudo podem ter um custo de aproximadamente 84 milhões de dólares.

Essa pesquisa é uma oportunidade única para examinar fatores genéticos que expliquem a grande variedade de DCNTs, que vão desde as doenças cardiovasculares, o câncer e o diabete melito, até a doença de Alzheimer, o mal de Parkinson e a asma brônquica.

O projeto foi iniciado no final de 2002, na espera de que os pesquisadores elaborem protocolos estruturais de como obter e examinar a informação. Outro problema importante a resolver é a confiabilidade e o acesso das empresas farmacêuticas a essa informação, o que constitui o eixo do debate.

Esse projeto tem como objetivo principal “descobrir como os genes, por um lado, e o estilo de vida e o meio ambiente, por outro, interagem”.

O mapeamento do genoma humano, como já foi mencionado, abriu as portas para que se compreendam as causas genéticas de muitas doenças. No entanto, a interação entre os genes, o meio ambiente e o estilo de vida é muito mais complexa. Por isso, são necessários estudos de grande escala que apresentem resultados estatísticos significativos sobre as numerosas variáveis que aumentam ou diminuem a possibilidade de sucumbir a uma doença específica.

O professor Tom Meade, diretor do Conselho de Pesquisas Médicas da Unidade de Atenção Clínica e Epidemiológica de Londres e diretor desse projeto, afirmou, em 9 de julho de 2001, “que o projeto poderá render os primeiros resultados dentro de cinco anos”.

Meade espera que o progresso inicial ocorra no campo da farmacogenética, o que permitirá compreender por que as pessoas reagem de forma diferente diante do mesmo medicamento. Além disso, afirmou que “os resultados mais importantes sobre a interação entre os genes e o estilo de vida demorarão cerca de 10 anos”.

Francis Collins, responsável pelo Projeto Genoma Humano dos Institutos Nacionais de Pesquisa de Saúde dos Estados Unidos, e Craig Venter, presidente da Celera Genomics, fizeram recentemente a seguinte afirmação: podemos esperar que a medicina se transforme de modo notável nos próximos 10 anos. O primeiro passo já foi dado, é um êxito transcendental, o mapa do genoma humano identifica os 300 bilhões de pares de letras que formam o DNA humano, o que é só uma etapa prévia para a aplicação de técnicas genéticas na cura de doenças.

Ambos os grupos de trabalho dedicam-se a decifrar cada um dos genes e as proteínas vinculadas a eles.

Por isso, podemos assegurar que, no futuro, será desenvolvida uma grande luta contra as DCNTs, graças aos avanços relacionados ao genoma humano. Por hora, restanos melhorar a intervenção de saúde na população e colaborar com o trabalho de educação e esclarecimento sobre um estilo de vida saudável permanente e personalizado, com a finalidade tanto de prevenção como de cura e reabilitação. Atualmente, o segredo da longevidade e da qualidade de vida está na prevenção. Para isso, é necessário que todos os setores de um país se unam para estabelecer uma estratégia multissetorial, na espera de uma futura intervenção da ciência no mapeamento do genoma humano.

Mesmo assim, nunca será substituível o trabalho de educação, promoção e prevenção primária, no qual o cuidado com um estilo de vida saudável, de forma personalizada e sistemática, é fundamental.

 

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