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Tremores e Tremor Essencial

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/03/2015

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        Tremor é classicamente definido como um movimento rítmico e oscilatório de uma determina­da parte do corpo de amplitude variável. Sendo causado por contrações sincrônicas ou alternantes de grupos musculares antagônicos.

       Os tremores são divididos primordialmente em tremores estáticos, ou os que ocorrem em movimento, sendo a doença de Parkinson sua principal etiologia e os tremores de intenção, ou que ocorrem em movimento, cuja principal causa é o tremor essencial. Dentre os tremores de intenção ainda existe o tremor postural, que é um tremor que só ocorre em determinadas posições. Geralmente é classificado de acordo com a situação em que ocorre, podendo ser um tremor de repouso, postural ou cinéti­co.

       O tremor em repouso tipicamente incomoda menos o paciente do que os tremores de intenção, pois não ocorrem à princípio durante a atividade voluntária, prejudicando a mesma. O tremor que ocorre em pacientes com síndrome de Parkinson, ou Parkinsonismo, costuma iniciar em apenas um dos membros e se manter assimétrico durante a evolução da doença, com um lado mais acometido. Inicialmente, o tremor é limitado à mão e posteriormente pode evoluir com acometimento do membro por completo. O tremor muitas vezes é a manifestação única da doença de Parkinson ou a manifestação dominante e é o mais frequente sinal na apresentação da doença de Parkinson.

       Entre os tremores de intenção, uma das formas de tremor é o chamado tremor fisiológico que apresenta baixa amplitude e alta frequência, não sendo visível exceto em determinadas circunstâncias e apresenta piora com certas medicações e com ansiedade.

      A avaliação de um paciente com tremor incluir história clínica, exame físico e, em alguns casos, exames complementares. É importante identificar a instalação, os fatores precipitantes e exacerbadores, os sintomas associados, o uso de medicações e drogas além da história familiar.

     O tremor essencial, por sua vez, tem uma prevalência estimada na população mundial de 5%, com aumento da prevalência com a idade. A desordem é heterogênea e existem diferentes formas em que o tremor se manifesta nestes pacientes, não existem outros sintomas neurológicos no tremor essencial, mas a intensidade do tremor pode levar a outras consequências como alterações de equilíbrio, entre outras.

Existem critérios diagnósticos para definir a alteração e incluem os seguintes:

-Tremor bilateral de intenção e mãos e punhos por pelo menos três horas.

-Ausência de outras manifestações neurológicas.

-Pode ter tremor isolado da cabeça desde que sem distonia.

 

         O tremor essencial é tipicamente notado quando o paciente estica os braços e raramente acomete os membros inferiores. Algumas características que estão associadas a maior severidade do tremor incluindo duração, simetria e idade e doença de longa dura­ção, presença de tremor de voz e assimetria.

         A fisiopatologia da doença não é totalmente conhecida, podendo ser associada a alterações intrínsecas nas vias olivocerebrais. Não existem alterações anatômicas neurológicas em pacientes com tremor essencial submetidos à necrópsia por algum motivo.

        O tremor essencial é um tremor tipicamente fino, rápido que piora com as emoções, com a fadiga e melhora considera­velmente com a ingestão de bebidas alcoólicas. O tre­mor parkinsoniano é mais lento (frequência entre 5-7 hz). Tem um padrão clássico em pronação e supinação que simula o movimento para contar dinheiro. Em contraste no tremor essencial, o padrão do movimento é em flexão e extensão. Para que se faça o diagnóstico de doença de Parkinson há a necessidade de no mínimo dois dos critérios descritos como tétrade clássica parkinsoniana (tremor, rigidez em roda denteada, bradicinesia e ins­tabilidade postural). A bradicinesia pode ser leve no início da doença de Parkinson, assim como a rigidez que pode ser discreta e perceptível apenas com ma­nobras de sensibilização e tremores podem ser a manifestação predominante, e até única da doença de Parkinson.

       Outro diagnóstico diferencial é a distonia, mas neste caso a presença de postura distônica hipertrofia da musculatura envolvida, e dor no local pelo uso excessivo da musculatura.

       O tremor cerebelar, por sua vez também é predominantemente in­tencional podendo também ser postural. Sua frequência é baixa similar à doença de Parkinson e frequentemente re­sulta de uma lesão do sistema nervoso central e outros sintomas como incapacidade de permanecer em pé estão frequentemente presentes.

       O hipertireoidismo pode ser causa primária de tremores de intenção ou piorar o tremor essencial. Outros diagnósticos diferenciais incluem a do­ença de Wilson, que ocorre principalmente em pacientes jovens e apresentando curso relativamente rápido.

      A avaliação destes pacientes inclui história, em geral focada em fatores precipitantes, medicações e instalação da doença. O exame físico nestes pacientes inclui principalmente a observação das características do tremor e exclusão de outras manifestações neurológicas. Exames complementares que podem ser úteis incluem função tireoidiana, eletrólitos e exames para excluir os diagnósticos diferenciais.

     O tratamento só é indicado para pacientes com comprometimento funcional pelo tremor, em pacientes com tremor fisiológico, por exemplo, pode ser utilizado o propranolol em situações que exacerbem as manifestações como estresse social.

     Em relação ao tratamento específico do tremor essencial, as drogas de escolha são o propranolol e a primidona. O propranolol é habitualmente iniciado em dose de 10 mg e titulado progressivamente de acordo com a resposta clínica, podendo chegar até dose máxima de 320 mg/dia ou hipotensão, bradicardia e outros efeitos adversos da medicação.

      Outra medicação eficaz para o tratamento é a primidona, embora seja pouco tolerada. A medicação deve ser iniciada em 50 mg/dia e ajustada lentamente até no máximo 1000 mg (de acordo com a tolerabilidade e com a resposta clínica). Outras opções terapêuticas são a gabapentina, to­piramato, benzodiazepínicos se destacando o alprazolam devido à meia-vida relativamente curta e à nimodipina.

      Já foram descritos o uso de neurolépticos atípicos como a olanzapina que foi eficaz em um estudo. O tratamento cirúrgico está indica­do em casos graves, refratários ao tratamento clínico. A técnica cirúrgica de escolha é a estimulação cerebral profunda contínua com eletrodos implantados no nú­cleo ventral intermédio do tálamo.

     No caso de tremores associados à doença de Parkinson o uso das medicações anticolinérgicas é eficaz, e o tratamento de escolha destes pacientes, outras situações como tremores cerebelares não apresentam resposta favorável à terapia medicamentosa.

 

Referências

1.Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of The Movement Di­sorder Society on Tremor. Mov Disord 1998;13(suppl 3):2-23.

2- Albuquerque av. Tremor essencial. Rev Neurocienc 2010;18(3):401-405.

3.Dogu O, Sevim S, Camdeviren H, Sasmaz T, Bugdayci R, Aral M, et al. Prevalence of essential tremor: door-to-door neurologic exams in Mersin Province, Turkey. Neurology 2003;61:1804–6.

4.Restuccia D, Valeriani M, Barba C, Le Pera D, Bentivoglio A, Albanese A, et al. Abnormal gating of somatosensory inputs in essential tremor. Clin Neurophysiol 2003;114:120-9.

5.Deng H, Le W, Jankovic J. Genetic of essential tremor. Brain 2007;130:1456-64.

6.Jain S, Lo SE, Louis ED. Common misdiagnosis of a common neuro­logical disorder: how are we misdiagnosis essential tremor? Arch Neurol 2006;63:1100-4.

7.Louis ED. Essential tremor. N Engl J Med 2001;345:887-91.

8.Troiano AR, Teive HAG, Fabiani GB, Zavala JAA, Sá DS, Germiniani FMB, et al. Uso do propranolol de ação prolongada em 40 pacientes com tremor essencial e virgens de tratamento: um ensaio clínico não controlado. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:86-90.

9.Sethi KD. Tremor. Curr Opin Neurol 2003;16:481-5.

10.Yetimalar Y, Irtman G, Gurgor N, Basoglu M. Olanzapine efficacy in the treatment of essential tremor. Eur J Neurol 2003;10:79-82.

11.Nasser JÁ, Falavigna A, Alaminos A, Bonatelli AP, Ferraz F. Estimulação cerebral contínua (DBS) talâmica para controle do tremor. Arq Neuropsi­quiatr 2002;60:429-34.

revisão

Rev Neurocienc 2010;18(3): 401-405 405

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