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Indicações para transfusão de plaquetas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/05/2015

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Introdução

A hemostasia é dependente de um número adequado de plaquetas funcionais e de um sistema de coagulação intacto. Cerca de 2,2 milhões de concentrados de plaquetas são transfundidos anualmente nos Estados Unidos, boa parte destas transfusões é realizada para reduzir o risco de sangramento espontâneo em pacientes que são trombocitopênicos secundariamente à quimioterapia ou ao transplante de medula óssea. Ao contrário de outros componentes do sangue, as plaquetas devem ser armazenadas a temperatura ambiente, o que limita a vida útil de unidades de plaquetas há apenas cinco dias. Portanto, manutenção de estoques de concentrados plaquetas no hospital é complicada, logisticamente. A transfusão de plaquetas está associada com vários riscos, incluindo reações alérgicas e reações hemolíticas não-febris. A complicação infecciosa mais frequente associada à transfusão de componentes sanguíneos é a sepse por contaminação e isto não é diferente com a transfusão de plaquetas.

As plaquetas podem ser obtidas a paritr de uma unidade de sangue doado através de centrifugação em um sistema coletor fechado e por aférese é obtida de um doador único. Uma unidade de concentrado de plaquetas aumenta em cerca de 7.000 plaquetas a concentração sérica das mesmas. Uma aférese de plaquetas equivale à transfusão de aproximadamente seis unidades de plaquetas.

 

Indicações de transfusão plaquetária

As plaquetas podem ser transfundidas terapeuticamente para pacientes com sangramento ativo ou em preparação para um procedimento invasivo em que é esperado sangramento ou profilaticamente para prevenir sangramentos espontâneos, por exemplo, em pacientes trombocitopênicos em quimioterapia. Deve-se considerar ainda outros aspectos que interferem no risco de sangramento em pacientes trombocitopênicos como:

 

-Defeitos cirúrgicos ou anatômicos;

-Febre;

-Infecção ou inflamação;

-Coagulopatia;

-Alterações plaquetárias funcionais.

 

Em pacientes com sangramento agudo e trombocitopênicos, o objetivo é manter a contagem de plaquetas acima de 50.000 céls/mm3, caso o paciente esteja apresentando coagulação intravascular disseminada 100.000 céls/mm3.

Em relação a procedimentos invasivos, as recomendações usuais na literatura são de manter um alvo do número de plaquetas como o seguinte:

 

-Neurocirurgia ou cirurgia ocular > 100.000 plaquetas/mm3

-Outras grandes cirurgias > 50.000 plaquetas/mm3

-Procedimentos endoscópicos > 50.000 plaquetas/mm3

-Cateter venoso central > 20.000 plaquetas/mm3

-Punção lombar > 50.000 plaquetas/mm3, em pacientes sem malignidades hematológicas o ponto de corte pode ser acima de 20.000 plaquetas/mm3

-Procedimentos com anestesia epidural > 80.000 plaquetas/mm3

-Punção de medula óssea > 20.000 plaquetas/mm3.

 

Para a discussão é importante graduar os sangramentos espontâneos dos pacientes, para isto podemos usar a escala de sangramento da World Health Organization, na tabela 1. As recomendações em relação à transfusão de plaquetas discutidas são as recomendadas nas diretrizes da American Association of Blood Banks (AABB).

 

Tabela 1: Escala de sangramento WHO

 

SANGRAMENTO GRAU 1

Sangramento orofaríngeo < 30 min

Epistaxe< 30 min em 24 h

Petéquias mucosa oral ou cutânea

Púrpura< 2,5 cm de diâmetro

Hematoma espontâneo de partes moles ou intramusculares

Sangue oculto nas fezes positivas

Hematúria ou hemoglobinria microscópica

Sangramento vaginal discreta (manchas)

SANGRAMENTO GRAU 2

Epistaxe > 30 min em 24 horas

Púrpura> 2,5 cm de diâmetro

Sangramento articular

Fezes melanóticas

Hematúria macroscópica

Sangramento vaginal maior que manchas

Hematêmese

Hemoptise

Sangue visível em fluido cavitário

Hemorragia da retina sem deficiência visual

Sangramento em sítios invasivos

SANGRAMENTO GRAU 3

Sangramento requerendo transfusão

Sangramento com instabilidade hemodinâmica moderada

SANGRAMENTO GRAU 4

Sangramento com instabilidade hemodinâmica severa

Sangramento fatal

Sangramento em SNC demonstrado em imagem com ou sem comprometimento funcional

 

No cenário clínico de pacientes hospitalizados em terapia que induz plaquetopenia (quimioterapia), as recomendações de transfusão profilática da Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) recomendam que as plaquetas devam ser transfundidas profilaticamente para reduzir o risco de sangramento espontâneo em pacientes adultos com trombocitopenia induzida pela terapia hipoproliferativa hospitalizada. O ponto de corte proposto é de uma contagem de plaquetas abaixo de 10.000 células/mm3 para reduzir o risco de sangramento espontâneo. A AABB recomenda transfundir-se a uma aférese ou a um número de concentrado de plaquetas equivalente. Doses maiores não são mais eficazes, e doses mais baixas iguais à metade de uma unidade de aférese padrão parecem ser igualmente eficazes.

Três ensaios clínicos randomizados (n= 1047) compararam o sangramento em pacientes hospitalizados com trombocitopenia induzida por radioterapia e /ou quimioterapia. Todos os pacientes tinham malignidade hematológica  tratados com quimioterapia ou transplante de medula óssea. As transfusões de plaquetas reduziram significativamente o risco de sangramento espontâneo. A maioria dos eventos hemorrágicos foi  classificada como grau 2. Nos dois maiores estudos, sangramento grau 2 ou maior em pacientes que não relizaram a transfusão profilática foram mais frequentes. O limiar para indicação da transfusão indicado pela literatura é  plaqueta abaixo de 10.000 céls/mm3, alguns estudos com mais de 650 pacientes combinados, compararam a indicação em limiar mais conservador de plaquetas abaixo de 20.000 céls/mm3 não encontrando benefícios adicionais, não ocorrendo no grupo com limiar de transfusão de 20.000 céls/mm3 redução de sangramento grau 2 ou mortalidade relacionada a sangramento. O único potencial de benefício foi a diminuição de dias com sangramento.

Outro fator avaliado é se dose menor de plaquetas na transfusão teria efeito hemostático similar. Assim quatro estudos randomizados com 1.132 pacientes comparam o uso de uma aférese (equivalente a seis concentrados de plaquetas) e meia aférese de plaquetas, o risco de sangramento grau 2 e mortalidade associada ao sangramento foi similar nos dois grupos.

 

Alguns fatores influenciam o risco de sangramento espontâneo, que são os seguintes:

-Contagem plaquetária com a qual o paciente sangrou previamente;

-Petéquias e equimoses não são preditivas de sangramento severo, já sangramento de mucosa e epistaxe pode ser preditivo;

-Condições associadas, por exemplo, o limiar que discutimos para transfusão profilática em pacientes em quimioterapia para neoplasia hematológica não pode ser aplicado para outras situações, em púrpura trombocitopência imune contagens de plaquetas menores que 5.000 células/mm3 podem ser toleradas, por exemplo;

-Presença de inflamação, infecção ou febre aumentam o risco de sangramento;

-Crianças têm um risco maior de sangramento com número similar de plaquetas comparado a adultos;

-Alterações plaquetárias associadas.

 

Outro cenário estudado na literatura e nas diretrizes da AABB é sobre pacientes submetidos à quimioterapia para leucemia aguda comparados com os receptores de transplante de medula óssea autóloga. O que se pode verificar é que antes da transfusão profilática de plaqueta rotineira ser introduzida, a hemorragia grave era uma causa comum de morte entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Hoje, hemorragia grave é raramente encontrada neste cenário. Os estudos originais de profilaxia com transfusão de plaquetas foram realizados décadas atrás, e tanto à quimioterapia, quanto aos  cuidados de suporte para pacientes com câncer mudaram drasticamente ao longo do tempo. Ensaios randomizados compararam  uma estratégia de transfusão profilática comparada a uma estratégia de transfusão de plaquetas terapêuticas. No estudo de Wandt e colaboradores, sangramento grau 2 maior foi observado em 42% no grupo transfusão terapêutica, em comparação com 19% no grupo transfusão profilática. No subgrupo de pacientes com leucemia mieloide aguda sangramento intracraniano foi mais frequente em pacientes no grupo terapêutico em comparação aos pacientes em profilaxia. Nestes pacientes sempre que presente cefaleia e sintomas neurológicos, a tomografia computadorizada deve ser indicada nestes pacientes e foram necessárias quase que exclusivamente em pacientes alocados para grupo de transfusão terapêutica. Sangramento grau 2 ou maior ocorreu em 50% dos pacientes designados para o grupo terapêutico, em comparação com 43% dos pacientes que receberam transfusões profiláticas. Em pacientes submetidos à quimioterapia houve um aumento significativo na hemorragia grau 2 ou maior. Houve também uma tendência não significativa para o aumento de sangramento grau 3 e 4. Assim, os estudos mostram benefício em pacientes com plaquetopenia e transfusão profilática. Nesta população, a recomendação para transfusão profilática de plaquetas para uma contagem de plaquetas menor que 10.000 céls/mm3 ou menos. Alguns dados sugerem que o risco de hemorragia espontânea não aumenta até que a contagem de plaquetas diminua para menos 6000 células/mm3. A recomendação para transfusão profilática de plaquetas recomenda que quando a contagem for menor que 10.000 céls/mm3 e só se aplicar a pacientes hospitalizados. Transfusão profilática de plaquetas usando limites mais liberais pode ser apropriado em pacientes ambulatoriais devido ao acompanhamento mais distante.

Outro cenário estudado é em pacientes submetidos a procedimentos invasivos menores, nestes casos as recomendações da AABB sugerem transfusão profilática de plaquetas para pacientes submetidos à colocação do cateter venoso central eletivo com uma contagem de plaquetas inferior a 20.000céls /mm3. Em relação a este assunto foram publicados oito estudos observacionais de transfusão de plaquetas em pacientes que foram submetidos à colocação de cateter venoso central cateter (CVC) e apresentavam plaquetopenia. As taxas de complicação e sangramento foram baixas variando de 0% a 9% dos procedimentos. Na análise multivariada, apenas os pacientes com pré-procedimento de contagem de plaquetas inferior a 20.000 céls/mm3 apresentaram risco aumentado de hemorragia comparados com pacientes com contagem de plaquetas superior a 100.000 céls/mm3, 96%  dos eventos hemorrágicos foram de grau 1, e os restantes 4% de eventos hemorrágicos foram de grau 2, necessitando apenas de compressão local. Em outro estudo unicêntrico, risco aumentado de complicações ocorreu apenas em pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000 céls/mm3.

Em relação à punção lombar, os dados de sete estudos observacionais em crianças ou adultos que estavam trombocitopênicos e tiveram punção lombar diagnóstica ou terapêutica, o risco de complicações hemorrágicas foi de 1,75% para contagens plaquetárias menores que 20.000 céls/mm3 e 0,37% para pacientes com contagens plaquetárias menores que 50.000 céls /mm3.

Portanto graves complicações hemorrágicas após colocação de cateter venoso central são raras e quando ocorrem são muitas vezes não relacionadas com a contagem de plaquetas (como punção arterial acidental). Em conjunto, os dados existentes suportam o uso de um limiar de 20.000 céls/mm3 para indicação de transfusão de plaquetas profilática antes do procedimento.

Os estudos relatados incluíram pacientes com uma ampla gama de diagnósticos primários; esta recomendação se destina a ser amplamente aplicável a pacientes adultos com trombocitopenia hipoproliferativa como a induzida por quimioterapia.

As complicações hemorrágicas são raras nas punções liquóricas, mas hemorragias de sistema nervoso central têm o potencial de serem devastadoras. Na ausência de dados de melhor qualidade aparentemente um limiar seguro para o procedimento é um número de plaquetas maior que 50.000 céls/mm3.

Como já comentado existem pontos de corte utilizados para avaliar indicação de transfusão de plaquetas em adultos que serão submetidos a cirurgias eletivas grandes não neurológicas. A AABB sugere a transfusão profilática de plaquetas em pacientes com contagens de plaquetas inferior a 50.000 céls/ mm3. Por outro lado, a AABB recomenda contra a transfusão profilática de plaquetas de rotina para os pacientes que não são trombocitopênicaos e têm indicação de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC). A AABB sugere transfusão de plaquetas para pacientes submetidos a CEC que apresentam sangramento intraoperatório com trombocitopenia e/ou com evidência de disfunção plaquetária.

Os estudos, com base na avaliação destas  duas situações, mostraram que sangramento intraoperatório superior a 500 mL ocorreu em apenas 7% de todas as cirurgias, e não houve mortes devido ao sangramento. A contagem de plaquetas pré-operatória não foi significativamente associada com sangramento perioperatório. Em uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados e um estudo piloto único, em pacientes que receberam ou não transfusões profiláticas. A transfusão de plaquetas foi identificada como um preditor independente de resultados adversos, incluindo morte. É possível que a transfusão de plaquetas seja um marcador para pacientes mais graves nesta análise, e não como uma causa direta de resultados adversos.

A opinião consensual é de que a contagem de plaquetas de 50.000 céls/ mm3 e maiores são seguros para grandes cirurgias não neurológicas. Não há nenhuma evidência de hemorragia perioperatória em pacientes com contagem de plaquetas superior a 50.000 céls/mm3. As recomendações são que não seja realizada transfusão em pacientes sem sangramento, caso a contagem de plaquetas seja superior a 50.000 céls/mm4 e não exista nenhuma evidência de coagulopatia. Em contraste, as recomendações sugerem que a transfusão de plaquetas deve ser considerada em pacientes cirúrgicos cardíacos com sangramento intraoperatório e trombocitopenia e/ ou suspeita de alterações qualitativas plaquetárias.

Outro assunto estudado é a respeito da indicação de transfusões plaquetárias em pacientes adultos com hemorragia intracraniana traumática ou espontânea. Em relação a este tópico as diretrizes da AABB não conseguiram uma posição consensual para se posicionar a favor ou contra a transfusão de plaquetas para pacientes que recebem terapia antiplaquetária que têm hemorragia intracraniana (traumática ou espontânea). Em relação ao tópico cinco, estudos observacionais (n= 635) analisaram os resultados clínicos em pacientes recebendo agentes antiplaquetários que se apresentam com traumatismo craniano . Um estudo relatou uma taxa de mortalidade maior para os pacientes que receberam transfusões de plaquetas, e um segundo estudo relatou uma menor taxa de mortalidade para pacientes que receberam plaquetas. Três estudos não mostraram nenhum efeito significativo sobre as taxas de mortalidade em doentes que receberam transfusões de plaquetas. Um estudo observacional (n= 88) relatou que em pacientes com traumatismo crânio-encefálico e trombocitopenia moderada 50.000 céls/mm3 que foram transfundidos profilaticamente tiveram pior sobrevida do que aqueles que não foram transfundidos com plaquetas. Em todos esses estudos, não foi possível estabelecer uma relação causal entre a transfusão de plaquetas e os desfechosos clínicos. Portanto em pacientes com hemorragia intracerebral que são tratados com agentes antiplaquetários, a decisão de transfusão de plaquetas requer uma decisão clínica individual com base em vários fatores clínicos, incluindo o tamanho do sangramento e nível de consciência do paciente. Para cirurgias que envolvem o sistema nervoso central, convencionalmente se recomenda a transfusão profilática de plaquetas pré-procedimento para atingir contagem de plaquetas maior que 80.000 céls/ mm3.

Em comparação com outras diretrizes as diretrizes da AABB para fornecer a transfusão profilática de plaquetas em uma contagem de plaquetas de 10.000 céls/mm3 ou menor para os pacientes com plaquetopenia induzida por quimioterapia é consistente com o padrão da prática clínica atual. A recomendação do uso de um ponto de corte de plaquetas de 50.000 células / mm3 ou maior como um nível seguro para realizar punção lombar, o que cai dentro do espectro de outras diretrizes publicadas, que normalmente recomendam limiares de plaquetas entre 20.000 e 50.000 céls/mm3. A recomendação de um limiar de 50.000 céls/mm3 para indicar transfusão antes de cirurgias neuroaxiais. A sugestão de transfundir plaquetas para pacientes com CEC, com sangramento e plaquetopênicos ou com suspeita de disfunção plaquetária é concordante com a orientação da Society of Thoracic Surgeons.

 

Situações específicas

Em pacientes com púrpura trombocitopência trombótica (PTT) ou síndrome hemolítico-urêmica em que a fisiopatologia da plaquetopenia é por consumo aumentado das mesmas, não existe indicação de transfusão profilática, com esta só sendo realizada em pacientes com sangramento ativo. Também em doenças hepáticas com CIVD associada a indicação de transfusão é apenas em sangramentos. Pacientes com PTI em geral têm indicações de transfusão apenas quando com sangramento ativo, mas em plaquetas abaixo de 5000 céls/mm3 e com febre pode ser considerada.

A leucemia aguda pró-mielocítica (M3) costuma ser associada a CIVD e sangramentos, assim a maioria dos autores recomenda transfusão com plaquetas baixo de 30.000 céls/mm3.

 

Complicações da transfusão de plaquetas

Reações febris ocorrem em 1 a cada 15 transfusões, por sua vez reações alérgicas são descritas em 12% dos pacientes. O risco global para TRALI com a utilização de todos os produtos derivados do sangue que contêm plasma está atualmente estimada em cerca de 1/10 000, outras complicações relevantes incluem aloiminuzação, púrpura transfusional e riscos de infecção como hepatite B e C E HIV.

 

Referências

1-Kaufman RM et al. Platelet transfusion: A clinical practice guideline from AABB. Ann Inten Med 2015; 162: 205 a 213.

 

2- Slichter SJ. Platelet transfusion therapy. Hematol Oncol Clin North Am 2007; 21:697.

 

3- Buhrkuhl DC. An update on platelet transfusion in hematooncology supportive care. Transfusion 2010; 50:2266.

 

4- Estcourt L, Stanworth S, Doree C, et al. Prophylactic platelet transfusion for prevention of bleeding in patients with haematological disorders after chemotherapy and stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD004269.

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