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Nódulos tireoidianos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/06/2016

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Nódulos tireoidianos são extremamente comuns e palpáveis em 4-7% da população, considerando a população feminina de mais de 50 anos de idade. Os nódulos detectados por ultrassonografia, mesmo não palpáveis, mostram que 50% desta população possui nódulos tireoidianios. Felizmente, apenas 8 a 16% dos nódulos da tireoide apresentam câncer de tireoide, o que torna um desafio para o clínico determinar que pacientes com nódulos tireoidianos apresentam risco de neoplasias e que intervenções são necessárias nesses casos.

A ultrassonografia da tireoide detecta nódulos tireoidianos em 19-67% da população geral sem suspeita de doença tireoidiana. As tireoidites subaguda e crônica linfocítica podem resultar em uma aparência nodular; em casos excepcionais, doenças infiltrativas como  hemocromatose, tumor metastático, cisto de paratireoide, lipoma, ou paraganglioma, podem simular um nódulo tireoidiano. A frequência de nódulos tireoidianos aumenta com a idade e sua história natural é variável. Um estudo seguiu 992 pacientes com nódulo tireoidiano que tinham achados benignos na citologia aspirativa por agulha fina durante cinco anos, 15% dos pacientes tiveram um aumento no tamanho do nódulo e 19% tiveram uma diminuição do nódulo de tiroide.

 

Avaliação

Na avaliação deve ser realizado um histórico sobre antecedentes de radioterapia prévia em região cervical e crânio e sobre a história familiar de câncer de tireoide. O rápido crescimento de um nódulo de tireoide aumenta a chance de uma neoplasia maligna, embora hemorragia de um nódulo ou presença de cisto também expliquem rápido crescimento de nodulação na região da tireoide.

Início recente de rouquidão é outro achado preocupante e pode ocorrer devido à invasão tumoral do nervo laríngeo recorrente. Disfagia ou desconforto anterior no pescoço podem sugerir um nódulo maligno, embora os sintomas também possam ocorrer com um nódulo benigno. A história familiar ou pessoal de câncer de tireoide, câncer de mama, câncer de cólon deve ser investigada. Uma situação clínica associada com nódulos malignos de tireoide é a chamada síndrome de Cowden, que é uma situação com crescimento de múltiplos tumores chamados hamartomas, usualmente em pele, língua ou pequenos nódulos nas mucosas e que cursa com risco aumentado de neoplasia de mama e de tireoide.

Algumas síndromes hereditárias estão associadas com carcinoma papilífero de tireoide, como a polipose folicular adenomatosa famíliar, a síndrome de Werner, a síndrome de Carney e a síndrome de Gardner. Uma história de neoplasia maligna em mais de um membro da família de primeiro grau está associada com um risco aumentado de um nódulo ser maligno.

O exame físico deve focar na avaliação da glândula tireoide e no pescoço, com avaliação da presença de adenopatia supraclavicular e submandibular. Os nódulos firmes e imóveis são mais propensos a serem malignos do que  aqueles que são macios e móveis. Nódulos grandes, firmes, com linfonodos cervicais ipsilaterais ao nódulo tireoidiano sugerem a possibilidade de metástases locais de câncer de tireoide.

 

Exames laboratoriais

O primeiro exame laboratorial a ser realizado em um paciente com nódulo detectado na tireoide é a avaliação da função tireoidiana. Os níveis de TSH sérico devem ser medidos rotineiramente em uma pessoa com um nódulo de tireoide. Níveis baixos ou indetectáveis de TSH sugerem hipertireoidismo, e no contexto da presença de um nódulo de tireoide sugerem que seja um nódulo hiperfuncionante, o que ocorre em 10% dos casos. A presença de um nódulo hiperfuncionante de tireoide é um achado extremamente sugestivo de benignidade e outros exames adicionais não são usualmente necessários. Em pacientes cujas concentrações de TSH são elevadas, a dosagem de anticorpos antiperoxidase pode ser aferida, o que confirma o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto. Nesses pacientes, os linfomas de tireoide são mais de 60 vezes mais frequentes, mas ainda assim trata-se de um diagnóstico muito raro.

Em um paciente eutireoideo a dosagem de antitireoperoxidase de rotina ou a tireoglobulina não é medida e é pouco útil. Um assunto mais controverso é a necessidade da mensuração de rotina da calcitonina sérica, cujos aumentos podem estar associados a neoplasias medulares de tireoide.

 

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Achados clínicos associados com o risco aumentado de nódulo maligno:

-História de câncer de tireoide diferenciado em parente de primeiro grau.

-Histórico de radiação de feixe externo ou exposição à radiação ionizante com uma criança ou adolescente,

-Diagnóstico prévio ou diagnóstico citológico de carcinoma de tireoide.

-Sexo masculino.

-Captação focal de 18F-fluorodeoxiglicose pela tireoide.

-História pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 ou de câncer medular ou outro câncer de tireoide.

-Nível de calcitonina sérica > 50 a 100 pg / ml.

-Residência perto de um reator nuclear.

ou por nível indetectável que sugere um nódulo hiperfuncionante. Em um paciente eutireoideo, provavelmente anticorpos antitireoide peroxidase de rotina ou tireoglobulina não é medida. A tireoglobulina não é útil na avaliação de um nódulo. A mensuração de rotina da calcitonina sérica tem sido sugerida para detecção precoce do carcinoma medular da tireoide, mas considerando a raridade dessa etiologia representando menos de 1 a cada 250 nódulos tireoidianos, a relação custo-benefício do exame é ruím. A dosagem é justificada, entretanto, para pacientes de maior risco como parentes de pacientes com neoplasias endócrinas múltipla tipo 2 ou carcinoma medular familiar de tireoide. Nessas circunstâncias, além da dosagem da calcitonina sérica, se justifica realizar teste de infusão de cálcio ou pentagastrina para confirmação diagnóstica.

A ultrassonografia é indicada na avaliação de todos os nódulos tireoidianos e pode documentar o número, o tamanho e as características dos nódulos tireoidianos e a presença de linfadenopatia cervical. O ideal é o uso de aparelhos com transdutores de alta frequência. Achados que são associados com maior risco de malignidade incluem microcalcificações, bordas irregulares e hipoecogenicidade, embora a especificidade desses achados seja baixa. Com a adição do Doppler pode-se avaliar ainda se existe ausência de vascularização ou vascularização periférica que sugerem doença benigna, enquanto que a presença de vascularização exclusiva ou predominantemente central sugere malignidade. Exames de imagem adicionais (por exemplo, ressonância magnética ou tomografia computadorizada) não são indicadas de rotina, exceto em situações com neoplasia de tireoide agressiva (por exemplo, extensa invasão traqueal ou adenopatias).

A cintilografia com radioisótopos radioisotópica (iodo-123 ou tecnécio-99m) com mensuração da função autónoma de captação do radioisótopo é indicada apenas se TSH aumentado para caracterizar nódulo hiperfuncionante. O achado de hipocaptação de um nódulo na cintilografia pouco ajuda na diferenciação com a malignidade, pois mais de 90% dos nódulos tireoidianos são hipocaptantes.

A ultrassonografia da tireoide também serve para auxiliar na realização da punção aspirativa com agulha fina, (PAAF) que é um método sensível e de baixo custo para avaliação dos nódulos tireoidianos. Avaliação citológica imediata é útil para garantir amostras adequadas. As diretrizes da Associação Americana de Tireoide recomendam a aspiração com agulha fina para nódulos de 1 cm, ou maiores no seu maior eixo, que tem um padrão de suspeita alta ou intermediária. É recomendada a PAAF ainda para nódulos de 1,5 cm ou maiores que têm uma baixa suspeita de malignidade na ultrassonografia, e nódulos de 2 cm ou maiores, que têmum padrão de muito baixa suspeita de malignidade na ultrassonografia. Linfonodos cervicais com características suspeitas devem ser sempre aspirados. Em uma glândula multinodular, nódulos de 1 cm ou maiores carregam um risco independente de câncer, e as recomendações se aplicam a essa situação também.

A aspiração por agulha fina deve ser interpretada por um patologista experiente na classificação de Bethesda. Se os resultados citológicos são interpretados como não diagnósticos, uma aspiração com agulha fina deveria ser repetida dentro de 1 a 2 meses em uma tentativa de obter células suficientes para um diagnóstico definitivo. Uma interpretação citológica benigna indica uma baixa probabilidade de câncer e geralmente não requerem repetição da punção aspirativa por agulha fina, exceto se houver características suspeitas (por exemplo, aumento progressivo ou adenopatia cervical) durante o seguimento. No entanto, resultados citológicos falsos negativos ocorrem em aproximadamente 5 a 10% dos casos, geralmente  com as taxas mais elevadas ocorrendo nos grandes nódulos. Nódulos com citologia em que os resultados são interpretados como malignidade ou "suspeitas de malignidade" têm respectivamente 94 a 100% e 53-97% de chance de ser malignos após a tireoidectomia.

Não existem contraindicações formais para realização da PAAF e não há risco de disseminação da neoplasia no trajeto da punção. O diagnóstico diferencial entre as neoplasias foliculares (adenoma ou carcinoma) só é possível na presença de invasão de cápsula ou vascular, ou seja, necessita de histologia, assim diagnósticos através da PAAF de neoplasias foliculares nunca são conclusivos.

Os nódulos indeterminados representam um problema especial no manejo e nessa situação a análise molecular do material aspirado pode ser útil e deve ser considerada no caso de PAAF em que os resultados são interpretados como atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significância indeterminada, ou neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular. Pacientes com citologia "suspeita de malignidade" geralmente devem ser encaminhados diretamente para lobectomia da tireoide ou tireoidectomia total para análise histológica. Uma abordagem molecular é analisar a amostra citológica com métodos de biologia molecular para avaliar a expressão de diferentes genes associados com câncer de tireoide. Em um estudo que avaliou a expressão do RNA mensageiro de 167 genes de amostras de punção aspirativa por agulha fina de nódulos de 1 cm ou mais de diâmetro que foram interpretados como indeterminado, o valor preditivo negativo da avaliação por biologia molecular foi acima de 90% e o valor preditivo positivo de 35 a 38%. Esses resultados sugerem que, em geral, os pacientes com certos resultados na citologia aspirativa podem ser manejados de forma conservadora sem tireoidectomia imediata.

Uma abordagem alternativa é avaliação molecular direta com aspiração por agulha fina avaliando as anormalidades genéticas específicas para tireoide associadas com o câncer (Incluindo BRAF e mutações RAS, RET / PTC translocação entre outras). Uma amostra positiva para uma mutação BRAF tem chance de neoplasia de quase 100%, e se a amostra for positiva para uma mutação RAS, a chance de neoplasia maligna é de 80 a 90%. Além da complexidade da realização do exame, a coleta de material apropriado, também a interpretação de uma aspiração com agulha fina da tireoide, pode não ser  reprodutível com diferentes patologistas e o uso dos testes moleculares permanecer incerto nesse grupo de pacientes. Outros exames possivelmente úteis incluem a imunocitoquímica com marcadores como a calcitonina, que é específica para presença de neoplasia medular de tireoide, e marcadores como a galectina-3 e ciclo-oxigenase-2 mais frequente em lesões malignas, embora a sensibilidade dessas técnicas não justifique seu uso rotineiro.

 

Desta forma, a avaliação sumarizada inclui:

-História, exame físico, dosagem de TSH e ultrassonografia.

Se TSH elevado: realizar cintilografia de captação da tireoide com Iodo-123 ou tecnécio-99m.

-Realizar PAAF em nódulos >=1 cm com orientação por ultrassonografia.

-Caso PAAF suspeita de malignidade: realizar tireoidectomia.

 

Em caso de benignidade:

-Repetir ultrassonografia em 1-2 anos.

-Se características ultrassonográficas suspeitas, ou achados de risco na história ou no exame físico, repetir ultrassonografia em 6-12 meses. Se ocorrer mudança > 50% no volume >=20% de aumento em pelo menos duas dimensões do nódulo ou aparecimento de novas características ultrasonográficas suspeitas, deve-se repetir a punção com agulha fina.

 

Achados na PAAF

-Benigno: se suspeita é baixa, é possível usar técnicas de biologia molecular para classificar atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado.

-Se suspeita é elevada, verificar se há anormalidades moleculares (por exemplo, mutações ou rearranjos).

-Neoplasia folicular  ou suspeita de neoplasia folicular: tireoidectomia ou alternativamente lobectomia, situação preferida para se ofertar teste molecular.

 

Manejo

Embora o esteio do manejo de um nódulo de tireoide sejam os resultados citológicos da punção aspirativa por agulha fina, as conclusões devem ser consideradas no contexto dos achados clínicos e ultrassonográficos. Quando uma amostra é adequada e avaliada por um patologista experiente e os achados são benignos e não existem achados clínicos ou ultrassonográficos suspeitos, recomenda-se repetir ultrassonografia em 1 a 2 anos. Um estudo recente envolvendo o seguimento de mais de 2.000 nódulos citologicamente benignos mostrou que um longo intervalo de tempo de 2 a 4 anos pode ser suficiente. Para casos com características ultrassonográficas suspeitas, um aspirado de agulha fina indeterminado, ou história clínica com fatores de risco ou achados do exame físico suspeitos, é razoável repetir a imagem precocemente em 6 a 12 meses. Se houver evidência de crescimento do nódulo (> alteração de 50% no volume ou >=20% aumento em pelo menos duas dimensões nódulo com um aumento de >=2 mm), uma nova aspiração com agulha fina é recomendada. É importante mensurar o nódulo nos três eixos e comparar com os achados de ultrassonografia anterior calculando o volume do nódulo.

Quando a avaliação não for capaz de diferenciar o nódulo como benigno ou maligno, as opções incluem a continuidade do monitoramento ou tireoidectomia. Não há papel para o tratamento com hormônio da tireoide para um paciente bioquimicamente eutireoideo com um nódulo benigno.

A tireoidectomia total é recomendada nas situações seguintes: o nódulo tem uma anormalidade com  oncogene específico com um alto valor preditivo positivo para o câncer (por exemplo, mutação BRAF); aspirado por agulha fina é interpretado como maligno ou "suspeitas de malignidade"; há doença nodular bilateral com indicação para cirurgia em mais de um nódulo. Há uma história de radiação para a cabeça ou pescoço durante a infância ou adolescência, história familiar de câncer de tireoide; ou o nódulo é maior que 4 cm de diâmetro.

Embora as diretrizes recomendem punção apenas para nódulos de 1 a 2 cm ou maiores na sua maior dimensão, a PAAF de nódulos menores pode ser necessária na presença de achados clínicos ou ultrassonográficos suspeitos. Se nódulos tireoidianos de largura (por exemplo, > 4 cm) deveriam ser considerados para cirurgia, mesmo no contexto de um achado benigno na punção aspirativa por agulha fina, é controverso. Em um estudo, o risco de câncer de tireoide não aumentou consistentemente com o aumento do tamanho do nódulo. Entretanto, um estudo de uma série de pacientes com nódulos 4 cm ou maiores sugeriu que os nódulos maiores são associados com um risco aumentado de câncer, mesmo na ausência de achados ultrassonográficos suspeitos. Para nódulos que são citologicamente indeterminados em uma biópsia, questões permanecem a respeito de se realizar a análise molecular e o teste molecular para uso  em várias circunstâncias.

Para pacientes com nódulos sólidos definitivamente benignos na citologia, a injeção percutânea com etanol é uma opção terapêutica aceitável, embora  possa  evoluir com desconforto e seja pouco utilizada atualmente.

 

Referências

Burman KD, WartofskY L. Thyroid nodules. New Engl J Med 2015; 373: 2437-2456.

 

National Comprehensive Cancer Network http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

 

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

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