FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Perda Involuntária de Peso

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/08/2015

Comentários de assinantes: 0

Introdução

O peso corporal é determinado por uma interação complexa de ingestão calórica, absorção de nutrientes e utilização de energia. A perda de peso pode ser classificada em voluntária e involuntária. A perda de peso voluntária em pacientes obesos e com sobrepeso é considerada como evento benigno, mas em pacientes com peso normal é frequentemente associada a doenças psiquiátricas. A perda de peso involuntária é associada a diferentes condições que serão discutidass a seguir.

Múltiplos fatores (idade, estado de saúde, medicamentos, etc) influenciam essa interação. Entre as pessoas saudáveis, o peso total do corpo tende a um pico na quinta a sexta década de vida. Uma vez que o peso atingiu o pico, há uma relativa estabilidade, com estudos longitudinais de compleição física mostrando uma diminuição de apenas 1 a 2kg por década, posteriormente.

Uma perda de peso clinicamente significativa pode ser definida como a perda de 5Kg ou mais do que 5% do peso corporal normal durante um período de seis meses, especialmente quando progressivo. A perda de peso superior a 10% é considerada de risco para desenvolvimento de desnutrição proteico-calórica, que é associada com as funções fisiológicas prejudicadas e prejuízo na imunidade. A perda de peso superior a 20%, por sua vez, implica em grave desnutrição proteico-calórica e é associada com disfunções orgânicas significativas e diminuição da massa corporal magra em relação à gordura corporal. Perda excessiva de massa corporal magra resulta em perda de massa muscular esquelética e cardíaca e perda de proteína visceral, além de deficiências nutricionais e vitamínicas que podem ter repercussões patológicas.

Como um efeito cumulativo, baixo peso corporal e perda de peso são indicadores poderosos de morbidade como alteração da cicatrização de feridas, úlceras de pressão e complicações infecciosas. A perda de peso, apesar de preocupante para pacientes e médicos, é um achado inespecífico e com amplas possibilidades diagnósticas. Com efeito, a etiologia pode ser multifatorial ou idiopática. Perda involuntária de peso é frequente na prática clínica, identificada em até 13% dos pacientes ambulatoriais idosos e 50% a 65% dos idosos em casas de repouso. Alguns pacientes podem não perceber a perda de peso e erroneamente atribuir esta perda as suas tentativas de perder peso. Portanto, determinação de rotina de peso é uma estratégia importante em qualquer prática de cuidados primários.

 

Fisiopatologia

O mecanismo preciso da perda de peso é desconhecido em muitos pacientes. Ingestão calórica,  absorção, utilização e perda são os principais componentes que determinam o peso de um indivíduo. A alteração no equilíbrio destes componentes afeta a capacidade do paciente para manter o peso. Por exemplo, a ingestão calórica pode ser modificada pelo cheiro ou sabor alterado, anorexia, náuseas, saciedade anormal, etc. A absorção pode ser modificada pela motilidade gastrointestinal alterada, função exócrina pancreática,  capacidade de absorção da mucosa, bactérias intestinais e medicamentos, entre outros fatores. A utilização é essencialmente afetada pela taxa metabólica, a qual é afetada pela resposta inflamatória sistêmica de várias condições médicas ou por situações de hipermetabolismo como no hipertireoidismo. Em adição à doença primária intestinal, perda excessiva de calorias pode ser secundária a doenças da pele e dos rins. Mediadores de anorexia e perda de peso incluem citocinas, tais como o fator de necrose de tumor e interleucinas e agentes anorexígenos, como o fator de liberação de corticotropina, que pode influenciar na perda de peso.

 

Etiologia

Existem diversas etiologias para perda de peso involuntária. Em geral, a perda de peso é associada com a diminuição de ingesta, exceto em pacientes com febre e outras condições que implicam em aumento do gasto de energia. Alterações de dieta e transtornos alimentares (ou seja, anorexia nervosa e bulimia nervosa) explicam a maioria dos casos de perda de peso intencional.

A Perda involuntária de peso pode ser dividida em etiologias orgânicas, psicossociais e idiopáticas. Alguns grupos selecionados (por exemplo, adultos mais velhos) têm, frequentemente, múltiplas etiologias para explicar sua perda de peso. Três estudos que avaliaram as etiologias da Perda involuntária de peso, definido como mais de 5% do peso corporal habitual, mostraram que entre etiologias orgânicas, o câncer é a mais comum; na maioria das vezes a etiologia da perda de peso é evidente sem uma extensa avaliação na maioria dos pacientes;  doença psiquiátrica e avaliações com exames complementares não diagnósticas são comuns.

Embora os pacientes com perda de peso involuntária tenham  taxas de mortalidade mais elevadas do que aqueles sem a perda de peso, o prognóstico parece ser melhor para aqueles em que nenhuma causa orgânica da perda de peso é identificada.

As etiologias orgânicas mais comumente identificadas em pacientes com Perda involuntária de peso estão listadas em ordem decrescente de frequência:

Câncer: representam cerca de um terço de todos os pacientes que se apresentam com a perda de peso não intencional. Estes pacientes em geral apresentam múltiplos mecanismos para explicar a perda de peso nestes pacientes. Anorexia e perda de peso ocorrem em mais de 50% dos pacientes com neoplasias malignas. Estudo em pacientes com neoplasia pulmonar mostrou que a ingesta calórica pode ser tão pequena quanto 300 kcal ao dia. Outros fatores associados à perda de peso nestes pacientes incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, distensão, disfagia, saciedade precoce, entre outros mecanismos.

Os sinais e sintomas sugestivos de malignidade podem ser inespecíficos, mas são muitas vezes identificados pela história e pelo exame físico. Distúrbios metabólicos têm sido implicados como mecanismos fisiopatológicos. Malignidades mais comuns associadas à perda de peso incluem neoplasias do trato gastrointestinal, hepatobiliar, hematológica, pulmão, mama, trato genito-urinário, ovário e próstata.

Distúrbios gastroenterológicos são as  etiologias orgânicas benignas mais comumente identificadas em pacientes com perda de peso involuntária, representando cerca de 15% dos casos em séries publicadas. Múltiplos mecanismos podem estar envolvidos incluindo anorexia, dor abdominal, saciedade precoce, disfagia, diarreia, inflamação crônica, entre outras. Etiologias incluem doença úlcerosa péptica, doença inflamatória intestinal, síndromes de motilidade (por exemplo, gastroparesia e pseudo-obstrução), pancreatite crônica, doença celíaca, constipação, gastrite atrófica, e problemas orais (por exemplo, má dentição, doença periodontal e xerostomia) são algumas das  etiologias em potencial que podem precipitar perda de peso. Uma história completa e exame físico geralmente revelam sinais ou sintomas sugestivos de uma etiologia gastrintestinal primária.

Doenças endócrinas: Diabetes mellitus, hipertireoidismo e hipotireoidismo são as causas endócrinas mais comuns de perda de peso não intencional. O diabetes mellitus do tipo 1 mal controlado ou de diagnóstico recente, em particular é associado com perda de peso. O hipertireoidismo é outra causa frequente devido ao hipermetabolismo, ao contrário de outras etiologias de perda de peso o hipertireoidismo é associado com aumento de apetite e hiperfagia, e em pacientes jovens pode até haver aumento de peso, mas em pacientes idosos pode ocorrer anorexia e perda de peso mais acentuada do que em adultos jovens. Diagnósticos menos comuns de endocrinopatias associadas à perda de peso incluem feocromocitoma, pan-hipopituitarismo, insuficiência adrenal e hiperparatiroidismo.

Infecçção: principalmente em associação ao HIV e às infecções crônicas. Tuberculose, doença fúngica, doença parasitária, endocardite bacteriana subaguda e outras infecções ocultas podem eventualmente  causar a perda de peso não intencional. Os pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) podem desenvolver síndrome de caquexia da AIDS, um dos sintomas   mais comuns.  A maioria dos pacientes com AIDS e com perda de peso apresenta esse indício em episódios principalmente associados às infecções oportunistas.

Medicações: representam uma causa frequentemente negligenciada, os medicamentos são uma importante etiologia potencial de perda de peso involuntária, particularmente em pacientes idosos. Os efeitos adversos, incluindo anorexia, náuseas, diarreia, podem alterar a ingestão, a absorção e a utilização de nutrientes. As medicações associadas com este efeito incluem anticonvulsivantes, antidepressivos, metformina, exenatide, liraglutide, entre outras.

Doenças cardiovasculares: podem levar à perda de peso não intencional através de vários mecanismos, mas os mecanismos primários são aumento da procura metabólica e diminuição do apetite e da ingestão calórica. Em geral ocorre em estágios avançados de insuficiência cardíaca, sendo frequente na fase avançada da doença. A produção aumentada de  TNF-alfa nestes pacientes parece ter algum papel.

Restrições alimentares de rotina para pacientes com doença cardíaca pode piorar a perda de peso. Isquemia mesentérica é incomum, mas deve ser considerada. Os pacientes afetados apresentam medo de comer. Fluxo inadequado de sangue ao intestino no período pós-prandial precipita desconforto abdominal, angina intestinal, que melhora após a revascularização.

Doenças neurológicas: quadros demenciais e de AVC podem estar associados à perda de peso. A lesão ou a degeneração do sistema nervoso podem contribuir para a disfunção visceral (ou seja, disfagia, constipação) e outras limitações funcionais que prejudicam a ingestão calórica. Um exemplo é doença de Parkinson, que tem sido associada com dismotilidade intestinal, disfunção de defecação e crescentes exigências calóricas. Além disso, os medicamentos prescritos para estes pacientes muitas vezes causam xerostomia, anorexia e saciedade precoce, que comprometem ainda mais a ingestão do nutriente. Disfunções cognitivas, tais como demência, frequentemente diminuiem a ingestão nutricional, o que pode levar à perda de peso não intencional.

Doenças pulmonares: tal como acontece com as doenças cardíacas, perda de peso não intencional pode ser uma manifestação secundária de doenças pulmonares, especialmente em fases avançadas. Doença pulmonar obstrutiva crônica grave pode levar a um aumento na demanda metabólica secundária ao aumento do uso de músculos acessórios da função respiratória. Dispneia, aerofagia e efeitos adversos de medicação muitas vezes produzem anorexia, saciedade precoce, distensão abdominal e dispepsia, todos os fatores que podem contribuir para a redução da ingestão do nutriente.

Doenças renais: a uremia é frequentemente associada com anorexia, náuseas e vômitos. Perda de proteína na urina, como observado em pacientes com a síndrome nefrótica, muitas vezes leva a um equilíbrio negativo de calorias. A hemodiálise é acompanhada por oscilações no equilíbrio metabólico que têm sido associados com perda de massa magra do corpo ao longo do tempo.

Doenças do tecido conectivo: doenças inflamatórias agudas e crônicas podem aumentar a demanda metabólica, e anorexia também pode perturbar o equilíbrio nutricional. Além disso, as doenças do tecido conjuntivo que afetam o intestino (por exemplo, esclerodermia) podem produzir vários distúrbios de motilidade, incluindo disfagia, esvaziamento gástrico retardado, pseudo-obstrução e constipação. Supercrescimento bacteriano pode exacerbar a má absorção de nutrientes. Todas estas sequelas podem comprometer a ingestão, a absorção e a utilização de nutrientes.

 

Doenças Psiquiátricas e Fatores Psicológicos na Perda Involuntária de Peso

Blazer e Williams mostraram que 15% dos idosos apresentam sintomas depressivos, com cerca de 4% com critérios para depressão maior. Além disso, 2% a 3% dos pacientes com 65  a 79 anos têm demência; isto aumenta para 20% em pessoas com mais de 80 anos. Depressão e demência, que são mal reconhecidas na prática clínica, podem levar à apatia, à incapacidade de cuidar de si mesmo, e a um reconhecimento diminuído para a necessidade de comer. A perda de peso pode não ser apenas uma manifestação tardia da demência, mas pode ser um dos sintomas de apresentação mais aparente. Em um estudo longitudinal de pacientes com doença de Alzheimer, foi mostrado que quase o dobro de pacientes experimentou uma perda de peso de 5% ou mais em comparação com os controles. Esta constatação de perda de peso foi confirmada em uma revisão de oito estudos internacionais sobre nutrição em pacientes com doença de Alzheimer. A presença de alterações que afetam a cognição também faz necessária a avaliação de causas secundárias, devendo-se solicitar uma avaliação para condições médicas associadas (por exemplo, deficiência de tiamina, folato, ou vitamina B12) que podem apresentar sintomas semelhantes aos da depressão ou da demência.

A ansiedade tem sido associada a vários distúrbios gastrointestinais funcionais, incluindo a síndrome de ruminação e dispepsia não ulcerosa. A perda de peso pode acompanhar estas patologias. O tratamento dirigido para a causa psicológica é frequentemente útil. Outras questões psicossociais incluem álcool, isolamento físico, pobreza e outras barreiras para nutrição adequada. Estas limitações funcionais são frequentemente subestimadas pelos médicos e pelos membros da família.

Os adultos mais velhos representam um grupo seleto de pacientes nos quais várias questões médicas, farmacológicas e psicossociais podem levar à perda de peso. Desde o fato de que a massa corporal magra diminui com a idade, a perda de peso na população idosa pode ser de maior importância clínica. Uma perda de peso na população deve levar a uma avaliação completa, que inclui uma avaliação específica para idade e para as etiologias orgânicas comuns.

 

Exames Complementares

A avaliação inicial inclui história e exame físico completo e os pedidos de exames laboratoriais serão dependentes das pistas geradas pela história e exame físico inicial.

Exames laboratoriais mínimos incluem: hemograma completo, eletrólitos, função renal, glicemia, cálcio, função hepática, TSH, hemoglobina glicosilada, urina 1, cultura de fezes e marcadores inflamatórios como o PCR e VHS além de radiografia de tórax. Conforme os resultados dos exames laboratoriais e dos exames adicionais serão solicitados os resultados dos exames iniciais. Em pacientes com suspeita de doença neoplásica pode-se realizar tomografia de tórax, abdome, e pelve é uma boa opção. Em pacientes com possível doença gastrointestinal, a realização de endoscopia digestiva alta pode ser seguida, se necessário, de colonoscopia. . Ainda podem ser realizadas radiografias contrastadas de intestino e, se necessário, de Doppler para avaliar isquemia mesentérica.

Em pacientes cuja hipótese diagnóstica principal é de doença infecciosa pode ser realizada sorologia para HIV, sorologias para hepatite B e C e PPD para pesquisa de tuberculose. Avaliação de déficitis nutricionais com dosagem de vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina D e ferritina são recomendadas.

 

Manejo

Deve ser avaliada a situação psicossocial, e avaliações qualitativas antropométricas devem ser realizadas. A avaliação antropométrica mais simples e comum é o índice de massa corporal (IMC). O IMC é definido como peso corporal (kg)/altura (meters2). Um IMC menor que 17 é coerente com a desnutrição.

As etiologias específicas de perda de peso devem ser tratadas de acordo com medicamentos ou modificações funcionais (por exemplo, a revascularização do intestino, do tratamento odontológico), a suplementação nutricional, psicoterapia ou terapia multidisciplinar. Estes tratamentos também são benéficos para pacientes sem diagnóstico específico porque o baixo peso corporal e a perda de peso são fatores de risco para aumento de morbidade e mortalidade, independentemente da sua etiologia.

A terapia nutricional, incluindo a educação alimentar e/ou uso de suplementos alimentares supervisionados por um nutricionista, é benéfica para a maioria dos pacientes. Deve-se considerar a redução de restrições dietéticas , se eles tornam o equilíbrio nutricional ainda mais agravante. A meta da ingestão de nutrientes em doentes com baixo peso corporal e perda de peso acentuada deve ser de 30 a 35 kcal/kg por dia, com 20% ou mais de proteína. Para pacientes idosos desnutridos e aqueles com doença leve a moderada, uma meta de 40 kcal/kg por dia deve ser usada. A suplementação nutricional deve ser enteral, com a via oral sendo preferida. Para os pacientes que são incapazes de ingerir quantidades adequadas de calorias, alimentação por sonda, seja com um tubo nasoenteral temporário ou o acesso mais permanente com uma sonda gástrica, ou jejunal percutânea, deve ser considerada. A adição de um complemento multivitamínico diariamente vai ajudar a restaurar os micronutrientes. A nutrição parenteral deve ser reservada para pacientes altamente selecionados.

Vários agentes farmacológicos têm sido usados para estimular o apetite e promover o ganho de peso. Embora alguns estudos envolvendo pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com AIDS) sugerem eficácia em melhorar o apetite e o peso, estudos que demonstram melhora na sobrevida a longo prazo não estão disponíveis. Alguns destes medicamentos têm potenciais efeitos adversos graves e devem ser usados com cautela.

 

Referências

McMinn J, Steel C, Bowman A. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ 2011; 342:d1732.

 

Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L. Reasons for intentional weight loss, unintentional weight loss, and mortality in older men. Arch Intern Med 2005; 165:1035.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal