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Transtorno de ansiedade generalizada

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/03/2016

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O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado pela preocupação crônica e persistente excessiva, que ocorre na maioria dos dias com duração de pelo menos seis meses. Esta preocupação, ao contrário de outros transtornos ansiosos, é multifocal, podendo envolver múltiplas áreas. Excessivo e difícil de controlar, é tipicamente acompanhado por outros sintomas psicológicos e físicos não-específicos. O termo "transtorno de ansiedade generalizada" parece sugerir que os sintomas são específicos, mas isso é um equívoco que pode levar ao uso inadequado desse diagnóstico para praticamente qualquer paciente ansioso.

 

Epidemiologia

De acordo com levantamentos epidemiológicos representativos, a prevalência estimada de distúrbio de ansiedade generalizada na população geral dos Estados Unidos é de 3,1% e ao longo da vida ocorre em 5,1 a 11,9% dos adultos. A prevalência na Europa pontual é de 1,7 a 3,4% e ao longo da vida em torno de 4,3 a 5,9%. A prevalência é aproximadamente duas vezes mais elevada entre as mulheres em comparação com os homens e é o distúrbio ansioso mais comum na população idosa. A idade de início é muito variável; alguns casos de transtorno de ansiedade generalizada começam na infância, a maioria começa no início da idade adulta, com um segundo pico em pacientes mais velhos no contexto de outras comorbidades associadas com perda da saúde geral.

O transtorno crônico de ansiedade generalizada é, por definição, uma doença crônica e seis meses é a duração mínima de ansiedade para o diagnóstico, e a maioria dos pacientes tiveram a doença por anos antes de procurar tratamento. A presença de comorbidades é frequente incluindo outros transtornos ansiosos, com a fobia social ocorrendo em cerca de 28% dos pacientes, fobias específicas em 30% dos casos e transtorno do pânico em aproximadamente 23% dos pacientes. A depressão também é uma comorbidade frequentemente presente nesses pacientes.

Em ambiente de cuidados primários de saúde a prevalência é de 7 a 8%. A apresentação predominante na atenção primária é com sintomas físicos como dores de cabeça ou alterações gastrointestinais. Em crianças, transtorno de ansiedade generalizada muitas vezes se manifesta como recorrentes sintomas inespecíficos.

 

Patogênese

Fatores genéticos parecem predispor ao desenvolvimento do transtorno de ansiedade generalizada e parecem ter traços de herança semelhantes ao da depressão e de personalidades neuróticos. Estudos envolvendo gêmeos mostraram evidência de um risco genético moderado para o transtorno de ansiedade generalizada.

Achados relacionados a neurotransmissores têm sido inconclusivos. A construção psicológica conhecida como intolerância à incerteza, a tendência a reagir negativamente a situações que são incertas, demonstrou ser uma característica relativamente específica de pessoas com ansiedade generalizada.

Estudos de neuroimagem funcional envolvendo pacientes com transtorno de ansiedade generalizada têm sugerido o aumento da ativação de partes do sistema límbico (por exemplo, a amígdala) e ativação reduzida no córtex pré-frontal, com evidência de diminuição da conectividade funcional entre essas regiões, também existe evidência da menor utilização de glicose em partes do lobo occiptal, temporal, giro inferior, cerebelo e giro frontal. Além disso, os dados preliminares sugerem que os tratamentos eficazes para essa doença podem remediar essas anomalias funcionais no cérebro, com terapia cognitivo-comportamental.

Fatores neuropsicossociais e eventos traumáticos indesejáveis na infância parecem predispor a ocorrência do transtorno de ansiedade.

 

Critérios diagnósticos

São considerados critérios para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada:

A-Excessiva ansiedade e preocupação sobre vários eventos na maioria dos dias por pelo menos seis meses.

B-Paciente acha difícil controlar a preocupação.

C-A ansiedade e a preocupação estão associadas a pelo menos três dos seis seguintes sintomas (apenas um dos sintomas é exigido em crianças):

-Inquietude ou uma sensação de tensão;

-Fadiga fácil;

-Dificuldade de concentração;

-Irritabilidade;

-Tensão muscular;

-Distúrbios do sono.

D-Ansiedade, preocupação ou sintomas físicos associados causam sofrimento clinicamente significativo em áreas importantes de funcionamento.

E-O distúrbio não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a medicamento. 

F-A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental.

Todos os critérios devem estar presentes.

 

Manifestações clínicas e achados complementares

O achado patognomônico é a preocupação excessiva e generalizada, mas outros sintomas associados com hipervigilância e hipersensibilidade e tensão muscular são frequentemente presentes. Dificuldade em dormir ou relaxar, sensação de fadiga, cefaleia e dores musculares e lombares são frequentes. Os pacientes tendem a responder positivamente a perguntas sobre se apresentam preocupação excessiva com assuntos pouco importantes.

Usualmente a apresentação é gradual e alguns fatores aumentam o risco de seu aparecimento incluindo sexo feminino, baixa condição econômica, eventos adversos na vida recentes, doenças crônicas, doenças mentais crônicas, perda de ente querido, separação de casais, baixo suporte afetivo na infância e história de problemas mentais de parentes de primeiro grau. Abuso físico e sexual na infância também é um fator associado importante. Todos esses fatores de risco são inespecíficos e podem estar associados com riscos de outros transtornos de ansiedade ou de humor.

A depressão maior é uma condição comum coexistindo, embora depressão maior possa ser difícil de distinguir de transtorno de ansiedade generalizada porque muitos dos sintomas de transtorno de ansiedade generalizada (por exemplo, fadiga e insônia) coincidem com os de depressão maior. Anedonia persistente, que é característico da depressão maior, não é um sintoma do transtorno de ansiedade generalizada. Pacientes com ansiedade generalizada frequentemente descrevem uma sensação de desamparo, enquanto os pacientes com depressão maior podem se sentir desesperados. No entanto, as pessoas com transtorno de ansiedade generalizada têm um risco aumentado para automutilação, incluindo tentativas de suicídio. Em muitos pacientes, transtorno de ansiedade generalizada é uma condição subjacente, com surtos episódicos de depressão maior durante circunstâncias de vida particularmente estressantes. Essa dupla ocorrência de transtorno de ansiedade generalizada e depressão maior constitui o que às vezes é chamado de "depressão ansiosa", uma apresentação clínica particularmente comum. Alguns achados de depressão como despertar precoce, variação diária do humor e pensamentos em morte ou suícidio são frequentes na depressão maior, mas incomuns no transtorno de ansiedade.

O diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade generalizada é amplo. O transtorno de ansiedade relacionado à saúde (anteriormente conhecido como hipocondria) é diagnosticado quando as preocupações são restritas a uma preocupação com doença. O distúrbio obsessivo-compulsivo, que é diagnosticado quando as ruminações estão ligadas a crenças irracionais (por exemplo, crenças sobre contaminação), é frequentemente associada com compulsões (como lavar as mãos), assim no transtorno de ansiedade generalizada as preocupações são mais relacionadas a assuntos gerais da vida e no transtorno obsessivo-compulsivo as preocupações são relacionados a medos específicos. Transtorno de ansiedade social é diagnosticado quando o medo e a preocupação são limitados ao escrutínio por outras pessoas e embaraço quando a pessoa tem que interagir com ou executar na frente dos outros. No transtorno do pânico, a ansiedade é marcada por bruscos e inesperados episódios, transitórios, de medo e sintomas físicos, e no transtorno de estresse pós-traumático, uma história de trauma com risco de vida precede o aparecimento da ansiedade, que se forma em torno de recordações do acontecimento traumático ou eventos. Nos transtornos de ajustamento, a ansiedade ocorre em um intervalo de tempo após a introdução de um fator estressor específico e os pacientes não preenchem os critérios de transtorno de ansiedade generalizada.

Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada têm aumento de riscos para outras condições de saúde mentais ou físicas como dor crônica, asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica e doença inflamatória intestinal. Aproximadamente 35% das pessoas com ansiedade generalizada se automedicam com álcool e drogas para reduzir os sintomas de ansiedade, e esse padrão de consumo contribui para o aumento do risco de problemas com álcool e de consumo de droga entre essas pessoas. Dadas as elevadas taxas de condições coexistentes, o manejo do transtorno de ansiedade generalizada requer atenção para um complexo de sintomas psicológicos e físicos, que podem reforçar-se mutuamente.

Questionários breves, tais como o questionário de perturbação da ansiedade generalizada 7- (GAD-7), leva apenas alguns minutos para o paciente completar, pode ser utilizado para pesquisar o transtorno, assim como para monitorizar longitudinalmente o paciente. No entanto, a conveniência de triagem de rotina para transtorno de ansiedade generalizada é controversa.

 

Manejo

Estudos randomizados e ensaios fornecem fortes evidências dos benefícios de certos tipos de farmacoterapia, psicoterapia, ou ambos para a ansiedade generalizada. A escolha inicial do tratamento deve depender em grande parte da preferência do paciente (com a maioria dos pacientes escolhendo a psicoterapia).

Médicos de cuidados primários que estão tratando pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, se possível, têm o acesso à consulta psiquiátrica, quando necessária, facilitada.

Antes de iniciar a farmacoterapia ou psicoterapia, os pacientes devem ser orientados em relações aos transtornos de ansiedade generalizada com fontes imparciais de informação sobre transtornos de ansiedade, prescrição de exercício para ansiedade parece ter um pequeno benefício.

A insônia é um sintoma proeminente de transtorno de ansiedade generalizada, o paciente deve ser encorajado a praticar comportamentos positivos de higiene do sono (ou seja, manter um horário de sono regular, evitar o tabagismo ou o uso de nicotina durante a noite, e evitar o álcool e o uso prolongado de dispositivos com telas emissores de luz, tais como smartphones, laptops e televisão, antes de dormir).

A abordagem específica inicial para o transtorno de ansiedade generalizada tanto pode ser com psicoterapia como com terapia farmacológica, ou uma combinação de ambas.

O tratamento farmacológico do transtorno de ansiedade generalizada resulta em uma redução dos sintomas e incapacidade e melhora da qualidade de vida.  Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e norepinefrina (ISRSN) são geralmente considerados como sendo as farmacoterapias de primeira linha, com taxas de resposta entre 30 a 50%, nenhuma dessas medicações foi conclusivamente superior a outra, de modo que a escolha da droga deve ser baseada no custo e na resposta do paciente ou à familiaridade do médico com um agente particular. Quando os ISRS e ISRSN são utilizados para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada, eles são administrados nas mesmas doses que as utilizadas para o tratamento de depressão maior, com a mesma expectativa de tempo de resposta (4 a 6 semanas) e com as mesmas precauções e efeitos adversos esperados. Uma opção bem estudada pela literatura é a paroxetina, que pode ser iniciada em dose de 20 mg ao dia, com aumentos de 10 mg até a dose máxima de 40 mg ao dia. A venlaflaxina, por sua vez, tem demonstrado eficácia em doses de 75 a 150 mg/dia e a duloxetina em doses que variam de 20 a 90 mg ao dia.

A evidência é crescente para o uso de ISRS e IRSN para o tratamento de distúrbios de ansiedade em crianças e adolescents. No entanto, esses medicamentos devem ser prescritos para crianças e adolescentes apenas quando o acompanhamento psicológico e outras abordagens falharem e apenas por pediatras comportamentais ou psiquiatras. Em pacientes com resposta à medicação é recomendado o uso por pelo menos 12 meses, ao invés de seis meses como anteriormente era recomendado.

Vários estudos randomizados e controlados têm demonstrado um benefício de um antidepressivo recém-comercializado, a vilazodona, em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, de 36 anos, mas esse agente não tem vantagens conhecidas em relação aos IRSS e os IRSNS. Estudos envolvendo pacientes com transtorno de ansiedade generalizada não têm mostrado consistentemente eficácia de outros antidepressivos, incluindo a bupropiona e esses agentes não são recomendados.

A eficácia dos antidepressivos tricíclicos como a imipramina é semelhante ao de IRSS, mas o perfil de segurança é menos favorável e seu uso só deve ser considerado em pacientes sem resposta aos IRSS ou IRSNS.

Encaminhamento para um psiquiatra é indicado para pacientes que não têm uma resposta aos IRSS ou IRSNS ou que tiveram efeitos adversos dessas drogas que não podem ser manejados, ou quando o quadro clínico é complicado por outra condição, como abuso de drogas e tentativa de suicídio. Em tais casos, as terapias alternativas ou adjuvantes podem ser prescritas, como a buspirona (ansiolítico não benzodiazepínico). A pregabalina (embora sem aprovação pelo FDA) foi eficaz em vários ensaios clínicos randomizados, e a quetiapina (também não aprovada pelo FDA) também teve benefício em estudos. O tratamento com quetiapina ou outros agentes antipsicóticos atípicos deve ser feito com o devido cuidado com os efeitos metabólicos adversos dessa classe de drogas e com uma monitorização de peso do paciente, os níveis de lipídios e Hb glicada. Apesar de dados limitados, os anti-histamínicos como hidroxizina já foram usados para o transtorno de ansiedade generalizada, mas não são recomendados devido à sua tendência para sedação e à ausência de dados de longo prazo.

Benzodiazepínicos, tais como diazepam e clonazepam (ambos agentes de ação prolongada) também são eficazes no tratamento de transtorno de ansiedade generalizada, mas por causa de preocupações sobre uso indevido e dependência, alguns médicos não administram para a ansiedade generalizada e outros transtornos de ansiedade. A maioria das diretrizes sugere que os benzodiazepínicos devem ser usados somente em uma situação de curto prazo (3 a 6 meses), um prazo incompatível com a natureza tipicamente crônica do transtorno de ansiedade generalizada. No entanto, muitos especialistas sugerem que com uma monitorização adequada a medicação possa ser utilizada. A medicação é associada com risco aumentado de demência e não deve ser utilizada com medicamentos opioides, devido ao risco de interações medicamentosas; o uso desses agentes devem ser minimizados em idosos. Quando necessário o uso de benzodiazepínico, o clonazepam é uma alternativa e deve ser iniciado em dose de 0,25 a 0,5 mg 1 a 2 vezes ao dia e a dose pode ser aumentada até 1 mg por 2 a 3 vezes ao dia baseado na resposta clínica. Estudos recentes têm mostrado eficácia com o uso de pregabalina em dose de 50 a 300 mg ao dia.

Estudos randomizados avaliaram a eficácia de várias técnicas de psicoterapia nesses pacientes, entre todas, a terapia cognitivo-comportamental parece ser a de melhor efeito. A terapia envolve a reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a entender que sua preocupação é contraproducente. A terapia pode desenvolver  habilidades para gerenciar a ansiedade e pode potencialmente ter efeitos mais duradouros na melhora clínica. Usualmente são realizadas 10 a 15 sessões de terapia de 60 minutos de duração, mas sessões adicionais podem ser realizadas conforme a necessidade.

Evidências de estudos randomizados sobre a estratégia mais eficaz para os pacientes que não têm uma resposta ou que têm apenas uma resposta parcial à psicoterapia ou medicação por si só é quase inexistente, mas as diretrizes recomendam o uso de terapia combinada. Em crianças, adolescentes e  adultos mais velhos, há alguma evidência de que a terapia cognitivo-comportamental combinada com farmacoterapia produz os melhores resultados, embora a maioria dos especialistas ainda recomende  iniciar com a terapia comportamental e adicionar sequencialmente farmacoterapia, se necessário.

Embora  terapia cognitivo-comportamental e agentes IRSS ou IRSNS sejam  eficazes na redução de sintomas em até 50% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, não se sabe a melhor forma de tratar os pacientes que não têm nenhuma resposta ou apenas uma resposta parcial a essas terapias. Além disso, embora a maioria dos especialistas sugira  que pacientes com transtorno de ansiedade generalizada que estão em tratamento medicamentoso devem continuar a receber medicação por pelo menos um ano, a duração do tratamento de manutenção ideal não é conhecida.

 

Referências

1-Stein MB, Sareen J. Generalized Ansiety-disorder. New Eng J Med 2015; 373.

 

2- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

 

3- Bystritsky A. Treatment-resistant anxiety disorders. Mol Psychiatry 2006; 11:805.

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