FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Síndrome Hepatopulmonar

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/08/2015

Comentários de assinantes: 0

A cirrose e a hipertensão portal causam alterações significativas na vasculatura de um número de sistemas de órgãos afetando a função destes  órgãos e o aumento da mortalidade. O envolvimento vascular na doença hepática envolve duas principais entidades que são a síndrome hepatorrenal (SHR) e a síndrome hepatopulmonar (SHP). A SHP ocorre em 5-32 % dos pacientes com cirrose e ocorre quando a dilatação da microcirculação pulmonar faz com que a oxigenação seja prejudicada na ausência de marcadores de doença cardiopulmonar. A presença de SHP aumenta significativamente a mortalidade nos pacientes afetados. Diferentemente da SHP, a hipertensão porto-pulmonar ocorre em apenas 5-8 % dos pacientes com cirrose quando
ocorre aumento da pressão arterial pulmonar se desenvolve no ambiente de hipertensão pulmonar. A terapia médica com drogas vasoativas melhora a pressão arterial pulmonar e sintomas da hipertensão portopulmonar, que podem cursar com SHP.

 

Epidemiologia

A prevalência em doenças hepáticas crônicas é de 4 a 47% e de 5 a 32% em pacientes com cirrose hepática, os pacientes não necessitam necessariamente  apresentar hepatopatia avançada para desenvolver SHP. Embora classicamente associada com hepatite crônica, a SHP pode ocorrer também em pacientes com doenças hepáticas agudas como a hepatite isquêmica.

 

Definição

A SHP é definida pela presença de doença hepática e/ou hipertensão portal e dilatação vascular intrapulmonar que provoca um gradiente alvéolo-arterial anormal.

A SHP pode coexistir com outras doenças cardiopulmonares e contribui substancialmente para anormalidades nas trocas gasosas. A SHP é reversível com o transplante de fígado, embora em alguns casos os sintomas possam persistir por longo prazo após o transplante.

A SHP é bastante comum em pacientes com cirrose sendo avaliados para transplante hepático. Embora alguns estudos mostrem que a SHP HPS é mais comum na hepatopatia avançada, pode ocorrer também em quadros de cirrose compensados.

A SHP foi descrita na hipertensão portal sem cirrose (hipertensão portal hepática pré-sinusoidal), fibrose hepática congênita e obstrução do fluxo venoso hepático e disfunção hepática na ausência de hipertensão portal estabelecido (hepatites agudas e crônicas). Em um estudo prospectivo, multicêntrico EUA nenhuma diferença na gravidade da doença hepática em pacientes com ou sem SHP foi observada.

Shunts intrapulmonares e hipoxemia também foram relatados em pacientes com tumor carcinoide metastático na ausência de hipertensão portal e naqueles com alterações vasculares que resultarem em fluxo portal limitado ao fígado ou que reduziram drenagem venosa hepática para o leito arterial pulmonar. Estas observações indicam que os fatores produzidos ou metabolizados no fígado podem influenciar a microvasculatura pulmonar em indivíduos susceptíveis quando a função hepática ou fluxo sanguíneo são alterados.

As anormalidades das trocas gasosas pulmonares na SHP são caracterizadas por hiperventilação e hipoxemia relativa, que pode ser leve (PaO2 < 80 mmHg ), moderada (PaO2 <70 mmHg ) ou grave ( PaO2<60 mm Hg ). Há um aumento do gradiente alvéolo- arterial enquanto respirando ar ambiente (> 15 mmHg, ou > 20 mmHg em pacientes > 64 anos de idade ) com ou sem hipoxemia.

A medida do gradiente alvéolo-arterial é útil para reconhecer aqueles pacientes com SHP com significância clínica, no entanto o gradiente alvéolo-arterial varia acentuadamente em adultos saudáveis e aumenta com a idade. Ao nível do mar e enquanto respirando ar ambiente, um gradiente de > 15 mmHg é anormal, e em pacientes com mais de 64 anos de idade um gradiente  >20 mmHg é considerado anormal.

O diâmetro dos capilares pulmonares em indivíduos saudáveis em repouso pode chegar a cerca de 15 µm, dilatação vascular intrapulmonar é considerada  quando o capilar pulmonar aumenta o diâmetro (15-60 um) . Em alguns casos, os diâmetros podem atingir até 500 mm, predominantemente nas bases pulmonares, onde existe maior fluxo de sangue, como resultado da gravidade.

 

São achados comuns na doença:

- SHP é um achado comum em pacientes com cirrose e que aumenta a mortalidade nestes pacientes;

- HPS é definida pela tríade de doença hepática com dilatação vascular intrapulmonar anormal com alteração de oxigenação;

- Não existem terapias médicas eficazes para SHP e transplante de fígado é a única opção de tratamento;

- O excesso de produção de vasodilatadores como óxido nítrico e monóxido de carbono contribui para vasodilatação em SHP humana e experimental.

 

A tríade necessária para o diagnóstico é a seguinte:

-Doença hepática;

-Alteração na oxigenação;

-Alterações vasculares na circulação pulmonar com dilatações vasculares intrapulmonares.

 

Avaliação

O diagnóstico de HPS requer um elevado grau de suspeita clínica e baseia-se na presença de anormalidades nas trocas gasosas arteriais resultantes de vasodilatação pulmonar. O diagnóstico deve ser procurado em pacientes sintomáticos e quando se considera transplante hepático ou outras doenças cardiopulmonares subjacentes estão presentes para determinar necessidade de tratamento destas condições e o quanto da dispneia pode ser atribuído à SHP. Em pacientes com dispneia na ausência de risco de doença cardiopulmonar intrínseca e naqueles pacientes que estão sendo considerado para transplante de fígado, a triagem para SHP é considerada apropriada e custo-efetiva. Neste último grupo, é particularmente importante para o diagnóstico e diferenciação da SHP e a hipertensão porto-pulmonar, uma vez que a presença desses distúrbios pode influenciar o tratamento e a prioridade para o transplante de fígado.

Um dos principais critérios para o diagnóstico são as alterações de trocas gasosas, que são detectadas por gasometria arterial, posteriormente deve ser realizado o cálculo do gradiente alvéolo-arterial, considerando que valores > 15-20 mmHg são anormais anormal com base na idade, os pacientes ainda devem ser avaliados quanto à hipoxemia (PaO2<80 mmHg) .Incluir anormalidades leves nas trocas gasosas(PaO2> 80 mmHg ) nos critérios diagnósticos para HPS parece ser importante em função dos resultados que a mortalidade é aumentada neste subgrupo de pacientes, em comparação com pacientes com cirrose sem SHP. Há obtenção de gasometria arterial na posição sentada para minimizar os aumentos na PaO2 às vezes visto em posição supina (ortodeoxia). A oximetria de pulso é uma modalidade de triagem estabelecida para a detecção de hipoxemia e SHP em pacientes que estão sendo avaliadas para transplante hepático. Utilizando um valor de oximetria de pulso ou SapO2 de e pulso = 96% temos uma sensibilidade de 100 % e especificidade de 88 % para detectar pacientes com SHP que têm uma PaO2 <70 mmHg. Esta técnica pode ter como alvo a utilização de testes para SHP para aqueles com um maior risco de doença. Com base na  oximetria de pulso para detectar hipoxemia em uma ampla gama de distúrbios, esta técnica também pode ser útil para a triagem de populações com cirrose.

A dilatação vascular intrapulmonar pode ser verificada por ecocardiografia usando uma janela transtorácica, que é a mais sensível e comumente usada técnica de triagem para a detecção de dilatação vascular pulmonar, a ecocardiografia deve se possível ser usada com contraste associado para aumentar sua performance diagnóstica. Tipicamente, salina é usada para gerar microbolhas durante a ecocardiografia, e a dilatação vascular é diagnosticada quando microbolhas são observadas nas câmaras cardíacas esquerdas em três ciclos cardíacos após injeção de contraste. A ecocardiografia também avalia a função cardíaca e pulmonar estima a pressão arterial sistólica, e é útil para o rastreio de disfunção cardíaca e hipertensão porto-pulmonar.

Até 40-60 % dos pacientes com cirrose e sem alterações gasimétricas podem ter ecocardiograma com dilatação intrapulmonar leve. Além disso, um resultado positivo em ecocardiograma em um paciente que tem com hipoxemia e disfunção pulmonar concomitante (derrame pleural e doença pulmonar obstrutiva crônica) não estabelece SHP como causa de anormalidades nas trocas gasosas, pois o processo pulmonar subjacente pode ser responsável por estas alterações. Nesses pacientes, testes adicionais com cintilografia pulmonar, prova de função pulmonar entre outras são úteis para uma avaliação diagnóstica mais precisa.

Cintilografia pulmonar com radionuclídeos no caso tecnécio e albumina macroagregada (99mTcMAA) pode ser usada para quantificar shunts intrapulmonares. Normalmente, a maioria das partículas é presa na microvasculatura pulmonar, mas na SHP algumas partículas escapam através dos capilares anormais e alojam-se em outros locais. Existem metodologias que permitem calcular a fração de partículas que escapam do pulmão e chegam ao cérebro, se no exame de cintilografia com 99mTcMMA o desvio é > 6% sugere-se que o diagnóstico é SHP, com este grau de desvio ocorrendo em pacientes com SHP e PaO2<60 mmHg e não verificada em pacientes com doença pulmonar intrínseca isolada. Neste caso, este achado mesmo na presença de doença cardiopulmonar grave se sugere o diagnóstico de SHP.

A angiografia pulmonar é útil para verificar vasodilatação em circulação pulmonar, mas é um exame invasivo e não é útil como exame de rastreamento. Dois tipos de achados angiográficos foram relatados como associados à SHP que são a circulação difusamente alterada com aspecto espongiforme e fino e a presença de comunicações arterio-venosas discretas. Boa parte dos pacientes tem angiografia normal, mesmo com SHP com hipoxemia, o que torna este exame inapropriado para avaliação nestes casos. A angiotomografia de tórax de alta resolução é um método radiológico menos invasivo para detectar comunicações arteriovenosas discretas do que angiografia em HPS. O grau de dilatação observada na TC correlaciona-se com a gravidade da troca gasosa anormalidades em diversos estudos, o que sugere que a TC pode ser útil para avaliar a presença e a gravidade da SHP.

 

Fisiopatologia e Patogênese

A alteração mais descrita são dilatações na vasculatura pulmonar pré-capilar e pos-capilar, resultando em comprometimento da oxigenação do sangue venoso à medida este passa através do pulmão. Essas mudanças resultam na diminuição do tônus arteriolar pré-capilar e também parecem envolver mecanismos adicionais, incluindo angiogênese, a remodelação vascular e a vasculogenese. Pouco é conhecido sobre a fisiopatologia da SHP em humanos, com a maioria das hipóteses baseadas em modelos animais.

A medição direta do tamanho microvascular pulmonar e gasometria arterial mostram que há um progressivo aumento do tamanho da microvasculatura pulmonar e gradiente alvéolo-arterial. Em modelos experimentais, o desenvolvimento de SHP não requer doença hepática avançada. A maior característica patogênica da SHP são as alterações microvasculares dentro da circulação arterial pulmonar, aparentemente causadas por excesso de produção de vasodilatadores gasosos, incluindo óxido nítrico e de monóxido de carbono (CO). A vasodilatação pulmonar é provocada pela produção excessiva de óxido nítrico através da endotelina-1 e indução da produção de óxido nítrico em monócitos intravasculares, bem como a produção de monóxido de carbona alterada em monócitos. Além disso, os monócitos aderentes à vasculatura pulmonar produzem fatores de crescimento, tais como VEGFA, que contribuem para o desenvolvimento da angiogênese através da ativação de sinalização angiogênica. Um importante gatilho para ativação do óxido nítrico pulmonar e dilatação vascular é a produção e liberação aumentada de endotelina pelo fígado. Este efeito é mediado por um aumento na expressão do endotélio vascular pulmonar, que aumenta o óxido nítrico endotelial.

A produção pulmonar de CO também é aumentada e parece derivar, em parte, de macrófagos intravasculares.  Estudos de autópsia encontraram aumento da densidade capilar nos alvéolos na microcirculação arterial na cirrose, sugerindo a presença do que é hoje considerada angiogenese. A síndrome pode levar mais de um ano para resolver-se após o transplante hepático em alguns pacientes, o que pode ser secundário a este processo de angiogênese mantido e  ativação do fator de crescimento vascular endotelial (VEGFA) dependente de vias de sinalização angiogênicas.

A observação de que os monócitos aderem ao pulmão na microvasculatura na SHP experimental parece ser importante na patogênese. Os mecanismos precisos que levam ao acumulo e ativação dos macrófagos no pulmão permanecem indefinidos. No entanto, estudos sugerem que o fator de necrose tumoral e possivelmente a endotelina-1 contribuem para o acúmulo intravascular de monócitos no pulmão.

Três mecanismos para o desenvolvimento de hipoxemia foram descritos em humanos: alteração da relação ventilação/perfusão (aumento do fluxo sanguíneo capilar possivelmente atribuível à vasodilatação), alteração de difusão com passagem prejudicada de oxigênio do alvéolo na vasculatura, possivelmente como resultado de vasodilatação ou angiogênese e shunts artério-venosos, que ocorrem possivelmente devido à vasodilatação ou angiogênese. A contribuição relativa destes mecanismos para anormalidades nas trocas gasosas parecem variar com base na gravidade da SHP, muitos pacientes têm um aumento substancial na PaO2 ( > 300 mm Hg) quando respirando em FiO2 de 100 %. As dilatações vasculares pulmonares na SHP têm sido atribuídas ao excesso de produção de vasodilatadores, em particular o óxido nítrico, no entanto o que modula a gravidade da hipoxemia e vasodilatação pulmonar e sua relação com a lesão hepática e hipertensão portal permanecem incertas.

 

História Natural e Manifestações Clínicas

A história natural da SHP não é completamente caracterizada, embora a qualidade de vida e sobrevida sejam prejudicadas por sua presença. Ao longo do tempo, a maioria dos pacientes parece desenvolver dilatação vascular intrapulmonar progressiva e piora das trocas gasosas, e melhora espontânea embora rara seja relatada na literatura. A mortalidade em pacientes com SHP é aumentada em relação a outros pacientes similares com cirrose. Além disso, muitos pcientes com SHP miderada ou grave têm função de síntese hepática relativamente preservada, o que torna provável que exista uma participação da SHP nos desfechos ruins.

A maior parte dos pacientes apresenta sintomas de doença hepática crônica e incluem fraqueza, anorexia, ascite, esplenomegalia e icterícia. As manifestações clínicas específicas incluem dispneia (platipneia) e hipoxemia com piora na posição vertical (ortodeoxia) devido à predominância de vasodilatação nas bases pulmonares e aumento de fluxo sanguíneo nestas regiões quando sentado. Estes resultados são altamente sugestivos de SHP, mas não são patognomonicos. Vários outros achados clínicos são descritos como spiders vasculares, baqueteamento digital e cianosesão comumente descritos na SHP, mas também não são marcadores diagnósticos confiáveis. O baqueteamento digital pode ocorrer tanto pela ocorrência de shunts pulmonares, quanto pela própria cirrose que pode ser associada com esta manifestação.

Deve-se considerar que sintomas respiratórios são comuns na cirrose devido à má condição física, tabagismo, ascite e doenças pulmonares associadas. A presença de SHP pode, portanto, ser difícil de determinar com diagnóstico tardio que ocorre apenas após o aparecimento de hipoxemia grave.

A radiografia de tórax, a tomografia computadorizada de tórax e os testes de função pulmonar) são muitas vezes realizados para avaliar dispneia na cirrose e nas avaliações para transplante hepático. Comumente, a radiografia de tórax é normal na SHP, mesmo quando a hipoxemia é severa. No entanto, marcações intersticiais menores resultantes da dilatação vascular são muitas vezes confundidas com fibrose. A TC de tórax de alta resolução não tem um papel estabelecido para o o diagnóstico de SHP, as provas de função pulmonar são tipicamente normais.

A capacidade de difusão do CO é muitas vezes reduzida e pode indicar um diagnóstico positivo, embora uma diminuição neste parâmetro ocorra com frequência na cirrose, na ausência de SHP.

 

Manejo

Nenhuma terapia médica é claramente eficaz para a SHP. A oxigenoterapia é apropriada em pacientes hipoxêmicos, mas nenhum estudo avaliou ou mostrou benefício em sobrevida.  A somatostatina, a almitrina, a indometacina, a norfloxacina inalatória, o azul de metileno, a aspirina e a plasmaférese foram todos avaliadas em pacientes com SHP sem benefícios demonstráveis. Um pequeno estudo mostrou benefício com uso de alho. Além disso, a pentoxifilina, um inibidor de fosfodiesterase com conhecidos efeitos inibitórios leves no TNF e no óxido nítrico tem sido associada à melhora da oxigenação na SHP experimental, mas em humanos os resultados são conflitantes. Derivados da prostaciclina foram utilizados para melhorar a relação ventilação-perfusão, com alguma melhora de sintomas e retirada de opioides prescritos para alívio da dispneia.

O uso de derivações e TIPS na SHP não é bem definido, mas existem relatos de melhora acentuada de sintoma e derivações portossistêmicas com aumento  do fluxo sanguíneo hepático ao leito arterial pulmonar mostraram resolução dos sintomas de SHP, mas os benefícios não foram uniformes em todos os estudos que se limitaram a pequenas séries de casos. Atualmente o transplante de fígado é a única forma eficaz de tratamento de pacientes com SHP, e estudos mostram melhora da SHP após o transplante, porém um  estudo prospectivo mostrou que em pacientes com SHP graves (PaO2 pré-operatória = 50 mmHg e fração de shunt 99mTcMAA = 20%) tinha um marcado aumento na mortalidade pós-operatória , em parte atribuível à ventilação mecânica prolongada e ao desenvolvimento complicações pós-operatórias como a piora de hipoxemia e hemorragia intracerebral embólica.

Estratégias incluindo o uso de óxido nítrico inalatório e reposicionamento frequente dos pacientes têm sido associados com melhora na oxigenação dos pacientes durante a recuperação pós-transplante hepático.

 

Referências

1-Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461.

 

2-Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome-a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008; 358:2378.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal