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Bacteremia por estafilococos aureus

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/06/2016

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A incidência anual de bacteremia por Staphylococcus aureus é de 4 a 38 casos por 100. 000 pessoas ao ano nos Estados Unidos da América, com um aumento de cerca de 55% nos últimos 20 anos. A mortalidade em 30 dias de todas as causas de mortalidade da bacteremia por S. aureus na era pré-antibiótica era de 80% e atualmente é de 20% e não foi alterada desde a década de 1990.  As infecções de corrente sanguínea ou bacteremias por S.aureus podem ser dividas nos seguintes subtipos:

 

1-Comunitária;

2-Nosocomial;

3-Associada aos cuidados de saúde.

 

Cerca de 35% dos episódios são de origem nosocomial, com aproximadamente 25 a 30% dos episódios de origem comunitária e de 35 a 40% dos episódios sendo associados aos cuidados de saúde. No caso das infecções nosocomiais 20% evoluem com infecções metastáticas e a mortalidade é de 20-30%, sendo responsável por cerca de 20% das infecções de corrente sanguínea nosocomiais, sendo assim a segunda maior causa desse tipo de infecção, atrás apenas do S.epidemidis.

 

Fatores de risco

A resistência antimicrobiana é um fator de risco independente para mortalidade por bacteremia por S. Aureus. As infecções comunitárias têm maior risco de evoluir com infecções metastáticas (40%) e as complicações são muito frequentes, com uma frequência de endocardite infecciosa que varia em trabalhos de 0 a 57%, mas mantendo uma média de cerca de 17 a 21%, muito maior do que a encontrada em infecções nosocomiais, que evoluem com endocardite em menos de 5% dos casos. São considerados fatores de risco para complicações na bacteremia por S.aureus (BSA), incluíndo endocardite, os seguintes:

 

-Presença de lesão valvular cardíaca prévia;

-Presença de dispositivos intracardíacos incluindo próteses valvares;

-Próteses intra-articulares e vasculares;

-Procedimentos invasivos recentes;

-Presença de cateter venoso central;

-Duração de febre na apresentação maior do que quatro dias;

-Procedimento de diálise (principalmente hemodiálise por cateter);

-Uso de drogas injetáveis;

-Infecções comunitárias;

-Cepas meticilino-resistentes.

 

Avaliação inicial

Os pacientes devem ser avaliados pela história e exame físico e devem ser obtidas hemoculturas para o diagnóstico e seguimento da resolução de bacteremia após o início do tratamento, sendo necessário, se indentificados, drenagem de abscessos e remoção de material protético infectado. Além da avaliação clínica focada nos sintomas e sinais dos pacientes, a avaliação da presença dos fatores de risco para desenvolvimento de BSA deve ser realizada. Obviamente todos os pacientes têm de realizar hemoculturas, que fazem o diagnóstico da BSA, tanto no diagnóstico como no seguimento e avaliação da eficácia do tratamento.

A ecocardiografia na avaliação da BSA para verificar a presença de endocardite infecciosa nesses pacientes tem um papel indispensável. A apresentação da BSA sem endocardite com os pacientes que desenvolvem endocardite é muitas vezes clinicamente impossível de ser realizada e a endocardite pode ser fatal se inadequadamente tratada.  Como diagnóstico de endocardite infecciosa determina prognóstico, monitorização e principalmente o tempo de tratamento, a presença de endocardite infecciosa deve ser considerada em todos os doentes com bacteremia por S. Aureus. A ecocardiografia transtorácica apresenta uma sensibilidade que varia de 65 a 71% para diagnóstico de endocardite nesses pacientes, assim a ecocardiografia transtorácica não é suficiente para determinar a presença de endocardite infecciosa, exceto em pacientes de baixo risco, nos outros casos a ecocardiografia transesofágica deve ser realizada, conforme comentaremos a seguir.

Mais de 80 estudos foram publicados sobre a utilidade da ecocardiografia em pacientes com BSA. O ecocardiograma transesofágico foi realizado em 12% a 82% desses pacientes, em geral nos pacientes de maior probabilidade pré-teste de endocardite infecciosa. A performance diagnóstica é significativamente maior com a ecocardiografia transesofágica (14% -28%) do que com a ecocardiografia transtorácica (2% -15%). Dois estudos de baixa qualidade informaram que os achados clínicos e resultados da ecocardiografia transtorácica foram fatores preditores ruins dos achados da ecocardiografia transesofágica subsequente. Em um estudo a ecocardiografia transesofágica detectou endocardite em 19% dos pacientes com ecocardiograma transtorácico negativo. Deve-se lembrar de que em pacientes com menos de cinco dias de história de febre a performance diagnóstica da ecocardiografia transesofágica piora muito, assim a ecocardiografia transesofágica deve ser feita com pelo menos 5 a 7 dias após o início da febre. As principais complicações da ecocardiografia transesofágica são a perfuração do esôfago, que ocorre em aproximadamente 1 a cada 5.000 exames.

Alguns estudos propuserem que a ecocardiografia transesofágica poderia ser evitada de forma segura em doentes com bacteremia por S. aureus sem fatores de risco para endocardite infecciosa. Fatores associados com baixo risco de endocardite infecciosa incluem os seguintes:

 

-Aquisição nosocomial de bacteremia;

-Hemoculturas de seguimento negativas após quatro dias de uso de antibioticoterapia;

-Nenhum dispositivo intracardíaco permanente incluíndo próteses valvares;

-Paciente não está fazendo hemodiálise;

-Ausência de sinais clínicos de endocardite ou de focos de infecção secundária.

 O valor preditivo negativo desses critérios de baixo risco é de 93% a 100% nos estudos individuais, assim paciente com todos os critérios poderia realizar apenas ecocardiografia transtorácica.

 

Tratamento

O tratamento da BSA é com antibioticoterapia adequada para cobertura de S.aureus com observação dos resultados do antibiograma para adequação da antibioticoterapia. Vários estudos avaliaram diferentes opções de tratamento antibiótico empírico para BSA, na maior parte  dos estudos a vancomicina foi a terapia padrão na maioria das bacteremias por S.aureus MRSA. Quando se observa os resultados desses estudos, a vancomicina quando comparada à daptomicina teve resultados semelhantes. Em um estudo aberto randomizado, a vancomicina também foi comparada com a teicoplanina, sulfametoxazol-trimetoprim, linezolida e dalbavancina. Nenhum desses antibióticos foi significativamente melhor do que a vancomicina. A daptomicina não foi inferior à terapia padrão para bacteremia por S.aureus e endocardite infecciosa de válvula tricúspide. Em um subgrupo de pacientes, a taxa de sucesso foi de 44,4% vs 31,8%. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. Esse estudo levou à aprovação pela Food and US Drug Administration (FDA) da daptomicina para tratamento da bacteremia por S. aureus e endocardite infecciosa do coração direito. Nesse momento, para as BSA causadas por espécies meticilino-resistentes, a vancomicina é o tratamento padrão em dose de 15-20 mg/kg EV a cada 8 ou 12 horas, sem exceder dose de 2g ao dia. A daptomicina na dose de 6 mg/Kg EV em dose única diária é uma opção.

Estudos testaram a hipótese de que a daptomicina em doses maiores do que as aprovadas de 6 mg / kg / d para S. aureus teriam melhores resultados clínicos do que a vancomicina em pacientes com bacteremia devido a S.aureus MRSA com alta concentração inibitória mínima para vancomicina. Em um estudo de coorte prospectivo de pacientes com endocardite infecciosa, a daptomicina em altas doses não foi significativamente associada com qualquer diferença de mortalidade intra-hospitalar em comparação com o tratamento padrão.  Eventos adversos associados ao uso de antibióticos (miosites, neuropatia periférica ou pneumonite intersticial) foram mais comuns entre os pacientes que receberam doses mais elevadas de daptomicina, assim doses maiores do que o padrão neste momento não podem ser recomendadas.

A linezolida é um antibiótico da classe oxazolidinona com uma atividade in vitro contra um certo número de agentes patogênicos Gram-positivos, incluindo S.aureus MRSA. As taxas de cura clínica definidas como resolução de sinais e sintomas de infecção primária, melhora de exames de imagem ou laboratorial não foram diferente entre pacientes usando linezolida ou vancomicina. Em um estudo aberto com bacteremia por S.aureus secundária, a infecção de cateter e os resultados também foram semelhantes entre a linezolida e a vancomicina entre cura clínica, mas a mortalidade foi surpreendente maior no grupo linezolida, assim alguns autores recomendam contra seu uso como primeira escolha quando a circunstância é de uma infecção de cateter. Outros estudos também não acharam diferenças entre vancomicina, teicoplanina e linezolida no tratamento de pacientes com bacteremia por S.aureus.

O tratamento com sulfametoxazol-trimetropim foi comparado com a vancomicina em um estudo randomizado de usuários de drogas intravenosas com suspeita de bacteremia por S.aureus. A vancomicina foi superior ao sulfametoxazol-trimetoprim (98%) vs (86%) de taxa de cura. Os insucessos do tratamento em ambos os grupos ocorreram em pacientes com infecção por MRSA. Mais recentemente, avaliações retrospectivas não encontraram diferenças entre as duas medicações.

Combinação terapêutica antibiótica para bacteremia por S.aureus por MRSA tem sido geralmente ineficaz. A associação de rifampicina à vancomicina não foi superior ao uso isolado da vancomicina. Em um estudo randomizado de pacientes com endocardite infeciosa por S.aureus MRSA, adicionar gentamicina ao tratamento convencional não diminuiu a morbidade e a mortalidade dos pacientes. Esses achados são consistentes com estudos retrospectivos de pacientes com bacteremia por S.aureus. Aqueles tratados com um aminoglicosídeo tiveram uma menor incidência de recorrência em seis meses, mas outros desfechos não foram afetados incluindo mortalidade e incidência de complicações.

Vários outros antibióticos têm dados preliminares limitados sobre o tratamento de bacteremia por S.aureus MRSA. Dados de qualidade de um moderado único estudo randomizado sugerem que dalbavancin é uma alternativa potencial à vancomicina para infecções por gram-positivos relacionada com o cateter. Alguns estudos de baixa qualidade sugerem utilidade do uso de  quinupristin-dalfopristin como uma opção terapêutica para infecções por MRSA, incluindo bacteremia. No entanto, esse antibiótico está associado a um perfil de efeitos adversos desfavorável, incluindo dor no local da infusão, náuseas e mialgias.

Telavancina é um antibiótico glicopeptídeo aprovado para tratamento de infecções de pele complicadas e adquiridas em hospital. A telavancina não foi associada com uma diferença na taxa de cura em comparação com a vancomicina e assim não pode ser recomendada para uso no momento. Outra medicação recentemente estudada é a  ceftaroline e a tigeciclina.

Para pacientes com cepas meticilino-sensíveis o tratamento de escolha é com oxacilina 2 g EV a cada 4 horas, a substituição de oxacilina por vancomicina nesses pacientes é associada com maior risco de recidiva da infecção, desenvolvimento de endocardite e em um estudo retrospectivo com aumento de mortalidade, assim é considerada uma conduta inadequada a substituição da oxacilina por vancomicina em pacientes com cepas meticilino-sensíveis, a terapia antimicrobina em todos pacientes com BSA deve idealmente ser realizada EV por toda a duração do tratamento.

Historicamente a bacteremia S. aureus era tratada com 4 a 6 semanas de antibióticoterapia intravenosa, mas nas últimas décadas pesquisadores avaliaram a possibilidade de tratamentos mais curtos para esses pacientes. O pré-requisito para tratamentos de menor duração são as bacteremias por S.aureus não complicada. Os critérios para definir uma bacteremia não complicada incluem:

 

 (1) Exclusão de endocardite infecciosa;

 (2) Não estão presentes próteses;

(3) hemoculturas de seguimento 2 a 4 dias após iniciar o tratamento estéreis;

(4) Melhora da febre dentro de 72 horas de início da antibioticoterapia;

(5) sem evidência de infecção metastática ou sinais clínicos de endocardite.

 

Nos pacientes com todos esses critérios, a duração do tratamento recomendado é pelo menos 14 dias de antibióticos intravenosos da época da primeira cultura negativa, mas a evidência que dá suporte a essa recomendação é limitada. Um estudo mostrou que a taxa de recidiva em pacientes com bacteremia por S.aureus não complicada era alta se o tratamento for menor que duas semanas. Uma meta-análise antiga avaliou a eficácia de antibioticoterapia por 14 dias, ou menos, em pacientes bacteremia por S.aureus associada com cateter, nesse estudo a taxa de complicações tardias foi de 6,1%, assim recomendou-se tratamento mais prolongados. Um estudo multicêntrico mostrou que a bacteremia por S.aureus não complicada deve ser tratado durante pelo menos 14 dias a partir da primeira cultura negativa. Pacientes com bacteremia por S.aureus complicada devem ser tratados durante 4 a 6 semanas. No entanto, essas recomendações são baseadas em evidências de baixa qualidade.

Todas bacteremias por S.aureus MRSA devem ser tratadas com antibióticos intravenosos por 14 dias a partir do momento da negativação das hemocultura. Para aqueles pacientes que não satisfaça a definição de bacteremia sem complicações, 4 a 6 semanas de terapia é recomendada.

 

Referências

1-Thwaites GE et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia. The lancet 2011; 11(3): 208-222.

 

2-Holland TL, Arnold C; Fowler VG Jr: Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014; 312 (3): 1330-1341.

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