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Doença de Wilson

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/02/2015

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Introdução e epidemiologia

A doença de Wilson resulta de uma deficiência no transporte celular de cobre. O cobre é um metal essencial que é um importante cofator para muitas reações enzimáticas. A dieta média fornece quantidade substancial de cobre, tipicamente 2-5 mg ao dia; sendo a dose recomendada usual  de 0,9 mg / dia. O excesso de cobre acaba sendo excretado. O cobre é absorvido pelos enterócitos, principalmente no duodeno e intestino delgado, e transportado na circulação portal, em associação com a albumina e o aminoácido histidina para o fígado, onde é avidamente removido da circulação. O fígado utiliza alguma quantidade de cobre para as necessidades metabólicas, de síntese e de secreção da proteína ceruloplasmina contendo cobre, e excreta o excesso de cobre na bile. Processos que prejudicam a excreção biliar de cobre podem elevar o teor de cobre hepático, já as perdas renais eliminam 10 a 15% das perdas diárias de cobre.

A doença de Wilson (WD), também conhecida como degeneração hepatolenticular, foi descrita pela primeira vez em 1912 por Kinnear Wilson como "degeneração progressiva lenticular". Trata-se de uma doença genética com complicações neurológicas letais, transmissão familiar e acompanhada por doença hepática crônica levando à cirrose. O papel do cobre na patogênese da doença de Wilson foi descoberto nas décadas seguintes, e foi determinado que o padrão de herança genética é autossômico recessivo. Estes pacientes apresentam função ausente ou reduzida da proteína ATP7B, o que leva à diminuição da excreção de cobre na bile. Isto resulta na acumulação de cobre e lesão hepática. Eventualmente, o cobre é liberado na corrente sanguínea e depositado em outros órgãos, nomeadamente cérebro, rins e córnea. A falta de incorporação do cobre da ceruloplasmina é uma outra consequência da perda de proteína ATP7B funcional.

Pacientes com cirrose, manifestações neurológicas e anéis de Kayser-Fleischer são facilmente diagnosticados como tendo doença de Wilson, pois se assemelham à descrição clínica inicial da doença. Pacientes com doença hepática, que tem pelo menos 5 anos de idade, mas com menos de 40, com uma diminuição da ceruloplasmina sérica e anéis de Kayser-Fleischer, também são considerados como tendo doença de Wilson. No entanto, cerca de metade dos pacientes que se apresentam com doença hepática não possuem dois desses três critérios e representam um desafio na tentativa de estabelecer o diagnóstico.

 

Epidemiologia

A doença é encontrada universalmente e se estima a prevalência de 1 caso a cada 30.000 nascimentos, e aproximadamente uma pessoa a cada 90 tem copia anormal do gene ATP7b. Em algumas populações a prevalência é muito maior, ocorrendo um caso a cada 15 nascimentos em uma pequena vila de Creta na Grécia, por exemplo. A doença tem ocorrência universal com uma prevalência média de 30 indivíduos afetados por milhão de pessoas. A forma de apresentação, além de doença hepátia, pode ser como uma desordem progressiva neurológica (disfunção hepática sendo menos aparente ou ocasionalmente ausente), ou como doença psiquiátrica. A DW se apresenta como doença hepática mais frequentemente em crianças e os adultos mais jovens do que em adultos mais velhos. Os sintomas em qualquer idade são frequentemente inespecíficos.

 

Manifestações clínicas

Os pacientes na apresentação podem ter desde anormalidades hepáticas bioquímicas assintomáticas até cirrose descompensada, alguns pacientes podem ter um curso rápido de doença clínica semelhante a uma hepatite viral aguda, e outros podem apresentar características indistinguíveis de hepatite autoimune. As manifestações são predominantemente hepáticas, neurológicas e psiquiátricas, com alta variabilidade de sintomas em diferentes séries com doença hepática ocorrendo por exemplo em 18 a 84% dos pacientes e manifestações neurológicas em 18 a 73% dos casos, já as manifestações psiquiátricas ocorrem de 10 a 100% dos casos. O diagnóstico, segundo as diretrizes norte-americanas, sugere considerar o diagnóstico em qualquer paciente com alterações hepáticas e idade entre 3 e 55 anos e que a idade não deve ser critério para exclusão do diagnóstico.

Os pacientes podem apresentar esplenomegalia isoladamente devido à cirrose clinicamente inaparente com hipertensão portal. A doença de Wilson pode ainda apresentar-se como insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica com teste de Coombs negativo e insuficiência renal aguda.

A DW se apresenta como doença hepática mais frequentemente em crianças e os adultos mais jovens do que em adultos mais velhos. Os sintomas em qualquer idade são frequentemente inespecíficos.

Ao longo dos anos, os avanços diagnósticos permitiram uma avaliação mais sistemática dos indivíduos suspeitos de ter DW antes do desenvolvimento de sintomas neurológicos. O curso da doença pode ter episódios transitórios de icterícia devido à hemólise. A hemólise em baixo grau pode estar associada com doenças do fígado enquanto a DW não é clinicamente evidente, sendo a hemólise uma das manifestações de apresentação em 11 a 28% dos pacientes em duas séries de casos, na maioria dos casos esta não se encontra isoladamente, mas associada a outras alterações.

As manifestações neurológicas da DW apresentam-se tipicamente de forma tardia em relação às manifestações hepáticas, na maioria das vezes na terceira década de vida, mas podem apresentar na infância. No início, a apresentação é sutil, com alterações em pacientes pediátricos, incluindo mudanças no comportamento, deterioração na realização de tarefas e trabalhos escolares, ou incapacidade para realizar atividades que requerem uma coordenação entre olhos e mão mais apurada. A caligrafia pode deteriorar-se e os pacientes podem desenvolver a chamada micrografia. Outros achados comuns em pacientes que apresentem doenças neurológicas incluem tremores similares ao encontrado no tremor essencial, falta de coordenação motora, disartria, distonia e espasticidade. A disartria em particular é um dos sintomas descritos mais frequentementes da DW, ocorrendo em 85 a 97% dos casos, e é uma das formas de acometimento típicas da doença, as outras formas são a distônica, de predomínio de tremores, pseudoesclerótica (tremores com ou sem disartria) e com parkinsonismo.

Por causa da paralisia pseudo-bulbar, disfagia também pode ocorrer, com risco de aspiração, se grave. A disautonomia pode estar presente. Cefaleia com características de enxaquecas e insônia podem ser relatadas e frequentes.

As manifestações psiquiátricas incluem depressão que ocorrem em 20 a 30% dos casos, outras manifestações psiquiátricas incluem alterações de personalidade, ansiedade, irritabilidade, comportamento inapropriado, transtorno bipolar e até mesmo psicose franca.

Pacientes com doença de Wilson (DW) podem apresentar manifestações extra-hepáticas importantes além de doença neurológica ou psiquiátrica como anomalias renais incluindo aminoaciduria e nefrolitíase, anormalidades esqueléticas como a osteoporose e artrite prematura, cardiomiopatia, que podem ser distinguidas da DW por outras características.

Os chamados anéis de Kayser-Fleischer estão presentes em apenas 44% -62% dos pacientes com doença hepática, principalmente no momento do diagnóstico. Em crianças com doença hepática, os anéis de Kayser-Fleischer são geralmente ausentes. Os anéis de Kayser-Fleischer são quase invariavelmente presentes em pacientes com quadro neurológico, mas mesmo nestes pacientes que eles podem estar ausentes em 5% dos casos, em qualquer paciente que se suspeita de DW devem ser procurados os anéis de Kayser-Fleischer, por examinador treinado com lapada de fenda, a ausência de anéis de Kayser-Fleischer não exclui o diagnóstico da DW. Outras alterações oftalmológicas podem ser encontradas, como cataratas, depósitos lenticulares de cobre. Estas manifestações só desaparecem com o tratamento adequado ou o transplante hepático. Em pacientes que tiveram remissão destes sintomas, com o tratamento o reaparecimento da manifestação sugere má-aderência.

 

Exames complementares

Alterações bioquímicas hepáticas como alterações de transaminases podem ocorrer em uma idade muito precoce. Em muitos indivíduos, o grau de elevação das aminotransferases podem ser leves e não refletem a gravidade da doença hepática. O teste de coombs pode ser positivo, já trombocitopenia ocorre em pacientes com cirrose e esplenomegalia, coagulopatia, por sua vez aparece em pacientes com cirrose estabelecida.

Imagem craniana também tem sua utilidade, tanto a ressonância magnética (RM) do cérebro ou a tomografia computadorizada (TC) podem detectar anormalidades estruturais nos gânglios da base, mais frequentemente encontrados são o aumento da densidade na TC e hiperintensidade em T2 na ressonância magnética na região dos gânglios da base.

Os exames diagnósticos específicos merecem uma consideração um pouco mais aprofundada, e iremos discutir cada um destes exames separadamente, e depois a utilização dos mesmos para estabelecer o diagnóstico da DW.

A ceruloplasmina é uma proteína sintetizada principalmente no fígado e é um reagente de fase aguda, sendo ainda o maior transportador de cobre no sangue, o que representa 90% do cobre que circula em indivíduos normais. As concentrações séricas de ceruloplasmina são elevadas por inflamação aguda e em estados associados hiperestrogenemia tais como a gravidez, a suplementação de estrogênio e o uso de algumas pílulas anticoncepcionais orais.

A ceruloplasmina é diminuída em 85 a 90% dos pacientes com DW, mas pode ser baixa também em outras condições com perda de proteína renal ou entérica marcada ou doença hepática terminal, a sua concentração sérica é decisiva para o diagnóstico de DW e deve ser combinada com os achados de concentração sérica de cobre, que costuma ser baixa, excreção urinária de cobre, que usualmente está aumentada e a presença ou não de anéis de Kayser-Fleischer.

Um nível de ceruloplasmina sérica menor que 200 mg / L ( ou 20 mg/dL) e cobre sérico baixo é considerado consistente com o diagnóstico de DW e considerado diagnóstico se associado com a presença anéis de Kayser-Fleischer e excreção de cobre urinário de 24 horas maior que 40 mcg. Caso a excreção de cobre urinário seja menor que estes valores, confirmação com biópsia hepática ou teste genético é necessária. Caso os anéis de kayser-Fleischer estejam ausentes são necessários para o diagnóstico os valores de excreção urinária de cobre maior que 100 mcg, caso a excreção seja menor que estes valores é necessária realização de biópsia hepática ou teste genético.

A concentração de cobre sérico é outro exame importante, em geral suas concentrações diminuem proporcionalmente a diminuição dos níveis de ceruloplasmina, apesar da sobrecarga tecidual de cobre, idealmente deve-se mensurar o cobre ligado a ceruloplasmina e o cobre não ligado a ceruloplasmina, uma diminuição dos níveis de ceruloplasmina associada ao aumento do cobre não ligado à ceruloplasmina é bastante sugestivo do diagnóstico de DW.

A excreção urinária de cobre é outro exame útil para o diagnóstico de DW e para o monitoramento do tratamento. A excreção urinária de 24 horas de cobre reflete a quantidade de cobre não ligado à ceruloplasmina na circulação. O volume e excreção de creatinina total na coleta de urina de 24 horas são medidos para avaliar se a amostra é completa. O nível convencional tomada como diagnóstico da DW é maior que 100 mcg em 24 horas, embora valores superiores a 40 mcg em 24 horas já sejam sugestivos do diagnóstico.

Excreção urinária de cobre com a administração de D-penicilamina pode ser um teste auxiliar de diagnóstico útil, pois a excreção urinária de cobre pode ser influenciada por diversos fatores. Uma dose de 500 mg de D-penicilamina é administrado oralmente no início e depois de 12 horas mais tarde, durante coleta de urina de 24 horas, independente do peso corporal, quando ocorre excreção maior que 1600 mcg de cobre/24 horas o diagnóstico de DW é provável, pois este ponto de corte conseguiu em estudos excluir outras causas de doença hepática como hepatites autoimunes, entre outras.

Algumas situações podem alterar os exames complementares nestes pacientes. Em pacientes com lesão hepática grave, o cobre sérico pode estar dentro da faixa normal, apesar de um nível de ceruloplasmina sérica diminuído. Em casos de insuficiência hepática aguda devido a DW, os níveis de cobre sérico podem ser marcadamente elevados, devido à súbita liberação do metal em lojas de tecido.

A concentração hepática parenquimatosa de Cobre acima de 250 mcg/g de peso seco representa a melhor evidência bioquímica para a DW. Valores acima de 70 mcg/g são mais sensíveis, mas pouco específicos para o diagnóstico, mas valores menores que 70 mcg/g são praticamente excludentes do diagnóstico. Para realizar este exame o ideal é que as espécimes de biópsia tenham pelo menos 1-2 cm de comprimento.

Achados histológicos incluem esteatose leve e necrose hepatocelular focal. A biópsia hepática pode mostrar características histológicas clássicas de hepatite autoimune. A apoptose dos hepatócitos é uma característica proeminente com insuficiência hepática aguda devido a DW.

O exame oftalmológico com lâmpada de fenda é muito importante para o diagnóstico de DW, pois pode detectar a presença dos anéis de Kayser-Fleischer representam a deposição de cobre na membrana de descemet na córnea. Quando eles são visíveis por inspeção direta,  aparecem como uma banda de pigmento dourado-acastanhada. Outro achado oftalmológico característico é a detecção das chamadas caratas sunflower, ou em girassol.

A análise da mutação por sequenciamento do gene todo é possível e deve ser realizada em indivíduos nos quais o diagnóstico é difícil de estabelecer por meio de testes clínicos e bioquímicos. Análise de haplótipos ou teste específico para mutações conhecidas podem ser usados ??para a triagem familiar de parentes de primeiro grau de pacientes com DW.

 

Diagnóstico

O diagnóstico depende usualmente das manifestações clínicas e os achados laboratoriais devem ser interpretados conforme as circunstâncias clínicas de cada paciente.

A DW usualmente é diagnosticada entre 5 e 35 anos, mas cada vez mais ocorrem diagnósticos em crianças menores de 5 anos,  sendo raro diagnóstico em menores de 2 anos. É controverso na literatura se deve existir um limite máximo de idade para a consideração de DW como diagnóstico diferencial, mas a maioria dos médicos não consideram o diagnóstico em pacientes com mais de 40 anos.

Em alguns pacientes, a associação de DW e hepatite autoimune não podem ser excluídas, e em pacientes com hepatite autoimune sem resposta ao tratamento, deve ser considerado investigar DW.

 

A maioria dos pacientes com a apresentação aguda da DW tem um padrão característico com os seguintes achados:

-Anemia hemolítica intravascular aguda coombs negativa;

-Coagulopatia não responsiva a vitamina K;

-Insuficiência renal aguda progressiva;

-Aumentos modestos de transaminases de soro (tipicamente até 2.000 UI/L);

-Fosfatase alcalina sérica normal ou marcadamente subnormal (normalmente<40 UI/L);

-Mulheres predominam com uma relação 2:1.

 

Um alto nível de suspeição clínica é essencial para o diagnóstico; índices simples de achados laboratoriais não conseguem distinguir de forma confiável pacientes com insuficiência hepática aguda devido a DW de outras situações como hepatites virais agudas. As elevações relativamente modestas de aminotransferase vistas na maioria desses indivíduos em comparação com insuficiência hepática aguda de outras etiologias podem levar à suspeita. A ceruloplasmina é geralmente reduzida, mas o valor preditivo deste teste em casos de insuficiência hepática aguda é pobre. A concentração sérica de cobre Soro e a excreção urinária de cobre são muito elevadas. O cobre sérico é geralmente maior que 200 mcg/dL. Os anéis de Kayser-Fleischer podem ser identificados para apoiar o diagnóstico da DW, mas podem estar ausentes em 50% desses pacientes. O diagnóstico precoce é extremamente importante, porque esses pacientes necessitam de transplante hepático para sobreviver em longo prazo. Em alguns pacientes com insuficiência hepática aguda devido a DW, a aspartato aminotransferase (AST) poderá ser mais elevada do que a alanina aminotransferase (ALT) refletindo dano mitocondrial, mas esse achado não é suficiente para sugerir o diagnóstico.

O achado mais sugestivo neste cenário é o baixo nível de atividade da fosfatase alcalina sérica e um relação de fosfatase alcalina /bilirrubina total (em miligramas por decilitro) <2,14.

 

É recomendado que os seguintes pacientes sejam investigados para DW:

-Pacientes na faixa etária pediátrica, que apresentam um quadro clínico sugestivo de hepatite autoimune.

-Pacientes adultos com hepatite autoimune que respondem mal ao tratamento com corticosteroides.

-No diagnóstico diferencial de pacientes com esteatose hepática não alcoólica.

-Paciente com insuficiência hepática aguda com hemólise intravascular Coombs negativo, elevações modestas das transaminases séricas, ou fosfatase alcalina sérica baixa e proporção de fosfatase alcalina/ bilirrubina direta <2.

 

O diagnóstico é sugerido ou confirmado nas seguintes situações:

1-Pacientes com ceruloplasmina < 20 mcg/dl e baixa concentração sérica de cobre

Se anéis de Kaiser-Fleischer (KF) presentes:

-Diagnóstico confirmado se excreção urinária de cobre > 40 mcg/24 horas;

-Se excreção urinária de cobre <40 mcg/24 horas considerar biópsia com quantificação de cobre ou teste genético.

 

Se KF ausentes:

-Diagnóstico confirmado se excreção urinária de cobre > 40 mcg/24 horas;

-Se excreção urinária de cobre <100 mcg/24 horas considerar biópsia com quantificação de cobre ou teste genético.

 

2-Ceruloplasmina normal ou elevada com concentrações séricas de cobre normais

 

Se KF presentes:

 -Caso exista suspeita realizar biópsia com quantificação de cobre hepático ou teste genético.

 

Se KF ausentes:

-Diagnóstico excluído se excreção urinária de cobre < 40 mcg/24 horas;

-Se excreção urinária de cobre > 40 mcg/24 horas realizar biópsia com quantificação de cobre hepático ou teste genético.

 

Triagem familiar

Parentes de primeiro grau de qualquer paciente recém-diagnosticados com WD deve ser testado para WD. A avaliação deve incluir: breve histórico relativo à icterícia, doença hepática e achados neurológicos; exame físico neurológico e geral; cobre sérico, ceruloplasmina, testes de função hepática, incluindo aminotransferases, albumina e bilirrubina conjugada e não conjugada; pesquisa de anéis de Kayser-Fleis-cher; e excreção de 24 horas de cobre urinário. Indivíduos sem anéis de Kayser-Fleischer que têm ceruloplasmina diminuída e alteração da função hepática devem ser submetidos à biópsia hepática para confirmar o diagnóstico. Se estiver disponível, o teste molecular para mutações ATP7B ou estudos de haplótipos deve ser obtido e pode ser utilizado como triagem primária. O tratamento deve ser iniciado para todos os indivíduos com mais de 3 anos de idade identificados como pacientes de triagem familiar.

 

Tratamento

A penicilamina foi uma das primeiras medicações estudadas para tratamento de DW, anteriormente não existia nenhum tratamento específico. Curiosamente, quando esse tratamento se tornou disponível, foi  reservado para pacientes sintomáticos porque não havia bons testes de diagnóstico para identificar a doença pré-sintomática. Com a melhora do diagnóstico e tratamento precoce houve melhora prognóstica. O desenvolvimento de agentes alternativos à penicilamina foi estimulado pela intolerância de alguns pacientes ao fármaco que chega a 30% dos pacientes.

O Trientine foi desenvolvido e introduzido especificamente para pacientes que desenvolveram reações adversas à penicilamina. Os agentes com zinco foram por sua vez testados separadamente. Hoje, a base do tratamento para a DW continua sendo a terapia farmacológica ao longo da vida, com o transplante hepático reservado para casos graves ou resistentes.

O tratamento inicial recomendado de pacientes sintomáticos ou com doença ativa é com agentes quelantes, embora existam alguns relatos que mostrem que o tratamento primário com zinco pode ser adequado para alguns pacientes. A maior experiência de tratamento em todo o mundo ainda é com a D-penicilamina; no entanto, há agora uma experiência mais frequente com a trientina para a terapia primária.

Os dados existentes mostram a eficácia da trientina no tratamento de pacientes com doença neurológica descompensada ou doença hepática. A terapia combinada, em que o zinco é utilizado em conjunção com um agente quelante, tem uma base teórica em ambos bloqueio da captação de cobre e eliminar o excesso de cobre. Existem alguns relatos do uso simultâneo de quelantes e zinco como terapia primária, mas estudos são necessários para determinar se a eficácia é maior do que com quelante sozinho. Uma vez que os sintomas da doença ou anormalidades bioquímicas tenham se  estabilizado, tipicamente em 2-6 meses após o início da terapia, doses de manutenção de quelantes, de zinco podem ser utilizadas para o tratamento. Pacientes que se apresentam com outros sintomas podem ser tratados com manutenção.

Quando escolhido como terapia quelante inicial a D-penicilamina, o ideal é iniciar com doses baixas de 250-500 mg/dia, com incrementos de 250 mg a cada 4-7 dias até um máximo de 1000-1500 mg / dia em 2-4 doses diárias. A dose de manutenção é geralmente 750-1000 mg/dia administrado em duas doses divididas. A posologia em crianças é de 20 mg/kg/dia, em duas ou três doses diárias. A adequação do tratamento é monitorada medindo a excreção urinária de cobre durante o tratamento.

A trientina é indicação principalmente em pacientes que são intolerantes à penicillamina ou têm características clínicas que indicam intolerância potencial como história de doença renal, esplenomegalia congestiva causando trombocitopenia grave, tendência autoimune. Piora neurológica após o início do tratamento com trientina foi relatada, mas parece muito menos comum do que com penicilamina. A trientina também demonstrou ser eficaz terapia inicial para doentes, mesmo com doença hepática descompensada. As doses típicas são de 750-1500 mg/dia, em duas ou três doses diárias, com 750 ou 1000 mg sendo a terapia de manutenção. Em crianças, a dose baseada no peso não é estabelecida, mas a dose geralmente utilizada é de 20 mg/kg/dia. A trientine deve ser administrada uma hora antes ou 2 horas após as refeições e o tratamento é monitorizado, com a excreção urinária de 24 horas do cobre.

O zinco, por sua vez, interfere com a absorção do cobre no trato gastrointestinal, induzindo a ligação da metalotioneína com o cobre. Uma vez ligado, o cobre não é absorvido, sendo excretado via fecal, desta forma ocorre um balanço negativo de cobre e redução dos níveis hepatocelulares. A dose usual é de 150 mg/dia é administrada em três doses diárias. Para as crianças menores, com menos de 50 kg de peso corporal, a dose é de 75 mg/dia em três doses divididas,  e a dose não está bem definida para crianças com menos de 5 anos de idade. Tomar zinco com alimentos interfere com a sua absorção. A adequação do tratamento com zinco é julgado pela melhora clínica e bioquímica e medindo a excreção urinária de cobre, a qual deve ser inferior a 75 mcg /24 horas no tratamento estável.

O uso de antioxidantes, em particular a vitamina E, pode ter um papel como tratamento adjuvante. Alimentos com concentrações muito elevadas de cobre (marisco, frutos secos, chocolate, cogumelos e visceras), em geral, devem ser evitados, pelo menos durante o primeiro ano de tratamento. Dietas deficientes em cobre podem atrasar o aparecimento da doença e controlar a progressão da doença. O uso de purificadores de água para diminuir o teor de cobre também é recomendável.

O tratamento de pacientes assintomáticos ou aqueles em terapia de manutenção pode ser realizado com um agente quelante ou com zinco.

Os pacientes que se apresentam com doença hepática crônica descompensada, tipicamente com hipoalbuminemia, coagulopatia proeminente, ascite, mas sem encefalopatia, recentemente têm sido tratados com quelante além de zinco. Os dois tipos de tratamento devem ser temporalmente dispersos ao longo do dia, em quatro doses, com geralmente 5-6 horas entre a administração de cada droga, a fim de evitar que se liguem à quelante de zinco e, assim, potencialmente cancelar a eficácia de qualquer modalidade. Um regime típico é de zinco (50 mg elementar, ou 25 mg do elemento em crianças) administrado por via oral, como  primeira e terceira doses, e trientine (500 mg, ou 10 mg / kg em crianças) administrado por via oral, como a segunda e quarta doses. Este é fundamentalmente um regime de indução intensiva. Alguns pacientes podem falhar este regime e necessitar de transplante; portanto, eles devem ser encaminhados para um centro de transplante prontamente. Já pacientes com insuficiência hepática aguda devido a DW necessitam de transplante hepático.

Em mulheres grávidas, o tratamento deve ser mantido durante toda a gestação. A ocorrência de defeitos de nascimento tem sido observado com pouca frequência em filhos de pacientes tratados; no entanto, a raridade desta doença tornou difícil determinar se esta é diferente da frequência desses defeitos na população em geral. A dosagem de sais de zinco é mantida ao longo sem alteração. No entanto, as dosagens dos agentes quelantes devem ser reduzidas para o mínimo necessário durante a gravidez, em especial para o último trimestre, com o intuito de promover uma melhor cicatrização da ferida se cesariana for realizada. Tal redução da dose pode ser na ordem de 25%-50% da dose pré-gravidez. Os pacientes devem ser monitorados frequentemente durante a gravidez.

Mulheres que tomam D-penicilamina não devem amamentar, pois  a droga é excretada no leite materno e pode prejudicar o bebê. Pouco se sabe sobre a segurança do trietina e zinco no leite materno.

O transplante hepático é a única opção eficaz para aqueles com DW que se apresentam com insuficiência hepática aguda e é indicado para todos os pacientes com DW, pacientes com doença hepática descompensada não respondem à terapia médica. A sobrevida pós um ano de transplante é de 80-85%.

O transplante hepático não é recomendado como um tratamento primário para DW neurológica ou psiquiátrica sem doença hepática devido a prognóstico ruim e má-aderência.

 

Referências

 

1- Roberts EA, Schilsky ML, American Association for Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008; 47:2089.

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