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Miocardiopatia periparto

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/11/2014

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        A miocardiopatia periparto (MCPP) é uma doença idiopática, de ocorrência relativamente rara e associada com disfunção cardíaca grave, ocorrendo no final da gestação com mortalidade materna variando de 10 a 32%. A incidência varia conforme a região, ocorrendo a cada 2500 a 4000 gestações nos Estados Unidos da América, em outros países como o Haiti ocorre um caso a cada 300 partos. Infelizmente, não existem estatísticas brasileiras desta condição.

        Sua primeira descrição foi no século XIX, mas só passou a ser reconhecida como entidade clínica distinta na década de 1930. A mortalidade perigestacional é pequena, mas a normalização da função ventricular esquerda é incomum.

 

Etiologia e fisiopatologia

        A causa exata ainda é desconhecida e provavelmente é uma doença multifatorial, incluindo o papel de deficiências nutricionais que podem ocorrer na gestação, alterações genéticas, infecções virais, álcool, estresse e autoimunidade.

        Especula-se em relação a existência de um papel de citocinas inflamatórias na patogênese e progressão da miocardiopatia periparto. Estudos comparativos com controles demonstram que fator de necrose tumoral e IL-6 estão aumentados em pacientes com MCPP.

        O desenvolvimento de miocardite, de etiologia provavelmente viral na gestação é uma outra potencial causa de miocardiopatia periparto. Esta possibilidade é fortalecida por achados em biópsia endomiocárdica de inflamação intersticial e presença de genomas virais no miocárdio. Alterações imunes em resposta a antígenos fetais também são um outro fator potencial. 

        Um mecanismo mais específico associado à miocardiopatia periparto parece ser uma deleção da proteína STAT 3 (transcription factor signal transducer and activator of transcription 3), que foi reproduzida em modelos de roedores. Nestes animais a ausência desta proteína é associada ao aumento do estresse oxidativo com isquemia miocárdica e apoptose. A deleção desta proteína leva a uma alteração na metabolização da prolactina com a formação de fatores antiangiogênicos e pró-apoptóticos. O desbalanço entre fatores pró-angiogênnicos e antiangiogênicos parece também ter seu papel no aparecimento da miocardiopatia periparto (MCPP), por este motivo a bromocriptina, que inibe a produção de prolactina, foi estudada para tratamento da MCPP, como comentaremos mais adiante.

        Fatores hemodinâmicos também podem contribuir para este processo, com aumento da sobrecarga de volume com hipertrofia e remodelamento secundário de ventrículo esquerdo.

        Todos achados de biópsia indicam que a MCPP é uma doença de etiologia predominantemente vascular com lesão endotelial de microvasculature. Em modelos animais, o uso de bromocriptina diminuiu esta lesão endotelial. Ainda são encontrados marcadores inflamatórios alterados nestes pacientes, principalmente na sua fase inicial.

 

Quadro clínico

        A doença raramente ocorre com menos de 36 semanas de gestação. A apresentação é com os sinais e sintomas típicos da insuficiência cardíaca (IC) como dispneia, edema periférico e fadiga, por vezes pode ocorrer tosse e desconforto abdominal. Os fenômenos tromboembolicos são particularmente comuns nestes pacientes, pois além da IC, os pacientes têm a hipercoagulabilidade associada à gestação.

 

        São necessários a presença de quatro critérios para definição de miocardiopatia periparto:

-Desenvolvimento de insuficiência cardíaca no último mês da gestação;

-Ausência de outras causas identificáveis de insuficiência cardíaca;

-Ausência de doença cardíaca identificável no início da gestação;

-Disfunção sistólica de ventrículo esquerdo (com fração de ejeção menor que 45% ou redução da fração de encurtamento).

 

        Deve-se ressaltar que um estudo demonstrou a presença de MCPP tão precocemente quanto na décima sétima semana de gestação. Algumas vezes, os pacientes podem na apresentação ter um quadro grave de insuficiência cardíaca (IC), inclusive com choque cardiogênico. A combinação de sinais e sintomas de IC com alteração de radiografia de tórax, ECG e BNP fazem o diagnóstico de IC, e se os outros critérios foram preenchidos, o diagnóstico de miocardiopatia periparto pode ser firmado.

 

Fatores de risco

        História familiar de miocardiopatia é um dos principais fatores de risco, o que sugere que a MCPP pode ser uma forma genética de miocardiopatia que se torna evidente após a gestação.

        Alguns autores relatam multiparidade (mais de três partos), gravidez gemelar, hipertensão, pré-eclampsia/eclampsia e idade materna avançada  (acima de 30 anos) como fatores de risco para desenvolvimento da MCPM, porém um estudo não demonstrou esta associação para o caso de multiparidade, com 40% dos casos ocorrendo na primeira gestação e mais de 50% dos casos ocorrendo nas primeiras duas gestações.

        Outros estudos mostram ainda que descendência africana pode ser um fator de risco, mas existe dúvida se isto na verdade representa a incidência maior da condição em classes sociais menos favorecidas ao invés de uma predisposição racial. O uso de cocaína e terapia tocolítica oral por mais de quatro semanas com beta-agonistas, como terbutalina, são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de miocardiopatia periparto.

 

Exames complementares

        Os exames habituais para avaliação de pacientes com IC devem ser solicitados. Comentaremos a seguir as principais alterações observadas nestes exames em pacientes com MCPP.

ECG: As mais comuns anormalidades detectadas são alterações inespecíficas de segmento ST, presença de baixa voltagem ou hipertrofia ventricular esquerda e taquicardia sinusal. Raramente pode ocorrer fibrilação atrial associada.

 

Ecocardiograma: Apresenta redução global de contratilidade de ventrículo esquerdo e dilatação de ventrículo esquerdo sem ou com pouca hipertrofia, são necessários para caracterizar miocardiopatia dilatada os seguintes achados:

-Fração de ejeção <= 45% ou fração de encurtamento < 30%

-Volume sistólico de ventrículo esquerdo > 2,7 cm/m2 de superfície corporal.

Os pacientes podem ainda apresentar alterações regionais e relação a espessamento de parede ventricular, aumento atrial esquerdo, regurgitação mitral ou tricúspide, e mesmo pequenas efusões pericárdicas.

 

Holter: Indicado na suspeita da presença de arritmias.

 

Outras alterações: O BNP costuma estar elevado, como esperado em pacientes com insuficiência cardíaca. A radiografia torácica mostra alargamento da silhueta cardíaca com congestão venosa pulmonar ou edema intersticial.

A biópsia endomiocárdica raramente é necessária e não apresenta nenhum achado que seja patognomônico da miocardiopatia periparto, além de ser um procedimento com algum risco em pacientes com dilatação ventricular, só é indicada em pacientes refratários ao tratamento convencional da IC. Estudos virais podem ajudar principalmente se miocardite associada é suspeitada.

 

Tratamento

        O tratamento é similar a outras causas de IC, e a terapia padrão inclui diuréticos, vasodilatadores, betabloqueadores e se necessário o uso de inotrópicos. Deve-se tomar cuidado com  possíveis efeitos deletérios destas medicações no feto ou nos lactentes.

        Em gestantes, a princípio os inibidores da ECA e bloqueadores da angiotensina são contraindicados, mas existem relatos que os inibidores da ECA são seguros na amamentação. Em relação aos bloqueadores da angiotensina II não existem dados suficientes para atestar a segurança destas medicações na amamentação. Quando é extremamente necessário o uso destas medicações para tratamento da IC, os relatos dizem que a medicação é bem tolerada. A espironolactona embora bem indicada em pacientes com IC também não deve ser utilizada na gestação.

        Devido à contraindicação ao uso dos inibidores da ECA, a terapia vasodilatadora de escolha nestes pacientes é com a hidralazina, caso seja necessário, o uso de vasodilatadores endovenosos a nitroglicerina endovenosa é a melhor opção, o nesiritide e nitroprussiato podem ser utilizados, mas devem, a princípio, serem evitados por motivos de segurança do feto.

        Devido ao fato de  risco aumentado de eventos tromboembólicos nestes pacientes, boa parte da literatura recomenda anticoagulação plena com heparina convencional ou de baixo peso molecular, com uso de anticoagulantes orais após o parto, com reavaliação posterior da necessidade de manutenção da anticoagulação.

        Os digitálicos não são terapia de primeira linha nestes pacientes, mas em casos refratários, considerando a contraindicação a outros agentes, podem ser utilizados, principalmente se a paciente apresenta fibrilação atrial ou taquicardia sinusal associada.

        O uso de betabloquadores, por outro lado, tem associação com aumento do risco de baixo peso gestacional e mortalidade perinatal de forma que seu uso deve ser a princípio evitado.

        O paciente deve ser monitorizado logo que realizado o diagnóstico, com intensidade desta monitorização dependente da gravidade do quadro clínico de apresentação. Deve-se lembrar de que devido a MCPP ocorrer em pacientes relativamente jovens, eles podem aparentar estar em estado geral excelente, apesar da gravidade de sua condição. Outro fator a ser considerado é a pressão social que faz muitas destas mulheres requisitarem alta precoce, o que pode levar a readmissões e ao aumento de mortalidade.

        Arrimias ventriculares são descritas em até 20% dos pacientes, mas não existem recomendações especo do trabalho de partodebve ser a pr gestacionalquadores por outro lado MCPMceeles podem aparentar estar em estado geral exceleníficas para uso profilático de cardioversores e desfibriladores implantáveis. A indicação destes dispositivos deve, se possível, ser adiada, pois boa parte destes pacientes apresentam importante melhora clínica com a otimização do tratamento clínico.

        Pacientes com choque cardiogênico podem necessitar de balão intra-aórtico ou ECMO, ou eventualmente de dispositivos de assistência de ventrículo esquerdo, porém reação enxerto-hospedeiro é mais comum nestes pacientes que em outras etiologias de IC. Caso seja necessário, drogas inotrópicas como a dobutamina, dopamine ou milrinone podem ser utilizadas.

        A bromocriptina em estudos experimentais parece ser uma droga promissora para o uso de MCPP, pois levaria a diminuição da prolactina que tem efeitos angiogênicos e pró-apoptóticos. Um estudo em 20 pacientes africanas com MCPM mostrou mortalidade diminuída com o uso da bromocriptina comparada ao placebo. Os efeitos deletérios maternos da medicação, entretanto impedem seu uso de rotina nestas pacientes.

        Terapia imunossupressora, por sua vez, pode ser realizada com azatioprina ou corticosteroides, mas sua indicação deve ser limitada aos pacientes com miocardite linfocítica e ausência de partículas virais confirmada por biopsia endomiocárdica, principalmente quando não houver melhora clínica após duas semanas de tratamento clássico para IC.

        Após a alta hospitalar é importante encaminhar os pacientes para realizar reabilitação física supervisionada, com estudos indicando que o condicionamento físico apropriado nestes pacientes aumenta a qualidade de vida e até mesmo reduz mortalidade.

 

Parto

        Em geral não é necessária a antecipação do trabalho de parto, desde que as pacientes estejam estáveis, neste caso monitorização cuidadosa da mãe e do feto são necessárias. Durante o parto, a monitorização hemodinâmica é importante. O parto vaginal é em geral tolerado e é essencial no controle agressivo da dor, para diminuir a taquicardia secundária, que pode descompensar o quadro cardíaco.

        Em pacientes com instabilidade clínica, o parto por via cesariana é indicado para prevenir oscilações hemodinâmicas, perdas de sangue importantes e dor, todos os fatores que podem aumentar as complicações.

        Durante a anestesia e analgesia destes pacientes, um dos principais objetivos é evitar depressão miocárdica e se possível manter a normovolemia. Não existem recomendações universais para o manejo destes pacientes, mas o uso de agentes inalatórios ou remifentanil, ou analgesia epidural ou espinhal, são opções atraentes para o manejo destes pacientes.

 

Prognóstico

        Cerca de 25 a 55% dos pacientes apresentam recuperação da função ventricular esquerda, mas com variações importantes nesta proporção em diferentes populações.

        O ecocardiograma tem importância prognóstica, sabe-se que a fração de encurtamento menor que 20% ou diametrodiastólico final de VE maior que 60 mm3 são associados a risco três vezes maior de disfunção ventricular persistente.

        A mortalidade da MCPP é menor do que em outras formas de miocardiopatia variando de 1,4 a 30% em período de cinco anos. São considerados fatores associados a pior prognóstico:

-Fração de Ejeção <=30%

-Fração de encurtamento <= 20% ou volume sistólico final de VE > 6 cm

-Aumento de troponina

 

Recomendações posteriores para manejo de futuras gestações

        Em gestações posteriores é possível ocorrer à recorrência da disfunção ventricular em cerca de 20% das pacientes que normalizaram a função ventricular. Em pacientes com função ventricular já comprometida, a deterioração clínica ocorre em cerca de 40 a 50% das pacientes e óbito pode ocorrer em 7% destas pacientes. As pacientes que permaneceram com disfunção ventricular esquerda apresentam risco maior de prematuridade e perdas fetais por aborto espontâneo ou terapêutico.

        Desta forma, o planejamento familiar é fundamental para essas pacientes, pois mesmo aquelas que normalizaram a função ventricular podem apresentar recidiva da doença em gestação subsequente. Em pacientes com função ventricular esquerda muito comprometida deve-se considerar o uso de método contraceptivo irreversível.

 

Referências

1-Bachelier-Walenta K et al. Peripartum cardiomyopathy: update 2012. Curr Opin Crit Care 2013, 19:397–403.

2-Tedoldi CL. Miocardiopatias. Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 supl.1 São Paulo Dec. 2009.

3-Tsang W et al. peripartum cardiomyopathy. Disponível em www.uptodate.com acessado 25 de março de 2014.

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