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Síndrome da abstinência alcoólica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/06/2016

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O alcoolismo é uma condição comum que afeta de 8 a 15 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América com cerca de 500.000 episódios anuais de abstinência alcoólica que necessitam de tratamento específico. No Brasil acredita-se que cerca de 6% da população apresente dependência ao álcool, sen­do a se­gun­da cau­sa de interna­ções psi­quiá­tri­cas. Algumas estimativas interessantes concluem que o álcool é responsável por:

 

-86% dos ho­mi­cí­dios;

-60% das agres­sões se­xuais;

-57% das agres­sões fa­mi­lia­res;

-64% dos in­cên­dios e quei­ma­du­ras;

-50% das mor­tes no trân­si­to;

-20% dos sui­cí­dios bem su­ce­di­dos.

 

Quando discutimos alcoolismo alguns conceitos importantes devem ser citados:

 

-Abu­so de ál­cool: quan­do exis­te um pa­drão de­sa­dap­ta­do de con­su­mo, levando a pre­juí­zo ou pro­ble­ma cli­ni­ca­men­te sig­ni­fi­cativo, ma­ni­fes­ta­dos em doze me­ses por fa­lha em rea­li­zar obrigações profissionais ou pessoais, uso re­cor­ren­te em si­tua­ções pe­ri­go­sas, pro­ble­mas le­gais relacionados ao álcool, com uso con­tinuado a des­pei­to de pro­ble­mas pes­soais ou so­ciais relacionados.

-De­pen­dên­cia ao ál­cool: por sua vez, é de­fi­ni­da pelo pa­drão de­sa­dap­ta­do de con­su­mo, levan­do a pre­juí­zo ou pro­ble­mas cli­ni­ca­men­te sig­ni­fi­cativos, manifes­ta­dos em doze me­ses por três ou mais dos se­guin­tes mo­ti­vos:

 

-To­le­rân­cia (uso de do­ses pro­gres­si­va­men­te maio­res ou efei­to re­du­zi­do com a mes­ma dose);

 -Abs­ti­nên­cia (sin­to­mas de abs­ti­nên­cia ou uso para ali­viar ou evi­tar os sinto­mas);

 -Uso de do­ses maio­res e por pe­río­dos mais pro­lon­ga­dos do que o planejado;

 -De­se­jo per­sis­ten­te ou ten­ta­ti­vas sem su­ces­so de parar ou re­du­zir o uso;

 -Gran­de tem­po despendido na ob­ten­ção, no uso ou na re­cu­pe­ra­ção do uso;

 -Dei­xar de rea­li­zar ou re­du­zir ati­vi­da­des so­ciais, re­crea­cio­nais ou ocupacio­nais importantes.

  -Uso con­ti­nua­do a des­pei­to do co­nhe­ci­men­to dos pro­ble­mas fí­si­cos e psi­co­ló­gi­cos asso­cia­dos ao ál­cool.

 

A Síndrome da Abstinência Alcoólica é o conjunto de manifestações causadas pela suspensão abrupta do consumo de álcool em pacientes com uso crônico da bebida, levando a um conjunto de sinais e sintomas específicos.  Discutiremos a seguir  a fisiopatologia, as manifestações e o tratamento desta síndrome.

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia não é completamente entendida com alguns pacientes apresentando manifestações mais severas do que outros, o que mostra o papel genético nestes pacientes. A síndrome é dependente de neurotransmissores ligados ao uso contínuo de álcool. A ingestão aguda de álcool leva inicialmente a uma liberação de opioides endógenos causando euforia e reforço para o uso contínuo, em seguida há ativação dos receptores inibitórios GABA tipo A, que causam efeitos sedativos, ansiolíticos e alteração da coordenação e inibição dos receptores excitatórios GLUTAMATO tipo NMDA (N-metil D-aspartato) causando mais sedação, intoxicação e distúrbios cognitivos. Em longo prazo, com o uso crônico do álcool, ocorrem alterações no número e na função dos receptores como uma resposta compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Assim, há uma diminuição (“down regulation”) nos receptores GABA tipo A e um aumento (“up regulation”) nos receptores GLUTAMATO tipo NMDA. Tal adaptação crônica na ausência aguda do álcool leva ao estado de hiperexcitabilidade da síndrome de abstinência alcoólica. A síndrome ainda está associada às alterações  nos níveis de liberação de noradrenalina e dopamina. A hiperestimulação adrenérgica deve-se a uma redução da atividade de adrenoreceptores inibitórios pré-sinápticos do subtipo, um fenômeno conhecido como down–regulation.

A hiperatividade de receptores NMDA (N–Metil–D– Aspartato) também está relacionada ao aumento da liberação noradrenérgica no locus ceruleus  de ratos, observada após a retirada do álcool. Assim, algumas reações que podem ocorrer incluem taquicardia, hipertensão, náuseas e vômitos, midríase, tremores pela facilitação da neurotransmissão muscular e febre. Pacientes com uso sustentado crônico de álcool apresentam maior risco de desenvolvimento da síndrome, do que etilistas que fazem o uso abusivo de álcool por curtos períodos, estes sintomas não ocorrem na maior parte da população que bebe álcool ocasionalmente, pois parece ser necesária a manutenção sustentada de níveis séricos de álcool aumentados para ocorrer a abstinência com a suspensão abrupta do consumo.

 

Achados clínicos

O diagnóstico dependente da história de cessação ou redução do uso de álcool em paciente que costumam usar grande quantidade de álcool. A história de cessação de álcool e mais dois dos sintomas abaixo são suficientes para o diagnóstico:

 

-Hiperatividade autonômica (evidenciada por taquicardia, sudorese e hipertensão);

-Tremores;

-Insônia;

-Náuseas e vômitos;

-Alucinações;

-Ansiedade;

-Agitação;

-Crises convulsivas (tônico-clônicas generalizadas).

 

A maior parte dos sintomas da Síndrome de Abstinência Alcoólica são considerados sintomas menores e incluem:

 

-Insônia;

-Tremores;

-Ansiedade leve;

-Anorexia e sintomas dispépticos incluindo náuseas;

-Cefaleia;

-Diaforese;

-Palpitações.

 

Os pacientes com sintomas limitados aos citados acima provavelmente têm apenas abstinência leve, e boa parte deles pode ser manejada ambulatorialmente.

O aparecimento dos sintomas ocorre usualmente após 6-24 horas da última ingestão de álcool, os sintomas usualmente se resolvem em 24-48 horas, mas eventualmente a síndrome pode apresentar progressão. O uso de benzodiazepínicos pode retardar ou suprimir o aparecimento da síndrome, em alguns bebedores pesados, a simples diminuição da ingestão é o suficiente para desencadear sintomas de abstinência, na maioria dos casos o curso é benigno e se resolve em 2-3 dias. Os sintomas gastrointestinais como náuseas e vômitos, anorexia e dispepsia ocorrem devido ao retardo do esvaziamento gástrico associado ao aumento da atividade autonômica, aumento de temperatura pode ainda ocorrer. Os sintomas menores ocorrem de 6-36 horas após a última dose de álcool.

Convulsões associadas à abstinência ocorrem de 12-48 horas após a última ingestão, mas podem ocorrer até mesmo duas horas após ingestão alcoólica, ocorrem na forma de crises tônico-clônicas generalizadas em geral como crise única, embora possam ocorrer até seis crises convulsivas, principalmente em pacientes que não recebem benzodiazepínicos no início do tratamento. Os estudos são controversos quanto à incidência de convulsões na síndrome de abstinência, algumas séries referem 5% dos pacientes evoluindo com convulsão, outras mostram convulsões entre 15 e 33%, dos pacientes. O estado de mal-epiléptico nestas condições é raríssimo.

A alucinose alcoólica é outra manifestação importante e não deve ser considerada como sinônimo de delirium tremens, usualmente ocorre de 12-48 horas após a última ingestão de álcool, e não costuma ser associada com a alteração de sensório importante que ocorre em pacientes com delirium tremens. As alucinações são usualmente visuais, mas podem ocorrer ainda alucinações auditivas e tácteis, ocorrendo em até 25% dos pacientes com síndrome de abstinência.

A manifestação mais grave da síndrome de abstinência é o delirium tremens, que ocorre 48-96 horas após a última ingestão de álcool e dura na maioria dos casos três dias, mas pode persistir até 14, as manifestações incluem:

 

-Desorientação e confusão mental importantes;

-Extrema agitação com necessidade na maioria dos casos de restrição mecânica;

-Tremores grosseiros;

-Instabilidade autonômica, com taquicardia importante, aumento de PA e alterações hidroeletrolíticas;

-Ideação paranoide;

-Acentuada resposta a estímulos externos;

-Alucinações usualmente visuais, mas podendo ser de qualquer forma.

 

Nestes pacientes é comum a ocorrência de hipocalemia, hipomagnesemia. Devido às alterações eletrolíticas, agitação pode ocorrer, assim como rabdomiólise e arritmias cardíacas.

Alguns fatores de risco para desenvolver delirium tremens são bem definidos na literatura:

 

-Uso sustentado de álcool;

-História prévia de delirium tremens;

-Idade maior do que 30 anos;

-Presença de doença precipitante;

-Alcoolemia elevada (raramente disponível no Brasil);

-Tempo de última dose de álcool maior do que dois dias.

 

A mortalidade do delirium tremens é de até 5% sendo  dependente de seu manejo adequado, a morte ocorre por arritmias, distúrbios hidroeletrolíticos ou condições associadas como pneumonia.

Os principais achados da Síndrome de Abstinência Alcoólica são sumarizados na tabela abaixo:

 

 

Síndrome

Achados

Tempo de aparecimento

Sintomas menores

Tremores, ansiedade, cefaleia, anorexia, palpitações

6-36 horas

Crises convulsivas

CTCG em geral únicas ou até seis episódios

6-48 horas

Alucinose

Visuais ou auditivas, mas senso de orientação preservado

12-48 horas

Delirium tremens

Delirium, agitação, taquicardia, febre, diaforese, crise hipertensiva

48-96 horas

 

Manifestações da Síndrome de Abstinência Alcoólica

 

 

 A relação temporal das manifestações pode ser observada na figura abaixo:

 

Relação temporal e manifestações da Síndrome de Abstinência (SAA)

 

 

 

Avaliação

A monitorização próxima e repetida destes pacientes é importante, o uso de escalas objetivas pode auxiliar o tratamento. Uma das mais utilizadas escalas é a (CIWA-Ar – Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale) desenvolvida para avaliar e monitorar a terapêutica dirigida por sintomas nestes pacientes, esta escala e sua pontuação é descrita abaixo.

 

 

Escala CIWA-Ar

 

Náuseas e vômitos

0  sem náuseas, sem vômitos

1 náuseas leves sem vômitos

2 

3 

4  náuseas intermitentes com esforço seco de vômitos

5 

6

7 náuseas constantes, esforço seco de vômito e vômitos frequentes

Distúrbios táteis

0 nenhum

1 prurido, agulhadas, dormência ou queimação muito leves

2 prurido,agulhadas, dormência leves

3 prurido, agulhadas, dormência moderada

4 alucinações moderadamente graves

5 alucinações graves

6 alucinações muito graves

7 alucinações contínuas

Tremor

0 sem tremor

1 não visível, mas pode ser sentido com ponta dos dedos

2

3

4 moderado com os braços estendidos

5

6

7 grave mesmo com os braços não estendidos

Distúrbios auditivos

0 ausentes

1 muito pouco assustadores

2 pouco assustadores

3 moderadamente assustadores

4 alucinações moderadamente graves

5 alucinações graves

6 alucinações muito graves

7 alucinações contínuas

Sudorese

0 sem sudorese visível

1 sudorese muito leve, mãos úmidas

2

3

4 gotas de suor visíveis na fronte

5

6

7sudorese intensa

Distúrbios visuais

0 nenhum

1 sensibilidade muito leve

2 sensibilidade leve

3 sensibilidade moderada

4 alucinações moderadamente graves

5 alucinações graves

6 alucinações muito graves

7 alucinações contínuas

 

Ansiedade

0 sem ansiedade

1 ansiedade leve

2

3

4 moderadamente ansioso

5

6

7 equivalente a estados agudos de pânico

Cefaleia ou cabeça pesada

0 ausente

1 muito leve

2 leve

3 moderada

4 moderadamente grave

5 grave

6 muito grave

7 extremamente grave

Agitação

0 atividade normal

1 algo mais que atividade normal

2

3

4 moderadamente impaciente e incomodado

5

6

7 agitação e inquietude extremas

Orientação

0 orientado e pode realizar somas seriadas

1 não pode realizar somas seriadas ou incerteza sobre a data

2 desorientado para data por não mais de dois dias

3 desorientado para data por mais de dois dias

4 desorientado espacialmente e/ou para pessoas

 

 

A síndrome de abstinência pode ser classificada conforme a escala da seguinte forma:

 

-Leve: < 15 pontos

-Moderada: 16-20 pontos

-Grave: > 20 pontos

 

Escores elevados são indicações  de tratamento internado e uso de benzodiazepínicos, já as crises leves podem ser manejadas ambulatorialmente. Um estudo brasileiro de 114 pacientes com abstinência leve a moderada mostrou a plausibilidade do tratamento ambulatorial de pacientes com abstinência por enfermeira especializada. Apenas 20% dos pacientes necessitaram de avaliação clínica, 92% fizeram uso de benzodiazepínicos ambulatorialmente e somente 5% necessitaram de internação hospitalar.

 

Exames complementares

O diagnóstico da síndrome é clínico e exige a exclusão de diagnósticos, como infecções, exemplo da meningite, crise tireotóxica entre outras condições. Os exames são importantes ainda para avaliar condições que podem ter precipitado a interrupção de álcool e pioraram o prognóstico destes pacientes, estes exames incluem:

 

-Hemograma;

-Glicemia;

-Ureia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio;

-Enzimas hepáticas;

-Tempo de protrombina;

-Amilase e lipase;

-Eletrocardiograma;

-Radiografia de tórax;

-Urina tipo 1;

-Tomografia computadorizada de crânio.

 

 A tomografia é indicada apenas em pacientes confusos, com convulsões parciais ou convulsões generalizadas reentrantes, história de TCE, déficit neurológico focal no exame físico ou primeiro episódio convulsivo. Outros exames complementares como coleta de liquor têm indicação conforme a apresentação clínica. Devem ser colhidos ainda hemograma, eletrólitos, função renal, creatinoquinase e exames hepáticos para verificar complicações da abstinência e do uso de álcool, assim como diagnósticos diferenciais.

 

Tratamento

Os pacientes idealmente devem ser alocados em local tranquilo e com pouco barulho. Orientação constante pela equipe ajuda o paciente a melhorar, sendo restrição mecânica necessária em boa parte dos pacientes com delirium tremens.

Desidratação e déficits eletrolíticos são por vezes importantes nestes pacientes, assim atenção especial à hidratação deve ser tomada, a hidratação é de preferência realizada com soluções fisiológicas e em pacientes com delirium tremens a reposição usual é de 2 litros ao dia podendo chegar até 5 litros, um problema potencial é o risco de desenvolver encefalopatia de Wernicke quando repondo solução glicosada. A encefalopatia de Wernicke é uma condição associada à deficiência de tiamina é caracterizada por confusão mental, ataxia e oftalmoplegia, uma de suas principais causas é o alcoolismo crônico, a tiamina é uma enzima envolvida em múltiplas fases do metabolismo energético e suas necessidades são maiores em momento de maior demanda como após infusão de glicose, por este motivo pode precipitar-se a encefalopatia de Wernicke em pacientes com história importante de etilismo. Critérios clínicos para seu diagnóstico foram propostos, o mais aceito os de Caine, a presença de dois critérios é suficiente para o diagnóstico, estes critérios incluem:

 

-Déficit nutricional;

-Alterações cerebelares;

-Alterações oculomotoras;

-Alterações de estado mental ou memória.

 

 Alem da tríade clássica outros sintomas como disfunção vestibular, neuropatia periférica podem ocorrer, o tratamento é pouco baseado em evidências, mas um esquema em geral sugerido é de tiamina 500 mg EV ou IM três vezes ao dia por dois dias e posteriormente uma vez ao dia por cinco dias, para profilaxia do aparecimento de encefalopatia de Wernicke, por sua vez como no caso de pacientes com síndrome de abstinência é de 100-200 mg IM 1-2 vezes ao dia, apesar da tiamina oral não ser recomendada para tratamento da síndrome de Wernicke para profilaxia em dose de 100 a 300 mg oral ao dia pode ser utilizada. Os pacientes também podem beneficiar-se com a reposição de ácido fólico.

A reposição de magnésio é controversa, hipomagnesemia é frequente em etilistas, seu uso na abstinência alcoólica não teve benefício em um estudo, porém caso seus níveis estejam baixos, a reposição de 1 a 2 gramas diluídas em 100 ml de salina fisiológica é recomendada.

O esteio do tratamento é através do uso de benzodiazepínicos. A dose e a via de administração dependem de vários fatores: capacidade de ingestão oral, gravidade da abstinência, idade e doenças de base. Em geral, as doses são maiores e mais frequentemente aplicados em pacientes mais graves.

Em pacientes com abstinência leve a moderada, a literatura validou o tratamento ambulatorial, nesse caso, um benzodiazepínico pode ser prescrito por poucos dias; o diazepam, por exemplo, 5 a 10 mg via oral a cada 6/6 ou 8/8 horas, com ajustes após as primeiras doses. As doses são rapidamente diminuídas (5 mg ao dia) nos próximos dias até descontinuação.

Em paciente com abstinência grave, com mais de 20 pontos na Classificação CIAW, que se encontra muito agitado, com vômitos. Nesse caso, o paciente será melhor manejado internado e a via de escolha do benzodiazepínico é parenteral com o diazepam podemos iniciar com 5 a 10 mg IV lentamente, dependendo da resposta, pode-se repetir várias vezes, até de 30/30 minutos ou 1/1 hora. A maior parte da literatura recomenda o uso de lorazepam ou oxazepam, pois a ausência de metabólitos ativos evita a sedação prolongada principalmente em pacientes com hepatopatia associada.

O objetivo com o uso de benzodiazepínicos é deixar o paciente calmo, evitando deixá-lo rebaixado (aumenta o risco de complicações e aspiração). Esquemas com doses fixas orais podem ser utilizados, mas estudos demonstraram que esquemas baseados em sintomas diminuem os sintomas mais rapidamente e utilizam doses muito menores de benzodiazepínicos para controle dos sintomas.

O diazepam, caso escolhido, não deve ser utilizado via IM, uma opção seria o uso de do lorazepam intramuscular. A melhor conduta é a avaliação continua do paciente, sobretudo, após cada dose de diazepam.

Em pacientes com abstinência grave e capazes de ingerir por via oral, pode-se iniciar com lorazepam (1 a 4 mg) ou diazepam (5 a 10 mg) de 1/1 hora e espaçamento progressivo, de acordo com as reavaliações. Da mesma forma que usamos os critérios de pontuação (10 critérios), podemos usá-los para avaliação contínua, como critério de melhora.

Em pacientes com delirium tremens o uso de benzodiazepínicos pode não ser suficiente para sedar o paciente, em algumas ocasiões pode ser necessário o uso de midazolam endovenoso contínuo, a dose inicial é de 5 mg em bolus e depois 2 mg por hora com adequação da dose, outra opção é o lorazepam 2-4 mg a cada 15 a 20 minutos ou diazepam 5-10 mg. É necessária monitorização respiratória destes pacientes, caso o paciente ainda esteja agitado e com alucinações, o uso de neurolépticos pode ser necessário, por outro lado, os neurolépticos aumentam a incidência de convulsões, devido à redução do limiar convulsivo, sendo contraindicados como monoterapia. Podem ser usados em associação com os benzodiazepínicos em pacientes extremamente agitados e com muitas alucinações, especialmente, após as primeiras 24-48 horas da abstinência quando diminuem as chances de convulsão, a olanzapina é uma opção em dose inicial de 10 mg ,o haloperidol também pode ser utilizado em doses de 5 mg IM embora menos recomendado, as fenotiazidas por sua vez devem ser evitadas.

Em pacientes com delirium tremens refratário, os barbitúricos, em especial o fenobarbital, em dose de 120 a 360 mg a cada 15-20 minutos até os sintomas serem controlados. Existem ainda alguns relatos de que a dexmetomedina pode ser benéfica em pacientes com delirium tremens refratário.

 

             Outras opções

 

1-Betabloqueadores

Podem reduzir algumas manifestações da abstinência do álcool como taquicardia e tremores. Não há evidências de redução de convulsões e podem piorar o delirium. Em geral não indicados, com uso restrito a abstinência associada à comorbidades que necessitem de betabloqueadores, como doença coronariana, hipertensão ou taquicardia intensa.

 

2-Anticonvulsivantes

Não são indicados para profilaxia de crises convulsivas, o hidantal em particular não deve ser utilizado em crises convulsivas associadas à abstinência de álcool. A carbamazepina por sua vez pode ser utilizada como alternativa aos benzodiazepínicos para tratar a síndrome de abstinência sendo superior ao placebo em pacientes com abstinência leve a moderada.

A administração é via oral; iniciar com 200-400 mg de 12/12 horas, podendo chegar a 1200 a 1600 mg ao dia. Pode causar náusea e vômitos ao início da terapêutica. Não há disponível preparação parenteral.

 

3-Clonidina

Reduz manifestações autonômicas da abstinência, mas nenhuma evidência de diminuir desfechos importantes como delirium e convulsões.

 

4-Etanol parenteral

Pode melhorar os sintomas, mas não considerado seguro seu uso nestes pacientes.

 

5-Barbitúricos

Podem ser utilizados e em um único estudo a eficácia foi semelhante aos benzodiazepínicos, devido ao risco de depressão respiratória devem ser evitados.

 

6-Baclofeno

Relaxante muscular de ação central usado para espasticidade, que age como agonista GABA, e, portanto teria efeitos teóricos benéficos sobre os sintomas de abstinência alcoólica. Um estudo mostrou melhora de sintomas após dose de 10 mg de baclofeno mas ainda não existem dados suficientes para recomendar seu uso.

 

Referências

Kosten TR, O'Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348:1786.

 

Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164:1405.

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