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Lesões por Choques e Raios Elétricos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/03/2016

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Introdução

Acidentes com eletricidade eram muito raros até o século XIX e se resumiam a pessoas que receberam choques por raios em tempestades, com a descoberta e o uso da eletricidade pelo homem estes eventos se tornaram relativamente comuns.

O choque elétrico é definido como uma resposta violenta súbita causada pelo fluxo de corrente elétrica através de qualquer parte do corpo ou cabeça. Eletrocussão é a morte causada por eletricidade. Lesão elétrica, por sua vez, é definida como o dano de tecido produzido pelo fluxo de corrente elétrica através do mesmo. Queimaduras elétricas são lesões cutâneas com necrose resultante do fluxo de corrente elétrica através da pele.

 

Epidemiologia

A verdadeira incidência de acidentes elétricos é desconhecida. Estima-se que a chance de ser atingido por um raio em tempestade na vida seja de 1 em 1 milhão, e a mortalidade destes eventos é de 30% com sequelas graves ocorrendo em pelo menos 70% dos casos. No Brasil existem relatos de pelo menos 100 mortes associados a raios com pelo menos 500 pessoas feridas ao ano. Já a maior parte dos outros eventos associados com eletricidade é ocupacional envolvendo eletricistas, trabalhadores na construção civil, entre outros. Os acidentes domésticos envolvem principalmente crianças com correntes de baixa voltagem.

Muitas pessoas que recebem um choque elétrico têm associado queda de altura, arritmias fatais, ou de outra forma são encontrados mortos, e em muitos desses casos, o significado do choque elétrico não é reconhecido. A queda ou a morte súbita pode ser atribuída ao infarto do miocárdio ou por outras causas. A história deve ser cuidadosa levando em conta o testemunho de transeuntes e sobreviventes. O número total de eletrocussões nos Estados Unidos foi acima de 550 casos em 1998. Um estudo demonstrou que quase  a metade das electrocuções que ocorreram com baixa tensão elétrica (<1.000 Volts AC), não havendo queimaduras visíveis ou marcas elétricos nas vítimas.

Lesões elétricas não letais graves representam 3 a 5% de admissões em centros com unidades de queimados, normalmente como resultado do contato com linhas elétricas de alta tensão. Essas lesões são frequentemente incapacitantes, por vezes, evoluem para amputações de uma ou mais extremidades.

Além dos acidentes com eletricidade envolvendo a atividade ocupacional, dois outros grupos de risco são as crianças que sofrem traumatismos e lesões elétricas de uso doméstico, tomadas elétricas e cabos. O segundo grupo são os adolescentes que se envolvem em comportamentos de risco em torno de linhas de energia elétrica.

 

Fisiopatologia

A corrente elétrica é o movimento de cargas elétricas; esse fluxo é mensurado em amperes. O fluxo de corrente é acionado por uma diferença de potencial elétrico; esta diferença é medida como volts. O material que recebe a corrente elétrica resiste a este fluxo de corrente eléctrica; esta resistência é medida como ohms. A maioria dos materiais biológicos conduzem eletricidade, em certa medida. Os tecidos com alto teor de líquidos e eletrólitos conduta eletricidade melhor do que tecidos com menos fluido e teor de eletrólitos. O osso é o tecido biológico com a maior resistência à corrente elétrica. A pele seca tem alta resistência, mas pele suada ou molhada tem uma resistência 100 ou mais vezes menor.

A corrente elétrica pode ser contínua numa direção (de corrente direta ou DC) ou com a inversão periódica da direção do fluxo da corrente (corrente alternada ou AC). Corrente alternada é encontrada na energia fornecida para residências e empresas.

Muitos dos efeitos fisiológicos de choque elétrico estão relacionados com  quantidade, duração, tipo de corrente e o caminho do fluxo de corrente. Para que a corrente flua através de um indivíduo, um circuito completo deve ser criado a partir de um terminal de uma fonte de tensão de uma área de contato no corpo, através do sujeito, e, em seguida, de uma outra área de contato de volta ao outro terminal da fonte de tensão. A corrente passa através do corpo (e na cabeça, se o circuito incluí-lo) de uma área de contato para outro, ao longo de vários caminhos, um tanto paralelos. A menos que haja apenas um tipo de tecido presente, a corrente não flui através de um único "caminho de menor resistência". Os contatos elétricos na mão esquerda e perna esquerda dariam o fluxo de corrente através desses membros e do tronco, mas não através de outros membros ou cabeça.

A corrente elétrica flui através de vários caminhos em várias proporções, dependendo do tipo de tecido, área transversal, localização anatômica, e resistência. Em um membro típico, nervos e vasos sanguíneos têm  menor resistência do tecido, seguido do músculo e, em seguida, ossos. Apenas uma pequena percentagem do total da corrente flui através do tecido nervoso, os nervos têm uma densidade de corrente superior, e por este motivo nervos podem ser feridos significativamente por estas lesões, apesar da maior parte do fluxo de corrente ocorrer através de outros tecidos próximos com pouco efeito.

Assim que a corrente flui através de uma resistência, a energia é depositada sob a forma de calor. As correntes de alta tensão são geralmente definidas como superiores a 1000 V, embora haja evidências de que o risco para lesão elétrica grave e fatal ocorra com tensões acima de 600 V.

Apesar de alta tensão ser mais perigosa, a população em geral tem muito mais acesso a fontes de baixa tensão e estas fontes de baixa tensão são responsáveis por cerca de metade de todas as lesões elétricas e mortes.

Queimaduras na pele tendem a ser severas com tensões elevadas, em que é necessária para danos graves, apenas uma fração de segundo do tempo de contato pode causar queimaduras cutâneas que tendem a ser mínima com nos acidentes domésticos a menos que o contato permaneça por vários segundos.

Nas mortes por eletrocussão de baixa tensão, queimaduras elétricas estão ausentes em mais do que 40% dos casos porque a corrente de 110 V AC é capaz de produzir a fibrilação ventricular, mas deposita relativamente pouca energia térmica na pele.

A corrente elétrica pode induzir a contração muscular sustentada ou tetania, o efeito global varia de acordo com o tipo (AC ou DC), frequência, tensão e extensão do contato. As correntes elétricas podem causar contração tetânica flexora em membros, quando o fluxo de corrente passa através do tronco e as pernas podem causar arqueamento em opistótono e posturas e movimentos involuntárias da perna. Essas contrações musculares involuntárias podem ser muito fortes, impulsionando a pessoa a partir de uma fonte de tensão, e produzem trauma mecânico. Os contatos de alta tensão em correntes AC e DC também são mais propensos a produzir uma contração violenta de um único músculo esquelético, que tende a jogar a vítima para longe da fonte, e eventualmente causar fraturas e luxações, especialmente em  região de ombros.

A corrente elétrica pode induzir parada cardíaca imediata por arritmias e alterações neurológicas como parada respiratória e convulsões.

A principal lesão encontrada em lesões por corrente elétrica são queimaduras e histologicamente é encontrada nestes pacientes necrose de coagulação, podemos ainda classificar as lesões por eletricidade da seguinte forma:

Clássico: quando o corpo é parte do circuito, geralmente mostrando feridas de entrada e saída. Essas feridas não são preditoras do caminho seguido pela corrente elétrica e, em geral, subestimam o dano interno ocorrido.

Arco: quando a corrente passa sem entrar no corpo. Isso pode ocorrer quando um raio passa pela pele, pois existe uma tendência da corrente correr pela superfície externa do condutor. A pele tem resistência alta o suficiente para que o raio busque vias alternativas para chegar ao solo, como um zíper ou qualquer outro material com capacidade de condução.

Queimaduras: quando roupas pegam fogo em decorrência da corrente elétrica.

Dano por raio: causado por uma corrente do tipo DC que dura de um décimo a um milésimo de segundo, mas tem voltagens acima de 10 milhões de volts. Essa onda de choque pode ser transmitida ao corpo resultando em trauma mecânico. Por causa da variabilidade de resistência dos tecidos, da área da superfície e do volume de tecido exposto, é difícil inferir o dano interno causado.

 

Manejo e Avaliação das Lesões por Eletricidade

A cena de um acidente de elétricos de alta tensão contém muitos perigos para o pessoal de resgate. As linhas de energia quase nunca são isoladas, embora a linha possa parecer ser isolada por causa de contaminantes atmosféricos depositados na linha ao longo do tempo. Electrocussão é possível quando pisamos em terreno perto de uma linha de energia caída. Recomenda-se que pessoas fiquem a pelo menos 9m de linhas de energia caídas, embora 3m, por sua vez, seja sugerida como uma distância segura.

As vítimas ainda em contato com uma fonte de tensão podem transmitir uma corrente elétrica para o socorrista. Se isso pode ser feito de forma rápida, o melhor a fazer é primeiro desligar a fonte de eletricidade. Se isso não puder ser feito rapidamente, devem ser tomadas precauções para evitar lesões elétrica ao socorrista. Com tensões acima de cerca de 600 volts, a madeira seca e outros materiais podem conduzir quantidades significativas de corrente eléctrica e, por conseguinte, não podem ser usada para remover a pessoa a partir de uma fonte de tensão. Um socorrista que está na terra ao tocar em qualquer parte de um veículo que está em contato com uma linha de energia pode sofrer lesão elétrica e ser gravemente ferido. Choque elétrico não será evitado nesta situação pelo socorrista usando luvas de borracha e botas (a menos que estes sejam projetadas para esta situação). Pessoas dentro de um veículo em contato com uma linha de energia são suscetíveis a sofrerem lesões graves ao saírem do veículo, e também podem receber um choque se tocarem em objetos com diferentes potenciais dentro do veículo.

As medidas para a estabilização inicial (ABCD primário e secundário) são absolutamente importantes. Recomenda-se realizar suporte respiratório já no resgate de pacientes que estão em postes de energia elétrica. Logo que o paciente é colocado no chão ou outro local seguro, compressões podem ser iniciadas, se houver parada cardíaca.

Fraturas da coluna vertebral podem ser causadas por contrações musculares tetânicas, bem como por quedas e outro trauma secundário. Portanto, é necessária a imobilização da coluna vertebral durante a ressuscitação.

A avaliação usual de vias aéreas, respiração,  circulação e reanimação são realizadas conforme protocolo de reanimação. As arritmias cardíacas podem ser tratadas de acordo com as diretrizes de apoio avançado de vida. A monitorização cardíaca deve ser instituída para todos os pacientes com choques de alta tensão. Os pacientes podem ter sintomas neuromusculares ou cardíacos (perda de consciência, amnésia, estado mental alterado, episódio de tétano, dor torácica, palpitações). A imobilização da coluna vertebral deve ser mantida durante a reanimação até ser possível realizar radiografias e exames adequados.

O exame físico deve avaliar os danos teciduais e identificar complicações associadas. Exame vascular cuidadoso e exame neurológico das extremidades envolvido é importante. Lesões ocultas e tardias podem ocorrer e uma avaliação inicial normal não exclui lesões graves.

Pacientes com lesão por corrente de alta tensão, extensas queimaduras cutâneas, ou com achados de lesão sistêmica devem ser submetidos a exames laboratoriais incluíndo: eletrólitos séricos, creatinina, função renal, creatinoquinase, mioglobina urinária e hemograma completo. Um eletrocardiograma é recomendado. Os exames de imagem (radiografia simples, tomografia computadorizada, angiografia) são indicados na suspeita de lesões nestes órgãos.

A reposição volêmica é iniciada usando cristaloides isotônicos (solução salina normal ou Ringer lactato). Pacientes com lesões graves por eletricidade têm necessidades de fluídos importantes e maiores do que a estimada pela área de queimadura. Um volume de fluido inicial de 20 a 40 mL /kg durante a primeira hora é adequado para a maioria dos pacientes e posteriormente administração de fluido é guiada por avaliação clínica e hemodinâmica.

Se não ocorre rabdomiólise, a reposição de volume é desejável para prevenir a insuficiência renal mioglobinúrica. Mioglobinúria deve ser considerada presente se hemoglobina vem positiva em teste de reagente de fita, mas sem hemácias na urina 1. Na rabdomiólise, a amostra de soro tem a cor normal, enquanto na hemólise, a amostra de soro tem uma cor vermelha ou amarronzada indicando hemoglobina livre.

 

Manejo de Lesões Específicas

PARADA CARDÍACA: A parada cardíaca é a principal causa de morte por eletrocussão. A arritmia fatal específica varia; em baixas tensão de CA é a fibrilação ventricular é a maior causa, ao passo que altas tensão de CA e CC são mais propensos a evoluírem com assístolia. As arritmias cardíacas podem ser vistas em até 30%  das vítimas de alta tensão e incluem taquicardia sinusal, extrassístoles atriais e ventriculares, taquicardias supraventriculares, fibrilação atrial e bloqueios atrioventriculares. Outras arritmias além da fibrilação ventricular são raras, se a tensão é inferior a 220 V e contato com a água não tiver ocorrido.

Esforços de ressuscitação vigorosos devem ser iniciados para a parada cardíaca por choque elétrico porque muitas das vítimas são jovens e sem doença cardiovascular prévia, de modo a chance de recuperação e sobrevivência é boa.

LESÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Ocorrem em cerca de 50 a 70% cento dos pacientes com lesão elétrica de alta tensão, é comum a vítima estar inconsciente. Outras alterações como agitação, confusão, coma, convulsões, tetraplegia, hemiplegia, afasia e distúrbios visuais podem ocorrer.

Lesões da medula espinhal podem ser o resultado de fraturas vertebrais, geralmente presentes na avaliação inicial, e, às vezes, ocorrem em vários níveis no mesmo paciente. Lesões tardias medulares podem ocorrer a partir da própria corrente elétrica e apresentam-se como paralisia ascendente, síndromes completas ou incompletas na medula espinhal, ou mielite transversa.

Com um trauma puramente elétrico, os achados de ressonância magnética não estão muito relacionados com o prognóstico. Com trauma elétricos de alta tensão, o diagnóstico da lesão da medula espinhal pode ser dificultada pelo estado mental alterado ou lesões graves associadas.  Em casos raros, a ressonância magnética inicial pode ser normal em pacientes com trauma elétrico com injúria medular permanente. Por outro lado, a grande maioria dos pacientes com insuficiência medular após trauma mecânico que têm uma ressonância magnética da coluna vertebral inicial normal terão resolução completa da disfunção neurológica.

As lesões nervosas periféricas muitas vezes envolvem as mãos depois de tocar uma fonte de energia. Parestesias podem ser imediatas e transitórias ou de aparecimento tardio, aparecendo até dois anos após a lesão. Déficits neurológicos tardios após trauma de alta tensão envolvem a medula espinhal. Contato elétrico com a palma da mão desenvolve lesão de nervo mediano ou neuropatia ulnar com maior frequência do que lesão do nervo radial. Lesões do plexo braquial têm sido relatadas. Feridas cutâneas com queimaduras são vistas frequentemente nas áreas de contato elétrico. A maioria dos casos tem queimaduras em ambos os braços, ou crânio, entremeado com queimaduras nos pés. Estas queimaduras são geralmente indolores.

Após a limpeza, nas queimaduras da pele pode ser usado sulfadiazina de prata. Os pacientes com queimaduras precisam de exame cuidadoso para afastar lesões neurovasculares, síndromes compartimentais e a necessidade de escarotomia ou fasciotomia.

O desbridamento cirúrgico do tecido necrosado deve ser feito precocemente, com reconstrução vascular, conforme necessário. Recomenda-se a excisão precoce e enxertos de pele.

LESÕES ORTOPÉDICAS: fraturas podem ocorrer por contrações musculares tetânicas ou quedas. As fraturas podem não ser identificadas na avaliação inicial, pois muitas vezes há dor associada com queimaduras e outros ferimentos, e os pacientes não  estão alerta por causa de suas lesões ou pelos seus medicamentos. Deve-se avaliar o movimento das articulações por movimentação ativa e se necessário testar a movimentação passiva. Se esses movimentos não são possíveis, ou limitados, o estudo radiográfico é indicado.

FERIMENTOS DE EXPLOSÃO: podem produzir uma forte pressão, e se assemelham às lesões de traumatismo craniano mecânico leve a moderada. Mecanismos de lesão cerebral incluem trauma mecânico relacionado com a explosão, bem como  embolia gasosa associada com ruptura alveolar relacionada.

LESÕES POR INALAÇÃO DE TOXINAS QUÍMICAS: um exemplo é o ozónio, que causa efeitos agudos que incluem irritação da mucosa, a função pulmonar pode ser prejudicada temporariamente e ocorrer hemorragia pulmonar e edema. Incêndios e explosões, associados a incidentes elétricos podem levar à inalação de monóxido de carbono e outras substâncias tóxicas.

FERIMENTOS NOS OLHOS: formação de catarata é descrita semanas a anos após a lesão elétrica cefálica, cervical ou torácica. Descolamento da retina, queimaduras da córnea, hemorragia intraocular e trombose intraocular podem ser vistas depois da lesão por corrente de alta tensão.

LESÕES AUDITIVAS: o sistema auditivo pode ser danificado por corrente ou por hemorragia na membrana timpânica,  ouvido médio, cóclea, ducto coclear e aparelho vestibular. Complicações tardias incluem mastoidite, trombose do seio, meningite e abscesso cerebral. A perda auditiva pode ser imediata ou se desenvolver mais tarde, como resultado de complicações. A audição deve ser idealmente verificada no setor de emergência.

QUEIMADURAS ORAIS: lesão bucal pode ocorrer em crianças que mordem cabos de alimentação ligados a tomadas. O arco elétrico criado entre os dois fios pode produzir altas temperaturas e dano tecidual significativo. A maioria das lesões é unilateral e envolve a comissura labial, a língua, mas complicações sistêmicas de queimaduras orais são raras. A lesão vascular da artéria labial não é imediatamente aparente por causa do espasmo vascular, trombose e  excesso de escaras. Hemorragia grave da artéria labial ocorre em até 10%  dos casos, geralmente após cinco dias. Por esta razão, crianças com esta lesão são frequentemente admitidas no hospital. No entanto, alguns autores acreditam que o manejo ambulatorial é adequado. Se os pais são confiáveis, pode-se monitorar a criança, e pode ser orientado como controlar o sangramento, desta forma o tratamento ambulatorial pode ser considerado. O sangramento pode ocorrer até duas semanas mais tarde. A assistência domiciliar pode incluir peróxido de hidrogênio, salino ou lavagens e swabs para debridar o tecido necrosado e promover a formação de tecido de granulação saudável. Antibióticos à base de vaselina tópicos podem ter um efeito calmante. Consulta especializada deve ser obtida.

LESÕES GASTROINTESTINAIS: existem relatos na literatura de lesões intra-abdominais letais de corrente elétrica sendo encontradas apenas na autópsia. Lesão intra-abdominal deve ser suspeita em pacientes com queimaduras da parede abdominal ou um relato de trauma, como em uma queda ou explosão. Semelhante a outros pacientes criticamente enfermos, os principais pacientes traumatizados podem desenvolver lesão por esforço e sangramento do trato gastrointestinal.

LESÕES VASCULARES: ocorrem principalmente em lesão de alta tensão. Passagem de corrente elétrica ao longo de artérias periféricas pode causar espasmo precoce e formação de trombose ou aneurisma tardio. Lesão vascular extensa pode produzir uma síndrome de compartimento muscular.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA: a necrose do tecido pela corrente elétrica pode causar coagulação intravascular disseminada (CIVD). Baixo grau de CIVD pode ser resultado de hipoxia, estase vascular, rabdomiólise e libertação de pró-coagulantes dos tecidos danificados. O tratamento consiste na eliminação do fator precipitante pelo debridamento cirúrgico precoce. Se o sangramento está presente, os fatores de coagulação devem ser substituídos por plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

 

Considerações Finais

Todos os pacientes que têm contato com mais de 600 V devem ser admitidos para  observação, mesmo que não haja nenhum ferimento aparente. Monitorização cardíaca não é necessária a menos que o ECG inicial seja anormal. Pacientes com sintomas como dor no peito, palpitações, perda de consciência, confusão, fraqueza, dispnéia, dor abdominal, ou sinais como fraqueza, dano vascular ou alterações eletrocardiográficas e elevação de enzimas musculares sugestivas de lesão sistêmica também necessitam de internação.

Os adultos com lesão elétrica causada por tensão domiciliar (110-220 V) têm risco negligenciável para pacientes com arritmias tardias e podem receber alta hospitalar caso ECG normal na apresentação de achados de exame normais.

Crianças com apenas ferimentos nas mãos de lesões por tomada elétrica e nenhuma evidência de envolvimento cardíaco ou neurológico podem receber alta com cuidados locais. Uma criança com uma situação de insegurança em casa deve ser considerada para a admissão hospitalar, mas monitoramento cardíaco não é necessário para essas internações "sociais".

 

Bibliografia

Price TG, Cooper MA. Electrical and lightning injuries. In: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 6.ed. Philadelphia: Elsevier, 2006. p. 2267-78.

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