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Hipoparatireoidismo

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/06/2016

Comentários de assinantes: 2

A hipocalcemia é definida como baixos níveis séricos de corrigido para a albumina cálcio total, ou de cálcio ionizado, usualmente cálcio total menor que 8,5 mg/dl ou 2,2 mM ou cálcio ionizado inferior aos limites da normalidade. Representa uma ocorrência clínica comum e tem muitas causas potenciais. A hipocalcemia pode apresentar-se dramaticamente como tetania, convulsões, estado mental alterado, insuficiência cardíaca congestiva refratária, ou estridor. A duração, a gravidade e a velocidade da instalação da hipocalcemia é determinante da apresentação clínica.

 

Fisiopatologia

O cálcio tem dois papéis fisiológicos importantes no organismo. No osso confere integridade fisiológica ao esqueleto e no compartimento extracelular é responsável pela manutenção e pelo controle de vários processos bioquímicos.

O cálcio é íon predominantemente extracelular e seus níveis séricos são mantidos por alguns hormônios reguladores como o paratormônio (PTH), vitamina D e a calcitonina. O objetivo destes hormônios reguladores é manter o cálcio sérico na faixa entre 8,5-10,5 mg/dl, pois fora desta faixa o paciente apresenta predisposição a desenvolver arritmias cardíacas, tetania e outras complicações.

A ingestão diária de cálcio é de cerca de 1 grama ao dia, dos quais 300 mg são absorvidos pelo intestino. A absorção ocorre por mecanismo ativo através de metabólitos da vitamina D, principalmente a 1,25 hidroxi-D3 e absorção passiva por mecanismo paracelular através de ATPase cálcio-dependente. A excreção, por sua vez, é renal sendo 98% do cálcio reabsorvido e vários hormônios reguladores participam deste processo, estes incluem:

 

-PTH:  secreção regulada pela calcemia, com variação inversa a sua concentração. O seu efeito biológico central é o aumento na concentração sérica do cálcio, e para tal age em ossos, rins e em menor proporção controlando a absorção intestinal do cálcio. No rim o PTH aumenta a absorção tubular distal do cálcio e aumenta a excreção renal de fósforo.

-Vitamina D: a sua principal fonte é dieta e  síntese na pele. A luz solar transforma o 7-dihidroxicolesterol em pré-vitamina D, quando após reação de isomerização forma a vitamina D3. Após outros passos é formado o metabólito 1,25 hidróxi-D3 cuja principal fonte é o rim. A sua principal ação é aumentar  a absorção intestinal do cálcio. Nos rins sua ação é controversa, possivelmente envolvendo a reabsorção tubular de fósforo.

-Calcitonina: atua nos osteoclastos, diminuindo sua atividade e consequentemente a reabsorção óssea. A sua secreção é relacionada com os níveis séricos de cálcio. Quando estes aumentam agudamente, observamos aumento proporcional de sua secreção. Porém quando em situação de hipocalcemia e hipercalcemia prolongada seus efeitos são conflitantes. Aparentemente em situações de hipercalcemia prolongada, as células C da tireoide são responsáveis pela secreção da calcitonina, não funcionam adequadamente e passam a ter pouco controle na concentração sérica de cálcio.    

 

A hipocalcemia pode ser subdividida em hipocalcemia com baixos níveis de paratormônio (PTH) caracterizando quadros de hipoparatireoidismo, e pacientes com PTH aumentado, o que caracteriza o hiperparatireoidismo secundário.

O hipoparatireoidismo ocorre por diferentes motivos que serão discutidos a seguir.

 

Etiologias

O hipoparatireoidismo é um distúrbio clínico que se manifesta quando o montante de PTH produzido pela paratireoide é insuficiente para manter adequado o metabolismo do cálcio.

O hipoparatireoidismo pode ser congênito ou adquirido, a sua causa mais comum é a retirada das glândulas para tireoides secundárias a tireoidectomias, principalmente em pacientes com suspeita de neoplasia maligna, geralmente devido a alterações em sua circulação, durante uma tireoidectomia ou esvaziamento cervical radical. Definições de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico permanente variam, mas a definição geralmente aceita é de produção de PTH insuficiente para manter normocalcemia seis meses após a cirurgia. O hipoparatiroidismo ocorre em aproximadamente 0,5 a 6,6% do total de tireoidectomias. As taxas desta complicação são ainda maiores em algumas séries de casos, ao passo que as taxas relatadas na centros cirúrgicos especializados com altos volumes são de 0,9-1,6%. A ocorrência de hipoparatireoidismo depende da experiência do cirurgião, extensão da ressecção da tireoide e dissecção nodal para o câncer, e condições subjacentes como doenças da tireoide, com bócio subesternal, câncer de tireoide ou Doença de Graves. O risco também é maior se uma ou mais glândulas paratireoides não são identificados intraoperatoriamente e se o procedimento é uma nova intervenção cirúrgica.

É necessário dano considerável à glândula para ocorrência de hipoparatireoidismo, bastando uma das quatro glândulas paratireoides para conseguir manter em níveis normais o paratormônio e a homeostase do cálcio. A destruição autoimune das paratireoides é uma das mais importantes causas de hipoparatireoidismo não associado a complicações de procedimento cirúrgico e pode ser um evento isolado ou parte de uma síndrome poliendócrina autoimune como na doença poliglandular autoimune do tipo 1.  O hipoparatireoidismo também pode ser causado pelo acúmulo de ferro nas glândulas paratireoides (hemocromatose ou em pacientes com talassemia dependente de transfusões ou de cobre (doença de Wilson) ou (em casos raros) por iodoterapia para tratamento de doenças tireoideas, ou infiltração metastática das glândulas paratireoides por tumor.

A depleção de magnésio, se significativa, pode causar hipocalcemia funcional,pois o magnésio é importante para secreção de PTH e para ativação do receptor do PTH, podendo portanto ser causa tanto de hipoparatireoidismo como do pseudo-hipoparatireoidismo, quando existe uma resistência à ação do PTH. Os pacientes com hipomagnesemia têm níveis de PTH baixos ou no limite inferior da normalidade. Uma vez que os níveis séricos de magnésio são corrigidos, o status de magnésio é corrigido, a capacidade de secretar PTH e responder ao mesmo é normalizada. Outras causas de hipoparatireoidismo incluem doenças genéticas como a Síndrome de DiGeorge, que ocorre por uma deleção do cromossômica e afeta 1 em 4000-5000 nascimentos.

 

Manifestações clínicas

As manifestações são as mesmas da hipocalcemia. Os sintomas neuromusculares são tipicamente os mais proeminentes; estes sintomas incluem dores musculares, espasmos, parestesias, laringoespasmo, broncoespasmo e até mesmo convulsões. Outras complicações incluem catarata precoce, pseudotumor cerebral e calcificações dos gânglios basais. A função cardíaca pode ser afetada, o que se manifesta por um prolongamento do intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca (QTc) no exame eletrocardiográfico e, em casos raros, deprimida função sistólica e insuficiência cardíaca. Especialmente se a perturbação é crônica, pacientes com extraordinários  baixos níveis de cálcio ionizado podem ser assintomáticos.

 

Diagnóstico

A história do paciente pode sugerir a causa da hipocalcemia. Uma história de cirurgia no pescoço sugere que a função paratireoide pode ter sido comprometida pelo procedimento cirúrgico. Uma história familiar de hipocalcemia sugere uma causa genética. A presença de outras endocrinopatias autoimunes (por exemplo, insuficiência adrenal) ou candidíase, leva a consideração do diagnóstico de poliendocrinopatia autoimune.

O exame físico deve incluir uma avaliação da presença de irritabilidade neuromuscular, presença de sinais de Trousseau e Chvostek. O sinal de Chvostek é provocado tocando no rosto (dois centímetros anteriores ao lóbulo da orelha abaixo do processo zigomático) sobre o trajeto do nervo facial. O sinal é considerado positivo quando ocorrem espasmos ipsilaterais do lábio superior. O sinal de Trousseau é provocado por inflar um esfigmomanômetro posicionado no braço em níveis 15mmHg acima da pressão arterial sistólica durante três minutos. Um sinal positivo é a ocorrência de um espasmo doloroso do carpo. Deve-se procurar cicatriz cervical (o que sugere uma causa pós-cirúrgico de hipocalcemia); achados cutâneos de candidíase e vitiligo (que são sugestivos de poliendocrinopatia autoimune do tipo 1) ou de coloração bronzeada da pele (hemocromatose); sinais de doença hepática (sugestivo de hemocromatose). Características como deficit de crescimento, anomalias congênitas e perda de audição levam à possibilidade de doença genética.

Os exames laboratoriais incluem mensurações de cálcio total e iônico séricos, albumina, fósforo, magnésio, creatinina, PTH intacto, e de 25-hidroxivitamina D. A concentração de cálcio deve ser corrigida para os níveis de albumina, o que pode ser feito com a seguinte fórmula:

 

- Cálcio corrigido

cálcio Total = 0,8 medido cálcio total (albumina sérica de 4.0),

 

O hipoparatireoidismo é diagnosticado quando o nível de PTH intacto é normal ou inadequadamente baixo para os níveis de cálcio corrigido ou cálcio iônico e depois de descartar hipomagnesemia. Os níveis séricos de fósforo são geralmente elevados ou no limite superior da normalidade. Pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo têm um perfil laboratorial que se assemelha ao encontrado em pacientes com hipoparatireoidismo, com níveis de cálcio baixos e de fósforo elevado, mas no caso do pseudo-hipoparatireoidismo, os níveis de PTH são elevados. Pode ser difícil excluir hipomagnesemia como a causa contribuinte ou a hipocalcemia, porque o nível de magnésio no soro pode ser normal, mesmo quando o magnésio intracelular é reduzido. Em geral, se a causa primária é a depleção de magnésio, os níveis de cálcio no soro são apenas ligeiramente diminuídos. O PTH intacto é muitas vezes inadequadamente baixo. Os níveis de 25 (OH) vitamina D são essenciais para descartar a deficiência de vitamina D como um fator contribuinte para a hipocalcemia. Na deficiência de vitamina D, os níveis de PTH intactos são elevados, e níveis séricos de fósforo são baixos ou no limite inferior da normalidade, em contraste marcante com os altos níveis encontrados no hipoparatireoidismo. A mensuração de 1,25 OH vitamina D geralmente não é necessária na avaliação inicial de pacientes com hipoparatireoidismo.

A medida do cálcio urinário, magnésio e creatinina urinários de 24 horas, também pode ser útil no diagnóstico de hipoparatireoidismo. Baixos níveis de cálcio urinário podem ser encontrados na hipocalcemia grave devido ao hipoparatireoidismo e na deficiência de vitamina D. Em pacientes com hipocalcemia devido a mutações ativadoras no receptor sensível ao cálcio extracelular, a proporção de cálcio urinário de 24 horas e creatinina urinária tem sido relatada como sendo substancialmente maior do que em pacientes com outros tipos de hipoparatiroidismo.

Se a deficiência de magnésio é detectada, pode ser útil medir o nível de magnésio urinário de 24 horas antes de reposição ser iniciada. Níveis urinários elevados ou mesmo detectáveis de magnésio sugerem perdas renais como a causa da hipomagnesemia, uma vez que o rim deve conservar o magnésio quando os estoques corporais destes são depletados.

Outros testes podem ser necessários para investigação, como o sequenciamento genético do receptor sensível ao cálcio, ou a proteína reguladora autoimune entre outros exames, mas a disponibilidade destes é limitada e só encontrada em grandes centros de referência.

 

Tratamento

Os objetivos do tratamento são controlar os sintomas, minimizando complicações. Os cuidados urgentes de pacientes com hipocalcemia devem ser guiados pela natureza e gravidade dos sintomas e o nível de cálcio sérico. A presença de sintomas graves (por exemplo, convulsões, laringospasmo, broncoespasmo, disfunção cardíaca e confusão mental)  torna mandatória a terapia intravenosa de cálcio, até mesmo se o nível de cálcio sérico é apenas ligeiramente reduzido. Em tais casos, a diminuição do nível de cálcio sérico pode ter precipitado os sintomas, e os doentes têm geralmente alívio imediato dos sintomas com a terapia intravenosa. Os sintomas geralmente aparecem quando o cálcio ionizado é menor do que 2,8 mg/dl ou o cálcio total é menor que 7,0mg/dl, embora pacientes com calcemia menores que esta possam apresentar-se assintomáticos.

Pacientes com insuficiência cardíaca, devido à hipocalcemia crônica requerem tratamento médico adicional (por exemplo, oxigênio suplementar e diuréticos). A terapia intravenosa de cálcio é também recomendada nesses pacientes, mesmo que os sintomas cardíacos possam piorar transitoriamente. Após os bolus intravenosos de cálcio, a infusão contínua deve seguir para controlar totalmente os sintomas e conseguir cálcio ionizado seguro e estável.

No curto prazo, o nível de cálcio ionizado no soro deve ser medido com frequência, a fim de monitorar a terapia (por exemplo, a cada 1-2 horas numa primeira fase, enquanto que a taxa de infusão deve ser ajustada e a condição do doente ter estabilizado, e depois a cada 4-6 horas). A recorrência dos sintomas causados por hipocalcemia pode indicar a necessidade de aumentar a taxa de perfusão e deve ser correlacionada com um valor de cálcio ionizado simultâneo para avaliar o progresso do tratamento. Cálcio oral e terapia de vitamina D deve ser iniciada logo que possível. As infusões intravenosas são geralmente infundidas lentamente (ao longo de um período de 24-48 horas ou mais), enquanto a terapia oral é ajustada. A reposição de cálcio intravenoso inicialmente é de repondo 100-200mg de cálcio elementar(equivalente a 1-2g de gluconato de cálcio).  Cada ml da solução de gluconato de cálcio a 10% tem 9mg de cálcio elementar e da solução de cloreto de cálcio o correspondente a 27 mg de cálcio elementar.

Esta reposição deve ser feita em 10-20 minutos, diluída em solução de dextrose ou salina e preferencialmente administrada via acesso central. Reposições rápidas de cálcio estão associadas a arritmias e até mesmo a parada cardíaca.

Após a reposição inicial emergencial de cálcio deve ser seguida por reposição lenta endovenosa com 0,5-1,5 mg/Kg de cálcio elementar por hora, posteriormente esta infusão será progressivamente diminuída com a normalização do cálcio, sendo instituída reposição de cálcio por via oral e tratamento, conforme a etiologia da hipocalcemia.

Pacientes com baixos níveis de cálcio (por exemplo, cálcio total, <7,0 mg por decilitro), mas com sintomas mínimos ou nenhum, podem muitas vezes ser tratados ambulatorialmente, com início imediato da suplementação de vitamina D cálcio oral e (de preferência com calcitriol, por causa de seu efeito rápido de ação) e de acompanhamento. No entanto, é comum em muitas instituições  pacientes com níveis de cálcio sérico dramaticamente reduzidos  serem admitidos para a observação e tratamento enquanto um exame de diagnóstico é iniciado. A terapia oral é adequada em pacientes com o total de níveis séricos de cálcio ligeiramente reduzido (7,5-8,0 mg por decilitro) que apresentam sintomas, mesmo se inespecíficos (por exemplo, fadiga, ansiedade e mal-estar) porque estes sintomas podem melhorar com o tratamento.

Os metabólitos de vitamina D e análogos são essenciais para o manejo do hipoparatireoidismo. Deve-se tomar cuidado para evitar a intoxicação pela vitamina D, bem como seus efeitos adversos sobre o rim e sistema nervoso central. O calcitriol é a medicação preferida devido a sua potência e rápido início de ação. Diuréticos de tiazídicos podem ser usados para reduzir (ou prevenir) a hipercalciúria causada pelo cálcio e vitamina D. Quando a calciúria de 24 horas se aproxima de 250 mg, um diurético tiazídico combinado com uma dieta de baixo teor de sal pode ser adicionada. A hiperfosfatemia pode ser evitada se  minimizando a ingesta dietética de fosfato (por exemplo, nas carnes, nos ovos, nos laticínios e nas bebidas com cola) e, se necessário, com agentes de ligação ao fosfato para controlar ou prevenir um produto cálcio-fosfato muito alto.

Os níveis de cálcio sérico, fósforo e creatinina devem ser medidos semanal a mensalmente durante o ajuste de dose inicial, com medidas duas vezes ao ano. Uma vez estabilizado o tratamento, níveis de creatinina urinária de cálcio  são medidos duas vezes por ano para detectar quaisquer efeitos tóxicos renais da hipercalciúria. Os objetivos da terapia são o controle dos sintomas, cálcio sérico no limite inferior da normalidade, calciúria de 24 horas abaixo de 300 mg, e um produto cálcio-fosforo abaixo de 55. Exames oftalmológicos com lâmpada de fenda anual são recomendados para monitorar o desenvolvimento de catarata em todos os pacientes. O rim é especialmente vulnerável em pacientes com hipoparatireoidismo porque a carga filtrada de cálcio aumenta diretamente com o aumento do nível sérico de cálcio. Na ausência de PTH para promover a reabsorção, a carga adicional de cálcio adicional deve ser excretada pelos rins.

Não há dados disponíveis de estudos clínicos que demonstrem que as complicações da hipocalcemia crônica são evitáveis com terapia agressiva ou que os pacientes com achados bioquímicos levemente anormais têm benefícios com a terapia. A experiência clínica, contudo, indica que os pacientes com níveis de cálcio sérico, perto da extremidade inferior do intervalo normal, tendem a sentir-se melhor, com menos episódios de tetania, cãibras musculares e fadiga, do que aqueles com hipocalcemia leve, que não são tratados.

O hipoparatireoidismo é uma das poucas endocrinopatias para os quais a terapia de reposição hormonal não está prontamente disponível. Apenas alguns pequenos estudos, randomizados,  avaliaram o uso de PTH humano injetável em pacientes com esta condição. Num ensaio de três anos, comparando o PTH com o calcitriol,  administrados a cada 12 horas com suplemento de cálcio, ambos os tratamentos conseguiram manter os níveis de cálcio dentro ou ligeiramente abaixo do intervalo normal (7,6-8,8 mg por decilitro), mas o uso de PTH resultou em menor excreção urinária de cálcio. Embora o PTH tenha aumentado significativamente os marcadores bioquímicos de remodelação óssea (em comparação com nenhuma mudança significativa com calcitriol), não houve diferenças na densidade mineral óssea em ambos os grupos durante o estudo. O PTH não é aprovado pelo ministério FDA para esta indicação.

Dados limitados sugerem que a qualidade de vida pode ser comprometida em pacientes com hipoparatireoidismo apesar do tratamento para otimizar seus valores bioquímicos. Em um estudo envolvendo 25 mulheres em um centro universitário que foram tratados com vitamina D e cálcio para hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, as pontuações para somatização, depressão e ansiedade foram significativamente maiores do que controles com idade e sexo pareados com função paratiroideia intacta após tireoidectomia. O efeito da substituição do PTH sobre as medidas de qualidade de vida não é conhecido.

Considerando que a maioria dos pacientes com mutações no receptor sensível ao cálcio extracelular têm hipocalcemia leve, nenhum tratamento é necessário, porque o tratamento com cálcio e vitamina D nestes pacientes pode exacerbar  a hipercalciúria e resultar em nefrocalcinose e insuficiência renal, a terapia com PTH pode justificar particular atenção nestes pacientes. Vários pacientes foram tratados com sucesso com a terapia de PTH, reduzindo a hipercalciúria. Mais dados, no entanto, são necessários antes que a sua utilização possa ser recomendada na prática.

 

Referências

Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008; 359:391.

 

Goltzman D, Cole DEC. Hypoparathyroidism. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:216.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 13/06/2016 às 09:59:34

"Prezado Dr. Ildemar. Agradecemos o seu contato. Informamos que o trecho mencionado foi corrigido. Atenciosamente, Equipe MedicinaNET."

Por: Ildemar Cavalcante Guedes em 11/06/2016 às 11:22:56

"Trecho que está confuso> incompleto ou escrito errado > no Trecho Fisiopatologia, o penúltimo parágrafo> A hipocalcemia pode ser subdividida..."

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