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Doença de Chagas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 09/06/2016

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A doença de Chagas é causada pelo protozoário parasita Trypanosoma cruzi, sendo uma das mais importantes zoonoses em nosso país. O seu vetor é o triatomídeo, sendo a espécie mais importante o Triatoma infestans, conhecido como “barbeiro”. O barbeiro é um inseto domiciliado, que habita preferencialmente as casas de “pau-a-pique” e com telhado de palha. Tem hábitos noturnos, e durante o dia esconde-se nas frestas. O vetor barbeiro é um hemi metábolo, isto é, a partir do ovo, o inseto já é um adulto em miniatura. A sua transmissão ocorre principalmente pelas fezes infectadas do vetor triatomíneo sendo estas inoculadass através do local da picada ou através de uma membrana mucosa intacta do mamífero hospedeiro. A transmissão do vetor está limitada a áreas da América do Norte, América Central e América do Sul.  Outras vias de infecção incluem transfusão, transplante de órgãos, amamentação e medula óssea e transmissão congênita (transplacentária). Surtos atribuídos a contaminação de alimentos ou bebidas têm sido relatadas, onde a transmissão por ciclos envolvendo populações de vetores e hospedeiros reservatórios silvestres de mamíferos são prominentes. A infecção dura o curso de toda a vida, na ausência de tratamento eficaz. A mais importante consequência da infecção por T. cruzi é a cardiomiopatia, que ocorre em 20 a 30% dos infectados.

 

Epidemiologia

O perfil epidemiológico da doença de Chagas é o resultado de duas forças principais, a transmissão por vetores domésticos durante a vida da população atual da América Latina e em grande escala da migração rural ao longo dos últimos 50 anos. A transmissão através das fezes de um vetor infectado é relativamente ineficiente: a incidência da infecção por T. cruzi é geralmente estimada como sendo inferior a 1% por ano. A incidência máxima estimada é de 4% ao ano.  Ao longo das últimas décadas, milhões de pessoas infectadas mudaram de aldeias rurais endêmicas para as cidades latino-americanas, e centenas de milhares agora vivem nos Estados Unidos, Espanha e outros países fora da América Latina. A prevalência global estimada de infecção pelo T. cruzi diminuiu de 18 milhões em 1991, quando a primeira iniciativa controle regional começou, para 5,7 milhões em 2010. No Brasil até a década de 1990 se estimava em até 16 milhões de casos da doença, portanto representando a maioria dos casos do mundo, atualmente estima-se que existam 300.000 casos da doença nos EUA e 2 a 3 milhões de casos ainda no Brasil. A Organização Pan-Americana da Saúde certificou a interrupção da transmissão por vetores domésticos em vários países da América do Sul e Central. A triagem sorológica para T. cruzi é realizada na maioria dos bancos de sangue,no entanto, a doença de Chagas continua a ser a doença parasitária mais importante no Hemisfério Ocidental, com uma estimativa de carga da doença, como medida por anos de vida ajustados por incapacidade mais de sete vezes maior que a da Malária.

Fora do Brasil, a conscientização sobre a doença de Chagas como causa de miocardiopatia é baixa e o diagnóstico passa frequentemente despercebido. Ainda no Brasil é frequente a cardiomiopatia chagásica não ser considerada no diagnóstico etiológico diferencial de disfunção cardíaca e raramente ocorre rastreamento de mulheres com risco de transmissão congênita para seus bebês.

 

Patogênese

O T. cruzi pode se apresentar em várias formas: amastigota, epimasti­go­ta e tripo­mas­ti­go­ta. Ao se coçar, o homem inocula em sua pele com solução de continuidade as formas tripomastigotas que estavam no intestino do barbeiro. Estas formas têm predileção por células do sistema fagocítico-monocitário e células musculares esqueléticas ou cardíacas. Estas formas tripomastigotas são fagocitadas, mas conseguem escapar do lisossoma não sendo destruídas, indo para o citoplasma e assumindo a forma amastigota. Esta sofre muitas divisões que originaram novas formas tripomastigotas sanguíneas. A célula parasitada então se rompe, liberando formas tripomastigotas que infectarão outras células. Se sugadas pelo inseto, essas formas se tornam epimastigotas, multiplicam-se no organismo do barbeiro e passam para a forma tripomastigota, podendo ser inoculadas em outro ser humano. O inseto se contamina ao sugar o sangue de um homem infectado ou de um reservatório natural. O T. cruzi cai na circulação e se dissemina por todo o organismo.

As células musculares cardíacas são alvo do sistema imune, levando a uma miocardite aguda. Na miocardite chagásica aguda observam-se fibras musculares cardíacas contendo grande quantidade de parasitas e edema provocando disso­ciação das fibras musculares. Quando uma célula parasitada é destruída, há liberação de grande quantidade de antígenos que se ligam a células não infectadas. Estas são reconhecidas pelos linfócitos T CD8+ como parasitadas e são destruídas. Uma variedade de autoanticorpos foi detectada em pacientes com cardiomiopatia, mas o papel desses autoanticorpos na patogênese é desconhecido. Na fase aguda é observada uma reação inflamatória envolvendo células imunes inatas e macrófagos ativados pelo interferon-gama, fator de necrose de tumor, e na fase crônica a imunidade mediada por células T mantém a replicação do parasita limitada. No entanto, uma falha de regular negativamente a resposta inflamatória, mantida pela parasitemia persistente e influenciada por fatores do hospedeiro e do parasita parece ter um papel importante na patogênese.

Em algumas pessoas, na fase crônica da doença observam-se lesões em plexos nervosos intramurais. Essas lesões podem ser causadas por um processo autoimune ou por lesão direta pela presença do parasita. Na miocardite chagásica crônica há abundância de fibrose, pois as células miocárdicas destruídas são gradativamente substituídas por colágeno; há fibras cardíacas com sinais de hipertrofia, e não se observam ninhos de parasitas na maioria dos casos (vistos em apenas 30% dos casos de miocardites chagásicas crônicas), pode ocorrer também aneurisma de ponta do VE (ventrículo esquerdo) por adelgaçamento da parede ventricular. As complicações gastrointestinais da forma crônica da doença de Chagas são o megacólon e o megaesôfago, que resultam de lesão dos plexos nervosos intramurais e mioentéricos. Uma das características mais marcantes da fisiopatologia verificada em estudos recentes é que parasitemia microscopicamente detectada que se mantém mesmo muitos anos após o início da doença e parece ter um papel importante na patogênese da doença mantendo o processo inflamatório que causa as manifestações crônicas.

 

Manifestações Clínicas

O período de incubação após a transmissão vetorial é de uma a duas semanas, depois desse período a fase aguda da doença pode iniciar. Os sintomas são geralmente leves e inespecíficos, mais frequentes em crianças e incluem febre, mal-estar, hepatoesplenomegalia, adenomagalia e linfocitose atípica, em alguns casos as manifestações podem ocorrer tardiamente após um período de incubação de 40 dias.

Em raros casos, um nódulo cutâneo (chagoma) ou indolor prolongado do edema palpebral (sinal de Romaña) pode indicar o local da inoculação e representa uma lesão inflamatória com eritema no local da picada, ocorrendo por reação de hipersensibilidade, que pode demorar até uma semana para aparecer. A grande maioria de infecções agudas não é detectada  e o quadro tipicamente simula uma síndrome mono-like. Em menos de 1% das infecções, a fase aguda é grave e tem risco de vida por causa de meningoencefalite ou miocardite. Surtos de transmissão oral pelo T.cruzi parecem estar associados a uma maior incidência de miocardite e uma taxa de letalidade mais elevada do que infecções por vetores. Em pacientes que sobrevivem à fase aguda, os sintomas desaparecem espontaneamente, e parasitemia desaparece em 4-8 semanas, posteriormente podendo ocorrer a fase crônica da infecção. A maioria das pessoas permanece assintomática, mas permanecem infectadas por toda a vida. Estima-se que 20 a 30% das pessoas infectadas têm progressão durante curso de décadas e anos de doença de Chagas crônica.

Os primeiros sinais da forma crônica cardíaca da doença são tipicamente defeitos do sistema de condução, especialmente bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo. Extra-sístoles ventriculares são multiformes e ocorrem precocemente, mas podem passar despercebidas em ECG inicial. A cardiomiopatia chagásica é altamente arritmogênica e é caracterizada por bradicardia juncional, fibrilação ou flutter atrial, bloqueio atrioventricular e taquicardias ventriculares não sustentada ou sustentada. Os pacientes atingidos podem eventualmente ter progressão para cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva. Os aneurismas são comuns em miocardiopatia avançada e uma de suas manifestações mais típicas  os pacientes podem ter acidentes vasculares cerebrais, ou outros eventos tromboembólicos como resultado da formação de trombos ou aneurisma no ventrículo esquerdo dilatado que ocorre em um terço dos pacientes. As pessoas infectadas sem cardiomiopatia evidente podem ter anormalidades sutis no ecocardiograma ou outros exames, mas o valor prognóstico desses sinais é desconhecido.

Os dados de doadores de sangue no Brasil mostraram uma taxa anual de progressão para cardiomiopatia de 1,85% ao ano. Embora a patogênese da cardiomiopatia chagásica não seja completamente compreendida, o consenso recente é de que a parasitemia persistente é fundamental para a evolução da doença, o que traz uma nova significância para a ideia do tratamento antitripanossômico mesmo nas fases crônicas da doença e sugere que a resposta imune inflamatória do hospedeiro é o determinante mais importante da progressão da doença com a virulência da cepa do T. cruzi e o tropismo tecidual como fatores contribuintes potenciais.

A incidência de cardiomiopatia chagásica tem diminuído em áreas com controle de vetores eficaz , acredita-se que a reinfecção aumente o potencial de evolução da doença, assim esse controle tem implicações também para os portadores da infecção. Atualmente a transmissão da doença no Brasil ocorre principalmente na área da Amazônia.

A doença gastrointestinal secundária à doença de Chagas afeta predominantemente  esófago, cólon, ou ambos, e resulta de danos neuronais intramurais. As manifestações de doença esofágica incluem distúrbios da motilidade assintomáticos desde acalasia leve até megaesôfago grave, com sintomas incluindo disfagia, odinofagia, refluxo esofágico, perda de peso, aspiração, tosse e regurgitação. As manifestações se iniciam com disfagia leve que piora progressivamente o tratamento para casos graves é cirúrgico com cardiomiotomia esofágica e outros procedimentos.

O megacólon é caracterizado por constipação prolongada e pode dar origem à fecaloma, ao volvo e à isquemia intestinal. A doença de Chagas gastrointestinail  é menos frequente do que cardiomiopatia chagásica e é mais comum no Cone Sul da América do Sul (Argentina, Bolívia, Chile, Paraguai, Uruguai e partes do Brasil) do que no Norte da América do Sul, América Central e México. Este padrão geográfico pode ser resultado de diferentes genótipos de T.cruzi predominantes nessas regiões.

Em pacientes imunocomprometidos, como pacientes transplantados de órgãos a doença, a infecção aguda pode apresentar um tempo de incubação prolongado e um espectro clínico mais grave que pode incluir miocardite aguda e disfunção cardíaca grave. A reativação da infecção pelo T. cruzi crônica ocorre principalmente em pacientes que tenham sido submetidos a transplante de órgão e com HIV positivo. Em ambas as populações, o risco de reativação é relacionada com a gravidade da imunossupressão. Em um estudo longitudinal envolvendo pacientes com coinfecção pelo HIV, cerca de 20% tinha reativação, mais comumente causando meningoencefalite e abscessos cerebrais ou ambos. A segunda  manifestação mais comum relatada é a miocardite aguda, que é, por vezes, sobreposta à cardiomiopatia crônica preexistente. Manifestações menos comuns incluem lesões cutâneas e invasão do parasita no peritônio, estômago ou intestino. A sobrevida dos pacientes que se submetem a transplante cardíaco em cardiomiopatia chagásica em fase terminal é igual, ou maior do que, a dos pacientes que se submetem a transplante em miocardiopatia idiopática ou isquêmica. A reativação do T.cruzi deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos episódios febris e crises de rejeição aparente.

 

Diagnóstico Laboratorial

Na fase aguda, podem ser detectados os tripomastigotas por meio de exame microscópico direto de sangue fresco ou creme leucocitário.Parasitas podem também ser visualizados em esfregaços de sangue coradas com Giemsa ou podem ser cultivados com o uso de um meio especializado em hemocultura, como nessa fase a parasitemia é importante, o diagnóstico é facilitado. Reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma ferramenta de diagnóstico sensível, na fase aguda é o melhor teste para a detecção precoce da infecção no receptor de um órgão de um doador infectado ou após exposição acidental precoce. Outra abordagem diagnóstica hoje muito pouco utilizada é o xenodiagnóstico, que apesar de pouco sensível apresenta ótima especificidade, nesse exame o inseto se alimenta do sangue do paciente com identificação posterior do trypanossoma no trato gastrointestinal do inseto.

A doença de Chagas congênita é uma infecção aguda, e os métodos de diagnóstico são semelhantes, a coleta de amostras de sangue em várias ocasiões durante os primeiros meses de vida aumenta a sensibilidade, mas pode não ser uma alternativa aceitável para os pais. Para bebês de risco, em quem não tenha sido diagnosticada a doença de Chagas no nascimento, é recomendado o teste sorológico convencional após nove meses, quando os anticorpos maternos já terão desaparecido. Na fase aguda, a sorologia com anticorpos IgM pode também ser utilizada para o diagnóstico.

O diagnóstico de infecção crônica necessita de sorologia com anticorpos IgG, mais comumente com o uso de um ensaio ELISA ou um ensaio de imunofluorescência. Um ensaio único para infecção pelo T. cruzi crônica tem alta sensibilidade e especificidade suficiente para ser usado isoladamente; resultados positivos de dois testes, de preferência com antígenos diferentes, são necessários para confirmação e inevitavelmente, uma proporção de pessoas testadas terão resultados discordantes dos dois ensaios e terá mais testes para determinar se estão infectadas.

A sensibilidade da PCR na fase crônica da doença de Chagas é altamente variável e depende do volume e processamento das amostras, características da população. Um resultado negativo de PCR não exclui a infecção. Acompanhamento sistemático por meio de PCR de amostras de sangue em série é necessário para o reconhecimento precoce da infecção aguda de órgãos derivados. O xenodiagnóstico também pode ser usado na fase crônica da doença.

 

Tratamento

O nifurtimox e o benznidazol são as únicas drogas com comprovada eficácia contra a infecção pelo T. Cruzi. O benznidazol, um derivado de nitroimidazol, é considerado o tratamento de primeira linha, devido a um perfil de efeitos secundários  melhor do que o nifurtimox, assim como uma mais ampla base de evidências para sua eficácia. O evento adverso mais frequentemente observado é dermatológico  com erupções que respondem a anti-histamínicos. Dermatite grave ou esfoliativa associada com febre e linfadenopatia deve levar a imediata interrupção do tratamento. Neuropatia periférica dependente da dose, por vezes, ocorre tardiamente no curso da terapia e necessita de cessação imediata de tratamento;  sendo quase sempre reversível, mas pode durar meses. Supressão da medula óssea é rara e também indica imediata interrupção do tratamento.

Nifurtimox, um nitrofurano, inibe a síntese de ácido pirúvico e altera o metabolismo de carboidratos do T. cruzi. Os efeitos colaterais gastrointestinais (anorexia, perda de peso, náuseas, vómitos) ocorrem em até 70% dos pacientes e efeitos neurológicos incluem efeitos tóxicos, irritabilidade, insônia, desorientação e tremores. Os efeitos secundários são raros, mas os mais graves incluem parestesias, polineuropatia e neurite periférica. Ambos, o nifurtimox e o benznidazol, têm um melhor perfil de efeitos secundários em crianças pequenas do que em adolescentes ou adultos. A farmacocinética recente mostrou que o benzonidazol é significativamente mais rápido na eliminação nos grupos etários mais jovens do que em pacientes mais velhos, o que levou a níveis mais baixos de drogas nos pacientes mais jovens. A boa eficácia da droga em crianças levanta a possibilidade de diminuir as doses de benznidazol em adolescentes e adultos mantendo a eficácia e diminuindo os efeitos adversos.

Em pacientes com doença de Chagas aguda e em aqueles com doença de Chagas congênitas, tanto benzonidazol quanto nifurtimox podem reduzir a gravidade dos sintomas, encurtar o curso clínico da doença e reduzir a duração da parasitemia. A cura na fase aguda é estimada em 80 a 90%, até a década de 1990 imaginava-se que apenas a fase aguda da infecção respondia à terapia antiparasitária. No entanto, na década de 1990 dois estudos randomizados envolvendo crianças com infecção pelo T. cruzi mostraram  taxas de cura na infecção crônica de aproximadamente 60%, com base na conversão para sorologia negativa com 3 a 4 anos de tratamento, sendo maior a resposta quanto mais precocemente se inicia o tratamento. Nos últimos 15 anos, tem havido um movimento crescente para o tratamento de  adultos infectados cronicamente, incluindo aqueles com miocardiopatia precoce. A maioria dos especialistas agora acredita que para a maioria dos pacientes com infecção crónica pelo T. Cruzi, ainda em fase precoce, deve ser oferecido tratamento, com critérios de exclusão, como um limite de idade superior 50 ou 55 anos, na presença de doença cardíaca irreversível avançada o tratamento antiparasitário não é recomendado.

 

As doses recomendadas para o tratamento são:

-Benzonidazol: 5-7,5 mg / kg por dia por via oral em 2 doses divididas por 60 dias.

 

Alguns pesquisadores recomendam tratamento de adultos com 300 mg por dia durante 60 dias, independentemente do peso corporal, enquanto outros usam um limite máximo de 300 mg por dia, mas o tratamento prolongado para completar a dose total correspondente a 5 mg por quilograma por dia durante 60 dias.

 

-Nifurtimox:

-Idade <=10 anos: 15-20 mg / kg por dia por via oral em 3 ou 4 doses divididas durante 90 dias.

-Idade 11-16 anos: 12,5-15 mg / kg por dia por via oral em 3 ou 4 doses divididas durante 90 dias.

-Idade >=17 anos: 8-10 mg / kg por dia por via oral em 3 ou 4 doses divididas durante 90 dias.

 

Outras medicações têm sido estudadas para tratamento antiparasitário incluindo o posaconazol, que em um estudo suprimiu a parasitemia em 80% a 90% dos pacientes aos 12 meses. Resultados semelhantes têm sido relatado de um ensaio com o ravuconazol.

Em relação ao seguimento do paciente com cardiomiopatia chagásica é recomendado avaliações cardíacas anuais, incluindo ECG de 12 derivações,  independentemente de terem concluído um curso de tratamento antitripanossômico. Sintomas ou alterações eletrocardiográficas cardíacas devem indicar um exame cardíaco mais aprofundado, incluindo ecocardiograma, ECG ambulatorial e estudos eletrofisiológicos.

De uma maneira geral, são recomendadas as mesmas medidas para outros pacientes com miocardiopatias. A disfunção do nódulo sinusal e bloqueio atrioventricular ocorrem frequentemente na miocardiopatia por Chagas e podem ser indicações para implante de marca-passo. Embora os dados experimentais sejam inexistentes, a maioria dos cardiologistas com experiência em doença de Chagas prefere amiodarona para arritmias ventriculares e dão suporte ao uso de cardioversores-desfibriladores implantáveis como um método adicional de tratamento nos pacientes com insuficiência cardíaca. O transplante é um método eficaz de manejo em pacientes refratários.

O manejo da doença de Chagas gastrointestinal é semelhante ao usado para acalásia idiopática ou sintomas de esôfago, ou megacolon de outras etiologias. Os estágios iniciais do envolvimento colônico podem responder a dietas ricas em fibra e laxantes ou enemas. Os estágios tardios de megaesôfago e megacólon podem indicar ressecção cirúrgica. O tratamento Antitrypanosomal não parece influenciar a progressão da doença de Chagas gastrointestinal.

 

Referências

Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010; 375:1388.

 

Bern C. Chagas Disease. New ENgl J Med 2015; 373: 453-466.

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