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Fraturas e luxações do quadril no adulto

Autor:

Itiro Suzuki

Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor Técnico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 03/12/2014

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Versão original publicada na obra Aparecido Defino HL, Abreu Zardo E. In: Hebert S, organizador. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática - 4º ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.

 

Incidência

As fraturas da extremidade proximal do fêmur ocorrem com maior frequência em pessoas idosas do sexo feminino, com exceção das que se localizam na cabeça femoral. Estima-se que cerca de 3% das mulheres em torno dos 70 anos de idade venham a sofrer fratura no fêmur proximal, aumentando a incidência para mais de 12% acima dos 85 anos (Hochberg et al., 1998).

A ocorrência de tais fraturas está relacionada à fragilidade estrutural desse segmento ósseo, decorrente  de  osteoporose associada à maior tendência que os idosos apresentam para sofrer quedas. Na maioria das vezes, essas fraturas são provocadas por traumas de baixa energia, como, por exemplo, quedas simples no ambiente doméstico.

Diversos fatores estão relacionados à ocorrência maior de quedas nos idosos, tais como os distúrbios neurológicos que afetam a estabilidade e o equilíbrio, o uso de medicamentos, como hipotensores e psicotrópicos, a redução da força muscular e as artropatias (Aharonoff et al., 1998). O ambiente onde transita o idoso também constitui um importante fator na ocorrência de quedas. Os obstáculos domésticos (tapetes, fios, degraus, etc.), os pisos escorregadios e, principalmente, a iluminação insuficiente são causas frequentes de acidentes nessa população.

Os avanços da medicina, tanto na prevenção como no tratamento das doenças, vêm ampliando a expectativa de vida da população em escala mundial, aumentando o contingente de pessoas sujeitas a esse tipo de fratura. Uma ideia da dimensão do problema pode ser observada em estatísticas da última década do século passado nos Estados Unidos, onde ocorreram em torno de 250 mil casos de fraturas do fêmur proximal por ano, acarretando altos custos financeiros e atingindo cerca de 300 mil casos/ano na virada do milênio, com previsão de aumento da incidência em 2 a 3 vezes até o ano de 2040.

As fraturas da cabeça do fêmur são menos frequentes. São causadas, na maioria das vezes, por traumas de alta energia, com incidência em uma faixa etária mais ampla, que inclui os adultos jovens. As luxações coxofemorais, também causadas por traumas de alta energia, nem sempre ocorrem de forma isolada, visto que, com frequência, estão associadas a fraturas da cabeça do fêmur e do acetábulo.

 

Fraturas do fêmur proximal em idosos

Ocorrendo, de forma predominante, em idosos, as fraturas da extremidade proximal do fêmur merecem destaque pela sua gravidade, caracterizada pelo elevado índice de complicações a elas associadas, apesar dos atuais avanços da medicina. Na faixa etária de maior incidência, por volta dos 75 anos, a maioria dos pacientes apresenta algum ou até mesmo vários problemas que afetam sua saúde por ocasião da ocorrência da fratura. As morbidades associadas, como diabete, hipertensão arterial, cardiopatia, demência e outros distúrbios cognitivos e neurológicos, predispõem a variadas complicações no decurso do tratamento. Mesmo na atualidade, observa-se alto índice de mortalidade após a ocorrência dessas fraturas, em torno de 25 a 30% em um ano. Estima-se que, entre os pacientes idosos que sofrem fraturas desse tipo, além dos que vêm a falecer, conforme referido nos índices anteriormente mencionados, cerca de um terço desenvolve algum tipo de incapacidade, do qual metade necessita de assistência institucional e apenas um terço recupera sua condição funcional prévia (Sakaki et al., 2004).

Nesse grupo, encontram-se as fraturas do colo do fêmur de localização intracapsular e as extracapsulares da região trocantérica . Em comparação, no colo do fêmur, as fraturas incidem em uma faixa etária ligeiramente inferior. Os pacientes com tais fraturas apresentam quadro clínico caracterizado por dor no quadril após a ocorrência de trauma simples, impotência funcional impedindo a locomoção e membro encurtado e em rotação lateral. Os graus de encurtamento e rotação são proporcionais ao nível de desvio da fratura.

As radiografias são essenciais para estabelecer o diagnóstico da fratura e, quando possível, devem ser feitas nas incidências ânteroposterior e em perfil, para melhor orientar o tratamento. A incidência em perfil, na maioria das vezes, é dificultada pela dor provocada pela mobilização do membro. Há situações em que a fratura não é identificada na radiografia simples inicial. Essa condição, observada em 2 a 9% dos casos, é conhecida como “fratura oculta”. Em casos suspeitos, deve-se recorrer a outros métodos de diagnóstico por imagem, como a tomografia computadorizada e, em especial, a ressonância magnética, cujo índice de positividade é de praticamente 100% (Perron; Miller; Brady, 2002). Essa avaliação complementar é indispensável, porque alguns casos podem evoluir para situações mais graves, com desvio da fratura, repercutindo de forma negativa nos âmbitos ético e legal para o médico.

O tratamento dessas fraturas é cirúrgico na maioria dos casos, com raras situações em que se opta pela abordagem conservadora. Além do índice de complicações clínicas ser maior nos idosos, que têm de permanecer imobilizados de alguma forma quando submetidos a tratamento não cirúrgico, as complicações ortopédicas, como o retardo e a falta de consolidação ou a consolidação viciosa, também tendem a incidir em maior número nessas condições.

Conclusões baseadas em evidências têm levado à revisão de alguns conceitos relativos ao tratamento das fraturas do quadril. Trabalhos de revisão colocam em xeque a validade da tração pré-operatória, tanto para a redução da dor como no que diz respeito à facilitação do procedimento cirúrgico (Parker; Handoll, 2006). Com relação à tração cutânea, deve-se acrescer a ocorrência de lesões na pele, a qual é mais frágil e vulnerável nos idosos.

Estudos demonstram que a demora além de 24 a 48 horas para a realização da cirurgia indicada aumenta o risco de complicações clínicas, incluindo a mortalidade (Hamlet et al., 1997; Orosz et al., 2004). No entanto, em qualquer situação, a cirurgia só deve ser realizada após a estabilização das condições clínicas e da liberação por parte do clínico que assiste o paciente. Deve-se levar em consideração a importância da atuação integrada entre os especialistas (ortopedista, geriatra, anestesista) e outros profissionais envolvidos no atendimento do paciente, com o objetivo de prevenir as complicações e favorecer a recuperação funcional e a qualidade de vida do mesmo.

 

atenção!

 

É importante o diagnóstico radiográfico correto do tipo de fratura do fêmur proximal. Deve-se lembrar da ocorrência de fraturas ocultas no raio X, com necessidade de recorrer a outros exames de imagem, de preferência ressonância magnética.

 

atenção!

 

A demora na realização da cirurgia nas fraturas do fêmur proximal em idosos aumenta o índice de complicações, ainda que a estabilização prévia das condições clínicas seja necessária.

 

dica

 

Quedas de idosos. É preciso ressaltar a importância do ambiente doméstico seguro, com iluminação noturna.

 

 

Fraturas do colo do fêmur

As fraturas intracapsulares do colo podem ter localização subcapital ou mediocervical, e a anatomia vascular dessa região (Fig. 59.1) está intimamente relacionada à evolução das fraturas. A irrigação da cabeça do fêmur é suprida, em sua maior parte, pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa medial, que penetra posteriormente no colo do fêmur pela cápsula.

A lesão desses vasos acontece, principalmente, quando há desvio da fratura em decorrência de trauma de alta energia e quanto mais proximal for a sua localização (subcapital), podendo interromper a irrigação da cabeça, seja por ruptura propriamente dita ou por obstrução trombótica pós-traumática. As fraturas basocervicais são de localização extracapsular, zona bastante vascularizada, e têm características mais semelhantes às fraturas trocantéricas, inclusive em relação ao tratamento.

Para efeito de orientação quanto à escolha do tratamento, deve ser adotada uma classificação com diferenciação entre as fraturas sem desvio e as desviadas. A classificação mais encontrada nas publicações é a de Garden (1961) (Fig. 59.2). O Grau 1 corresponde às fraturas incompletas ou impactadas em ligeiro valgo; o Grau 2, às fraturas completas não desviadas; no Grau 3, a fratura está parcialmente desviada; e, no Grau 4, o desvio é completo. As fraturas de Graus 1 e 2 têm melhor prognóstico no que diz respeito à preservação da irrigação da cabeça femoral, ao contrário daquelas de Graus 3 e 4, em que há maior probabilidade de lesão vascular.

No sistema AO, essas fraturas estão classificadas como 31-B (Fig. 59.3).

 

 

Fig. 59.1

Vascularização do colo e da cabeça do fêmur.

 

Tratamento

Garden Graus 1 e 2 (Fig. 59.4). O tratamento preconizado é a osteossíntese em qualquer idade, de preferência com fixação por técnica pouco invasiva. Nesse aspecto, a fixação guiada por intensificador de imagens com parafusos canulados (o ideal é três, conferindo estabilidade) mostra-se bastante adequada.

Garden Graus 3 e 4. Para as fraturas desviadas, deve-se considerar o fator idade na escolha do tratamento. Não existe limite rígido de idade estabelecido para a indicação do tratamento a ser adotado. De modo geral, nas publicações, considera-se os 65 anos como a idade de transição, abaixo da qual se procura preservar a cabeça femoral por meio de redução e osteossíntese. A redução deve ser obtida por manobras incruentas em mesa ortopédica. Em caso de insucesso, deve-se recorrer à redução aberta com capsulotomia. No colo do fêmur, é fundamental a obtenção de redução anatômica com total contato entre os fragmentos, admitindo-se discreta posição em valgo da cabeça. Uma redução adequada pode ser avaliada pelo índice de Garden (Fig. 59.5), que se baseia no alinhamento dos fragmentos nas incidências radiográficas ânteroposterior e em perfil (alinhamento cervicodiafisário de 160° em ânteroposterior e 180° em perfil).

 

 

Fig. 59.2

Classificação de Garden.

(A) Grau 1.

(B) Grau 2.

(C) Grau 3.

(D) Grau 4.

 

 

 

Fig. 59.3

Classificação AO das fraturas do colo do fêmur.

(A)31-B1: impactada, pouco desvio.

(B) 31-B2: transcervical – médio, baso-cervical.

(C) 31-B3: subcapital, desviada.

 

 

 

Fig. 59.4

Fratura de Garden de Grau 1 fixada com três parafusos.

 

 

Fig. 59.5

Índice de Garden.

 

Não existem manobras padronizadas que permitam redução satisfatória em todos os casos. Considerados os desvios habituais (encurtamento, varo e rotação lateral), a redução pode ser obtida sob tração em mesa ortopédica, mantendo, inicialmente, a rotação lateral do membro. Após a correção do encurtamento, realiza-se a rotação medial do membro para completar a redução. As manobras podem ser complementadas pressionando-se o colo do fêmur no sentido ânteroposterior, em combinação com tração da diáfise no sentido lateral. Obtido o alinhamento, a adução do membro tensiona os abdutores, melhorando a estabilidade da redução (Fig. 59.6). Como alternativa, as manobras podem ser executadas com o quadril flexionado.

Trabalhos demonstram que a incidência de necrose avascular é menor quando o procedimento cirúrgico é realizado em um período inferior a 24 horas da ocorrência do trauma (Swiontkowski; Winquist; Hansen Jr., 1984). Szita e colaboradores (2002) demonstraram menores índices de necrose em cirurgias executadas nas primeiras seis horas após a ocorrência da fratura.

Quanto à escolha do material de síntese, não existem evidências da superioridade de uma técnica sobre outra (Parker; Stockton, 2001). Os métodos mais difundidos são os parafusos canulados em número de três e o sistema de parafusos deslizantes acoplados a placas, ambos guiados por intensificador de imagens. O uso de parafuso antirrotatório superior no sistema deslizante proporciona estabilidade complementar. A vantagem dos parafusos canulados para esse tipo de fratura reside no fato de tratar-se de uma técnica menos invasiva.

Lu-Yao e colaboradores (1994), em metanálise sobre fraturas desviadas do colo do fêmur submetidas à osteossíntese, observaram um elevado índice de complicações (16% de necrose e 33% de falha da consolidação). Isso exige outro procedimento cirúrgico, na maioria das vezes artroplastia, em pacientes idosos. Acima de 65 anos, indica-se a artroplastia primária. No entanto a idade cronológica isoladamente não deve constituir um critério rígido para a indicação do tratamento, devendo ser considerada em conjunto com as condições clínicas e o nível de atividade do paciente.

Quanto à opção entre próteses totais ou parciais, não há consenso. De modo geral, a artroplastia total tem indicação nos pacientes menos idosos e mais ativos, apresentando resultados funcionais melhores e mais duradouros. A hemiartroplastia pode ser monopolar ou bipolar (Fig. 59.7) e deve ficar reservada a pacientes mais idosos, menos ativos e com expectativa de vida mais limitada. As evidências demonstram resultados semelhantes entre as próteses bipolares e as monopolares quanto à dor e à função pós-operatórias (Parker; Handoll, 2005).

Uma vantagem do sistema bipolar é a modularidade, facilitando a conversão para prótese total, se necessário. O sistema monopolar tem a vantagem de custo menor e simplicidade técnica na implantação, devendo ficar reservado a pacientes em condições clínicas críticas e com baixa expectativa de vida.

Comparando as artroplastias totais com as hemiartroplastias, na literatura, foi observada maior incidência de luxações com as próteses totais. Em um estudo de revisão, Masson (2003) encontrou índices cerca de quatro vezes maiores com próteses totais em comparação com as parciais. Quando se comparam os resultados das osteossínteses aos das artroplastias, são detectados maiores índices de reoperações no primeiro grupo, devido ao alto grau de complicações com as osteossínteses nas fraturas desviadas (Parker; Gurusamy, 2006b). De modo geral, nas falhas da osteossíntese em idosos, indica-se a artroplastia, que, na maioria das vezes, pode ser realizada sem muitas dificuldades técnicas. Nas artroplastias primárias, tanto parciais como totais, a recuperação da marcha com apoio do membro acometido costuma ser mais rápida.

 

dica

 

Diferenças no tratamento das fraturas desviadas do colo do fêmur conforme a idade. Em indivíduos com idade abaixo de 65 anos, a cabeça do fêmur deve ser preservada.

 

atenção!

 

A redução na fratura do colo do fêmur desviada deve ser anatômica. Recomenda-se redução aberta caso a redução incruenta não seja bem-sucedida.

 

 

Fig. 59.6

(A) Redução incruenta.

(B) Osteossíntese com parafusos.

 

 

Fig. 59.7

(A) Prótese bipolar.

(B) Prótese monopolar.

 

Tratamento das complicações

Pseudoartrose

Na falha da consolidação em pacientes mais jovens (em geral abaixo de 60 anos), deve-se procurar preservar a cabeça femoral por meio de osteotomia intertrocantérica valgizante fixada com placa (Fig. 59.8). Acima de 60 anos, a melhor opção é a artroplastia, por se tratar de uma solução mais definitiva e possibilitar a recuperação mais rápida da marcha.

 

Necrose

Em pacientes jovens, com o intuito de preservar a cabeça femoral, pode ser tentada cirurgia de revascularização por meio de enxertos pediculados, antes da ocorrência de colapso significativo (correspondente ao Grau III de osteonecrose não traumática, segundo Ficat).

Em caso de colapso extenso, principalmente em uma área de suporte de carga, a opção é pela artroplastia, dependendo da intensidade da dor e do comprometimento funcional. Na necrose pós-traumática, em geral a dor apresenta menor intensidade e é tolerada por mais tempo do que nas outras formas de osteonecrose, tornando a conduta expectante a opção mais adequada.

 

 

Fig. 59.8

Osteotomia valgizante em falha

da fixação com pseudoartrose.

(A) Falha da fixação.

(B) Osteotomia valgizante e fixação.

(C) Resultado final.

 

 

 

Dica

 

É fundamental estabelecer critérios para a indicação de próteses totais ou parciais na artroplastia primária em fraturas do colo do fêmur em idosos.

 

Fraturas transtrocantéricas

As fraturas situadas na região localizada entre os trocanteres maior e menor do fêmur recebem diferentes denominações: transtrocantéricas, peritrocantéricas, intertrocantéricas ou simplesmente trocantéricas.

São fraturas de localização extracapsular, que ocorrem em uma área bastante vascularizada e com predomínio de osso esponjoso, com bom prognóstico de consolidação e baixo risco de necrose. No entanto, a fragilidade óssea decorrente de osteoporose e o elevado grau de instabilidade em certos casos podem acarretar problemas relacionados a sua fixação.

Em qualquer classificação utilizada (Evans, Boyd-Griffin, Tronzo), é importante a diferenciação entre as fraturas estáveis e as instáveis. De modo geral, são consideradas instáveis as fraturas com maiores desvios e grande fragmentação, principalmente com cominuição da parede póstero-medial, contendo o trocanter menor, e aquelas com traço invertido intertrocantérico. No sistema AO, essas fraturas estão classificadas como 31-A, com os seguintes tipos (Fig. 59.9):

 

- 31-A1 – Fraturas simples, estáveis

- 31-A2 – Fraturas desviadas e fragmentadas, instáveis

- 31-A3 – Fraturas intertrocantéricas com traço invertido

 

A caracterização do grau de estabilidade dessas fraturas é importante para estimar seu prognóstico e determinar a escolha do tratamento a ser realizado.

 

Tratamento

Na maioria das fraturas transtrocantéricas, indica-se o tratamento cirúrgico, sendo a osteossíntese o procedimento mais utilizado, uma vez que são raras as situações em que se opta pela abordagem conservadora e as indicações de artroplastias primárias nessas fraturas limitadas. No decorrer das últimas décadas do século passado, diversos métodos de fixação foram desenvolvidos para o tratamento das fraturas transtrocantéricas, tais como placas anguladas fixas (Jewett e outros modelos), placas com parafusos deslizantes acoplados (sistema DHS), hastes condilocefálicas flexíveis (Ender) e hastes intramedulares bloqueadas (Gamma, PFN e outras).

Até a década de 1990, as evidências mostraram a superioridade dos resultados com o sistema de parafusos deslizantes sobre os outros métodos até então utilizados. Esse método, também conhecido como sistema DHS (dynamic hip screw) (Fig. 59.10), consiste na utilização de parafuso de fixação no osso esponjoso da cabeça femoral, que desliza de forma similar ao tubo do telescópio, dentro de cilindro acoplado à placa com angulação variável, fixada com parafusos na cortical lateral da diáfise do fêmur. Esse sistema dinâmico permite o deslizamento do parafuso principal dentro do cilindro, proporcionando a acomodação do osso fraturado durante o processo de consolidação, até ser atingida uma posição estável.

Para o sucesso do método, é fundamental o correto posicionamento da ponta proximal do parafuso deslizante na cabeça femoral. Baumgaertner e colaboradores (1995) demonstraram que a extremidade superior do parafuso deve ficar à distância máxima de 2,5 cm do ápice da cabeça femoral, somando as distâncias nas incidências ânteroposterior e lateral. O mau posicionamento do parafuso, principalmente se ficar localizado na região ânterossuperior de cabeça com osteoporose, pode provocar sua migração até perfurar a cartilagem articular, caracterizando a complicação conhecida como cut out (Fig. 59.11).

 

Em casos de muita instabilidade, o sistema DHS pode ser complementado com o prolongamento proximal da placa, o que proporciona suporte lateral para o trocanter maior, evitando medialização excessiva produzida pelo efeito deslizante.

O advento do sistema de hastes bloqueadas introduziu vantagens biomecânicas importantes, sobretudo por possibilitar a deambulação com carga mais precocemente, favorecendo a reabilitação dos pacientes idosos. A vantagem estrutural é a menor distância entre o parafuso na cabeça femoral e a haste, comparada à distância entre o parafuso do sistema DHS e a placa, proporcionando maior resistência à carga axial e permitindo apoio mais precoce (Fig. 59.12). A presença da haste no canal serve também como obstáculo à medialização excessiva da diáfise nas fraturas instáveis.

A técnica para a implantação das hastes bloqueadas é menos invasiva, comparada ao sistema DHS. Fundamenta-se na utilização de parafusos de fixação no osso esponjoso da cabeça femoral e de parafusos distais de fixação cortical, acoplados a orifícios na haste, que é introduzida de forma anterógrada a partir do trocanter maior.

 

 

Fig. 59.9

Fraturas transtrocantéricas, conforme

classificação AO.

(A e D) Tipo 31-A1.

(B e E) Tipo 31-A2.

(C e F) Tipo 31-A3.

 

dica

 

Na pseudoartrose do colo do fêmur em pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos),  deve-se procurar preservar a cabeça femoral por meio de cirurgias de fixação associadas a osteotomias.

 

atenção!

 

Na osteossíntese das fraturas transtrocantéricas com o sistema DHS, deve ser obtido o correto posicionamento do parafuso deslizante na cabeça femoral, para evitar a migração do implante.

 

 

 

Fig. 59.10

(A) Mecanismo e efeito do sistema DHS.

(B) Fratura transtrocantérica.

(C) Fixação com DHS.

(D) Consolidação.

 

 

 

Fig. 59.11

Perda da fixação – cut out.

 

Existem diversos modelos disponíveis desse método, mas o princípio básico de utilização é o mesmo. É introduzido um fioguia a partir da região superior do trocanter maior ultrapassando o foco de fratura sob controle radioscópico. Por esse fioguia, é passada uma fresa larga na região proximal. Pela abertura, é introduzida manualmente a haste de diâmetro menor do que o do canal medular, sem necessidade de fresagem da região ístmica no idoso, que, em geral, apresenta o canal alargado.

Os parafusos de fixação proximal e alguns modelos, os antirrotatórios, são colocados por fiosguia localizadores, sob visão radioscópica. Os parafusos distais de bloqueio são colocados sob visão radioscópica direta, sem fioguia. Existem hastes curtas adequadas para a maioria das fraturas trocantéricas e hastes mais longas, que são utilizadas nos casos em que as fraturas estendem-se distalmente ao trocanter menor.

Tanto o sistema de parafusos deslizantes como as hastes intramedulares bloqueadas demandam o uso de intensificador de imagens para a execução de forma adequada, apesar de ser possível implantar o sistema DHS por via direta, em mesa cirúrgica comum, sem o emprego desse recurso.

A redução no sistema DHS é obtida com os membros abduzidos em mesa de tração e abertura suficiente do membro contralateral para o posicionamento e a movimentação do arco do intensificador de imagens. A redução propriamente dita da fratura é realizada com o membro em rotação medial, abdução e tração suficiente para a obtenção do alinhamento necessário. Para essa técnica, a redução anatômica em mesa ortopédica tem se mostrado superior aos métodos que priorizam, teoricamente, a estabilidade, como o de Dimon-Hughston e o de Sarmiento, que demandam maior tempo cirúrgico e acarretam maior sangramento e maior índice de falhas da consolidação. Quando não se consegue obter redução satisfatória por manobras incruentas em mesa ortopédica, pode-se complementar por meio de manipulação indireta, com pinos rosqueados tipo Schanz, funcionando como joysticks, ou por redução direta a céu aberto.

Para a introdução da haste intramedular bloqueada ao longo da região trocantérica, o membro acometido precisa ser colocado em adução e o membro oposto, em flexão e abdução, para o posicionamento do intensificador de imagens. A tendência à varização do fêmur deve ser compensada com o aumento da tração ou com alguma forma de manipulação indireta.

Estudos comparativos submetidos a metanálise (Parker; Handoll, 2005), em suas primeiras conclusões, não permitiram demonstrar a superioridade de um método sobre outro, exceto nas fraturas com traço invertido (tipo AO 31-A3 ou Tronzo V), em que as hastes bloqueadas são melhores (Fig. 59.13). Nesse tipo de fratura, outra opção de material de síntese são as placas de 95° do sistema DCS (Sadowski et al., 2002). Nos modelos iniciais de hastes bloqueadas, observou-se maior incidência de fraturas na diáfise (no nível e abaixo dos parafusos de bloqueio distal), comparando o índice desse tipo de complicação com o sistema DHS. Isso levou os fabricantes a introduzirem modificações em seu desenho.

As artroplastias primárias raramente são indicadas nas fraturas transtrocantéricas. Todavia, em alguns casos de fraturas instáveis, em pacientes idosos com qualidade óssea precária, em que a probabilidade de falha da fixação é elevada, a artroplastia (parcial ou total) pode ser uma alternativa melhor, favorecendo a reabilitação. Em muitos casos, a fragmentação óssea proximal é tamanha que pode ser necessário o uso de endoprótese não convencional para suprir a perda óssea.

 

dica

 

Nas fraturas trocantéricas com traço invertido, as hastes intramedulares bloqueadas constituem melhor opção do que o sistema DHS.

 

 

 

Fig. 59.12

(A) Sistema DHS.

(B) Haste bloqueada.

 

 

Fig. 59.13

(A) Fratura de traço invertido (AO 31-A3).

(B) Fixação com haste bloqueada.

 

dica

 

Localizando-se em zona de carga, a fratura da cabeça do fêmur tipo Pipkin 2 deve ser reduzida anatomicamente e fixada por cirurgia aberta.

 

Tratamento das complicações

Nas fraturas trocantéricas, a falha da consolidação que evolui para pseudoartrose ou necrose é menos frequente do que as fraturas intracapsulares do colo do fêmur, devido à melhor vascularização da região. Todavia, a perda da redução com falha da fixação, que evolui para consolidação viciosa ou cut out, é uma complicação mais comum. A revisão cirúrgica, nesses casos, é dificultada pela má qualidade do osso e pela perda do estoque ósseo quando se pretende realizar uma nova osteossíntese, o que a torna, muitas vezes, inviável. Assim, é necessária a realização de artroplastia, muitas vezes por técnica não convencional.

 

Fraturas da cabeça do fêmur

São lesões pouco frequentes, causadas por traumas de alta energia, geralmente em consequência de acidentes com veículos (automóveis e motos), com maior incidência entre a população jovem. Podem estar presentes em politraumatizados e estar associadas a outras lesões, como luxação coxofemoral e fraturas do acetábulo.

Pelo sistema AO, são classificadas como 31-C. Classicamente, é utilizada a classificação de Pipkin (1957), que engloba quatro tipos (Fig. 59.14):

 

Tipo 1 – Fratura caudal à fossa

Tipo 2 – Fratura acima da fossa

Tipo 3 – Tipos 1 ou 2, com fratura do colo femoral

Tipo 4 – Tipos 1 ou 2, com fratura do acetábulo

 

 

 

Fig. 59.14

Classificação de Pipkin para fraturas da cabeça do fêmur.

 

atenção!

 

Após a redução incruenta da luxação coxofemoral, em caso de dúvida, deve ser realizada tomografia computadorizada para investigar a presença de fragmento osteocartilaginoso interposto.

 

Tratamento

Na presença de luxação associada, indica-se a redução incruenta imediata do deslocamento do fêmur e do acetábulo. Em seguida, por meio de exames de imagem (raio X e tomografia computadorizada), o tratamento da fratura deve ser planejado.

 

Pipkin 1. Se for obtida redução congruente e a articulação estiver livre, está indicado o tratamento conservador. Se a articulação estiver bloqueada, incongruente ou ambos, deve ser efetuada artrotomia. Por estar fora da área de carga, se o fragmento for menor do que um terço da superfície da cabeça, ele deve ser ressecado; se for maior, está indicada osteossíntese. Em caso de osteossíntese, de acordo com a imagem tomográfica, o acesso pode ser anterior ou posterior, e a fixação será realizada com parafusos (tipo Herbert ou canulados), introduzidos no sentido craniocaudal, sob visão direta.

Pipkin 2. Tratando-se de fragmentos superiores da superfície de carga, nenhuma incongruência pode ser tolerada. Dessa forma, após exames adequados de imagem, deve-se proceder à redução aberta e à fixação nos mesmos moldes anteriormente descritos, com os cuidados necessários para manter a vascularização dos fragmentos intacta (Fig. 59.15).

Pipkin 3. Em pacientes jovens, indicam-se redução cruenta e fixação do colo femoral com parafusos canulados. A fratura da cabeça deve ser tratada de acordo com os critérios ante riormente descritos. Nos idosos, a melhor indicação é a artroplastia primária (total ou parcial).

Pipkin 4. Tratamento da fratura acetabular de acordo com os critérios estabelecidos para tal. A abordagem terapêutica da cabeça femoral é realizada conforme descrito anteriormente. Em idosos, pode ser indicada a artroplastia total primária, com reconstituição do acetábulo.

 

 

Fig. 59.15

(A)   Fratura Pipkin 2.

(B)   Tratamento por meio de osteossíntese com uso de parafusos.

 

Luxação do quadril

A luxação coxofemoral isolada não é tão frequente, podendo estar associada a fraturas da cabeça femoral e do acetábulo, passando despercebidas na avaliação inicial. É mais comum a luxação posterior (85 a 90% dos casos), produzida por forte impacto indireto sobre o quadril fletido em acidentes automobilísticos (Fig. 59.16A), apresentando-se o paciente com o membro encurtado, em posição aduzida e em rotação medial (Fig. 59.16B e C).

 

 

Fig. 59.16

(A) Mecanismo da luxação posterior.

(B) Deformidade característica.

(C) Radiografia.

 

A luxação coxofemoral deve ser considerada urgência ortopédica, indicando-se a redução incruenta imediata sob anestesia. Obtida a redução, deve ser feita uma avaliação cuidadosa das radiografias de controle, a fim de pesquisar a eventual presença de fragmentos osteocartilaginosos interpostos, principalmente se a posição da cabeça não for concêntrica. Em caso de dúvida, deve-se recorrer à tomografia computadorizada para confirmação. A presença desses fragmentos provoca dor e limitação articular, com tendência a evolução para artrose coxofemoral. A remoção dos fragmentos é necessária, de preferência por via artroscópica, pois é menos agressiva (Fig. 59.17).

 

 

Fig. 59.17

(A) Luxação posterior.

(B) Redução com presença de fragmento intra-articular no raio X.

(C) Tomografia computadorizada mostrando a presença de fragmento osteocartilaginoso interposto entre a cabeça femoral e o acetábulo.

 

Referências

AHARONOFF, G. B. et al. Circumstances of falls causing hip fractures in the elderly. Clin. Orthop. Relat. Res., Philadelphia, n. 348, p. 10-14, Mar. 1998.

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