FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Celulite e erisipela

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/08/2015

Comentários de assinantes: 0

A celulite e a erisipela são infecções cutâneas que se desenvolvem a partir da entrada de bactéria via soluções de continuidade e quebras de barreira cutâneas. Trata-se de uma inflamação aguda, piogênica da derme e do tecido subcutâneo inferiores associados, que resulta em altas taxas de morbidade e com custos financeiros graves para o mundo. A celulite é manejada por vários especialistas clínicos, incluindo os médicos de cuidados primários, cirurgiões, clínicos gerais, infectologistas e dermatologistas.

Em 2008-2009, a celulite foi responsável por 82.113 internações na Inglaterra e no País de Gales, cada uma com tempo de internação médio de 7,2 dias; com custo estimado de 133 milhões de euros. A celulite representou 1,6% das internações hospitalares de emergência. Nos Estados Unidos da América as celulites e erisipelas têm uma incidência de 200 casos a cada 100.000 pacientes ao ano.

Na Austrália, as internações hospitalares para a celulite representam 11,5 casos a cada 10.000 pessoas (2001-2002), com tempo médio de internação de 5,9 dias. Nos EUA ocorreram mais de 600.000 hospitalizações em 2010, representando 3,7% de todas as admissões de emergência. Nos Estados Unidos da América, um total 14,2 milhões de americanos visitaram os médicos de cuidados primários, ambulatórios hospitalares e serviços de emergência com infecções de pele e tecido subcutâneo mole, em 2005, um aumento de 320-485 visitas a cada 100.000 pessoas (50% de aumento) desde 1997. Mais de 95% dessa mudança foi atribuída a abscesso e celulite. Visitas hospitalares por abscessos e celulite aumentaram 173-325 casos por 1.000 habitantes (88% de aumento). A celulite é causada por uma grande variedade de organismos. A maioria dos casos de celulite é causada por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus, no caso de erisipelas, a enorme  maioria são os estreptococos beta-hemolíticos. Uma revisão de estudos prospectivos e retrospectivos microbiológicos descobriu que o S. aureus foi responsável por 51% de todas as culturas de biópsias positiva para celulite, e os Streptococcus representaram 27%, em outro estudo houve predomínio dos estreptococos representando 70% dos casos. Alguns agentes específicos ocorrem em algumas ocasiões de celulite e erisipela, que são as seguintes:

 

-Pastereulla multicida e Capnocytophaga: associada a mordidas de cachorros e gatos;

-Aeromonas hydrophila: quando se tem exposição à água;

-S.aureus: celulite orbital;

-S.pneumoniae: celulite orbital;

-Streptococos agalactiae: celulite após dissecção de linfonodos pélvicos;

-Clostriium: em pacentes com mionecrose;

-Fungos: em pacientes imunosuprimidos;

-Pseudomonas aeroginosa: em pacientes com HIV e pacientes com pé diabético.

 

Um estudo prospectivo demonstrou que a maioria das infecções por S. aureus nos EUA é agora resistente à meticilina; entre 389 hemoculturas isoladas de S. aureus, 63% eram meticilino-resistentes. Em um estudo multicêntrico de 11 hospitais dos EUA houve  relato de uma prevalência de MRSA que variam de 15% a 74% (59% no total). Uma revisão recente relata um aumento nas taxas de CA-MRSA na Europa, em nosso país este também é um problema em ascensão.

 

Fatores de Risco

Nenhuma ligação com a idade ou o sexo foi estabelecida. No entanto, um estudo prospectivo compreendendo 150 pacientes com 300 controles de celulite demonstrou que a população caucasiana aparentemente apresenta maior risco. O consumo de álcool e tabagismo foram refutados como fatores de risco em estudos de caso-controle.

Fatores de risco comumente identificados incluem insuficiência venosa (mais frequente fator de risco), linfedema (tanto um fator predisponente como uma complicação da celulite), doença vascular periférica, diabetes mellitus e obesidade. Os fatores locais mais comuns incluem tinea pedis, úlceras de membros inferiores, trauma e picadas de inseto.

Além do manejo do linfedema, não há nenhuma evidência para apoiar o manejo ativo de outros fatores de risco, incluindo a diabetes mellitus, doença vascular periférica e tinea pedis em pacientes com celulite e erisipela.

Em linfedema, a terapia linfática, constituído por manipulação do sistema linfático através de massagem, tem sido associado com reduzida recorrência da celulite.

Em um estudo prospectivo de 299 pessoas que se submeteram à terapia descongestionante linfática, a incidência de infecções de celulite diminuiu 1,10 para 0,65 infecções por pessoa, por ano.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico. Tanto a celulite como a erisipela manifestam-se como áreas na pele com eritema, edema e aumento de temperatura. A diferenciação entre as duas condições se faz pelo tipo de envolvimento, na erisipela ocorre o envolvimento da derme superficial e da rede linfática superficial, enquanto que na celulite ocorre envolvimento de derme mais profunda e gordura subcutânea. Por causa deste diferente tipo de envolvimento, as duas condições diferem anatomicamente com a erisipela com lesões, que se elevam além do nível da pele, com uma clara linha de demarcação entre o tecido envolvido e não envolvido. A erisipela pode ainda ter manifestações características que são a lesão em borboleta na face ou no envolvimento de orelha. A celulite pode ou não cursar com drenagem purulenta, o que não ocorre na erisipela. A erisipela tende ainda a apresentar manifestações sistêmicas mais pronunciadas, como febre e calafrios, enquanto a celulite costuma ter um curso mais indolente.

A celulite e a erisipela afetam mais comumente as extremidades inferiores, e muitas vezes se apresentam como uma condição aguda, eritematosa e  edemaciada de pele. Em casos graves, bolhas, úlceras, edema, linfangite associada e linfadenopatia podem estar presentes. Reações constitucionais incluem febre e mal-estar. Ambas as condições podem cursar com envolvimento de vasos linfáticos regionais, e na celulite de face a trombose de seio cavernoso pode ser uma complicação.

Episódios de celulite nos Estados Unidos, no Reino Unido e na Austrália aumentaram ao longo da última década, de forma significativa  na comunidade de Staphylococcus aureus meticilino-resistentes da comunidade adquiridos nos EUA, e em menor medida no Reino Unido e na Austrália. Estirpes resistentes aos antibióticos de CA-MRSA já surgiram.

O diagnóstico é baseado em achados clínicos com exames complementares usados para confirmar o diagnóstico. As orientações existentes precisam ser revistas, tendo em consideração CA-MRSA e outras estirpes emergentes, bem como a utilização de novos sistemas de classificação clínica, tais como os critérios de Dundee.

Outras condições podem mimetizar a celulite. Vários diagnósticos diferenciais, especialmente nos membros inferiores, podem apresentar sinais e sintomas semelhantes. Em um estudo prospectivo de 145 pacientes, 28% foram diagnosticados incorretamente com celulite de membro. O diagnóstico mais comumente confundido com celulite é dermatite de estase.

Tendo em vista o potencial de erros de diagnóstico na observação clínica por si só, exames complementares são muitas vezes recomendado para ajudar a confirmar ou refutar o diagnóstico.

 

Exames Complementares

Em um estudo prospectivo de 150 pessoas admitidas no setor de emergência, que analisou a utilidade do uso  de proteína nível C reativa e contagem de leucócitos, como indicadores de infecções bacterianas, incluindo a celulite, a contagem de células brancas apresentou especificidade de 84,5% e uma sensibilidade de 43,0% e proteína C reativa teve uma sensibilidade de 67,1%, especificidade de 94,8% (valor preditivo positivo de 94,6% e valor preditivo negativo de 67,9%). Um nível elevado de proteína C reativa é um melhor indicador de infecção bacteriana do que uma contagem de leucócitos elevada, mas um nível normal de proteína C reativa não pode descartar uma infecção. Outros exames laboratoriais bioquímicos em estudo não parecem ser clinicamente úteis para o diagnóstico, em pacientes em que será considerada internação a avaliação de função renal e eletrólitos pode ser considerada.

Em relação a exames microbiológicos, estudos verificam que a grande maioria das hemoculturas colhidas em pacientes com celulite são negativas e o exame não é custo-efetivo nestes pacientes, as hemoculturas são apenas recomendadas em pacientes com sinais sistêmicos significativos incluindo febre (> 38 °C).

Em um estudo prospectivo de 50 pacientes com celulite, culturas de biópsias de pele e aspirações que mostraram resultados verdadeiros positivos foram encontradas em 20% e 10% dos casos, respectivamente. Assim, biópsias de pele e aspirações de lesões em pacientes com celulite têm benefício apenas em pacientes selecionados, onde o diagnóstico da celulite é duvidoso.

Em relação ao swab de ferida, um estudo prospectivo multicêntrico francês, com 214 pacientes teve cultura positiva em 85,5% dos casos S.aureus, sendo responsável por 56% dos casos, e os Streptococcus por 21% dos mesmos, em muitos casos os micro-organismos eram resistentes à antibióticoterapia empírica inicial, o que mostra que tem um potencial benéfico. Os estudos prospectivos mostram que verdadeiras taxas positivas de hemoculturas em pacientes com suspeita de celulite são entre 2-4%. Em um estudo retrospectivo de 757 pessoas internadas em um centro médico com celulite, hemoculturas foram realizadas em 553 pacientes (73%) e apenas 11 (2%) foram positivas. Oito dos 11 pacientes com hemoculturas positivas tiveram seu    tratamento empírico com cefazolin migrado para penicilina. Além disso, todos aqueles no estudo, incluindo aqueles com  toxicidade sistêmica, apresentaram melhora com tratamento. Em particular culturas de secreção das bolhas ou de pus saído da lesão são úteis.

As técnicas de imagem são úteis quando há  suspeita de um abcesso subjacente associado com celulite, fasciíte necrotizante, ou quando o diagnóstico de celulite é incerto. Em um estudo retrospectivo de pacientes do departamento de emergência, 542 para os quais o diagnóstico clínico de celulite estava em dúvida, em 109 pacientes (17%) foi encontrada trombose venosa profunda no Doppler. Outro estudo, entretanto, em 200 pacientes com celulite, no serviço de emergência que fizeram Doppler dos dois membros inferiores, foi encontrada trombose venosa profunda em um membro inferior com celulite e em dois membros contralaterais à celulite, mostrando, portanto, que o exame não é útil, exceto se pacientes com fatores de risco para TVP.

Um estudo observacional prospectivo com 216 pacientes adultos, no departamento de emergência, com diagnóstico clínico de celulite em membros inferiores, verificou-se que um exame de ultrassonografia mudou o manejo em 71 pacientes (56%) no que diz respeito à necessidade de drenagem de abscessos subjacentes. No grupo pré-teste que se acredita não precisar de drenagem de qualquer abcesso subjacente, ultrassonografia resultou numa mudança de manejo em 32 de 44 pacientes (73%), incluindo 16 nos quais foi eliminada a drenagem. No grupo de pré-teste que se acreditava não precisar de mais drenagem, ultrassonografia mudou o manejo em 39 de 82 pacientes (48%), com 33 recebendo drenagem e seis exames de imagens a mais para receber o diagnóstico. O ultrassom pode, portanto, orientar o manejo da celulite através da detecção de abscesso oculto e prevenção de procedimentos invasivos.

Outros estudos de imagem, como a ressonância magnética podem ser úteis para aqueles com  diagnóstico equívoco de celulite ou com suspeita de fasciíte necrosante. O médico deve estar alerta para a possibilidade de fasciíte necrosante mediante apresentação de edema tenso, necrose da pele, crepitação, parestesia com contagem de leucócitos acima de 14.000 células/mm3 e no paciente hemodinamicamente estável uma ressonância magnética digital é indicada. Em um estudo prospectivo com 36 pacientes com diagnóstico clínico de celulite aguda, a ressonância magnética demonstrou fasciíte necrosante em 16 pessoas, todos os quais foram submetidos à desbridamento cirúrgico. Características distintas de ressonância magnética foram encontradas em pessoas com infecções necrosantes dos tecidos moles, incluindo sinais de hiperatenuação em imagens ponderadas em T2 na fascia profunda e em áreas mal definidas de sinal hiperintenso em T2 dentro de músculos. Na celulite, anormalidades de intensidade de sinal ocorrem apenas dentro da gordura subcutânea.

 

Manejo

Uma das perguntas mais relevantes no manejo de pacientes com celulite ou erisipela é saber quando uma pessoa deve ser admitido no hospital para antibióticos intravenosos. Uma revisão da Cochrane de 2010 mostrou a necessidade de uma avaliação mais aprofundada da terapia oral versus antibióticos intravenosos, bem como a eficácia da antibioticoterapia ambulatorial parenteral. Em um estudo prospectivo com 205 adultos consecutivos internados em um hospital escocês para celulite, 43% foram considerados como tratados excessivamente e que poderiam ser manejados ambulatorialmente. A classificação de Eron ajuda a determinar a via da antibióticoterapia nestas situações, levando em consideração a presença de toxicidade sistêmica e comorbidades. A classificação de Eron é resumida na tabela 1:

 

CLASSE

TOXICIDADE SISTÊMICA

COMORBIDADES

ANTIBIÓTICOS ORAIS VS PARENTERAL

TRATAMENTO INTERNADO OU AMBULATORIAL

I

Sem sinais

Nenhuma

Oral

Ambulatorial

II

Duvidoso

Doença vascular periférica, obesidade ou insuficiência venosa

Intravenoso

Internação por 48 horas com ATB parenteral e alta com terapia parenteral ambulatorial

III

Toxicidade significativa: confusão, taquicardia, taquipneia ou hipotensão

Instáveis

Intravenoso

Hospitalar

IV

Sepse grave ou fasciíte necrotizante

Instáveis

Intravenoso com possível debridamento cirúrgico

Hospitalar

 

A classificação de Eron é baseada em opiniões de especialistas, e está entre os sistemas de classificação mais amplamente utilizados para o diagnóstico e tratamento de celulite.  No entanto, novos critérios, tais como a classificação de  Dundee também estão disponíveis, e uma comparação entre os dois é fornecida na tabela. Setenta por cento das pessoas que, com base nas recomendações Eron, seriam tratadas com internação e antibióticos intravenosos cumprem os critérios para tratamento ambulatorial com base no critério de Dundee.  A diferença principal entre as duas classificações é que a presença de obesidade e doença vascular periférica não são critérios para admissão hospitalar. Uma comparação entre estas duas classificações é necessária.

Medidas gerais incluem repouso, elevação de quaisquer membros afetados e analgesia. A área de celulite deve ser claramente marcada e deve ser realizada avaliação diária para a progressão ou regressão para medir  a eficácia da antibióticoterapia.

Ainda há incerteza quanto à escolha do antibiótico ideal, duração e via de antibioticoterapia, e o uso de corticosteroides. Uma recente revisão Cochrane não pode tirar quaisquer conclusões definitivas sobre os antibióticos ideais, a duração, ou a via de administração a partir de uma análise de 25 ensaios clínicos randomizados.

Diretrizes britânicas ainda recomendam amoxicilina ou oxacilina para a maioria dos casos de celulite causadas por S. aureus, Streptococcus, ou quando o organismo não foi identificado, mas os médicos devem ter em conta o aumento das taxas de agentes meticilino-resistentes. As diretrizes de 2011 da Infectious Diseases Society of America têm agora recomendado que em pacientes com pus que formam a celulite  sejam tratados com antibióticoterapia com cobertura a agentes meticilino-resistentes, mas esta recomendação não pode ser estendida para população brasileira neste momento.

Um estudo retrospectivo demonstrou que a doxiciclina, ou minociclina, parece ser eficaz em 95% dos pacientes (n = 276) meticilino-resistentes. A clindamicina é também opção nestes pacientes, com suscetibilidade em isolados tão alta quanto 93%. No entanto, o desenvolvimento de resistência não é incomum e, uma vez que está relacionada com os casos de Clostridium difficile, a medicação deve ser interrompida se ocorrer diarreia. Naqueles com celulite grave que requer a admissão ao hospital, a linezolida e a vancomicina mostraram boa eficácia.

A maioria dos pacientes com celulite apresenta quadros leves que podem ser tratadas com antibióticos por via oral, quando os pacientes têm sinais de toxicidade sistêmica ou eritema com progressão rápida, o tratamento inicialmente deve ser tratado com antibióticos por via parenteral. Em pacientes em que ocorre drenagem espontânea de secreção purulenta, os estafilococos são o principal agente, ocasionalmente com espécimes meticilino-resistentes.

Medicações por via oral incluem o uso de cefalosporinas de primeira geração, clindamicina, amoxacilina/clavulonato, tetraciclinas, em casos de maior gravidade pode ser realizada a associação de ciprofloxacina com clindamicina. A duração do tratamento deve ser individualizada, dependendo da resposta clínica, em geral 5 a 10 dias são suficientes para o tratamento. Quando decidido por terapia parenteral, a oxacilina é uma boa opção em dose de 1 a 2 gramas a cada 4 a 6 horas, em casos em que a erisipela é a maior suspeita o tratamento antibiótico parenteral pode ser realizado com cefalosporinas como a cefazolona ou o ceftriaxone 2 gramas ao dia ou penicilina cristalina endovenosa. Pacientes em que a escolha antimicrobiana tenha sido adequada costumam começar a apresentar melhora em 24-48 horas apos o início da terapia antimicrobiana, embora essa possa se tornar visível apenas apos 72 horas, em pacientes sem resposta deve-se considerar a possibilidade de agentes meticilino-resistentes, neste caso a vancomicina é uma opção. Em alguns pacientes, a melhora do quadro infeccioso pode levar à piora transitória do quadro inflamatório, que se confunde com piora clínica, pode ser usado corticoesteroide para diminuir esta resposta, um estudo mostrou que o uso destas medicações não afetou negativamente o risco de recidiva e reduziu discretamente tempo de cura e duração de uso de antibiótico. A terapia deve ser adapatada a resultados de cultura e situações específicas, sabemos, por exemplo, que em mordidas de cachorros a Pastereulla multicida é frequente, e esta responde bem à amoxacilina/clavulonato que deve ser o regime de escolha, pacientes com pseudomonas  necessitarão de antibióticos de amplo expectro, como cefalosporinas de quarta geração ou carbapênemicos.

Uma opção de tratamento é a antibioticoterapia parenteral ambulatorial. Um estudo prospectivo em 344 episódios de tratamento administrado por um serviço de hospital  no Reino Unido mostrou que 87% dos pacientes foram curados, a taxa de readmissão foi de 6,3%, e satisfação do paciente era alta. A antibióticoterapia parenteral ambulatorial custa 41% dos custos de internação quando calculado usando medidas conservadoras de custo.

É sugerido considerar a mudança para terapêutica oral em pacientes sem febre por 48 horas, a regressão da celulite a partir de uma área claramente marcada (na revisão diária) e queda nos níveis de proteína C reativa.

 

Referências

1-Swartz NM. Cellulitis. New ENgl J Med 2004; 350899. 904-912.

 

2-PHOENIX G ET AL. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ 2012; 345e4955.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal