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Síndrome de Guillain-Barré

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/09/2015

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A Síndrome de Guillain-Barré é caracterizada por paralisia flácida aguda com dissociação proteino-citológica e foi descrita em 1916. Desde que a poliomielite foi eliminada, a Síndrome de Guillain-Barré é atualmente a causa mais frequente de paralisia flácida aguda em todo o mundo e constitui uma das  mais graves emergências neurológicas. Uma concepção errada é que a Síndrome de Guillain-Barré tem um bom prognóstico, mas até 20% dos pacientes permanecem com deficiência grave, apesar do tratamento.

A doença era considerada uma desordem única, mas hoje já se sabe que é um distúrbio heterogêneo com várias formas variantes. Uma delas é a Síndrome de Miller Fisher, que é caracterizada por oftalmoplegia, ataxia e arreflexia, e que foi relatada pela primeira vez em 1956 como uma variante provável da Síndrome de Guillain-Barré porque o fluido cerebrospinal de pacientes afetados mostrou dissociação proteíno-citológica e a Síndrome de Guillain-Barré ocorria durante a evolução em alguns pacientes com a Síndrome.

Vários estudos sobre a imunopatogênese da Síndrome de Guillain-Barré sugerem que a doença realmente abrange um grupo de doenças do sistema nervoso periférico, caracterizada pela distribuição de fraqueza nos membros. Há evidência substancial que sugere uma causa autoimune para a Síndrome, e o perfil de autoanticorpos tem sido útil ao confirmar a relação clínica e eletrofisiológica da Síndrome de Guillain-Barré típica de outras condições que acometem nervos periféricos.

 

Epidemiologia

A incidência da Síndrome de Guillain-Barré nos países ocidentais varia 0,89-1,89 casos por 100.000 pessoas-ano com uma distribuição mundial.A doença tem um aumento de incidência de 20% a cada 10 anos após a primeira década de vida. A proporção de homens e mulheres com a Síndrome é de 1,78/1. Dois terços dos casos são precedidos por sintomas de infecção do trato respiratório superior ou diarreia. O agente infeccioso mais frequentemente  associado com subsequente desenvolvimento da Síndrome de Guillain-Barré é o Campylobacter jejuni, e 30% das infecções foram atribuídas ao Campylobacter jejuni em uma meta-análise, ao passo que o citomegalovírus foi identificado em até 10% . A incidência da Síndrome de Guillain-Barré é estimada em 0,25-,65 casos a cada 1.000 casos de infecção por Campylobacter jejuni, e em 0,6 a 2,2 casos para cada 1.000 casos de infecção por citomegalovírus. Outros agentes infecciosos com relação definida com a Síndrome de Guillain-Barré são o vírus Ebstein-Barr, o vírus varicela-zoster e o Mycoplasma pneumoniae.

 

Fisiopatologia

Um mecanismo proposto para a doença é que uma infecção prévia inicia um processo provocando uma resposta imune, que faz reação cruzada com componentes do nervo periférico.  A infecção por citomegalovírus ou Epstein-Barr está associada com a Síndrome de Guillain-Barré desmielinizante, enquanto que infecção por Campylobacter jejuni está associada com a Síndrome de Guillain-Barré axonal e com a Síndrome de Miller Fisher. A patogênese da Síndrome de Guillain-Barré desmielinizante ainda não foi esclarecida, apesar da documentação de suas característica histológicas. Em contraste, o nosso entendimento da patogênese da Síndrome de Guillain-Barré axonal e a Síndrome de Miller Fisher tem sido, em parte, explicada. A infecção por Campylobacter jejuni induz produção de anticorpo IgGs anti-GM1 ou anticorpos anti-GD1a em alguns pacientes. Estes autoanticorpos se ligam a GM1 ou GD1a expressa sobre os nervos motores dos membros, resultando na Síndrome de Guillain-Barré axonal. Em contraste, a infecção por Campylobacter jejuni provoca a geração de anticorpos IgG anti-GQ1b. Os autoanticorpos, por ligação a GQ1b expressos nos nervos oculomotores e fusos musculares, podem causar a Síndrome de MillerFisher.

A variante de Guillain-Barré faríngea-cervical-braquial é categorizada como uma forma localizada de neuropatia axonal motora aguda ou uma forma extensa da Síndrome de Miller Fisher. Metade dos pacientes com fraqueza faríngea-cervical-braquial têm anticorpos anti-IgG GT1a, que muitas vezes reagem de forma cruzada com GQ1b. Anticorpos anti-IgG GD1a também têm sido detectados em uma pequena porcentagem de pacientes. A síndrome do anticorpo anti-GQ1b inclui a Síndrome de Miller Fisher, oftalmoparesia aguda, neuropatia atáxica aguda, do tronco cerebral encefalite de Bickerstaff, e fraqueza faríngeo-cervical-braquial.

As pessoas que receberam a vacina apresentaram risco aumentado para o desenvolvimento da Síndrome de Guillain-Barré. Outras vacinas contra as gripes sazonais não têm sido associadas com o mesmo aumento de risco. Com a epidemia de influenza p-H1N1 houve uma grande preocupação que a vacinação contra a gripe H1N1 também pudesse desencadear a Síndrome de Guillain-Barré, mas isso não ocorreu.

Os achados patológicos clássicos incluem polineuropatia inflamatória desmielinizante com infiltrados inflamatórios (que consistem principalmente de células T e macrófagos) e áreas de desmielinização segmentar muitas vezes associada com sinais de degeneração axonal secundária, que podem ser detectadas nas raízes nervosas, bem como em grandes nervos motores e sensoriais. Há evidência de ativação do complemento no início do quadro, tal ativação do complemento parece iniciar as alterações na mielina.

Os gangliósidos são compostos de uma ceramida ligado a um ou mais açúcares (hexoses) e ácido siálico e são importantes componentes dos nervos periféricos. Quatro gangliósidos GM1, GD1a, GT1a e GQ1b diferem no que diz respeito ao número e à posição dos seus ácidos siálicos. Os autoanticorpos IgG para GM1 e GD1a estão associados com a neuropatia axonal motora aguda e com outros subtipos menos extensos.

A presença de anticorpos IgG para GQ1b que reagem de forma cruzada com GT1a estão fortemente associados com a Síndrome de Miller Fisher, às  suas formas incompletas e sua variante do sistema nervoso central, do tronco cerebral e a encefalite de Bickerstaff, que inclui oftalmoplegia, ataxia, e alterações da consciência após quadro infeccioso. Pacientes com a forma faríngeo-cervical-braquial são mais propensos a ter anticorpos IgG anti-GT1a, que podem reagir de forma cruzada com GQ1b. Eles também são menos propensos a ter anticorpos anti-IgG GD1a.

 

Manifestações clínicas e diagnóstico

Os pacientes podem apresentar inicialmente os sintomas de quadro infeccioso que precede o estabelecimento da Síndrome de Guillain-Barré, posteriormente um período prodrômico de 1-4 semanas pode ocorrer. Os primeiros sintomas da Síndrome de Guillain-Barré são parestesias, fraqueza, dor nos membros, ou alguma combinação destes sintomas. A principal característica é a fraqueza bilateral e relativamente simétrica progressiva dos membros, e a fraqueza progride ao longo de um período de 12 horas a 28 dias antes de um platô ser atingido, tipicamente pode ocorrer hiporeflexia generalizada. História de sintomas infecciosos respiratórios superiores ou diarreia de três dias a seis semanas antes do início não é incomum. O diagnóstico diferencial é amplo, e uma avaliação neurológica detalhada localiza a doença nos nervos periféricos, em vez de medula, da cauda equina, da junção neuromuscular, ou dos músculos. A presença de parestesias distais aumenta a probabilidade de que o diagnóstico correto seja a Síndrome de Guillain-Barré. Se o envolvimento sensorial está ausente, distúrbios como  poliomielite, miastenia grave, distúrbio eletrolítico, botulismo, ou miopatia aguda devem ser considerados. A hipocalemia pode ter algumas características similares à Síndrome de Guillain-Barré, mas todos estes distúrbios são comumente negligenciados no diagnóstico diferencial. Em pacientes com miopatia aguda, os níveis séricos de creatinoquinase são aumentados. Se a paralisia desenvolve abruptamente e retenção urinária é proeminente, a ressonância magnética da coluna vertebral deve ser considerada, para descartar uma lesão compressiva.

A eletroneuromiografia pode ajudar a confirmar  presença, padrão e gravidade da neuropatia. Uma vez que o diagnóstico de uma neuropatia periférica aguda é claro, a Síndrome de Guillain-Barré é o diagnóstico provavelmente na maioria dos pacientes. No entanto, os médicos deveriam considerar causas alternativas, tais como vasculite, beribéri, porfiria, neuropatia tóxico, Doença de Lyme e difteria.

A punção lombar é geralmente realizada em pacientes com suspeita de Síndrome de Guillain-Barré, principalmente para afastar doenças infecciosas, tais como a Doença de Lyme, ou condições malignas, como o linfoma. Um erro comum é esperar que o paciente sempre deve ter a dissociação albuminocitológica. No entanto, a dissociação está presente em apenas 50% dos pacientes com o Síndrome de Guillain-Barré, durante a primeira semana de doença, embora esta percentagem aumente para 75% na terceira semana. Alguns pacientes com infecção pelo HIV e a Síndrome de Guillain-Barré tem pleocitose.

A Síndrome de Guillain-Barré geralmente segue um curso monofásico e, normalmente, não se recidiva, mas dois ou mais episódios foram relatados em 7% dos pacientes. O intervalo médio entre recidivas foi de sete anos. Embora hiporreflexia e arreflexia seja uma característica da Síndrome de Guillain-Barré, cerca de 10% dos pacientes têm reflexos normais ou vivas durante o curso da doença. Assim, a possibilidade de a Síndrome de Guillain-Barré não deve ser excluída em um paciente com reflexos normais ou vivos, se todas as outras características sugerem o diagnóstico. A deterioração clínica após melhora inicial ou estabilização com imunoterapia sugere que o tratamento teve um efeito transitório ou que polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica ocorreu.

 

Variantes clínicas e história natural

Na maioria dos pacientes, a Síndrome de Guillain-Barré continua a progredir durante uma a três semanas após o início dos sintomas. Dois terços dos pacientes são incapazes de andar independentemente durante a evolução, e insuficiência respiratória ocorre em 25% dos pacientes, e as principais complicações, incluindo pneumonia, sepse, embolia pulmonar e hemorragia gastrointestinal, ocorrem em 60% dos pacientes entubados. Entre os pacientes gravemente afetados, 20% permanecem incapazes de andar seis meses após o início de sintomas. As variações na taxa e extensão da recuperação da Síndrome de Guillain-Barré fazem a avaliação prognóstica uma tarefa difícil.

As características histológicas da Síndrome de Guillain-Barré servem para apoiar uma classificação que inclui subtipos desmielinizante, axonal entre outros. Esta classificação será comentada sumariamente a seguir:

 

1-Síndrome de Guillain-Barré Clássica ou Desmielinizante ou Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda:

Denominação aplicada para os casos em que os sintomas motores e sensitivos iniciam-se em membros inferiores e ascendem de maneira simétrica para tronco, membros superiores e pares cranianos. Nestes pacientes os sintomas motores predominam sobre os sensitivos que são leves. Na Europa e na América do Norte, a Síndrome de Guillain-Barré desmielinizante é responsável por até 90% dos casos.

 

2-Síndrome de Guillain-Barré axonal ou Neuropatia motora axonal aguda:

Reconhecida pela primeira vez em 1986, a maioria dos casos precede infecção pelo Campylobacter jejuni e o  paciente apresenta apenas sintomas motores e ocasionalmente os reflexos profundos estão preservados, mas as outras manifestações são semelhantes à neuropatia desmielinizante.

 

3-Síndrome de Guillan-Barré axonal e sensorial:

Representa uma forma mais severa da Síndrome de Guillain-Barré axonal, neste caso há um claro envolvimento das fibras sensoriais, mas estudos detalhados sugeriram que ligeiras alterações ocorrem nos nervos sensoriais de alguns pacientes com neuropatia axonal motora  aguda podem não evoluir para degeneração.

 

4-Síndrome de Miller Fisher:

A apresentação típica é com oftalmoplegia, ataxia e arreflexia e 25% dos pacientes desenvolvem algum tipo de fraqueza motora. A Síndrome parece ser mais comum entre os pacientes com a Síndrome de Guillain-Barré, que vivem no leste da Ásia do que entre aqueles que vivem em outras partes do mundo, ocorrendo em até 20% dos pacientes em Taiwan e em 25% dos pacientes no Japão. A maioria dos pacientes com a Síndrome de Miller Fisher têm evidência de infecção de uma a três  semanas antes do desenvolvimento de oftalmoplegia ou ataxia. Em um estudo, 20% dos pacientes apresentaram infecção por Campylobacter jejuni e 8% tinham infecção por H. influenzae. A presença de parestesia distal está associada com a Síndrome de Miller Fisher. Avaliação clínica cuidadosa e investigações focalizadas, como a imagiologia cerebral e os exames eletrofisiológicos podem excluir outras condições, tais como acidente vascular cerebral do tronco cerebral,  encefalopatia de Wernicke, Miastenia grave e botulismo. Os picos da doença têm uma média de uma semana, e a melhora geralmente começa após duas semanas  de fraqueza e quatro semanas de ataxia e a recuperação de oftalmoplegia leva uma mediana de um a três meses. No período de seis meses após o início dos sintomas neurológicos melhorarem, a maioria dos pacientes se recupera de ataxia e oftalmoplegia.

 

5-Variante faringo-cérvico-braquial:

Representa 14% dos casos de SGB. Nesta forma, o início dos sintomas ocorre no território de inervação dos nervos cranianos bulbares e progride para outros nervos cranianos, cervicais e membros superiores, e finalmente para membros inferiores. Representa uma forma localizada da variante axonal da Síndrome de Guillain-Barré.

 

6-Encefalite de Bickerstaff:

É uma encefalite de tronco cerebral caracterizada por encefalopatia e hiperreflexia com achados da Síndrome de Miller-Fisher.

 

7-Paraparesia:

Representa uma forma relativamente leve da Síndrome de Guillain-Barré, em que a fraqueza se mantém limitada a membros inferiores na apresentação, e apenas uma minoria apresenta fraqueza de membros superiores durante a evolução.

Existem formas localizadas da Síndrome de Guillain-Barré, que se distinguem pelo envolvimento de certos grupos musculares ou nervos. Diplegia facial com parestesia é uma forma localizada da Síndrome de Guillain-Barré. A forma  faríngeo-cervical-braquial fraqueza é caracterizada por fraqueza aguda orofaríngeas, pescoço e músculos do ombro, representa uma forma localizada de Síndrome de Guillain-Barré axonal.

 

Exames complementares

Os dois principais exames na investigação são o líquido céfalo-raquidiano (LCR) e a eletroneuromiografia, que já foram comentados. O LCR pode ser normal até a primeira semana, quando então a concentração proteica começa a se elevar e o pico ocorre na terceira ou quarta semana; a celularidade é normal (até 4 células/mm3) na maioria dos casos. Pleocitose pode ocorrer, entretanto, quando acima de 10 células/mm3 deve-se considerar a associação de outras doenças (vírus HIV, citomegalovírus, Doença de Lyme, Lúpus eritematoso sistêmico, Doença de Hodgkin, entre outras).

A eletroneuromiografia, por sua vez, vai mostrar evidências de desmielinização (diminuição da velocidade de condução, dispersão temporal do potencial de ação, prolongamento da latência da onda F). O padrão de lesão axonal é menos frequente e já comentado. Outros exames que podem ser úteis são os necessários para investigação de diagnósticos diferenciais como a dosagem de creatinoquinase, potássio, sódio, cálcio e magnésio, além de eletrocardiograma. Ainda podem ser necessárias as sorologias para HIV, Herpes vírus e Ebstein-Barr, Sífilis, Doença de Lyme, porfirinas, hormônios tireoideanos, dosagem de metais pesados e provas de atividade inflamatória sistêmica.

 

           Tratamento

Mesmo em países desenvolvidos, 5% dos pacientes com a Síndrome de Guillain-Barré morrem de complicações médicas, como sepse, embolia pulmonar ou parada cardíaca inexplicável, talvez relacionada com disautonomia. Assim, o manejo requer medidas para a detecção precoce de complicações e suporte, principalmente considerando que 30% dos pacientes desenvolvem insuficiência respiratória. O ideal é que todos os pacientes permaneçam sob observação hospitalar até que tenha sido comprovado que não existe nenhuma evidência de progressão. Sempre que possível, os pacientes devem ser tratados em uma unidade de cuidados intensivos, onde os recursos são adequados para permitir a monitorização cardíaca e respiratória contínuas. Pacientes com fraqueza muito leve e capacidade de caminhar de forma independente é improvável que necessitem de algum tratamento além de cuidados de suporte.

Mesmo na ausência de desconforto respiratório clínico, a ventilação mecânica pode ser necessária em doentes com, pelo menos, um critério maior ou dois critérios menores. Os principais critérios são a PaCO2 >48 mm Hg]), hipoxemia <56 mm Hg] e uma capacidade vital menor que 15 ml/kg por  de peso corporal, e os critérios menores são tosse ineficiente, disfagia e atelectasia. A pressão inspiratória máxima <30 cm H2O e pressão expiratória máxima < 40 cm H2O também predizem evolução desfavorável.

Um estudo demonstrou que os seguintes fatores foram associados com a necessidade de entubação orotraqueal:

 

-Menos de sete dias da instalação dos sintomas;

-Inabilidade de tossir;

-Inabilidade de se manter em pé;

-Inabilidade de se erguer pelos cotovelos;

-Inabilidade de levantar a cabeça;

-Aumento de enzimas hepáticas.

 

A presença de quatro destes preditores é associada com 85% de risco de evolução com necessidade de ventilação mecânica.

Uma avaliação da deglutição  identificará pacientes com risco de aspiração, necessitando da colocação de uma sonda nasogástrica. A descontaminação seletiva do trato digestivo diminui o tempo que os pacientes permanecem em ventilação mecânica.

Os pacientes devem ser monitorizadas com eletrocardiograma, pressão arterial, oximetria de pulso, capacidade vital e deglutição deve ser monitorizada regularmente em pacientes que têm a doença grave, a cada 2-4 horas se a doença está progredindo e cada 6-12 horas, se estável.

A inserção de um marca-passo cardíaco temporário, a utilização de um ventilador mecânico e a colocação de uma sonda nasogástrica deverá ser efetuada com base nos resultados da monitorização, eo uso profilático de heparina e compressão mecânica para pacientes adultos que não podem andar.

O tratamento específico pode ser tanto a plasmaférese (200 a 250 ml/Kg) como a imunoglobulina intravenosa (0,4 g/Kg EV durante cinco dias) e uma meta-análise publicada em 2014 mostrou que não existem diferenças entre os dois tratamentos em relação a desfechos clínicos. Em pacientes que não são capazes de andar sem ajuda, uma destas duas modalidades de tratamento deve ser tentada. Em doentes cujo estado deteriora-se após a melhora ou a estabilização inicial, o retratamento com qualquer uma das formas de imunoterapia pode ser considerado. No entanto, a plasmaférese não deve ser realizada em pacientes já tratados com imunoglobulina porque lavaria a imunoglobulina ainda presente no sangue. Além disso, a imunoglobulina não deve ser utilizada em doentes já tratados com plasmaférese porque esta sequência de tratamentos não é significativamente melhor do que a plasmaférese.

Disfunção autonômica grave e potencialmente fatal, com arritmia e hipertensão extrema ou hipotensão, ocorre em 20% dos pacientes com a síndrome de Guillain-Barré. Bradicardia graves podem ser precedidas por grandes oscilações (exceção 85 milímetros Hg) na pressão arterial sistólica de dia para dia. A bradicardia pode ser tão marcante que ela causa assistolia, justificando o uso de um marcapasso cardíaco temporário.

Quando os pacientes com a Síndrome de Guillain-Barré não recebem profilaxia contra a trombose venosa profunda, que consiste em heparina subcutânea e o uso de meias de compressão, é importante. Outras possíveis complicações incluem retenção urinária e constipação, que pode ser abordada por cateterização da bexiga e o uso de laxantes, respectivamente. A implementação de programas de reabilitação individualizados precoces e ativas irá maximizar as chances de um desfecho favorável.

Dor, sob a forma de disestesia, ou muscular, radicular, artralgia, e meningea pode preceder fraqueza em um terço dos pacientes com a Síndrome de Guillain-Barré: dois terços de todos os pacientes têm dor durante a fase aguda e um terço um ano após. O reconhecimento e o tratamento precoces são importantes, e os opioides, gabapentina, carbamazepina,  podem ser eficazes ao passo que os glucocorticoides não são. A fadiga grave tem sido relatada em 60% dos casos e, quando persistente, pode responder a um programa de fortalecimento, aeróbico e exercícios funcionais. Em alguns pacientes com Síndrome de Guillain-Barré podem ocorrer sonhos vividos, alucinações, psicose, afetando um terço dos pacientes. Estas mudanças ocorreram durante a fase de progressão ou platô da síndrome e desaparecem enquanto os doentes se recuperam e não costumam necessitar de tratamento específico.

 

Referências

1- Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366:2294.

Comentários

Por: Eliude Rosa da Costa Manso em 08/09/2015 às 18:32:39

"Excelente artigo, tópicos bem práticos, que auxiliam no diagnóstico diferencial e manejo."

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