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Osteomielite vertebral ou Espondilodíscite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/11/2015

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A osteomielite é uma infecção localizada no osso. As suas formas mais comuns são a osteomielite associada ao pé diabético (já comentada anteriormente) a osteomielite hematógena e a osteomielite vertebral.

A osteomielite hematógena ocorre principalmente em crianças ocorrendo mais em ossos longos.

A osteomielite vertebral (também denominada de espondilodíscite ou infecção do espaço discal) pode ser aguda (isto é, evolução ao longo de um período de alguns dias ou semanas), ou sub-aguda ou crônica (ou seja, com duração de semanas ou meses antes da terapia antimicrobiana ser iniciada). Sua primeira descrição foi realizada por Hipócrates e Galeno e antes da descoberta dos antibióticos era fatal em 25% dos casos, hoje com os antimicrobianos e outras evoluções no tratamento a mortalidade é rara.

 

Epidemiologia

A incidência de osteomielite vertebral foi estimada em 2,4 casos por 100.000 habitantes, com o aumento da idade (de 0,3 por 100.000 entre as pessoas com menos de 20 anos de idade para 6,5 por 100.000 entre pessoas com mais de 70 anos de idade). A incidência da osteomielite vertebral vem aumentando por fatores como o uso de acessos venosos e dispositivos intravasculares, aumento da idade, aumento das taxas de pneumonia nosocomial e aumento da idade.

 

Fisiopatologia e Etiologia

Na maioria das vezes, a osteomielite vertebral ocorre por disseminação hematogênica, inoculação direta no momento da cirurgia da coluna vertebral, ou disseminação contígua de uma infecção de tecidos moles. Dentro destas causas, a disseminação hematogênica é a causa mais comum, ao contrário dos ossos longos os ossos vertebrais são ricamente vascularizados o que facilita esta via de infecção.

O Staphylococcus aureus é o microorganismo mais comum implicado em osteomielite vertebral piogênica causando cerca de 50% dos casos, seguido pelos estafilococos epidermidis e Propionibacterium. Os estafilococos coagulase-negativos e propionibacterium são microorganismos que são quase sempre a causa de osteomielite exógena após cirurgia espinal, principalmente se dispositivos de fixação são usados. No entanto, no caso de bacteremia prolongada, microorganismos de baixa virulência como estafilococos coagulase-negativos são frequentes.

Certas situações específicas são associadas com microorganismos específicos como infecção do trato urinário, principalmente após manipulação do trato gênito-urinário é associada com infecção por bacilos entéricos gram-negativos. Estreptococos beta-hemolíticos são causa comum em pacientes diabéticos e pseudomonas e cândida podem ocorrer em pacientes com acessos venosos prolongados.

A osteomielite vertebral pode ser complicada por semeadura direta em diferentes sítios resultando em abscessos paravertebral, epidural, ou de psoas. Em um estudo, a osteomielite foi complicada por abscesso epidural espinhal em 17% dos casos, por abscesso para-vertebrais em 26%, e por um abscesso de espaço de disco em 5%. Em um quarto dos pacientes, fraqueza ou paralisia motora era presentes, principalmente em pacientes com osteomielite cervical espinhal. Complicações neurológicas foram relatadas em 38% dos pacientes com osteomielite vertebral. Um estudo mostrou recidiva em 8% dos casos com mortalidade a longo prazo de 6%.

Outra etiologia que não deve ser esquecida é tuberculose (mal de pott), que pode manifestar-se de forma semelhante e nem sempre a tuberculose é evidente em outros sítios.

 

Manifestações clínicas

A dorsalgia ou lombalgia é o sintoma inicial mais comum de osteomielite vertebral; sendo relatada em cerca de 80-85% do casos, a dor não apresenta características específicas que permitem sua diferenciação de outras etiologias de dorsalgia e pode estar presente de 40 a 60 dias antes da realização do diagnóstico. A localização da dor depende do local da infecção, sendo o local mais comum a coluna lombar (55-60%) , seguindo-se a coluna vertebral torácica (30%) e da coluna cervical (11%).

A febre está presente em cerca de 50% dos casos, e pode ser mascarada pelo uso de analgésicos que apresentam, também, efeitos antitérmicos. Alterações neurológicas como perda sensorial, fraqueza, ou radiculopatia, ocorrem em um terço dos casos. Hipersensibilidade da coluna na percussão é o achado mais específico para o diagnóstico, mas foi relatada em menos de um quinto dos pacientes em um estudo. Dor particularmente grave, lancinante sugere a presença de um abcesso epidural; em um estudo, as taxas desta complicação na coluna cervical, torácica e lombar foram de 28%, 22% e 12%, respectivamente.

A osteomielite vertebral é na maioria dos casos, uma complicação secundária de uma infecção distante com disseminação hematogênica, os sinais e sintomas de osteomielite podem, inicialmente, ser mascaradas por manifestações da infecção primária. A fonte de infecção é detectada em cerca de metade dos casos de endocardite e é diagnosticada em até um terço dos casos de osteomielite vertebral. Menos comumente, os pacientes que são conhecidos por ter endocardite podem secundariamente ter osteomielite vertebral, essa constatação é consistente com a disseminação hematogênica da infecção para o osso em bacteremias contínuas. O exame físico deve incluir avaliação para bexigoma, pois a inervação para bexiga pode ser afetada e pesquisa de abcesso de psosas que costuma cursar com dor em flanco e limitaçãoo para deambulação. A presença de massa ou deformidade em coluna vertebral é raramente descrita.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dor nas costas em um paciente febril é amplo e inclui uma síndrome viral, pielonefrite, e pancreatite, entre outras causas. Na ausência de febre, dor nas costas pode ser atribuído a várias outras causas (por exemplo, fratura osteoporótica, espondiloartrite degenerativa ,doença do disco, ou estenose espinhal). Metástases para coluna vertebral com compressão medular deve ser um dos diagnósticos diferenciais e se presentes, principalmente associada com deficit neurológico necessita de intervenção de emergência. Como resultado da natureza não específica de muitos sinais e sintomas de osteomielite vertebral e a frequente ausência de febre, há um considerável atraso no diagnóstico, por vezes maior que 2 meses.

 

Exames complementares e Abordagem diagnóstica

O hemograma completo deve ser realizado, a presença de ou uma elevada percentagem de neutrófilos (> 80%) não tem alta sensibilidade para o diagnóstico de osteomielite. Em uma série de pacientes com osteomielite vertebral estafilocócica, essas alterações eram presentes em apenas 64 % e 39% dos pacientes, respectivamente. Em contraste, os aumentos da taxa de sedimentação eritrocitária ( frequentemente níveis acima de 100) e níveis de proteína C-reativa são altamente sensíveis e têm sido relatados em 98% e 100% dos casos respectivamente. Os níveis de proteína C-reativa são mais correlacionados com a resposta clínica ao tratamento do que o VHS, sendo portanto o marcador preferido de infecção, principalmente no caso de infecções no pós-operatório.

A radiografia simples são, frequentemente, normais nas fases iniciais da infecção, um achado típico é a destruição óssea de dois corpos vertebrais contíguos, usualmente com colapso de vértebra, mas estas alterações são tardias e demoram pelo menos 2 a 3 semanas para serem aparentes em radiografias, a radiografia pode entretanto revelar um diagnóstico alternativo (por exemplo, metástases ósseas por osteoporose ou fratura). A tomografia por sua vez apresenta alterações sugestivas de osteomielite mais precocemente, mas a ressonância magnética é o exame mais sensível para o diagnóstico, com achados de alteração em 91% dos pacientes com menos de 2 semanas de sintomas e 96% em pacientes com menos de 3 semanas de sintomas. A TC é, geralmente, indicada como primeiro exame somente se o paciente tem uma contra-indicação para ressonância magnética ou é necessária se uma biópsia percutânea for realizada. Nem a TC nem a RM tem 100% de especificidade

Em pacientes com comprometimento neurológico a ressonância magnética (RM) deve ser o primeiro passo diagnóstico, para procurar abscesso epidural espinhal e para descartar uma hérnia de disco. RM tem uma precisão alta (90%) para o diagnóstico de osteoporose vertebral e mielite. Ela mostra alto sinal em T2 dentro das sequências ponderadas em disco e perda de fenda intranuclear. As placas terminais vertebrais são rapidamente destruídas e hipersinal e edema podem ser visualizados.

A cintilografia com radioisópos como índio e com leucócitos rádio-marcados, raramente acrescenta muitas informações em relação a RM, pois seus achados são inespecíficos. O exame pode avaliar o espaço discal para avaliar infecção. Um diagnóstico difícil de diferenciar da osteomielite vertebral em exames de imagem é osteocondrite erosiva, pois suas características imitam as da osteomielite vertebral, nestes casos a cintilografia pode ser útil na diferenciação.

A cintilografia óssea com tecnécio-99m são positivas tipicamente dentro de alguns dias após o início dos sintomas, mas os resultados são inespecíficos, e a acurácia diagnóstica para osteomielite vertebral é de 67% . A precisão de  cintilografica com Ga-67 fótons de emissão de pósitrons TC (SPECT) é de 92%, que é maior do que a da cintilografia com tecnécio-99m e semelhante a tomografia, mas é menos sensível para a detecção da osteomielite que a RM.

Portanto, estes testes foram trocados por ressonância magnética na maioria dos centros. A Tomografia com emissão de pósitrons (PET) com Flúor-deoxyglicose tem acurácia diagnóstica semelhante a da ressonância magnética e pode ser uma escolha melhor quando o paciente tem implantes metálicos, seu valor preditivo negativo é próximo de 100%, portanto um exame negativo praticamente descarta esta hipótese. No entanto, esta técnica geralmente não está disponível, e a experiêcia com seu uso ainda é limitada.

As hemoculturas são cruciais na avaliação de osteomielite vertebral. Uma cultura positiva pode excluir a necessidade de procedimentos mais invasivos. Em uma revisão sistemática hemoculturas positivas foram relatadas em 58% dos casos (intervalo entre os estudos, de 30 a 78%.). Se a osteomielite vertebral é suspeita depois de exame de imagem serem realizados e hemoculturas não mostrarem crescimento de microorganismos, uma biopsia óssea deve ser realizada. Se flora polimicrobiana é suspeita da osteomielite (por exemplo, sepse intra-abdominal), uma biópsia deve ser realizada independentemente do fato das hemoculturas serem positivas.

Se o paciente tem um abcesso paravertebral, epidural, ou do psoas, a drenagem guiada por tomografia computadorizada (TC) pode tornar uma biópsia óssea desnecessária.

Uma cultura de um espécime de biopsia, com a utilização de uma técnica aberta guiada por CT ou, tem um rendimento global superior a uma hemocultura (77%; intervalo entre os estudos, de 47 a 100% ). Devem ser cultivadas por bactérias aeróbias e anaeróbias e fungos. Entre os pacientes com um história sugestiva também devem ser realizadas culturas para micobactérias e Brucella. Além disso, a análise histopatológica é útil, pois a presença de leucócitos nos espécimes distingue infecção e contaminação. Além disso, a presença de granulomas particularmente sugere causas como a brucelose ou tuberculose. A escolha entre a biópsia aberta e guiada por TC depende da disponibilidade:

Se a suspeita de osteomielite vertebral é alta, apesar de biopsia por TC, a biopsia aberta deve ser considerada. Hemoculturas negativas falsas ou amostras de biopsia sem microorganismos são frequentes entre os pacientes que foram tratados com antibióticos antes da amostra por biopsia ser obtida. Se o paciente não está em estado crítico (ou seja, não têm sinais evidentes de sepse ou abcesso), a terapia antimicrobiana deve ser iniciada somente após o crescimento microbiano ser documentado em culturas ou amostras de biopsia óssea.

Se antibioticoterapia foi iniciada, mas a condição do paciente está clinicamente estável, uma biópsia deve ser adiada por pelo menos 48 horas após a dose de antibiótico mais recente for administrada, a fim de aumentar o rendimento; um intervalo livre de antibiótico de 1 a 2 semanas permitiria um rendimento mais elevado, mas por razões de segurança geralmente não é aconselhável nos casos de osteomielite aguda.

Pacientes com doenças cardíacas como valvopatias, insuficiência cardíaca associada, hemoculturas positivas e infecção por agentes gram positivos a pesquisa de endocardite é recomendada com ecocardiograma transesofágico.

 

Tratamento

A maioria dos casos responde a antibioticoterapia isoladamente, mas pode ser necessário procedimento cirúrgico em alguns. Sempre que possível, a terapia antimicrobiana da osteomielite vertebral deve ser dirigida contra um micro-organismo identificado, em pacientes estáveis é possível aguardar os resultados de culturas antes de iniciar a antibioticoterapia. Na maioria dos casos, é possível realizar antibioticoterapia dirigida ao patógeno específico, desde que o paciente que não tenha recebido terapia antimicrobiana antes das amostras serem obtidas para cultura. Os dados de estudos randomizados, especificamente controlados com foco na terapia antimicrobiana empírica para a osteomielite vertebral são escassos, e as informações sobre as taxas de cura é vem de estudos observacionais envolvendo grande parte (mas não necessariamente limitado a) de pacientes com osteomielite vertebrais. Em um estudo retrospectivo envolvendo 120 pacientes que teve a osteomielite vertebral devido a diferentes tipos de microrganismos e que foram tratados com vários regimes intravenosos durante um período médio de 32 dias, a taxa de cura em 6 meses foi de 91% Em um estudo envolvendo 253 pacientes, dos quais mais de 90% foram tratados com antibióticos por via intravenosa durante pelo menos 4 semanas, a taxa de sobrevida sem recidiva em 1 ano foi de 88% . Em um estudo observacional comparando-se os resultados em 28 pacientes com e sem endocardite concomitante, a taxa de mortalidade nos dois grupos foi de 7,1% e 12,7%, respectivamente, mas entre os sobreviventes, aqueles com endocardite tiveram uma maior taxa de recidiva de osteomielite vertebral do que aqueles sem endocardite (8% vs . 1,9%).

A taxa de erradicação média em estudos com o tratamento antibiótico é de 80% . Com a exceção de infecções associadas aos dispositivos ortopédicos, não houve diferenças significativas no resultado de acordo com a antibioticoterapia específica usada. Os resultados de sete estudos controlados envolvendo pacientes com osteomielite notificados entre 1987 e 1999, também não mostrou nenhuma diferença significativa no resultado, entre terapia intravenosa e fluoroquinolonas por via oral. No entanto, as mudanças mais recentes na resistência padrões de estafilococos podem ter tornado estes resultados datados. Embora as fluoroquinolonas ainda sejam a primeira escolha no tratamento da osteomielite por bacilos Gram-negativos, o rápido aparecimento de resistência às drogas tornam contraindicado seu uso como agentes único contra estafilococos.

Uma importante vantagem das quinolonas é sua excelente biodisponibilidade oral, permitindo a possibilidade da transição de terapia intravenosa para terapia por via oral (por exemplo, a combinação de uma fluoroquinolona e rifampicina para o tratamento de osteomielite estafilocócica). Em um estudo randomizado envolvendo pacientes na Europa com infecção estafilocócica profunda ou bacteremia, incluindo 35 pacientes com infecção de osso aguda, a combinação de uma fluoroquinolona oral e rifampicina resultaram em taxas de cura semelhantes aos da terapia intravenosa. A clindamicina tem boa biodisponibilidade, mas é apenas bacteriostática contra estafilococos. Por este motivo seria uma opção para o tratamento a longo prazo da osteomielite crônica por S. aureus. Os agentes ß-lactâmicos não devem ser administrados por via oral para o tratamento da osteomielite por causa de sua baixa biodisponibilidade.

A recomendação para pacientes com culturas negativas é tratamento com vancomicina (15-20 mg/Kg a cada 8 ou 12 horas) associado a cefalosporina como ceftriaxone (2 g EV dia), cefotaxima (2 g a cada 6 horas) ou ceftazidima ( 2 g a cada 8 ou 12 horas) ou ciprofloxacina (400 mg EV a cada 12 horas), se anaeróbios podem ser uma causa considerar o uso de ticarcilina-tazobactan ou acrescentar metronidazol ao regime terapêutico, se o paciente não apresentar melhora em 3 a 4 semanas é necessário repetir a biopsia percutânea.

 

Opções para tratamento dirigido ao patógeno incluem:

 

S. aureus: Se sensível oxacilina ( 4 g EV a cada 4 horas), se não vancomicina ou teicoplanina;

Estreptococos: Ceftriaxone ou Penicilina G são boas opções;

Bacilos Gram-negativos: Ceftriaxone, cefepime ou ciprofloxacina são excelentes opções.

 

Não existem dados de ensaios controlados que sugerem a duração ótima do tratamento. A duração recomendada varia de 4 a 6 semanas a 3 meses. Em um estudo observacional comparando os resultados de pacientes tratados por períodos variável tiveram taxas de recuperação, recidiva e morte , quando a duração do tratamento foi de 6 semanas ou menos (36 pacientes), comparado com uma duração de mais de seis semanas (84 pacientes) foram similares; os dois grupos de estudo pareciam ter características semelhantes, mas os pacientes que recebram tratamento por mais de seis semanas eram mais velhos. Tratamento antibiótico prolongado é recomendado no caso de doentes que que não tiveram abscessos drenados e, no caso da coluna vertebral de pacientes que fizeram implantes metálicos.

Como comentado a maioria dos casos podem ser tratados com antibióticos isoladamente, a cirurgia é necessária principalmente para fins de diagnóstico (biópsia aberta) , além disso, procedimentos cirúrgicos devem ser indicados para drenar um abcesso epidurais ou paravertebrais, a drenagem, com a utilização de um cateter guiada por TC é suficiente em muitos casos. Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas desbridamento cirúrgico é sempre necessário, no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado. Em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica, e estudos especificos, que foram controlados com foco na terapia antimicrobiana para a osteomielite vertebral são escassos, e as informações sobre as taxas de cura derivam de estudos observacionais envolvendo grande parte (mas não necessariamente limitados) com a verdade pacientes com osteomielite vertebrais. Em um estudo retrospectivo envolvendo 120 pacientes que tiveram osteomielite devido a diferentes tipos de microrganismos e que foram tratados com vários regimes intravenosos durante um período médio de 32 dias, a taxa de cura aos 6 meses foi de 91%. Em um estudo envolvendo 253 pacientes, dos quais mais de 90% foram tratados com antibióticos por via intravenosa durante pelo menos 4 semanas, a taxa de sobrevida sem recídivaa em 1 ano foi de 88% . Em um estudo observacional comparando-se os resultados em 28 pacientes com e sem endocardite concomitante, a taxa de mortalidade nos dois grupos foram semelahntes (7,1% e 12,7%, respectivamente), mas entre os sobreviventes, aqueles com endocardite tiveram uma maior taxa de recidiva de osteomielite vertebral do que aqueles sem endocardite (8% vs . 1,9%).

Em uma meta-análise de 22 estudos randomizados de terapia com antibióticos para vários tipos de infecções ósseas e articulares, com dados sobre 1 ano de seguimento, a taxa de erradicação foi de 79% (intervalo de confiança de 95%, 66-94). Com a exceção de infecções associadas aos dispositivos ortopédicos, não houve diferenças significativas no resultado de acordo com a antibioticoterapia específica utilizada. Os resultados de sete estudos controlados com estudos pacientes com osteomielite entre 1987 e 1999, também mostraram nenhuma diferença significativa no desfecho entre os pacientes receberam terapia intravenosa e aqueles que receberam quinolonas por via oral. No entanto, as mudanças mais recentes nos padrões de resistência dos estafilococos podem ter tornado estes resultados datados. Embora fluoroquinolonas ainda sejam a primeira escolha no tratamento da osteomielite por bacilos gram-negativos, o rápido aparecimento de resistência às drogas tornam não indicado seu uso como agentes únicos contra S. aureus.

A terapia intravenosa ainda é o modo padrão de tratamento para as bactérias gram-positivas.

No entanto, os fármacos bactericidas com excelente biodisponibilidade oral, as fluoroquinolonas, permitem a possibilidade de comutar o início para a via oral (por exemplo, a combinação de uma fluoroquinolona e rifampicina para o tratamento de osteomielite estafilocócica) . Em um estudo randomizado envolvendo pacientes na Europa com infecção estafilocócica profunda ou bacteremia , incluindo 35 pacientes com infecção de osso aguda ou infecção comum, a combinação de uma fluoroquinolona oral e rifampicina resultaram em taxas de cura semelhantes a terapia intravenosa therapy. A clindamicina tem boa biodisponibilidade, mas é apenas bacteriostática contra estafilococos. Assim é uma boa medicação para o tratamento a longo prazo da osteomielite por S. aureus crônica, mas os dados de estudos para o tratamento de osteomielite aguda em adultos estão faltando. Os ß-lactâmicos não devem ser administrado por via oral para o tratamento da osteomielite por causa de sua baixa biodisponibilidade.

Não existem dados de ensaios controlados que sugerem a duração ótima do tratamento. A duração recomendada varia de 4 a 6 semanas a 3 meses. Em um estudo observacional comparando os resultados em pacientes tratados por períodos variáveis , as taxas de recuperação, recídivaa e morte quando a duração do tratamento foi de 6 semanas ou menos (36 pacientes),  comparados com uma duração de mais de seis semanas (84 pacientes) foram similares; os dois grupos de estudo pareciam ter características semelhantes, mas os pacientes que receberam tratamento por mais de seis semanas eram mais velhos. Tratamento antibiótico prolongado é recomendado no caso de pacientes que tiveram abscessos não drenados e, no caso da coluna vertebral de pacientes que fazem fizeram implantes.

A cirurgia é necessária, principalmente, para fins de diagnóstico (biópsia aberta). Além disso, procedimentos cirúrgicos podem ser necessários para drenar um abcesso epidural ou paravertebral, a drenagem, com a utilização de um cateter guiada por TC é suficiente em muitos casos.

Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas desbridamento cirúrgico é sempre necessário, no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado, em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia de implante), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica. Outras situações que necessitam de tratamento cirúrgico incluem progressão da doença apesar de terapia antimicrobiana adequada e risco de compressão medular por instabilidade de coluna.

 

Referências

1-Zimmerli W. Vertebral osteomylitis. New Eng J Med 2010; 362: 1022-1029.

 

2-Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The Lancet 2004; 364: 369.

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