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Rinossinusite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/04/2016

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A rinossinusite é definida por uma doença inflamatória do nariz e dos seios paranasais sintomáticos. O termo rinossinusite é preferível à sinusite, pois raramente teremos inflamação dos seios paranasais sem inflamação da mucosa nasal. Pode ser causada por múltiplas etiologias incluindo alérgenos, irritantes ambientais e infecção, com os quadros virais sendo a sua principal etiologia. Infecções bacterianas representam de 2 a 10% de todos os casos de rinossinusites infecciosas. A doença é extremamente comum e pelo menos uma em cada sete pessoas desenvolverá pelo menos um episódio sintomático de rinossinusite anual.

 

Manifestações Clínicas

O diagnóstico requer pelo menos dois sintomas, um dos quais deve ser coriza ou obstrução nasal, com os outros que compreendem dor facial ou alteração no olfato. Algumas definições são importantes:

rinossinusite aguda é definida por sintomas que duram menos de 12 semanas com resolução completa, quadros com menos de quatro semanas podem ser considerados agudos e entre 4-12 semanas são chamados preferencialmente de subagudos. As rinossinusites agudas podem ser subdivididas em:

 

-rinossinusite aguda viral (resfriado comum) – definida pela duração dos sintomas menor que dez dias;

-rinossinusite não viral aguda – definida por um aumento nos sintomas após cinco dias ou sintomas persistentes após dez dias;

-rinossinusite aguda bacteriana – sugeridas pela presença de critérios diagnósticos que serão discutidos posteriormente.

 

A Infectious Disease Society of America (IDSA) considera os seguintes critérios diagnósticos para rinossinusites:

 

Critérios Maiores

-Descarga nasal anterior purulenta;

-Descarga nasal posterior purulenta ou não;

-Congestão ou obstrução nasal;

-Sensação de face congesta;

-Dor ou sensação de pressão facial;

-Alteração da sensação de cheiro;

-Febre (em quadros agudos).

 

Critérios Menores

-Cefaleia;

-Dor auricular ou sensação de pressão em ouvidos;

-Halitose;

-Dor dental;

-Tosse;

-Febre (em casos crônicos);

-Fadiga.

 

Para o diagnóstico são necessários dois critérios maiores ou um maior e dois menores. A maior dificuldade, porém, no manejo destes pacientes é a distinção entre os quadros virais e bacterianos. O padrão-ouro para esta distinção é a cultura de aspirado do seio nasal, que não é uma conduta que pode ser realizada rotineiramente na prática médica, assim a IDSA sugere o diagnóstico de etiologia bacteriana nas seguintes situações:

 

-Sintomas persistentes com duração maior de dez dias sem evidência de melhora clínica;

-Sintomas severos incluindo febre acima de 39 graus e descarga purulenta nasal por pelo menos 3-4 dias;

-Piora de sintomas de um quadro inicialmente leve e que inicialmente estava em melhora de pelo menos 5-6 dias de duração.

 

As diretrizes europeias utilizam outros critérios para definir etiologia bacteriana e indicação de antibióticoterapia, que são os seguintes:

 

-Descarga incolor (com predominância unilateral);

-Secreções purulentas;

-Dor local severa (com predominância unilateral);

-Febre (> 38 °C);

-VHS ou proteína C reativa aumentados;

-Deterioração clínica depois de um quadro inicialmente leve.

 

A presença de três ou mais sintomas é indicativo de etiologia bacteriana e indica a antibióticoterapia, segundo a recomendação destas diretrizes.

A rinossinusite crônica (com ou sem pólipos), por sua vez, é definida por mais de 12 semanas de sintomas sem resolução completa.

 

Os seguintes pontos são importantes dentro da história em rinossinusite aguda:

 

-Obstrução, ou congestão, deve ser caracterizada como unilateral ou bilateral, pois a rinossinusite aguda é geralmente associada a sintomas bilaterais. Com sintomas unilaterais, ter em mente a possibilidade (embora rara) de uma malignidade subjacente.

-Secreção nasal (anterior ou gotejamento nasal posterior): deve ser avaliada para avaliar e registrar o caráter, a quantidade e o padrão de secreção nasal ao longo do tempo.

-A presença de dor facial ou sensação de pressão sem obstrução nasal ou secreção é altamente improvável de ocorrer devido à sinusite. Dor facial unilateral isolada é pouco provável de ser sinusite, podendo ser de origem dental.

-Mudança, redução ou perda do sentido do olfato.

-Episódios curtos com sintomas frequentes com resolução completa são usualmente associados à rinossinusite viral aguda, enquanto que episódios pouco frequentes, de maior duração sem resolução, são sugestivas de rinossinusite crônica.

-Sintomas respiratórios podem incluir faringe, laringe, traqueia ou irritação causando dor de garganta, mudança na voz, e tosse.

-Sintomas de mal-estar-sistêmicos, dor de cabeça e febre também podem ocorrer.

 

Exame Físico

-Se o paciente parece ser sistemicamente afetado, devem ser avaliadas a frequência cardíaca, a pressão arterial e a temperatura. A febre de > 38° C é mais frequentemente associada à infecção bacteriana.

-A percussão ao longo dos maxilares, etmoidais e seios frontais, ou inclinar-se para a frente, pode exacerbar a dor ou a pressão facial. No entanto, a sensibilidade e a especificidade destes sinais é baixa.

 

A avaliação dos pacientes inclui rinoscopia anterior (com um otoscópio ou espéculo nasal e procura secreção mucopurulenta ou pólipos nasais  – que podem, às vezes, ser confundidos com um corneto inferior inchado).

Outra patologia nasal, como uma neoplasia, particularmente na presença de pólipo unilateral ou massa e secreção de sangue nasal associado deve ser considerada em casos prolongados e refratários à terapia.

Em caso de dúvida diagnóstica (sintomas sugestivos de neoplasia, como mencionado acima), os pacientes devem ser encaminhados para endoscopia nasal, que atualmente é o melhor método para o exame nasal.

 

Exames Complementares

Em geral são desnecessários. Culturas de secreções nasais em geral não são realizadas. Culturas obtidas endoscopicamente têm indicação apenas em casos refratários sem resposta inicial à antibióticoterapia.

Exames de imagem não costumam ser úteis no manejo destes pacientes. A radiografia simples dos seios não é recomendada para o diagnóstico e manejo da rinossinusite aguda. Quando indicado um exame de imagem, a tomografia computadorizada (TC) é a investigação preliminar, se existe suspeita de complicações ou intervenção cirúrgica deve ser considerada. Achados sugestivos na TC incluem presença de níveis hidro-aéreos, edema de mucosa e bolhas de ar nos seios da face. Provas inflamatórias podem ajudar no diagnóstico de etiologia bacteriana, mas raramente são realizadas ou indicadas.

 

Diagnóstico Diferencial

A maior parte das patologias do diagnóstico diferencial é descartada pela história e pelo exame físico, alguns dos diagnósticos diferenciais incluem:

 

-Dor dental (especialmente em casos de dor facial unilateral);

-Dor facial nevrálgica (atípica);

-Dor nas articulações temporomandibulares ;

-Enxaqueca;

-Neuralgia do trigêmeo;

-Arterite temporal;

-Neoplasias.

 

Tratamento e Manejo

Os pacientes devem se manter bem hidratados e o uso de analgésicos são indicados conforme sintomas. Esteroides nasais tópicos e irrigação com salinas nasais podem ser tentados, existe evidência suficiente para considerar o uso de corticoesteroides nasais (como furoato de mometasona 50 ug spray nasal duas vezes ao dia durante 7-14 dias)  como tratamento isolado ou adjuvante nos pacientes com indicação do uso de antibióticos. Em pacientes com mais de dez dias de sintomas ou severamente sintomáticos, como já discutido os antibióticos são indicados.

O tratamento antibiótico é  utilizado como monoterapia no tratamento da doença moderada e da terapia em combinação com antibióticos pode ser considerada para pacientes com doença grave. O uso da amoxicilina-clavulanato (em vez de amoxicilina sozinha, já que o aparecimento de resistência antimicrobiana ocorre entre agentes patogênicos respiratórios) é recomendado como terapêutica empírica para adultos não alérgicos à penicilina com uma dose de 500 mg / 125 mg por via oral, três vezes ao dia ou 875 mg dia duas vezes ao dia, em locais com alta resistência a pneumococo e doença severa pode se considerar altas doses de amoxicilina-clavulonato com dose de 2 gramas, duas vezes ao dia. Em doentes alérgicos à penicilina, doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes por dia) ou claritromicina (500 mg por via oral duas vezes por dia) seriam escolhas razoáveis embora os macrolídeos não sejam recomendados como opções de primeira linha nas diretrizes da IDSA que preferem levofloxacina como opção para pacientes alérgicos a penicilina, cefalosporinas de segunda geração como a cefuroxima também é boa opção terapêutica. Para pacientes com doença não complicada, o tempo recomendado de tratamento é de 5 a 7 dias, em crianças tratamento por 10-14 dias é recomendado.

Descongestionantes nasais são uma opção para tratamento sintomático, mas não devem ser usados por mais de dez dias, pois eles podem induzir rinite medicamentosa, o benefício é pequeno e as diretrizes da IDSA não recomendam seu uso. Os anti-histamínicos não têm um papel no tratamento da rinossinusite aguda e portanto não são indicados. Inalações de vapor não têm demonstrado benefício consistente no tratamento da rinossinusite aguda, mas alguns ensaios clínicos mostraram alívio sintomático, irrigação nasal pode ser realizada.

Pacientes sem melhora com curso de antibióticos por 5 a 7 dias podem ter este prolongado por até dez dias e ser indicada tomografia de seios nasais ou culturas obtidas por endoscopia para dirigir o tratamento.

A presença de sinais de complicações iminentes (orbital, intracranianas, etc) deve levar a avaliação para especialista imediatamente, estas circunstâncias incluem:

 

-Edema periorbital ou celulite

-Deslocamento de globo ocular

-Visão dupla

-Oftalmoplegia

-Redução da acuidade visual

-Edema frontal

-Sinais de meningite ou sinais neurológicos focais

 

Referências

1-Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.

 

2-Piccirillo JF. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902.

 

3-Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.

 

4-Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med 2010; 153:ITC31.

 

5-J Bird et al. Adulta cute rhinosynusitis. BMJ 2013 ;346:f2687 doi: 10.1136/bmj.f2687

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