Osteoporose Parte 2 - Classificação e Tratamento

Classificação e tipos de osteoporose:

1. Primária:

a) Juvenil

b) Idiopática

c) Involutiva:

c.1-Senil: resulta principalmente da diminuição da formação óssea.

c.2-Pós-menopausa: resulta principalmente do aumento da reabsorção óssea; tem marcadores de reabsorção óssea aumentada.

2. Secundária:

- transtornos endocrinológicos, gastrointestinais, hematológicos, do tecido conjuntivo, imunológicos, secundário a neoplasias, imobilização e medicações.

Tipos de osteoporose

Osteoporose senil

A perda de massa óssea relacionada com a idade começa a ocorrer na quarta ou quinta décadas, sendo lenta e gradual. Osteoporose pode ocorrer após os 70 anos, podendo atingir ambos os sexos. Aparentemente os dois principais fatores causais são a diminuição de formação óssea que ocorre com a idade e a diminuição da capacidade dos rins em produzir 1,25(OH)2D3 que é a forma mais ativa da vitamina D, com consequente diminuição da absorção intestinal de cálcio e aumento secundário do aratormônio (PTH) com reabsorção óssea.

Osteoporose pós-menopausa

Resulta principalmente do aumento da reabsorção óssea; tem marcadores de reabsorção óssea aumentada. Apesar do mecanismo de reabsorção óssea não ser completamente definido nesses pacientes parece haver papel importante das citocinas indutoras de reabsorção óssea, conforme já comentado. A diminuição de produção de fatores de crescimento que estimulam a formação óssea, como a IGF-1 e TGF-Beta e aumento da sensibilidade óssea aos efeitos reabsortivos do PTH também pode ocorrer com a deficiência estrogênica.

Os efeitos de perda óssea pós-menopausa associada à deficiência estrogênica ocorre principalmente nos primeiros dez anos pós-menopausa. Tipicamente o risco de fratura em punho aumenta significativamente dez anos após a menopausa, fratura vertebral 15 a 20 anos após a menopausa e a fratura de quadril após os 70 anos de idade.

Osteoporose secundária

Ocorre devido aos transtornos endocrinológicos, gastrointestinais, hematológicos, do tecido conjuntivo, imunológicos, secundário a neoplasias, imobilização e medicações. A mais comum forma de osteoporose secundária é o uso de glicocorticoides em doses suprafisiológicas.

O efeito dos glicocorticoides ocorre tanto na formação óssea quanto na reabsorção óssea. A diminuição da formação óssea ocorre por ação direta nos osteoblastos, inibição da produção de IGF-1 e testosterona, além de aumento da apoptose dos osteoblastos.

O aumento de reabsorção óssea ocorre por efeito direto e por diminuição da secreção de andrógenos e estrógenos, efeito que ocorre pela inibição da secreção de gonadotrofinas, o efeito na diminuição da absorção intestinal do cálcio. O efeito negativo dos corticoesteroides nos ossos é dependente da dose, mas mesmo os corticoides inalatórios são associados com aumento de risco de fraturas, aparentemente o risco é menor com o uso da fluticasona e a budesonida inalatórias em comparação com a beclemetasona, após a descontinuação de corticoesteroides em uso crônico pode ocorrer aumento importante da densidade óssea, mas em pacientes com síndrome de Cushing prolongada, aumento da densidade óssea só ocorreu após seis meses da correção do hipercortisolismo.

O American College of Reumathology sugere as intervenções especificadas na tabela a seguir para prevenção de fraturas em pacientes usando dose maiores ou iguais de 5 mg de prednisona ou o equivalente de outros glicocorticoides.

Tabela: Recomendações American College of Reumathology para prevenção de osteoporose em usuários crônicos de corticoides

Os pacientes devem ser monitorizados anualmente para determinar se a perda óssea persiste e programa de exercícios físicos deve ser iniciado, como os glicocorticoides causam aumento de calciúria e caso hipercalciúria presente o uso de doses baixas de tiazídicos e restrição de sal é recomendada (hipercalciúria definida por excreção de cálcio maior do que 400 mg ao dia).

Osteoporose em homens

Os homens desenvolvem pico de massa óssea maior e a perda óssea ocorre tardia e lentamente em comparação com as mulheres, mesmo assim um a cada seis homens apresenta fratura de quadril até a idade de 90 anos. Em homens idosos, em particular as fraturas de rádio distal são um marcador precoce e sensível de fragilidade óssea correlacionando com risco aumentado de fratura de quadril, outra consideração importante é que fraturas em homens podem com frequência maior do que em mulheres ser atribuível à osteomalácia. Não se sabe exatamente qual é a proporção de homens que apresentam osteoporose, mas sabe-se que o risco de um homem de mais de 60 anos de idade de desenvolver fratura osteoporótica durante o restante da vida é de 25%. Uma grande proporção dos homens com osteoporose secundária apresenta causa secundária identificável, com 40-60% dos casos com etiologia definida da osteoporose, nos homens com osteoporose idiopática existe alguma evidência de diminuição de atividade osteoblástica e em pacientes muito idosos parece haver papel do hiperparatireoidismo primário.

Os fatores de risco para osteoporose em homens são semelhante aos fatores de risco nas mulheres. O fator de risco melhor definido pela literatura para desenvolvimento de osteoporose em homens é o hipogonadismo, que ocorre principalmente por deficiência de testosterona e não da dihidrotestosterona. Dois outros fatores etiológicos são igualmente importantes, respectivamente o etilismo e o hipercortisolismo endógeno ou exógeno, no caso dos pacientes etilistas a perda de massa óssea parece ser relacionada com diminuição da formação óssea, embora alterações no metabolismo da vitamina D e na função de paratireoide e gondas sexuais também sejam implicadas na fisiopatologia.

Outras causas importantes de osteoporose em homens são hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, doenças gastrointestinais associadas com má-absorção, deficiência de GH, medicações e doenças hematológicas,  como mieloma múltiplo, linfoma e leucemia.

O tratamento baseia-se no tratamento da etiologia nos casos de osteoporose secundária, como reposição de testosterona em pacientes com hipogonadismo, é recomendada atividade física para todos os pacientes, assim como ingesta adequada de cálcio e vitamina D como recomendado para mulheres com osteoporose pós-menopausa. Os bifosfonados são a droga de primeira escolha para os pacientes com osteoporose idiopática e uso do PTH é considerado, pois os pacientes apresentam diminuição de formação óssea, mas a maioria dos autores recomenda que o PTH seja usado para pacientes de alto risco haja visto alto custo, injeções diárias e risco aumentado de desenvolvimento de osteosarcoma. A tabela a seguir exemplifica a avaliação da osteoporose em homens.

Tabela: Avaliação da osteoporose em homens

Manejo

Exercícios de resistência e com peso podem aumentar a massa muscular e aumentar transitoriamente a DMO. Embora os dados de estudos clínicos randomizados sejam inexistentes para mostrar que a atividade física reduz o risco de fraturas, estudos longitudinais envolvendo tomografia computadorizada de alta resolução  mostram ter efeitos benéficos na microarquitetura óssea e associação com algumas formas de fraturas.

Atividade física regular resultam em quedas, e o número de quedas e a proporção de quedas resultam em fraturas que aumentam com a idade. Exercício e programas para melhora do equílibrio (por exemplo, yoga e tai chi) podem resultar em melhor equilíbrio e tônus muscular e reduz o risco de quedas entre idosos. Além de exercício, avaliação da moradia para os riscos, a retirada de medicamentos psicotrópicos (quando possível), e o uso de um programa multidisciplinar de risco são estratégias prudentes para reduzir o risco de quedas. Outras medidas incluem aconselhamento sobre cigarro e evitar o excesso de consumo de álcool (que pode aumentar o risco de quedas). Assim, exercício por 30 minutos ou mais, por três vezes por semana é recomendado, sendo associado com aumento de densidade óssea, principalmente em pacientes mais jovens, e aumento de força muscular com efeito teórico em  diminuir o risco de fraturas.

Um estudo randomizado, envolvendo mais de 36.000 mulheres na pós-menopausa, avaliou reposição de cálcio (1000 mg de suplementação de cálcio elementar por dia) e vitamina D (400 UI por dia) não mostrou  um efeito significativo sobre fraturas, embora tenha tido um efeito significativo em alguns subgrupos. Entre as mulheres de 60 anos de idade ou mais velhas e entre aqueles que foram designados aderir ao regime, subsequentemente meta-análise de vários ensaios sobre o uso de cálcio e de vitamina D mostraram uma pequena redução no risco de fratura, particularmente entre os idosos institucionalizados ou aqueles com uma baixa ingestão de cálcio ou vitamina D. Entretanto, a suplementação isolada de vitamina D não demonstrou reduzir o risco de fraturas. Aumento da DMO, embora estudos menores sugiram que a suplementação diária (mas não a suplementação intermitente de alta dose). Atualmente, a maioria dos autores recomenda dieta com adequada ingestão calórica, evitando desnutrição e ingesta adequada de cálcio e vitamina D. Em mulheres, após a menopausa a ingesta de cálcio suplementar de 500-1000 mg ao dia é recomendada com total de ingestão de cálcio diária de 1500 mg ao dia considerando o cálcio presente na dieta. A dose recomendada diária de vitamina D, por sua vez, é de 800 U ao dia, caso apresente má-absorção ou outra condição que prejudique o metabolismo de vitamina D, como o uso de anticonvulsivantes, doses maiores podem ser necessárias.

A interrupção do tabagismo é outra medida muito importante no manejo desses pacientes. Ocorre diminuição de 5 a 10% da massa óssea em pacientes que fumam um maço de cigarro ao dia, durante a vida adulta, por esse motivo é fortemente recomendado que se pare de fumar.

As diretrizes mundiais sobre o manejo de osteoporose recomendam, em relação ao tratamento, o seguinte:

1-National Osteoporosis Foundation recomenda tratar:

-As mulheres com uma fratura vertebral anterior ou de quadril, um escore T de -2,5 ou menor em quadril, coluna lombar, colo de fêmur;

-Se índice T entre -1,0 e -2,5 e uma probabilidade em dez anos de fratura de quadril > 3% , ou de fratura osteoporótica importante > 20%;

-Recomenda-se nesse caso a ingestão diária total (dieta mais suplementos) de 1200mg de cálcio e 800-1000 UI de vitamina D, exercício regular, prevenção de quedas, fortalecimento muscular e evitar fumar e excesso de consumo de álcool;

-Tratamento farmacológico com agentes anabólicos ou antirreabsortivos com reavaliação após 2-5 anos para os pacientes com osteoporose;

2-National Osteoporose Guideline Group (Reino Unido) recomenda rastrear:

-Mulheres com fratura por fragilidade anterior; se fatores de risco estão presentes, utilizar FRAX com ou sem medição da DMO. Se a pontuação FRAX excede os critérios específicos para a idade indicado:

-Manutenção de mobilidade e de correção de deficiências nutricionais, em particular de cálcio, vitamina D e proteína;

-Terapia farmacológica de primeira linha: alendronato;

-Terapias de segunda linha: ibandronato, risedronato, ácido zolendrônico, denosumab e raloxifeno. Teriparatida deve ser reservada para pacientes em risco muito elevado de fraturas, principalmente se fraturas vertebrais.

O Scientific Advisory Council do Canadá recomenda rastrear:

-Mulher com fratura prévia de quadril ou de coluna vertebral ou múltiplas fraturas com escore T de -2.5 ou menor na coluna ou quadril; avaliação de risco com a ferramenta da Associação Canadense de e Osteoporose Canadá. Tratar se o risco de fratura osteoporótica maior for maior do que 20% em dez anos;

-Fazer exercícios, dieta com 1200 mg de cálcio e 400 a 1200 U de vitamina D, com alvo de 25-hidroxivitamina D >=30ng/ml.

-Terapia de primeira linha: alendronato, risedronato, ácido zolendrônico e desonumab para qualquer fraturas e raloxifeno para fraturas vertebrais. Reposição hormonal estrogênica para mulheres com sintomas de menopausa e prevenção de fraturas em pacientes de alto risco.

Uma das mais importantes medidas no manejo de pacientes com osteoporosose é a redução do risco de quedas, assim a abordagem de modicação do ambiente do lar, com lugares mais iluminados, uso de pisos menos escorregadios, corrimões e sapatos antiderrapantes pode ser benéfica. A suplementação de cálcio e vitamina D pode ter benefícios tanto no osso propriamente dito, como na redução de quedas, mas estudos sobre suplementação de cálcio têm sido pequenos para mostrar efeito em fraturas. No ensaio Womans of Health Initiative, com mais de 36.000 mulheres não houve um efeito de diminuição de fraturas, mas no subgrupo de mulheres acima dos 60 anos com aderência a regime com cálcio e vitamina D houve benefícios. Um efeito adverso foi que as mulheres com aumento de cálcio atribuídos à suplementação de vitamina D tiveram um risco 17% mais alto de calculose renal do que as mulheres do grupo placebo.

As recomendações padrão para mulheres com osteoporose pós-menopausa são de reposição de 1000-1500 mg de cálcio e 600-800 unidades de vitamina D ao dia.

Terapia Farmacológica

Os agentes farmacológicos para o tratamento de osteoporose podem ser classificados como antirreabsortivos ou anabólicos. Drogas de cada classe têm demonstrado reduzir o risco de fraturas e melhorar a DMO.

1-Estrogênio e Moduladores Seletivos de Receptores Estrogênicos (MSRE)

A deficiência estrogênica é a principal causa de osteoporose. O tratamento com estrogênio, com ou sem um progestágeno, tem efeitos diretos sobre osteócitos e osteoclastos, osteoblastos, levando à inibição da reabsorção óssea e ao aumento da formação óssea.

Nos estudo Womans Health Initiative, a terapia com estrogênio significativamente reduziu a incidência de nova fratura vertebral e de quadril, mas infelizmente mostraram aumento da incidência de doença cardiovascular, tromboembolismo pulmonar e de câncer de mama com o uso de estrogênios conjugados. Na época do estudo, estrogênios conjugados na dose de 0,625mg ao dia em associação com medroxiprogesterona eram a medicação mais utilizada para o tratamento.

Ambos estrogênios de baixa dose conjugados e estradiol ultra-baixa-dose, são equivalentes nos estudos comparativos. Muitas vezes, essas medicações são usadas por curto prazo para tratamento dos sintomas da pós-menopausa e aumentam a DMO. Sua eficácia antifratura não foi demonstrada. O benefício do tratamento com reposição hormonal parece limitado aos primeiros anos após a menopausa, perdendo boa parte de seus efeitos 5 a 10 anos após o início da menopausa.

 Preocupações sobre os riscos associados ao uso de estrogênio limitaram o uso desse para tratamento da osteoporose após a menopausa limitando seu uso principalmente para os sintomas. Desta forma se abriu caminho para o uso dos moduladores de receptores de estrogênio seletivo (MRES), que ativam receptores de tecidos distintos para estrógeno. Essas medicações agem seletivamente como agonistas parciais ou antagonistas em diversos tecidos-alvo dos estrógenos, dependendo da predominância de um dos tipos de receptores estrogênicos: a (ativador) ou b (inibitório), tendo portanto ação diminuidora da reabsorção óssea.

O raloxifeno é um MRES aprovado para tratamento da osteoporose pós-menopausa. A medicação inibe a reabsorção óssea, aumenta ligeiramente a DMO de coluna vertebral e diminui o risco de fraturas vertebrais em 30%, mas sem nenhum efeito em fraturas de quadril ou não vertebrais. No estudo MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) ocorreu aumento de densidade óssea de 2,1% na coluna lombar e 2,6% no colo do fêmur, com ganho menor do que é obtido com os bifosfonados e os estrogênios, também o efeito nos marcadores de reabsorção óssea é menor do que os obtidos com bifosfonados e estrogênios.

O uso a longo prazo do raloxifeno diminui risco de câncer de mama entre as mulheres de alto risco e aumenta o risco de tromboembolismo. Uma nova droga classe MERS, o bazedoxifeno com estrógeno, foi aprovada pelo FDA para o tratamento da sintomatologia da menopausa e a prevenção da osteoporose, mas não para o tratamento da osteoporose.

2-Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos inibem a remodelação óssea, suprimindo a reabsorção mediada por osteoclastos e estimulam a apoptose de osteoclastos e diminuem indiretamente a atividade dos osteoblastos. Os bisfosfonatos podem ser utilizados por via oral e intravenosa, vários estudos randomizados mostraram que reduzem o risco de fraturas. Os bisfosfonatos são a medicação mais prescrita para o tratamento da osteoporose e todos já estão disponíveis em forma genérica. Embora os dados de estudos clínicos randomizados e experiência clínica indiquem que são drogas geralmente seguras, com efeitos colaterais como mialgia leve e hipocalcemia ocorrendo com pouca frequência. Outros efeitos adversos incluem alterações no trato gastrointestinal como náuseas, vômito e queimação retroesternal resultantes da inflamação e raramente ulceração esofágica. Dois eventos adversos mais graves são muito raros e consistem em fraturas femorais atípicas e a necrose de mandíbula. O uso de bifosfonatos deve ser limitado às pessoas com clearence de creatinina maior do que 35 ml/min e níveis normais de vitamina D. Pode ocorrer hipocalcemia sintomática em pacientes  com baixos níveis de 25-hidroxivitamina D que recebem tratamento concomitante com bifosfonatos. Todos os bisfosfonatos orais foram testados em estudos randomizados e controlados com placebo em mulheres que receberam cálcio e vitamina D e as doses diárias do bisfosfonato. Atualmente, os bifosfonatos orais podem ser usados em doses semanais (alendronato) ou em doses mensais (ibandronato e risedronato); com efeitos comparáveis ao uso diário. Os bifosfonados orais não devem ser prescritos para doença clinicamente significativa do esôfago (por exemplo, acalásia). Recomendações para tomar a medicação incluem tomar em jejum com um ou dois copo de água. Não ingerindo alimentos ou outros medicamentos e não deitar por no mínimo 30 minutos após a administração do bifosfonato, com a adesão a essas recomendações se limita os efeitos adversos gastrointestinais.

Os estudos de intervenção com alendronato incluíram mulheres na pós-menopausa com um índice T de -1,6 ou menor no colo do fêmur. A taxa de fraturas vertebrais foi significativamente menor (em aproximadamente 50%) entre aqueles que receberam alendronato (com uma dose de 5 mg por dia, durante os primeiros dois anos, seguido por 10 mg por dia) do que entre os que receberam placebo. Em um estudo, a taxa de fraturas de quadril foi  significativamente menor (51%) com alendronato, e a taxa de fraturas não vertebrais foi 20% menor do que com o alendronato com placebo (P = 0,06). Em um segundo estudo as taxas de fraturas de quadril e não vertebrais não foram significativamente menores com o alendronato em comparação com o placebo em geral, mas em pacientes com índice T < -2,5 foram significativamente menores (fraturas não vertebrais em 35% e as fraturas de quadril 56%).

Estudos randomizados e controlados utilizando risedronato (2,5-5 mg por dia) demonstraram uma diminuição do risco de fraturas vertebrais com diminuição do risco de fraturas osteoporóticas não vertebrais. Um estudo com o ibandronato (2,5 mg por dia) apresentou uma taxa 62% menor de fraturas vertebrais com ibandronato do que com placebo, mas não houve redução da taxa de fraturas não vertebrais de durante um período de três anos.

A adesão dos pacientes ao tratamento com bifosfonatos orais infelizmente é baixa. Estima-se que menos de 40% das pessoas para quem foram prescritas a medicação ainda a usam após 1 ano, o que torna a opção intravenosa atraente (ibandronato e ácido zoledrónico). Em um estudo randomizado uma infusão de 5 mg de ácido zoledrónico resultou em um número significativamente menor de taxas de fraturas vertebrais (70%) por fraturas de quadril (41%) e fraturas nãovertebrais, (por 25%) do que os ratos com placebo. O ácido zoledrónico provoca uma reação de fase aguda, com sintomas semelhantes aos da gripe até três dias após a primeira infusão em até um terço dos pacientes, mas isso raramente ocorre em novas infusões e os efeitos podem ser diminuídos com analgésicos, preventivamente, como o paracetamol. Um aumento do risco de fibrilação atrial tem sido relatado em alguns estudos.  Atualmente, os bifofosnatos são considerados o esteio do tratamento da osteoporose.

As avaliações de custo-benefício sugerem uma boa relação com os bifosfonados associado ao tratamento para até cinco anos em mulheres com osteoporose, com menos de 1 caso por 100 fraturas. A incidência de osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas de fêmur é igualmente muito baixa e não parecem ser uma preocupação significativa com o uso dessas medicações a longo prazo.

Uma preocupação seria da manutenção dos efeitos a longo prazo com os bifosfonados, considerando que estes estimulariam a formação de um osso mais mineralizado, mas com menor renovação, devido à atividade osteoclástica, ainda não foram confirmadas em estudos. Considerando que são necessários mais dados para orientar critérios para parar e reiniciar a terapia com os bifosfonados, tem-se sugerido que interrupções temporárias podem ser consideradas em pacientes que estão em menor risco, como determinado com base na avaliação da DMO do quadril e de colina vertebral e riscos de fratura no momento da potencial interrupção, e que o tratamento seja reiniciado normalmente, após período de cinco anos. O valor do uso de monitorização terapêutica com o uso de marcadores bioquímicos de remodelação óssea ou BMD para ajudar na decisão de reiniciar os bisfosfonatos é controversa. Feriados da drogas não se aplicam ao  risedronato e ibandronato.

3-Denosumab

O denosumab foi a primeira terapia biológica para tratar a osteoporose que ganou aprovação. A sua ação é de inibir a reabsorção óssea através da ligação ao receptor de ligante de ativador de factor de ß nuclear (RANKL), assim interferindo na diferenciação de osteoclastos. Assim como os bifosfonatos, ele pode ser usado por mulheres com alteração da função renal. Um estudo amplo em mulheres com um escore T-score inferior a -2,5 mas não inferior a -4,0 na coluna lombar ou quadril mostrou  que o tratamento com denosumab (60 mg administrado duas vezes por ano por injeção subcutânea) resultou em um risco significativamente menor de fraturas vertebrais (68%), fraturas de quadril (em 40%) e fraturas nãovertebrais, (por 20%) do que o risco com o placebo. Tal como acontece com os bifosfonados, raros casos de fraturas de fêmur atípicas e osteonecrose da mandíbula têm sido observados com o denosumab.

4-Teriparatide

A teriparite é um análogo do PTH representado pelos primeiros 34 aminoácidos da porção aminoterminal. Enquanto doses altas de PTH aumentam a reabsorção óssea, doses baixas e intermitentes de PTH promovem a formação óssea e aumento da densidade mineral óssea na coluna e quadril, semelhante ao quadro de hiperparatiroidismo, a medicação dessa forma aumenta o tempo de vida dos osteoblastos influenciando sua apoptose sem interferir na formação de novos osteoblastos. O teriparatide é um agente primariamente anabólico aumentando formação óssea, ao invés de diminuir a reabsorção. Em um estudo de 21 meses que incluiu  mulheres com baixa densidade mineral óssea e fraturas vertebrais anteriores, o teriparatide (20 mcg por dia) foi associado a um menor risco de fraturas vertebrais (65%) e fraturas não vertebrais (35%) do que o placebo, mas não diminui fraturas de quadril. Teriparatide é administrada por injeção diária e é aprovada para até dois anos de uso. Após teriparatida ser descontinuada, os benefícios são perdidos, por isso o paciente deve fazer uso de um agente antirreabsortivo. Existe um alerta sobre o risco de sarcoma associado a teriparatida, com base em estudos de longo prazo, altas doses de teripartida em roedores. A medicação é contraindicada em pacientes com risco aumentado para osteosarcoma (doença de Paget ou elevação inexplicada da fosfatase alcalina, epífises abertas, radioterapia previa que envolvem esqueleto).

5-Fluoretos

Os fluoretos teriam efeito benéfico no tratamento da osteoporose, pois são agentes que aumentam a formação óssea e poderiam ter efeito sinérgico com medicação que diminua a reabsorção óssea. O agente foi associado em um estudo com aumento de densidade óssea principalmente no esqueleto axial, mas seu uso apesar de diminuir fraturas vertebrais foi associado com aumento de fraturas em outros sítios e em outro estudo com diminuição de fraturas vertebrais sem efeitos adversos. A medicação é usada em dose de 25 mg ao dia associada a cálcio, seu uso não é aprovado pelo FDA e  deve ser reservado apenas para pacientes com fraturas vertebrais e intolerância às outras medicações aprovadas, não sendo recomendada de rotina.

6-Calcitonina

Medicação muito pouco utilizada atualmente no manejo dos pacientes com osteoporose, pode ser utilizada em pacientes com fraturas devido seu efeito analgésico. A dose recomendada é de 200 unidades intranasal duas vezes ao dia em narinas alternadas.

7-Tibolona

A tibolona é um esteroide sintético com metabólitos que apresenta ação estrogênica, androgênica e progestágena, seu efeito é menor do que a terapia de reposição hormonal e é considerada apenas como terapia de segunda linha em pacientes com sintomas vasomotores associados à menopausa e contraindicação  à terapia de reposição hormonal. A dose proposta é de 1,25-2,5 mg ao dia, mas atualmente não é recomendada para o tratamento da osteoporose.

8-Isoflavonas

As isoflavonas são micronutrientes com propriedades semelhantes ao estrógeno nos ossos, mas sem efeitos em outros tecidos-alvo, apesar do efeito favorável nos marcadores bioquímicos não existe evidência de efeito em diminuição de fraturas. A dose recomendada é de 600 mg ao dia dividida em duas tomadas. 

9- Ranelato de estrôncio

Medicação constituída de dois átomos de estrôncio estável, com efeito em animais de aumentar a formação óssea e inibir a reabsorção óssea, efeitos promissores em dois estudos e uma meta-análise com diminuição de fraturas vertebrais, mas efeito menor nas outras fraturas, a medicação foi bem tolerada nesses estudos. Acredita-se que boa parte do seu efeito na DMO foi pela incorporação do estrônico no osso e que seu efeito seja na realidade pequeno. Uma análise de vários estudos em 2014 verificou aumento de risco de isquemia coronariana e recomendou o uso do estrôncio apenas em mulheres pós-menopausadas sem imobilidade e sem fatores de risco para doença coronariana que não pudessem utilizar outras medicações. A dose em estudos foi de 2 gramas ao dia.

As principais medicações aprovadas para tratamento e prevenção da osteoporose incluem:

1-Alendronato:

Dose: 35-70 mg / semana.

Indicações: fratura vertebral, não vertebral.

Efeitos adversos: esofagite, sintomas músculo-esqueléticos; raros:  fraturas de fêmur atípicas.

2-Risedronato

Dose: 35 mg / semana ou de 150 mg / mês (numa única dose ou em duas doses de 75mg em dias consecutivos).

Efeitos adversis: esofagite, sintomas músculo-esquléticos; raros: fraturas de fêmur atípicos.

3-Ibandronato

Dose: 150 mg / semana via oral; intravenosa de 3 mg a cada três meses.

Efeitos adversos: primeira dose (intravenosa) esofagite, sintomas músculo-esqueléticos; raros: fraturas de fêmur atípicos.

4-Ácido zoledrónico

Dose: Intravenosa de 5 mg / ano.

Efeitos adversos: resposta de fase aguda (na maioria das vezes após a primeira dose) sintomas músculo-esqueléticas; raros: fraturas de fêmur atípicos.

5-Denosumab

Dose: Subcutânea de 60 mg a cada 6 meses subcutânea 20 mg / dia.

Eventos adversos: reações cutâneas ou celulite; raras: fraturas de fêmur atípicos.

6-Teripartide

Dose: subcutânea 20 mg / dia.

Eventos adversos: náuseas, cãibras nas pernas; raras: hipercalcemia, osteossarcoma.

7-Calcitonina

Dose: intransal 200 U ao dia, só indicada para fraturas vertebrais.

Efeito adverso: congestão nasal, tromboembolismo venoso, flashes quentes, cãibras nas pernas, náuseas.

8-Raloxifeno

Dose: oral 60 mg ao dia.

Efeitos adversos: tromboembolismo venoso, fogachos, cãibras em membros inferiores, náuseas.

9- Estrogênio eqüino conjugado 17ß-estradiol

Dose: 0,15-1,25 mg / dia via oral ou transdérmica duas vezes por semana.

Efeitos adversos: tromboembolismo venoso, aumento do risco de câncer de mama e doenças cardiovasculares.

10-Estradiol de dose ultrabaixa

Dose: oral 0,014 mg / dia

Referências

Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. New England J med 2016; 374: 254-262.

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http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/OsteoGuidelines2010.pdf

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