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Pneumonia adquirida na comunidade

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/05/2015

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Introdução

A pneumonia é uma entidade nosológica extensamente estudada desde 1800. Apesar disto, continua a ser uma importante causa de complicações e morte. Pneumonia (PAC) adquirida na comunidade é uma síndrome em que infecção aguda dos pulmões se desenvolve em pessoas que não tenham sido hospitalizadas recentemente e não tiveram a exposição regular ao sistema de saúde, ou que aparece com até 48 horas da internação hospitalar.

A pneumonia é a principal causa respiratória e infecciosa de internação hospitalar em nosso país, representando de 10 a 13% das internações hospitalares do país com mais de 1 milhão de casos inernados ao ano.

 

Etiologia

Na era pré-antibiótica, o Streptococcus pneumoniae ou pneumococo causava cerca de 95% dos casos de pneumonia. O pneumococo continua a ser a causa mais comumente identificada de PAC, porém sua frequência diminuiu bastante. Estudos mostram sua detecção em cerca de 10 a 15% dos casos de pneumonia admitidos em hospital, com o advento das vacinas pneumocóccicas e diminuição das taxas de tabagismo ocorreu concomitantemente uma diminuição dos casos de pneumonia pneumocóccica.

Estudos que procuram ativamente a etiologia das pneumonias têm encontrado um número crescente de agentes atípicos como causa de pneumonia (chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, principalmente), que em alguns seres chegam a 40% dos agentes identificados como causadores de PAC com estudos em nosso país com prevalência de agentes atípicos semelhantes à descrita nestes estudos, com esta prevalência aumentando em estudos que usam técnicas pouco utilizadas para diagnóstico de pneumonia como PCR e pesquisas de antígenos urinários. Deve-se lembrar que mesmo em estudos que procuram a etiologia das pneumonias, cerca de 50% ficam sem a identificação do agente.

Outras bactérias que causam PAC incluem Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negativos, e condições específicas aumentam a possibilidade destes ou de outros micro-organismos serem a causa da pneumonia.

Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) temos um risco aumentado de PAC por H. influenzae e Moraxella catarrhalis. A P. aeruginosa e outros bacilos gram-negativos também causam PAC em pessoas que têm DPOC ou bronquiectasias, especialmente nos pacientes que fazem uso de glicocorticoides.

A Legionella pode causar pneumonia em certas localizações geográficas e com exposições específicas como a ar-condicionado. Os agentes são microaerofílicas e bactérias anaeróbias mistas (chamados flora orais) que são muitas vezes vistos na coloração de Gram do escarro, estes organismos podem ser responsáveis por casos em que nenhuma causa é encontrada.

Deve-se lembrar de que em surtos de influenza, o vírus da gripe em circulação pode tornar-se a principal causa de PAC com hospitalização, um estudo publicado no Hospital das Clínicas durante a pandemia de influenza H1N1 de 2009 encontrou o p-H1N1 como responsável por cerca de 50% dos casos de pneumonia no serviço de emergência. As pneumonias por influenza e outros vírus frequentemente têm infecções bacterianas associadas, outros vírus que devem ser lembrados como potencial etiologia de pneumonias incluem o vírus sincicial respiratório, parainfluenza vírus, metapneumovirus humano, adenovírus, coronavírus e rinovírus. Outros vírus que causam PAC incluem o coronavírus associado a quadros graves pneumônicos no oriente médio o MERS-CoV, e  a gripe aviária que é um vírus influenza A (H7N9), que recentemente, surgiu na China.

Outras etiologias incluem micobactérias não tuberculosas e, raramente áreas, fungos como o histoplasma coccidioides que pode cursar cominfecções subagudas que são caracterizadas por tosse, febre, infiltrados pulmonares.

A xoxiella burnetii pode causar pneumonia aguda com tosse, febre alta, cefaleia intensa e elevação das aminotransferases.

Deve-se considerar que a maioria dos estudos etiológicos sobre PAC foram realizados em hospitais terciários em pacientes hospitalizados, o que pode não ser representativo da população em geral, apesar de patógenos semelhantes terem sido relatados em estudos ambulatoriais.

 

Manifestações Clínicas

A pneumonia deve fazer parte do diagnóstico diferencial em todos os pacientes com quadro de tosse, febre, expectoração, dor torácica e dispneia. Infelizmente, nem os achados da história nem do exame físico conseguem uma boa acurácia no diagnóstico de pneumonia. O exame físico pode ser normal em pacientes com pneumonia. Alguns achados clínicos aumentam a probabilidade de a pneumonia estar presente, como demonstrado em alguns estudos: febre persistente, frequência respiratória > 25cpm, presença de expectoração, frequência cardíaca > 100bpm, estertores, diminuição dos sons respiratórios, mialgia e sudorese noturna.

A maior parte dos pacientes apresenta um quadro sugestivo de infecção de vias aéreas superiores persistente, mantendo sintomas sem resolução, principalmente febre e mal-estar geral. A pneumonia pneumocócica clássica tem uma apresentação aguda com dor torácica pleurítica, febre, expectoração avermelhada e quadro séptico, esta é uma forma relativamente rara de manifestação da pneumonia.

Em pacientes com concomitância de coriza, dor de garganta, febre alta e infiltrado bilateral leva a se pensar na possibilidade de associação com quadro viral, principalmente influenza A p-H1N1.

Os achados de consolidação como creptações, diminuição de murmúrio vesicular, sopro tubário entre outros são difíceis de serem encontrados.

O diagnóstico de PAC nem sempre é fácil. Alguns pacientes com pneumonia (especialmente  idosos) não apresentam tosse, produção de escarro, ou têm leucocitose, e cerca de 30% dos pacientes  são afebris, infiltrados pulmonares podem ser difíceis de identificar em pacientes com doença pulmonar crônica e em pacientes obesos. Em um estudo, 17% dos pacientes que foram hospitalizadas por PAC não tiveram infecção e outros dados que suportassem este diagnóstico e outras causas como neoplasia e edema pulmonar eram as causas do quadro do paciente.

 

Exames Complementares

A radiografia de tórax está indicada em todos os casos sem exceção, pois além de ajudar no diagnóstico o exame serve para verificar a presença de complicações como presença de derrame pleural e doença multilobar. O Consenso Britânico recomenda não solicitar radiografia em pacientes com história e exame físico sugestivos em unidades básicas de saúde, mas outras sociedades mundiais, inclusive o Consenso Brasileiro, recomendam fortemente a realização de radiografia de tórax. O consenso da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Disease Society of America (IDSA) recomenda a realização de radiografia de tórax em todos os pacientes com suspeita de pneumonia, apesar de pouca evidência em relação ao assunto.

Outros exames incluem hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e glicemia e são indicados em todos pacientes em que se considera a internação ou com fatores modificadores de doença como hepatopatia, DPOC entre outros. A verificação de saturação de oxigênio é indicada em todos os pacientes, e se desconforto respiratório estiver presente, gasometria arterial deve ser colhida. Outros exames são realizados conforme a circunstância clínica, incluindo dosagens de provas inflamatórias, como PCR.

Nos pacientes que necessitam de internação, médicos devem fazer um esforço consciente para determinar o organismo causador. Tal medida permite o esforço médico para tratamento direto em direção a um específico patógeno e facilita uma abordagem racional para a mudança da terapia, se um paciente não tem uma resposta ao tratamento empírico ou tem um efeito adverso reação à droga. Em pacientes hospitalizados com PAC, a obtenção de gram do escarro, cultura do escarro, hemoculturas, ensaios para a legionella e pesquisa de antígenos urinários, e ensaios de PCR para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydua pneumoniae e vírus respiratórios podem ser úteis.

Uma dosagem baixa de procalcitonina sérica (<0.1 ng por litro) pode contribuir para apoiar a decisão de não iniciar ou descontinuar antibióticos.

O escarro pode fornecer informações imediatas sobre possíveis organismos causadores. Resultados sobre Gram do coloração e cultura de escarro são positivas em mais de 80% dos casos de pneumonia pneumocócica. Quando uma amostra de boa qualidade (> 10 células inflamatórias por célula epitelial) é obtida dentro de 6 a 12 horas após a iniciação de antibióticos, é possível a modificação terapêutica, em pacientes com dificuldade de obter escarro; é possível se obter escarro induzido por nebulização com solução salina hipertônica.

As hemoculturas são positivas em cerca de 20 a 25% de pacientes internados com pneumonia pneumocócica, mas são positivas em menor número de casos de pneumonia causadas por H. influenzae ou P. aeruginosa e apenas raramente em casos provocados pela Moraxella catarrhalis.

Em pneumonias causadas por S.aureus adquirido por via hematogênica, as hemoculturas são quase sempre positivas, mas eles são positivas em apenas cerca de 25% dos casos em que a inalação ou aspiração é responsável pela PAC, Técnicas de diagnóstico mais recentes tornaram-se importantes em estabelecer a causa da PAC. A pesquisa de antígeno urinário para Legionella é positiva em cerca de 74% dos pacientes com pneumonia causada por Legionella pneumophila com sensibilidade aumentada em casos mais graves.

O PCR é uma técnica extremamente sensível e específica para a identificação de patógenos respiratórios, especialmente vírus, com base na PCR, um vírus respiratório pode ser identificado em 20 a 40% dos adultos hospitalizados por PAC. No entanto, a interpretação de um teste positivo pode ser difícil, uma vez que vírus podem ser causa primária de pneumonia ou predispor a pneumonia bacteriana. Assim, os resultados positivos na PCR não excluem a possibilidade de que a pneumonia bacteriana está presente.

O consenso da ATS e da IDSA sugere os seguintes exames para investigação etiológica em pneumonias (Tabela 1).

 

Tabela 1: Exames sugeridos pela ATS e pela IDSA para investigação etiológica de pneumonia

 

Indicações

Hemocultura

Cultura de escarro

Pesquisa de antígeno para Legionella na urina

Pesquisa de antígeno para pneumococo na urina

Outros

Paciente em UTI

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Falha com antibiótico ambulatorial

 

Sim

Sim

Sim

 

Infiltrados cavitários

Sim

Sim

 

 

Sim

Leucopenia

Sim

 

 

Sim

 

Etilismo

Sim

Sim

Sim

Sim

 

Doença hepática severa

Sim

 

 

Sim

 

DPOC ou pneumopatia estrutural

 

Sim

 

 

 

Asplenia

Sim

 

 

Sim

 

Viagem recente (2 semanas)

 

 

Sim

 

 

Pesquisa de Legionella positiva na urina

 

Sim

 

 

 

Pesquisa de pneumococo positiva na urina

Sim

Sim

 

 

 

Derrame pleural

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

 

 

Estratificação da Gravidade da Pneumonia

Escores de gravidade de pneumonia são sistemas de pontuação desenvolvidos para determinar a gravidade da doença que podem ajudar a determinar se um paciente com PAC necessita de internação hospitalar ou admissão em unidade de terapia intensiva (UTI).

O prognóstico de pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade foi classicamente avaliado em um dos estudos PORT (Patients Outcome Research Team), um estudo observacional, prospectivo e multicêntrico, no qual se seguiram 1.343 pacientes internados e 944 ambulatoriais.

Os desfechos após 30 dias da apresentação foram os seguintes: dentre os pacientes internados, identificou-se mortalidade de 8%, sendo 76% dos óbitos atribuídos propriamente à pneumonia, a maioria durante a internação; nos pacientes ambulatoriais, ocorreram seis mortes (0,6%), três relacionadas à pneumonia. A partir destes dados se criou o escore Pneumonia Severity Index (PSI), com o intuito de identificar pacientes com baixo risco de morte que pudessem ser tratados ambulatorialmente. Trata-se do escore cuja eficácia e segurança para guiar o local de tratamento foram amplamente testadas por estudos randomizados. O PSI estratificou adultos com evidência radiológica de pneumonia em cinco classes de gravidade para risco de morte por qualquer causa em 30 dias após a apresentação. As variáveis incluídas se baseiam na história clínica, no exame físico e nos achados complementares (laboratoriais e radiográficos) prontamente disponíveis à admissão. O escore PSI é sumarizado na tabela 2 e 3.

 

Tabela 2: Escore PSI

Características

Pontos

Fatores Demográficos:

Idade homem

Idade mulher

Residente em casa de repouso

Comorbidades

Câncer

Doença hepática

Insuficiência cardíaca congestiva

Doença cérebro vascular

Insuficiência renal

Exame físico

Estado mental alterado

Frequência respiratória > 30/minuto

PA sistólica < 90 mmHg

Temperatura < 35oC ou > 40oC

Pulso > 125/minuto

 

No  anos

No  anos - 10

No  anos + 10

 

+ 30

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

 

+ 20

+ 20

+ 20

+ 15

+ 10

Laboratório e Radiografia

pH < 7.35

Ureia > 30 mg/dL

Sódio < 130 mEq/ L

Glicemia > 250 mg/ dL

Hematócrito < 30%

PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90%

Derrame pleural

 

+ 30

+ 20

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

+ 10

 

Tabela 3: Classificação PSI

 

Escala de risco

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

PORT  I

Ausência de preditores

0,1-0,4%

Ambulatorial

PORT  II

< 71 pontos

0,6-0,7%

Ambulatorial

PORT  III

 

71- 90 pontos

 

0,9 - 2,8%

24 a 48 h no PS e alta hospitalar se estável

PORT  IV

91-130 pontos

 

8,2 - 9,3%

Internado

PORT  V

> 130 pontos

 

27,0 – 31,1%

Internado (considerar UTI)

 

Outro escore validado na literatura para este propósito é o escore:

CURB-65 (confusão, ureia, frequência respiratória, e a pressão sanguínea idade =65 anos de idade). O escore CURB-65 é baseado em cinco fatores facilmente aplicáveis na definição de risco de morte em 30 dias. São eles:

                     -  Confusão mental

                     -  Ureia > 43 mg/dL

                     -  Frequência respiratória > 30 ipm

                     -  Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica = 60 mmHg

                     -  Idade = 65 anos

       

Sugere-se que os pacientes que pontuem 0 (mortalidade de 0,7%) ou 1 (mortalidade de 2,1%) podem ser conduzidos ambulatorialmente, ao passo que = 2 (mortalidade de 9,2%) em regime de internação. Para aqueles que pontuarem 3 (mortalidade de 14,5%) ou mais, considerar leito de terapia intensiva, especialmente para 4 (mortalidade de 40%) ou 5 (pequeno número de pacientes). Um estudo alemão avaliou versões simplificadas do CURB-65, o CRB-65, no qual não se requer a dosagem da ureia, e o CURB, no qual se exclui a idade. Indica-se a internação se um ou mais pontos estão presentes. Um estudo prospectivo americano com 3.181 pacientes comparou o PSI com o CURB-65 e CURB, evidenciando maior poder discriminatório em termos de mortalidade em 30 dias do primeiro, com acurácia discretamente melhor. A relevância clínica deste achado é questionável.

A decisão de internação de um paciente, em última análise, depende do médico de julgamento, mas todos os fatores que estão contidos devem ser considerados, já queo PSI é tão dependente da idade, uma elevada pontuação em um adulto jovem deve ser considerada com alarme.

Os escores PSI e CURB-65 são apropriados para avaliar a decisão de internação hospitalar, mas não conseguem extratificar os pacientes que poderiam ter benefício de internação em unidade de terapia intensiva. O escore SMART-COP foi projetado para prever quais pacientes necessitam de internação em UTI, foi originalmente relatado ter sensibilidade de 92%, quando comparado com 74% para o PSI e 39% para CURB-65 para internação em UTI. A tabela abaixo sumariza o escore SMART-COP. Um escore maior que 3 pontos prediz a necessidade de recursos de terapia intensiva.

 

TABELA 4: Escore SMART-COP

CRITÉRIOS

PONTUAÇÃO

PAS < 90 mmHg

2

PO2 < 60 mmHg

2

Ph> 7,35

2

Infiltrados multilobares

1

Albumina < 3,5g/dl

1

FR> 30 i.r.m

1

FC> 124 b.p.m

1

Confusão mental

1

 

Outros critérios para definição de indicação de internação em terapia intensiva inclui os preditores das diretrizes IDSA/ATS. Ao menos um critério maior ou três menores indicam suporte intensivo. Estudos de validação demonstraram maior acurácia destes critérios que o PSI e o CURB-65 para predição de necessidade de ventilação mecânica, de suporte vasopressor e de internação em UTI.

 

Critérios maiores:

                     -Choque séptico com necessidade de vasopressores

                     -Necessidade de ventilação mecânica invasiva

 

Critérios menores:

                     -Frequência respiratória = 30 ipm

                     -Relação PaO2/FiO2 = 250

                     -Inflitrados multilobares

                     -Confusão/desorientação

                     -Ureia = 43 mg/dL

                     -Leucopenia (leucograma < 4000 células/mm3)

                     -Trombocitopenia (plaquetometria < 100.000/mm3)

                     -Hipotermia (temperatura central < 36oC)

                     -Hipotensão que requer ressuscitação volêmica agressiva


                Outros critérios como o REA-ICU foram desenvolvidos para este propósito, mas os critérios atualmente mais aceitos são o IDSA/ATS e o SMART-COP.

 

Tratamento

Uma vez que o diagnóstico de PAC é feita, terapia antimicrobiana deve ser iniciada o mais cedo possível e no local onde o diagnóstico é realizado. O objetivo é iniciar a antibióticoterapia em pelo menos 4 horas da entrada no serviço de emergência, em fato a evidência do uso precoce da antibióticoterapia é pequena e talvez um alvo de 8 horas seja o suficiente, desde que o paciente não esteja apresentando um quadro de choque séptico ou sepse grave com lactato alto, situações nas quais a antibióticoterapia deve ser iniciada em até 1 hora. As diretrizes atuais não fixam um tempo alvo para antibióticoterapia e pede apenas para iniciar prontamente e ainda dentro da unidade que realizou o diagnóstico.

Pacientes ambulatoriais com PAC geralmente são tratados empiricamente, sem necessidade de exames complementares. A etiologia não é procurada nestes casos por não modificar desfechos e pelo alto custo do diagnóstico.

Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades ou uso recente de agentes antimicrobianos, as orientações das diretrizes recomendam o uso de macrolídeo ou doxiciclina, em nosso país um estudo demonstrou resistência de pneumococo de 40% a doxiciclina, o que torna este antibiótico inviável para tratamento de pneumonias em nosso país. Para pacientes ambulatoriais com doenças coexistentes ou uso recente de antimicrobianos agentes, as diretrizes recomendam o uso de quinolonas respiratórias como a levofloxacina ou a moxifloxacina, ou a combinação de um beta-lactâmico (amoxicilina-clavulanato, por exemplo) com um macrolídeo. Em contrapartida, as diretrizes britânicas e brasileiras são mais conservadoras e indicam a amoxicilina ou penicilina como terapia empírica para PAC em pacientes ambulatoriais.Para os pacientes com PAC que necessitam de hospitalização e no qual nenhuma causa de infecção é imediatamente aparente, as orientações da IDSA/ATS recomendam terapia empírica com beta-lactâmico como o ceftriaxone além de um macrólideo ou uma quinolona respiratória isoladamente. Estes esquemas têm sido estudados extensivamente e geralmente são associados a uma taxa de cura de 90%. Para os pacientes que necessitam de internação na UTI, as diretrizes recomendam um mínimo de um beta-lactâmicos mais um macrólido ou uma quinolona respiratória. Em pneumonias graves, idealmente o paciente deve ser tratado com pelo menos dois antibióticos. Estudos retrospectivos demonstram aumento de mortalidade para pacientes com doença pneumocócica invasiva ou pneumonia pneumocócica com hemoculturas positivas, quando estes são tratados com apenas um antibiótico, de forma que esta também é uma indicação de terapia com pelo mens dois antibióticos.

Quando emepidemias de influenza, os pacientes com PAC devem também ser tratados com oseltamivir mesmo se mais de 48 horas do início dos sintomas, principalmente se coriza e dor de garganta associados. Se há até resultado negativo do RT-PCR para o vírus da gripe, gota e precauções de contato devem ser utilizadas quando há suspeita de influenza, mas não é necessário isolamento respiratório.

 

Em pacientes com pneumonia grave com indicação de internação em unidade de terapia intensiva deve-se avaliar a possibilidade de infecção por pseudomonas aeroginosa. As seguintes situações fazem considerar terapia empírica contra pseudomonas:

-Doença estrutural pulmonar ou bronquiectasias;

-Uso de glicocorticoides;

-Uso recente de antibióticos de amplo espectro por pelo menos sete dias;

-Internação há menos de 30 dias.

 

No caso de risco para infecção por P.aeroginosa, pode ser utilizada uma cefalosporina ou penicilina com ação anti-pseudomônica ou um carbapenêmico. As diretrizes da IDSA/ATS recomendam o uso de dois medicamentos antipseudomonas porque é difícil prever a susceptibilidade padrão de espécies de pseudomonas, com um beta-lactâmico e outro antibiótico com ação contra pseudomonas de outra classe como a ciprofloxacina ou aminoglicosídeos, esta é uma conduta controversa e com pouco suporte da literatura, e em boa parte dos protocolos nacionais de pneumonia a pseudomonas domiciliar é tratada com um único agente.

A terapia inicial é empírica, mas os antibióticos devem ser adaptados para o organismo: pacientes com PAC sem nenhum dos fatores que favorecem a infecção bacteriana e que têm exposição conhecida, pacientes com infecções virais respiratórias no momento da apresentação, infiltrado pulmonar bilateral, sem leucocitose ou desvio à esquerda e procalcitonina sérica < 0,1 u/l por,é improvável que tenham pneumonia bacteriana e podem ser observados com tratamento sintomático e a introdução de antibióticos reservada aos pacientes que tiverem piora, é claro que para isto os pacientes não podem ter hipoxemia ou outros sinais de instabilidade clínica, caso influenza seja suspeitado pode-se introduzir oseltamivir.

Quando os pacientes são hospitalizados por PAC e nenhum organismo causador é identificado, deve-se presumir que uma infecção bacteriana é responsável e antibóticoterapia de amplo expectro devem ser introduzidos. O tempo de tratamento é discutível e estudos recentes têm demonstrado que curso de cinco dias não são inferiores a cursos de sete ou mais dias. Uma meta-análise mostrou que tratamentos de sete dias ou menos são equivalentes a tratamentos por oito dias ou mais

 Estudos recentes sugerem a utilidade do uso de biomarcadores, que podem distinguir a etiologia bacteriana e serem marcadores do momento de interrupção da antibióticoterapia. Numa meta-análise de 14 estudos randomizados, a procalcitonina servindo como orientação para o uso de antibióticos foi associada com uma redução no uso de antibióticos sem aumento em qualquer mortalidade ou falha de tratamento. Assim em pacientes com queda de 90% dos níveis de calcitonina basais ou que atingirem níveis de calcitonina menores que 0,1 a 0,25 u/l a antibióticoterapia poderia ser descontinuada. Devido à sobreposição substancial e diferenças entre pacientes individuais, tais testes deve ser apenas um dos vários fatores considerados na decisão de iniciar ou descontinuar a antibióticoterapia.

Algumas situações consideram  por mais tempo o uso de antibióticoterapia, como a pneumonia estafilocóccica ou bacilos gram-gram-negativos, pois o processo inflamatório associado com estas pneumonias tende a ser destrutivo e pode haver a formação de pequenos abscessos, com tratamento estendido por duas semanas e se abscesso pulmonar por até quatro semanas.

Existe dúvida se existe benefício com o uso de drogas imunomoduladoras. Os macrolídeos, por exemplo, podem inibir a sinalização intracelular pelas vias e a produção de fatores de transcrição e a produção de citocuinas inflamatórias e a expressão de moléculas de aderência. Alguns estudos retrospectivos sugerem que a adição de um macrolídeo a um beta-lactâmico poderia reduzir morbidade e mortalidade, mas nenhum estudo prospectivo confirmou estes achados.

As estatinas bloqueiam a síntese de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, com a inibição da síntese de substâncias necessárias para ativar as proteínas G e diminuindo assim a resposta inflamatória . Estudos retrospectivos têm demonstrado melhores desfechos em pacientes com pneumonia em uso prévio de estatinas, mas nenhum ensaio randomizado confirmou estes achados de forma que esta não é uma recomendação, em pacientes com CAP estão disponíveis. O benefício potencial de macrolídeos deve ser equilibrado com o pequena aumento de mortes súbitas cardíacas observadas em pacientes usando azitromicina devido a prolongamento do intervalo QT.

Um estudo recente demonstrou benefício em pacientes com pneumonias graves com uso de glicocorticoides, os achados deste estudo devem ser confirmados antes que esta se torne uma conduta recomendada.

 

Prognóstico

A mortalidade em 30 dias de pacientes internados por PAC é de aproximadamente 10 a 12%. Após a alta hospitalar, cerca de 18% dos pacientes são readmitidos em 30 dias. Muitos pacientes, especialmente os idosos, podem levar meses até retornar ao seu anterior estado de saúde, e alguns nunca retornam para estas condições. Em pacientes que sobrevivem após 30 dias, a mortalidade é substancialmente aumentada em um ano e, no caso de pneumonia pneumocócica, permanece elevada por três a cinco anos, o que sugere que o desenvolvimento do PAC serve como um marcador para as condições subjacentes que limitam sobrevida.

 

Referências

 

Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community­Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–72.

 

Fine MG. A prediction rule to identify low­risk patients with community­acquired pneumonia. NEJM 1997; 336: 243­50.

 

Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:543.

 

Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619.

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