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Oclusão arterial aguda de membros inferiores

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/12/2015

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Isquemia aguda de membros inferiores é definida como uma diminuição repentina na perfusão do membro que ameaça a viabilidade do mesmo. A incidência da doença é de aproximadamente 1,5 casos a cada 10.000 pessoas por ano. A apresentação clínica é considerada aguda se ocorrer dentro de 2 semanas após o início dos sintomas.

 

Etiologia  e Fisiopatologia

As principais etiologias associadas com oclusão arterial aguda incluem:

 

-Fibrilação atrial;

-Infarto do miocárdio recente;

-Aterosclerose aórtica;

-Doença aneurismática (principalmente em região poplítea);

-Dissecção de aorta;

-Revascularização de membros inferiores prévia;

-Trauma arterial;

-Trombose venosa profunda por embolia paradoxal.

 

Os quadros trombóticos são principalmente etiologia de doença arterial crônica, e quadros de trombose aguda são mais raros que a etiologia embólica. Os quadros embólicos arteriais têm origem, principalmente, cardíaca e envolvem os membros inferiores mais frequentemente que os membros superiores, os sítios mais frequentes são a artéria femoral (28% dos casos), seguido de poplítea e ramos aorto-ilíacos, embolias viscerais representam menos de 10% dos casos.

Quadros de trombose venosa profunda podem cursar com embolia paradoxal, na vigência de defeitos cardíacos como comunicações intra-atriais. As tromboses arteriais agudas, por sua vez ocorrem principalmente em local ja com placa aterosclerótica ou em aneurismas e membros revascularizados com stents ou bypass, trombose arterial aguda em membro previamente hígido é raro, mas pode ocorrer em certas condições trombofílicas que cursam com aumento do risco de trombose arterial como a síndrome de anticorpos anti-fosfolípides e hiperhomocisteínemia e a plaquetopenia induzida pela heparina. A trombose arterial aguda pode ocorrer por hemorragia intraplaca ou por progressiva oclusão aterosclerótica. Traumas arteriais, principalmente após procedimentos de cateterização dos membros podem elvar a embolia gordurosa, fístulas e pseudoaneurismas além da oclusão arterial e podem ocorrer em até 1% dos procedimentos.

 

Achados clínicos

 Os sintomas se desenvolvem ao longo de um período de horas a dias e variam desde claudicação intermitente ou agravamento de dor no pé ou na perna quando o paciente está em repouso com parestesias, fraqueza muscular e paralisia do membro afetado. Os achados físicos podem incluir uma ausência de pulsos distais à oclusão, palidez cutânea ou pele com livedo reticular, sensibilidade reduzida, e diminuição da força. Estas características de isquemia aguda são agrupadas em uma regra mnemônica muitas vezes conhecido como os seis Ps:

 

-Parestesias;

-Dor (Pain): usualmente distal com piora progressiva, com a perda da; sensibilidade do nervo, pode diminuir a sua intensidade.

-Palidez;

-Ausências de pulso (pulselessness);

-Diminuição de temperatura ou poiquilotermia: representa a regulação da temperatura corporal prejudicada, com a temperatura fria do membro geralmente, refletindo a temperatura ambiente;

-Paralisia: Conforme a evolução o paciente pode apresentar perda de sensibilidade e ,até mesmo, prejuízo na função motora do membro, desta forma o exame neurológico é importante nas extremidades destes pacientes.

 

O início rápido das alterações secundárias a isquemia do membro resultam de uma súbita interrupção de fornecimento de sangue e nutrientes para os tecidos metabolicamente ativos do membro, incluindo a pele, músculo, nervos. Em contraste com isquemia crônica em que vasos colaterais podem compensar uma artéria obstruída, e não existe risco de viabilidade , pois existe tempo para um novo crescimento dos vasos sanguíneos para compensar a perda de perfusão. O reconhecimento imediato da necessidade de revascularização urgente é necessária para preservar a viabilidade do membro na maioria das circunstâncias.

Como a síndrome do anticorpo antifosfolípide e trombocitopenia induzida pela outros achados são dependentes da etiologia da oclusão arterial aguda, a embolia cardíaca é uma preocupação particularmente em pacientes com fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, disfunção ventricular esquerda, ou válvulas cardíacas protésticas , estes pacientes são candidatos a anticoagulação.

Taxas de morte e complicações entre os pacientes que se apresentam com isquemia aguda são elevadas. Apesar da  cirurgia de revascularização urgente ou agentes trombolíticos, a amputação ocorre em 10 a 15% dos pacientes. A maioria das amputações são acima do joelho. Aproximadamente 15 a 20% dos doentes morrem dentro de um ano após a apresentação, a partir de patologias subjacentes que o tornam predispostos para isquemia aguda.

Na avaliação destes pacientes, inicialmente é importante distinguir a chamada isquemia aguda da isquemia crítica causada por doenças crônicas em que o tempo de isquemia excede normalmente duas semanas e é muito mais longo.Estas condições incluem a aterosclerose grave, tromboangite obliterante, vasculitese distúrbios do tecido conectivo. Outras causas de isquemia de membros incluem ateroembolismo, vasoespasmo, a síndrome compartimental, phlegmasia cerúlea dolens (trombose venosa profunda com edema e comprometimento da perfusão arterial), e drogas vasopressoras. Dor aguda não isquêmica em membro,  gota, neuropatia, hemorragia venosa espontânea, traumática ou lesão dos tecidos moles podem imitar isquemia aguda.

A oclusão arterial aguda também pode manifestar-se como oclusão de pequenos vasos, como na chamada "blue toe syndrome", ou síndrome do dedo azul, ocorrendo devido oclusão de artérias digitais, que ocorrem a despeito da presença de pulso pedioso normal, a síndrome ocorre eventualmente em pacientes que iniciaram uso de anticoagulante oral e tem de ficiência de proteína C ou S, pois nos primeiros dias a hipercoagulabilidade pode aumentar.

Um exame cuidadoso de membros é necessário para detectar sinais de isquemia, incluindo a diminuição da temperatura e palidez ou um aspecto manchado do membro afetado. Sensibilidade e força muscular devem ser avaliadas. O exame incluí exame palpação dos pulsos nas artérias femoral, poplítea, pediosa, tibial posterior e artérias nas pernas e braquial, radial e ulnar nos braços. A presença de fluxo, particularmente nas artérias pediossa e tibial posterior indicam fluxo normal no pé.

 

Exames complementares

 

Além do exame clínico, os fluxos arteriais devem ser avaliados rotineiramente com um ultrassom doppler. Se o fluxo é audível, a pressão de perfusão para o membro isquêmico pode ser medida com um manguito colocado no tornozelo ou no pulso apenas proximal ao Doppler; uma pressão de perfusão de menos de 50 mm Hg indica isquemia. Outros exames apropriados para avaliar o fluxo arterial incluem a angiotomografia e angioressonância magnética, mas estes exames não conseguem demonstrar com a acurácia necessária a localização da oclusão arterial, neste caso a arteriografia digital é o exame que mais informações pode fornecer.

A arteriografia digital é melhor estudada na circunstância de isquemia aguda de membros inferiores, pode avaliar melhor a anatomia arterial e consegue ainda diferenciar eventos embólicos de trombóticos. Os pacientes com quadros embólicos costumam apresentar obstrução ao fluxo com um "sinal de menisco arredondado", o que não ocorre com os quadros trombóticos, a circulação colateral também costuma ser mais proeminente em quadros trombóticos. Outros exames como função renal, eletrólitos (principalmente potássio que pode aumentar pela destruição celular) devem ser solicitados, assim como hemograma e glicemia. Os pacientes podem ter lesão muscular significativa, assim enzimas musculares como creatinoquinase devem também ser dosadas. os pacientes são, usualmente, anticoagulados de forma que a monitorização com coagulograma e monitorização do nível de plaquetas também são recomendados.

A gravidade da isquemia aguda é categorizada de acordo com a apresentação clínica e prognóstico que está sumarizada na tabela 1. Esta categorização ajuda as decisões terapêuticas, necessidade de testes adicionais e revascularização. O manejo otimizado requer administração imediata de heparina intravenosa para minimizar a propagação de trombos. Sendo factível em pacientes (fase I) ou marginalmente ameaçadas (estágio IIA) membros, que seja razoável realizar imagem (ultrassonografia doppler angiografia tomográfica ou angiografia por ressonância magnética) para determinar a natureza e extensão da oclusão e o plano de intervenção. Esses tipos de testes, embora não tenham sido estudados especificamente para isquemia aguda, têm sensibilidades e especificidades superiores a 90% para doença arterial crônica. A disponibilidade de imagem e o tempo necessário para realizar e interpretar deve ser equilibrada contra a urgência para revascularização. Com a maioria dos pacientes em isquemia aguda, cateteres de angiografia continua são a pedra angular da abordagem. No passado, os pacientes com ameaça imediata aos membros (fase IIb) devem ser submetidos imediatamente a procedimento cirúrgico. Salas cirúrgicas híbridas com capacidade angiográfica e melhores técnicas endovasculares para tromboembolectomia tornam possível realizar imagem e revascularização em uma única configuração. Imagem e revascularização não são indicados, se o membro está irreversivelmente danificado (fase III).

 

Tabela 1: Classificação da isquemia aguda de membros inferiores

 

ESTADIO

DESCRIÇÃO

PERDA SENSORIAL

FRAQUEZA MUSCULAR

DOPPLER ARTERIAL

DOPPLER VENOSO

I

membro viável

Sem perda

Sem perda

sinal audível

sinal audível

IIa

membro marginalmente afetado

mínima ou nenhuma

sem perda

pode ser inaudível

sinal audível

IIb

membro afetado, precisa de intervenção imediata

Sim, mais que dígitos. tem dor ao repouso

Leve a moderada

usualmente inaudível

sinal audível

III

osquemia irreversível com necrose tecidual

profunda, membro anestesiado

profunda, pode ter paralisia

inaudível

inaudível

 

Tratamento

Uma vez realizado o diagnóstico de isquemia aguda, é recomendado que os pacientes iniciem anticoagulação imediata, com heparinização endovenosa se necessário com bomba de infusão de heparina. Em extremidades viáveis a trombólise intra-arterial é uma alternativa terapêutica, além da terapia endovascular a revascularização cirúrgica é uma opção terapêutica. Muitas vezes, as técnicas são complementares.

O objetivo do cateter de revascularização endovascular é restaurar o fluxo de sangue rapidamente para um membro ameaçado com uso de drogas, dispositivos mecânicos ou ambos. Os pacientes nos quais a isquemia do membro por mais de 12 a 24 represente risco de vida, membro inviável para revascularização , com suspeita de infeção de enxerto vascular ou contraindicação para trombólise (por exemplo, hemorragia intracraniana recente, grande cirurgia recente, acidente vascular cerebral, neoplasia, ou sangramento ativo) não devem ser submetidos a terapias dirigida por cateter.

Antes da revascularização, a angiografia diagnóstica é realizada para avaliar a entrada e saída de artérias e a natureza e duração da trombose. Depois disso, o operador atravessa a oclusão com um fio-guia e um cateter que permite introdução direta do trombolítico. Exames clínicos e angiográficos são executados durante a infusão para determinar progressão e os pacientes são monitorados para complicações potenciais. O hemograma e perfil de coagulação devem ser periodicamente mensurados. Quando o fluxo é restaurado, a angiografia é realizada para detectar qualquer lesão, estenose de enxerto, cúspides de válvas retidas, o que poderia ser controlada com terapia endovascular ou com cirurgia.

Os agentes trombolíticos agem através da conversão de plasminogênio em plasmina, que, em seguida degrada a fibrina. Os agentes que estão atualmente em uso para procedimentos periféricos são a alteplase,  ativador do plasminogênio tecidual recombinante; reteplase  e tenecteplase. 

Estes agentes são obrigados a ativar seletivamente plasminogênio no trombo e são administrados ao longo de um período de 24 a 48 horas, embora nenhum deles seja aprovado pela Food and Drug Administration para esta indicação. Estreptoquinase, um ativador do plasminogênio indireto, foi o primeiro agente usado para a trombólise intra-arterial, mas foi abandonado nos Estados Unidos por causa da menor eficácia e maiores taxas de sangramento.

Os cateteres podem ser posicionados com sucesso em toda a trombose (uma condição prévia essencial) em 95% dos casos. Entre os pacientes com isquemia aguda causada por uma oclusão nativa, stent ou enxerto, a resolução completa ou parcial do trombo com uma resposta clínica satisfatória ocorre após trombólise via cateter em 75 a 92% de trombos distais.

A embolização ocorre, geralmente, quando o trombo é lisado, mas elimina o trombo embolizado tipicamente durante a infusão. O uso de inibidores do receptor IIb / IIIa  acelera a reperfusão e reduz a embolização distal, mas a adição destes agentes não melhora desfechos não sendo recomendada de rotina.

O sangramento ocorre mais comumente no local da inserção do cateter, mas pode, também, ocorrer a distância. Particularmente, em campos operatórios recentes. Hemorragia maior ocorre em 6-9% dos pacientes, incluindo hemorragia intracraniana em menos de 3% dos casos. Fatores associados com um risco aumentado de hemorragia incluem a intensidade e a duração da terapia trombolítica, a presença de hipertensão, uma idade maior que 80 anos, e contagem de plaquetas baixa.

Outra modalidade de tratamento endovascular é o uso de dispositivos mecânicos para a aspiração percutânea, fragmentação mecânica, e fibrinólise assistida por ultrassonografia, estes procedimentos são utilizados independentemente ou em combinação com a trombólise farmacológica.

A revascularização cirúrgica, por sua vez, pode ser realizada com tromboembolectomia com balão por cateter, cirurgia de bypass, endarterectomia e medidas adjuntas como, angioplastia e trombólise intra-operatória. Frequentemente, é necessária uma combinação destas técnicas. A causa da isquemia (embólica vs. trombótica) e anatomia orientam a estratégia cirúrgica. Geralmente ocorre oclusão trombótica nos pacientes com um segmento vascular crônicamente doente. Em tais casos, a correção da anormalidade arterial subjacente é crítica. Pacientes com suspeita de embolia e uma oclusão femoral ipsilateral para o membro isquêmico melhor tratadas por exposição da bifurcação da artéria femoral comum e tromboembolectomia por balão. Após a remoção do coágulo, a angiografia intra-operatória é realizada para confirmar que a trombectomia é completa e para orientar o tratamento se houver fluxo persistente ou obstrução do fluxo.

O tratamento de pacientes com membro isquêmico agudo causado por trombose de aneurismas de artéria poplítea evoluem com maior frequência para amputação, nestes casos a oclusão tromboembólica difusa de todas as principais artérias abaixo do joelho é frequentemente encontrada, e trombólise intra-arterial ou trombectomia pode ser necessária para restaurar o fluxo em uma artéria antes de exclusão do aneurisma e derivação cirúrgica ser realizada.

O objetivo do tratamento é a restauração de um pulso palpável pedioso, sinais ao Doppler de arterias audíveis e melhora visível da perfusão no pé (por exemplo, tempo de enchimento capilar normal, temperatura normal, e produção de suor) a presença destes fatores sugerem o sucesso do tratamento. Em alguns casos, a perfusão pode ser incompleta no pós-operatório e conservação é necessária para controlar o membro. Com o uso de heparina após o procedimento. Vasodilatadores (por exemplo, nitroglicerina e papaverina, podem ser úteis se houver evidência de vasoespasmo.

Em relação a escolha do tratamento cirúrgico ou endovascular foi realizada uma meta-análise de cinco estudos randomizados comparando terapia trombolítica dirigida por cateter com a cirurgia para isquemia aguda, ambas as técnicas apresentaram taxas semelhantes de salvamento de membro, mas a trombólise foi associada com maiores taxas de acidente vascular cerebral e hemorragia maior. No prazo de 30 dias os resultados eram inconsistentes, no entanto, talvez por causa de diferenças nas características dos pacientes, a duração e gravidade da isquemia, no regime trombolítico, e tempo de seguimento. Em um estudo, os índices de salvamento de membro com trombólise via cateter e com cirurgia foram semelhantes, mas as taxas de sobrevida de 12 meses foi significativamente maior no grupo trombólise. O estudo STILE foi interrompido precocemente por causa de taxas mais elevadas de isquemia, amputação, e complicações nos pacientes submetidos a trombólise comparados a revascularização cirúrgica. No entanto, este estudo incluiu pacientes com isquemia de até 6 meses antes da randomização e uma análise posterior mostrou sobrevida sem amputação foi maior em pacientes submetidos a trombólise, em comparação com a cirurgia, quando a duração de sintomas foi menor que 14 dias, mas não entre aqueles com maior duração dos sintomas. No estudo TOPAS, as taxas de salvamento de membro e sobrevivência não diferiram significativamente entre os grupos cirurgia e tratamento trombolítico, mas as taxas de complicações foram maiores no grupo trombólise.

Com base nestes estudos e séries de caso mais recentes, a trombólise dirigida por cateter parece ter melhores resultados em pacientes com membros marginalmente ameaçados ou viáveis, oclusão recente (duração menor que 2 semanas) , trombose de enxerto sintético ou uma oclusão de stent, e a identificação confiável e pelo menos um vaso de escoamento distal.

Geralmente a revascularização é o tratamento de escolha para pacientes com ameaça imediata ao membro ou com ou sintomas de oclusão de membro maiories que 2 semanas. A tromboembolectomia mecânica, também,tem maior evidência de benefício em pacientes em que a causa da oclusão arterial aguda é secundária a uma doença arterial periférica crônica aterosclerótica. Devemos lembrar ainda que a tromboembolectomia cirúrgica pode ser usada como tratamento adjuvante a trombólise endovascular e muitos pacientes que realizaram o tratamento endovascular trombolítico podem necessitar de intervenção cirúrgica posterior, mas a magnitude deste procedimento é frequetemente reduzida com o tratamento trombolítico prévio.

Pode ocorrer lesão de reperfusão no membro após o tratamento, as manifestações desta lesão de reperfusão incluem edema de membro,  aumentos dramáticos nas pressões compartimentais. Os sintomas incluem dor, hipoestesia, fraqueza e do membro afetado; mioglobinuria e elevação do nível de creatinoquinase. Uma vez que o compartimento anterior da perna é o mais provável, a avaliação da função do nervo fibular(função motora, flexão dorsal do pé, função sensorial, dorso do pé e espaço primeiro de Web) deve ser realizada após o procedimento de revascularização. O diagnóstico é feito, principalmente, a partir dos achados clínicos e podem ser confirmados, se a pressão do compartimento é maior que 30 mm Hg . Se ocorrer síndrome compartimental, a fasciotomia cirúrgica é indicada para prevenir danos neurológicos irreversíveis e de tecidos moles. Complicações renais, pulmonares e cardíacas podem acontecer após a reperfusão do membro, os pacientes requerem um acompanhamento próximo. A mioglobinúria deve ser tratada por meio de hidratação agressiva como realizado na rabdomiólise.

A anticoagulação deve ser continuada após trombólise ou após a hemostasia cirúrgica. Inicialmente, a heparina fracionada é a indicação clássica; mas alternativamente, pode ser utilizada a heparina de baixo peso molecular. Terapia antitrombótica subsequente depende da causa da isquemia. A longo prazo por via oral a anticoagulação é indicada em pacientes com trombose aguda de uma artéria nativa associados a esses fatores ,nas trombofilias e em embolia cardíaca.

A terapia tradicional nestes pacientes é a varfarina. Os novos anticoagulantes orais inibem a trombina ou o fator Xa, como o dabigatran ou varoxaban, podem ser considerados em pacientes com fibrilação atrial, mas a eficácia de medicamentos em pacientes com trombose arterial periférica não é conhecida. Os enxertos ocluídos exigem revisão devido questões técnicas (por exemplo, estenoses, torções, ou cúspides de válvulas retidas) são bem-sucedido Identificado após trombólise; depois disso, os agentes anti-plaquetários são utilizados. Terapia antiplaquetária a longo prazo é indicada quando a causa da isquemia aguda é sobreposta a trombose em uma placa aterosclerótica e após o reparo de um aneurisma arterial.

Assim sumariamente a abordagem seria:

 

-Em pacientes com estadio I e IIa: Após a imagem, decidir a estratégia de revascularização com trombólise endovascular ou cirurgia, preferir a abordagem endovascular em evenos com menos de 14 dias e sem contraindicações para trombólise.

-Em pacientes com estadio IIb: Provavelmente, são candidatos melhores para revascularização cirúrgica, pois a ameaça ao membro é mais imediata, devem de qualquer forma receber abordagem imediatamente.

-Estadio III: Membro sem viabilidade, devem ser submetidos a amputação.

 

Referências

1-Creager MA et al. Acute limb ischemia. New Eng J Med 2012; 366: 2198-2206.

 

2-Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl S:S5

 

3-Hynes BG, Margey RJ, Ruggiero N 2nd, et al. Endovascular management of acute limb ischemia. Ann Vasc Surg 2012; 26:110.

 

4-Alonso-Coello P, Bellmunt S, McGorrianC, et al. Antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:Suppl:e669Se690S.

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