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Doença celíaca

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/09/2015

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A doença celíaca é uma desordem mediada por imunidade sistêmica desencadeada por dieta com glúten dietética em pessoas geneticamente suscetíveis. A doença foi primeiramente descrita por Samuel Gee em 1888 na descrição de uma doença crônica de má-absorção intestinal relacionada com a dieta.

O glúten é um complexo de proteína encontrada no trigo, no centeio e na cevada. A doença celíaca é caracterizada por um largo espectro de manifestações clínicas, uma resposta de autoanticorpos séricos específicos, e danos variáveis para a mucosa intestinal.  A doença celíaca afeta 0,6 a 1,0% da população mundial, com grandes diferenças regionais na Europa (por exemplo, a prevalência é de 0,3% na Alemanha e 2,4% na Finlândia), por razões que são incertas. A doença também é comum em países em desenvolvimento, particularmente no Norte da África e no Oriente e é muito mais frequente em caucasianos. A frequência da doença celíaca está aumentando em muitos países em desenvolvimento por causa da ocidentalização da dieta, mudanças na produção de trigo e na preparação, o aumento da conscientização sobre a doença, ou uma combinação desses fatores.

 

Fisiopatologia

A patogênese da doença celíaca envolve um gatilho externo (glúten), alterações na permeabilidade intestinal, e as respostas imunes nativas ao glúten peptídeos que envolvem autoantígenos (por exemplo, anticorpos antitransglutamidase).

O glúten é fundamental no desencadeamento dessa rede  de acontecimentos, uma dieta sem glúten é a pedra angular da terapia para a doença celíaca.

Fatores genéticos têm um papel fundamental no desenvolvimento da doença. O haplótipo HLA-DQ2 é expresso na maioria dos pacientes com doença celíaca (90%), enquanto que ela é expressa em um terço da população em geral. Em outros 5% dos pacientes com doença celíaca, o haplótipo HLA-DQ8 é expresso. Os autoanticorpos são importantes na patogênese da doença, na produção de autoanticorpos contra peptídeos do glúten estes anticorpos não são apenas marcadores da doença, mas têm efeito patogênico próprio. Dados longitudinais sugerem  a seguinte sequência de eventos: o aparecimento de anticorpos "celíacos", o desenvolvimento de enteropatia intestinal, o início dos sintomas e o desenvolvimento de complicações. Nem todos estes eventos podem ocorrer. A duração de cada fase pode variar de semanas a décadas. doença celíaca potencial é caracterizada pela presença de autoanticorpos séricos em pacientes com uma mucosa intestinal normal na biopsia na fase inicial e depois infiltrado inflamatório ocorre, assim como os achados clínicos. A perda de tolerância ao glúten parece ser reversível em alguns pacientes. Em um estudo de acompanhamento finlandês, 49% das crianças geneticamente em risco para a doença celíaca tiveram  soroconversão de testes positivos para anticorpos antitransglutaminase IgA de testes negativos, apesar da exposição continuada ao glúten.

 

Manifestações clínicas

Uma vez considerada uma doença gastrointestinal da infância que afeta  principalmente os brancos, a doença celíaca é agora reconhecida como uma doença sistêmica que pode afetar pessoas de qualquer idade e muitas raças e grupos étnicos. Antigamente também era considerada uma doença diagnosticada predominentemente em crianças, agora a faixa etária usual de diagnóstico é entre 10 e 40 anos de idade.

As características clínicas da doença celíaca refletem sua natureza sistêmica. Sintomas e sinais frequentes incluem diarreia crônica, perda de peso, e distensão abdominal (em 40 a 50% dos pacientes). A diarreia ocorre na forma de esteatorreia com fezes que flutuam no vaso de tamanho aumentado.

Outras manifestações incluem deficiência de ferro, que ocorre em 12% dos casos, com ou sem anemia, dor abdominal recorrente, estomatite aftosa, baixa estatura, níveis elevados de transaminases, fadiga crônica e densidade mineral óssea diminuída.

Manifestações incomuns da doença celíaca incluem dermatite herpetiforme, uma erupção vesicular com depósitos de IgA e ataxia. Algumas crianças desenvolvem um quadro atáxico associado com diarreia grave, hipoproteinemia, alterações metabólicas e eletrolíticas.

As complicações associadas com a doença celíaca não tratada incluem  osteoporose, asplenia funcional, distúrbios neurológicos, infertilidade ou aborto, jejunoileite ulcerativa, e enteropatia associada a linfoma de células T e adenocarcinoma do jejuno são complicações raras da doença celíaca.

A doença celíaca refratária é diagnosticada quando há sintomas de má absorção persistentes ou recorrentes, e sinais com atrofia das vilosidades detectados na biópsia, apesar da manutenção de uma dieta livre de glúten estrita por mais de 12 meses. doença celíaca refratária pode ser classificada como tipo 1 (linfócitos intra-epiteliais normais) ou tipo 2 (linfócitos intra-epiteliais anormais; linfócitos intraepiteliais clonais que faltam marcadores de superfície CD3, CD8, e receptores de células T, ou ambas). A doença celíaca Tipo 2 está associada a um maior risco de jejunoileíte ulcerosa e linfoma.

 

Diagnóstico e exames complementares

A triagem sorológica é importante, pois os estudos mostram que apenas uma pequena proporção de casos de doença celíaca são clinicamente reconhecidos (21% em um estudo europeu recente). A prevalência é de 1,5 a duas vezes maior entre as mulheres, observa-se que entre 10-15% dos pacientes têm parente de primeiro grau afetado. O diabetes tipo 1 (3 a 16%), tiroidite de Hashimoto (5%) ou outras doenças autoimunes (incluindo doenças autoimunes do fígado, síndrome de Sjögren e nefropatia por IgA), síndrome de Turner (3%) e deficiência de IgA (9%) podem estar associados. A triagem sorológica está indicada em pacientes com:

 

-Sintomas gastrointestinais como diarreia, má-absorção, perda de peso, distensão abdominal e flatulência;

-Pacientes com deficiência de ferro, folato ou vitamina B12, aumento persistente de transaminases, baixa estatura, puberdade atrasada, neuropatia periférica, ataxia não cerebelar entre outras condições;

-Pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 e parentes de primeiro grau de pacientes com doença celíaca.

 

A mensuração de anticorpos de transglutaminase IgA séricos anti-tecido é recomendada em pessoas que não têm deficiência de IgA concomitante devido a sua alta sensibilidade (94%), elevada especificidade (97%), e excelente padronização. Anticorpos antitransglutaminase IgG podem ser medidos em pessoas com deficiência de IgA. Testes point-of-care que avaliam os anticorpos anti-transglutaminase de tecido em uma gota de sangue total foram desenvolvidos, mas eles não são recomendados para o diagnóstico. Um teste com anticorpos anti-endomísio IgA tem quase 100% de especificidade para o diagnóstico de doença celíaca ativa, mas devem ser usados apenas como um teste de confirmação no caso de resultados falsos positivos de testes para detecção de anticorpos antitransglutaminase do tecido, como ocorre em outras doenças autoimunes, inclusive o diabetes do tipo 1. Os testes de anticorpos antiendomísio IgA também são caros e dependentes do operador. Mensuração de anticorpos contra peptídeos gliadina IgG, que foram recentemente introduzidos como um teste alternativo, são relatados como tendo melhor sensibilidade e especificidade do que a mensuração de anticorpos anti-IgG anti-transglutamidase como um teste de triagem para doença celíaca em pacientes com deficiência de IgA.

A sensibilidade do teste sorológico é muito reduzida em doentes com uma dieta com restrição de glúten; pacientes devem, portanto, não restringir sua dieta antes do teste.

Uma biópsia do intestino delgado é necessária para confirmar o diagnóstico na maioria dos pacientes com doença celíaca. As alterações histológicos características incluem um aumento do número de linfócitos intra-epiteliais, alongamento das criptas e atrofia das vilosidades. No entanto, resultados falso positivos (por exemplo, mucosa normal com uma aparência atrófica em uma amostra que não tenha sido cortada longitudinalmente) e os resultados falsos negativos (devido à descontinuidade da lesão da mucosa) podem ocorrer. A detecção de anticorpos antitransglutaminase IgA, por meio de imunofluorescência pode ser útil em pacientes com diagnóstico incerto, tais como pacientes com resultados sorológicos negativos e resultados positivos em biopsia. Diretrizes recentes da European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, e Nutrição sugerem que uma biópsia do intestino delgado pode não ser necessária em crianças com sintomas típicos, um elevado título de anticorpos antitransglutaminase de tecido (superior a 10 vezes o limite superior do intervalo normal) e presença de HLA compatível.

Testes para HLA-DQ2 e HLA-DQ8 podem serem úteis em pessoas em risco (por exemplo, familiares de pacientes com doença celíaca). Este tipo de teste tem um valor preditivo negativo elevado, o que significa que a doença é muito improvável em pessoas que são negativas para ambos HLA-DQ2 e HLA-DQ8.

Procedimentos diagnósticos específicos, como enteroscopia, cápsula endoscópica e a ressonância magnética são raramente necessários, mas pode ser úteis em casos complicados.

Assim, sumarizando os anticorpos antitransglutaminase IgA são o teste de rastreamento inicial preferido para a doença celíaca por causa de sua alta sensibilidade e especificidade, mas têm baixa performance em pacientes com deficiência de IgA (que é mais comum em pacientes com doença celíaca do que na população geral). O diagnóstico é confirmado por meio de biopsia duodenal via endoscopia digestiva alta, embora a biopsia possa não ser necessária em crianças selecionadas com fortes evidências clínicas e sorológicas de doença celíaca.

Dada a elevada taxa de doença celíaca não diagnosticada, o rastreamento populacional foi proposto, mas seus benefícios e custo-efetividade são incertos.

 

Tratamento

Dado o papel indiscutível de glúten em causar enteropatia doença celíaca, a pedra fundamental do tratamento é a implementação de uma dieta rigorosa sem glúten durante toda a vida. Hipersensibilidade ao glúten pode ocorrer na ausência de doença celíaca, e um diagnóstico definitivo deve ser feito antes que implemente-se uma dieta livre de glúten por toda a vida.

Uma dieta sem glúten significa uma dieta sem proteínas do trigo, centeio ou cevada. Uma vasta gama de substitutos de trigo sem glúten são fabricados especificamente para pacientes com doença celíaca. O glúten é uma proteína com valor nutricional limitado  que pode ser substituída por outras proteínas dietéticas. No entanto, o consumo de alguns nutrientes, em particular fibras, ferro, cálcio e folato tende a ser menor do que o normal em pacientes que aderem a uma dieta isenta de glúten. Embora nenhum consumo de glúten seja o tratamento ideal para doença celíaca, um grau mínimo de glúten de contaminação é difícil de evitar. A menor quantidade de glúten diário que provoca danos na mucosa celíaca intestinal ao longo do tempo (o limiar de glúten) é de 10 a 50 mg por dia (uma fatia de 25 g de pão já contém cerca de 1,6 g de glúten).

Com a manutenção de uma dieta livre de glúten, sintomas e anticorpos celíacos no soro gradualmente desaparecem, e cicatrização da lesão intestinal normalmente ocorre dentro de 6-24 meses após o início da dieta. No entanto, mesmo quando a conformidade com uma dieta livre de glúten é relatada, em um percentual considerável de pacientes que são livres de sintomas e têm a reversão para resultados sorológicos negativos, dano intestinal mínimo persiste (mais frequentemente detectado como um aumento isolado na contagem de linfócitos intra-epiteliais). Embora considerada segura e eficaz ao longo da vida, a  eliminação do glúten da dieta tem implicações psicológicas e sociais. Adolescentes e adultos com doença podem necessitar de suporte psicológico e nutricional para readaptação de sua dieta.

Os doentes devem ser seguidos (geralmente em uma base anual) durante toda a vida avaliar a aderência à dieta, com monitoramento sorológico para doença celíaca (uma vez que a persistência ou recorrência de níveis anormais de anticorpos antitransglutaminase IgA tecido usualmente indica mau cumprimento da dieta) e monitoramento para as condições associadas (por exemplo, osteoporose e doença autoimune da tireoide).

Infecções intestinais, infecção por rotavírus também têm sido sugeridos como um possível gatilho para a doença celíaca, embora isto ainda é controverso.

A avaliação da conformidade com uma dieta livre de glúten é ainda insatisfatória. A persistência de dano intestinal menor em biopsia de seguimento em uma proporção substancial de pessoas que apresentam adesão a uma dieta rigorosa sem glúten e que já não têm títulos de anticorpos em testes sorológicos sugere que ocasionais lapsos dietéticos são comuns. As consequências em longo prazo de lesão intestinal persistente não são claras.

Ainda não é sabido se  a aveia também deve ser excluída da dieta isenta de glúten. A maioria dos pacientes com doença celíaca pode consumir uma quantidade moderada de aveia pura (até 70 g por dia em adultos e 25 g por dia em crianças), sem efeitos secundários, mas efeitos adversos que ocorrem em alguns pacientes.

A redução dos sintomas após a implementação de uma dieta livre de glúten não é patognomônica da doença celíaca, uma vez que um efeito placebo e outras formas de reação ao glúten têm sido pacientes descritas.

Importante ainda no manejo destes pacientes é a vacinaçãoo para pneumococo, pois estes pacientes podem apresentar asplenia funcional, acompanhamento de densidade óssea, níveis de vitamina D e B12, além de ferro serem  importantes também.

Pacientes que mantêm sintomas, apesar da boa aderência a uma dieta sem glúten, podem ter condições concomitantes ou outros diagnósticos como sprue refratário, jejunite ulcerativa ou linfoma intestinal.

 

Referências

Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:656.

 

Booth CC. History of celiac disease. BMJ 1989; 298:527.

 

Fasano A et al. Celiac disease. N Engl J Med 2012 367; 25: 2419-2426.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 19/10/2015 às 09:31:25

"Olá, Eliude Costa Manso. Agradecemos o seu contato. Realmente estudos recentes tem discutido a possibilidade de uma correlação de distúrbios gastrointestinais e enxaqueca, incluíndo doença celíaca (frequência 2 vezes maior que a população normal), síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais, não se sabe o mecanismo, mas envolveria teoricamente alteração da motilidade intestinal. Existem apenas 20 estudos publicados sobre isto e a evidência da associação ainda não é definitiva. Atenciosamente, Os Editores."

Por: eliude costa manso em 30/09/2015 às 11:23:06

"Bom resumo. Muita coisa é falada sobre o glúten, sem comprovação. E quanto à associação de intolerancia ao glúten com enxaqueca?"

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