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Apendicite Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/07/2016

Comentários de assinantes: 2

A apendicite aguda é definida como uma inflamação do apêndice cecal e representa uma das mais comuns causas de emergência cirúrgica no mundo, com uma estimativa de risco de vida relatada como sendo 7-8% em casos sem intervenção. A apendicectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo e representa um importante problema para os sistemas de saúde modernos.

 

Epidemiologia

A apendicite aguda ocorre em uma taxa de cerca de 100-250 casos a cada 100.000 habitantes por ano nos países desenvolvidos. O pico de incidência ocorre entre os 10 e 19 anos de idade e a doença é menos comum em ambos extremos de idade. A maioria dos estudos mostra um leve predomínio no sexo masculino com incidência durante a vida de 8,6% comparado a 6,7% para o sexo feminino.

 

Fisiopatologia e Causas

A obstrução luminal direta pode causar apendicite, o que pode ocorrer pela presença de um fecalito, hiperplasia linfoide ou por fezes impactadas e raramente por um tumor de ceco. A obstrução luminal apesar de ser o principal fator fisiopatológico descrito nem sempre é identificado. Os pacientes apresentam a evolução natural de processos inflamatórios abdominais podendo ocorrer posteriormente isquemia do intestino e perfuração. O lúmen, uma vez obstruído, se torna preenchido por muco e, se distendido, pode ocorrer trombose e gangrena local.

Apesar de vários agentes infecciosos estarem associados à apendicite, teorias recentes concentram-se em fatores genéticos, ambientais e infecções, como etiologias.

Embora nenhum gene específico responsável tenha sido identificado, o risco de apendicite é aproximadamente três vezes maior em membros de famílias com uma história positiva para a apendicite do que em pacientes sem história familiar.

Os fatores ambientais podem desempenhar um papel importante, uma vez que estudos relatam uma apresentação predominantemente sazonal, com a maior parte dos casos ocorrendo no verão. Um estudo achou correlação estatística com a concentração de ozônio no solo, que é um marcador de poluição.

As mulheres grávidas parecem ter um risco reduzido de apendicite, com o menor risco no terceiro trimestre, embora apendicite seja um desafio diagnóstico nesse subgrupo.

A apendicite é mais comum em populações não caucasianas, embora sem compreensão clara do motivo desse achado. A evolução da apendicite aguda em negros, hispânicos e asiáticos também é pior, ocorrendo perfuração mais frequentemente do que em populações caucasianas, mas isso pode ter correlação com acesso aos recursos de saúde.

A apendicite neurogênica também tem sido sugerida como um mecanismo causador de dor. Caracterizada por excesso de proliferação de fibras nervosas no apêndice com superativação de neuropeptídeos, esse distúrbio pouco compreendido parece ser comum em crianças e justificaria alguns dos casos de laparatomia sem achados em crianças e adultos.

O apêndice pode servir como um reservatório microbiano para repovoamento do trato gastrointestinal, se necessário. A flora encontrada em apêndices inflamados consiste de uma mistura de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, mais frequentemente dominada por Escherichia coli e Bacteroides spp, sendo também frequentemente encontrados peptoestreptococos e eventualmente pseudomonas. Um pequeno estudo que utilizou técnicas modernas microbiológicas encontrou uma maior variação nessa flora, particularmente com o achado de Fusobacterium spp, que é associado com maior gravidade da doença (incluindo risco de perfuração).

Evidências indicam um menor risco de aparecimento de retocolite ulcerativa após a apendicectomia, mas um risco maior de doença de Chron, talvez associado com desequilíbrios imunes associados com a apendicite. A apendicectomia tem sido associada com maior risco de colite por Clostridium dificile com necessidade de colectomia.

 

Classificação

A apendicite aguda pode ser classificada conforme a gravidade na apresentação e nos achados histológicos. Uma teoria divide apendicite aguda em formas separadas de processos inflamatórios agudos com desfechos diferentes. Um deles é a apendicite simples sem gangrena ou necrose, que não evolui com perfuração. Esse achado representa uma forma reversível que pode ser flegmonosa (produtora de pus) ou inflamação avançada, mas sem gangrena ou perfuração. Esses pacientes podem necessitar de cirurgia, ou alternativamente, se a inflamação for leve, podem apresentar melhora espontaneamente ou com terapia antibiótica. Por outro lado, quanto mais grave o processo inflamatório, maior a chance de rapidamente ocorrer gangrena. Em estudos populacionais, a taxa de apendicite não perfurada tem uma diminuição geral de mortalidade em pacientes do sexo masculino entre 1970 e 2004 e maiores declínios ainda na população feminina.

 

Diagnóstico

A manifestação clínica mais comum da apendicite é dor abdominal, sendo relatada em quase 100% dos casos. Essa dor inicialmente se localiza em região periumbilical, posteriormente evoluindo para fossa ilíaca direita. Outros sintomas muito frequentes são a presença de anorexia, náuseas e vômitos. Os pacientes podem ainda apresentar flatulência e até mesmo diarreia, embora mais comumente fiquem constipados ou com hábito intestinal irregular. Febre usualmente baixa (< 38,3 graus) pode estar presente, posteriormente a dor abdominal se torna mais intensa, embora em casos de apendicite retrocecal possa não ocorrer a progressão do quadro de dor; decompressão brusca dolorosa costuma acompanhar o quadro doloroso.

No exame físico são descritos classicamente os sinais de McBurney que representa um ponto maximamente doloroso de 2 a 5 cm da crista ilíaca anterior em uma linha com o umbigo. A sensibilidade desse sinal é de 50 a 94% com especificidade relatada de 75 a 86%. O sinal de Rovsig consiste de dor no quadrante inferior direito do abdome na palpação do quadrante inferior esquerdo, sua sensibilidade é de 22-68% e especificidade de 58 a 96%. As apendicites retrocecais podem apresentar sinal do psoas positivo, que consiste na dor com a extensão passiva do quadril direito. A sensibilidade desse achado é baixa, de apenas 1 a 42%, mas a especificidade é de 79 a 97%.

A estratégia diagnóstica nesses pacientes é utilizar exames para descartar o diagnóstico de apendicite, limitando possível dano, não existe estratégia consensual para descartar o diagnóstico. Os marcadores inflamatórios como proteína C reativa e hemograma com leucograma e exame clínico com teste de gravidez em mulheres com suspeita de gestação podem ser realizados. A pró-calcitonina pode realizar o diagnóstico de apendicite com alta especificidade e sensibilidade. É recomendada a coleta de leucograma em todos os pacientes e, sem leucocitose, a apendicite aguda é rara. O grau de leucocitose pode correlacionar-se com complicações, com apendicites gangrenosas costumando evoluir com mais de 15.000 leucócitos/mm3 e com apendicites perfuradas usualmente com contagens de leucócitos superiores a 18.000 céls/mm3. Escores de probabilidade diagnóstica têm sido utilizados para avaliação desses pacientes. O escore mais utilizado até hoje é o escore de Alvarado. Uma revisão sistemática mostrou que esse escore tem boa sensibilidade (especialmente em homens), mas baixa especificidade, limitando seu impacto. Recentemente, um novo escore foi desenvolvido e parece ter performance superior ao escore de Alvarado.

A ultrassonografia apresenta sensibilidade e especificidades moderadas para o diagnóstico de apendicite de 86% e 81% respectivamente, o que limita a sua capacidade de diagnóstico. Como este exame necessita de um examinador bem treinado, que muitas vezes está indisponível fora de horário comercial, a utilidade da ultrassonografia fica ainda mais limitada.

O exame tem melhor performance diagnóstica em crianças porque  apresentam menos panículo adiposo, têm musculatura mais fina e se trata de uma população com maior necessidade de evitar radiação e menos gordura abdominal. O achado ultrassonográfico com maior correlação com a presença de apendicite é o diâmetro do apêndice cecal > 6mm.

A tomografia computadorizada (TC) em pacientes adolescentes e adultos tornou-se a estratégia de imagem mais amplamente aceita. Nos EUA é utilizada em 86% dos pacientes, com uma sensibilidade de 92%. Essa abordagem conduz às taxas de apendicectomia de 6%. O uso do exame é menor fora da América do Norte devido às preocupações com o risco de radiação em crianças e adultos jovens. Um estudo randomizado controlado comparou TC com dose de radiação baixa em 891 pacientes, teve taxa de apendicectomia de 3,5% contra 3,1% para TC padrão. Em pacientes idosos com risco aumentado de malignidade e em pré-operatório, a TC é recomendada.

 Achados tomográficos sugestivos de apendicite incluem diâmetro do apêndice cecal > 6 mm, espessamento do apêndice cecal > 2 mm, borramento de gordura periapendicular, espessamento de parede apendicular e a presença de apendicolito.

A ressonância magnética para pacientes com um abdômen agudo pode eliminar os riscos associados à radiação em pacientes jovens. No entanto, pouco se sabe sobre o uso exato e precisão da RM no abdômen agudo. Em primeiro lugar, poucos serviços de emergência em todo o mundo são capazes de fornecer acesso imediato à RM e sua acurácia não é maior do que a ultrassonografia para apendicite perfurada. Em pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva, o teste diagnóstico inicial é o teste de gravidez urinário para identificar possível gravidez ectópica e ultrasson transvaginal para identificar patologia do ovário. Em casos duvidosos, uma avaliação clínica abrangente (incluindo exame pélvico) pode ajudar no diagnóstico diferencial. O procedimento tem sido sugerido como um método para melhorar o diagnóstico em pacientes do sexo feminino com um diagnóstico equivocado e foi avaliado em um estudo. Quando comparada com a observação clínica e a solicitação de exames escalonada, a laparoscopia precoce de rotina aumenta a taxa de diagnóstico e poderia permitir a alta hospitalar. A observação simples  pode ajudar no diagnóstico.

Nem TC nem RM de emergência são capazes de discriminar entre a apendicite não perfurada e apendicite perfurada, o que limita a capacidade dos médicos para estratificar objetivamente pacientes para cirurgia imediata ou para a seleção de tratamento conservador com antibióticos. A presença de um apendicólito em imagem radiológica é associada a um risco aumentado  de falha de tratamentocom antibióticos e recorrência, ao passo que a tríade de nível de proteína C-reativa abaixo de 60 g/L, contagem de leucócitos menor do que 12.000 céls/mm3 e idade menor que 60 anos, têm sido relatados como preditores do sucesso da antibioticoterapia sem indicação cirúrgica.

 

Tratamento

O tratamento antibiótico da apendicite não complicada tem sido recentemente proposto, mas esse ainda é um assunto controverso. Uma meta-análise com 36 estudos randomizados comparando antibióticos com  apendicectomia tem mostrado que, embora a antibioticoterapia possa ser bem sucedida, os pacientes têm uma taxa de falha em um ano de cerca de 25-30% com necessidade de readmissão ou cirurgia. Em outro estudo, 53% dos pacientes em que inicialmente se tentou tratamento antibiótico em 48 horas foi indicada apendicectomia. Um estudo controlado randomizado sugere que a estratégia com antibioticoterapia isolada pode ser efetiva em crianças, embora de forma semelhante, até critérios de seleção mais precisos aparecerem definindo que pacientes têm maior probabilidade de sucesso com o tratamento antibiótico. Esse tratamento será controverso e considerando a baixa morbidade e mortalidade da apendicectomia esse é, por enquanto, o tratamento de escolha.

Pacientes apropriados para tratamento com antibioticoterapia incluem pacientes com sintomas leves (representando apendicite leve a moderada) e os pacientes devem ser avisados da taxa de falha em um ano com o tratamento de 25-30% com o uso isolado do antibiótico. Antibióticos com cobertura aeróbia e anaeróbia para bactérias intestinais comuns devem ser prescritos, tendo em conta os padrões de resistência locais e do potencial para causas heterogêneas. Os antibióticos foram dados por via intravenosa por 1-3 dias em todos os estudos referidos e terapia oral não foi testada nesses pacientes. Portanto, uma recomendação razoável seria de pelo menos um dia de terapia intravenosa e vigilância hospitalar, tendo em conta a apendicectomia de emergência ter sido necessária em 5-23% dos pacientes. Os antibióticos orais posteriormente podem ser dados durante 7-10 dias como parte desse regime, mostrando o potencial de recuperação mais lento em alguns pacientes, embora evitando a cirurgia precoce. A extensão e a natureza do tratamento devem ser investigadas em novos estudos.

A resolução espontânea da apendicite é possível. Estudos clínicos randomizados que comparam  observação com o tratamento com antibióticos não foram realizados, assim não se sabe se a eficácia de 77 a 95% do tratamento antibiótico significa efeito do antibiótico ou resolução espontânea do quadro inflamatório. Abscessos intra-abdominais ou pélvicos devem ser suspeitados em pacientes com uma massa palpável, embora atraso pré-hospitalar tenha sido tradicionalmente considerado um fator de risco para perfuração e formação de abscessos. Meta-análises envolvendo principalmente estudos retrospectivos recomendam o tratamento conservador que consiste em antibióticos com drenagem percutânea de abscesso, se necessário. A cirurgia imediata é associada com aumento da morbidade e o risco de ressecção ileocecal desnecessária; a taxa de recorrência é de 7,4%.

Pacientes com abscessos que foram tratados de forma conservadora, em 1,2% dos casos em avaliações posteriores se verifica que apresentam malignidade. Assim, seguimento com colonoscopia, TC ou ambos após abordagem conservadora é recomendada em pacientes com idades entre 40 anos ou mais, ou aqueles com sintomas ou sinais laboratoriais ou radiológicos indicando suspeita de neoplasia.

O momento de indicação da cirurgia e o impacto do atraso do procedimento cirúrgico têm sido estudados. Uma meta-análise de 11 estudos não randomizados (incluindo um total de 8.858 pacientes) mostrou que curtos atrasos intra-hospitalares de 12-24h em pacientes estáveis selecionados, não foram associados com risco aumentado de perfuração. Notavelmente, permitindo um atraso, ou melhor, um longo tempo de observação em doentes com sinais ambíguos, com repetição da avaliação clínica, aumenta a precisão diagnóstica, sem risco elevado de perfuração aguda. Os atrasos podem ajudar a evitar operações noturnas e por vezes permitem maior acesso a recursos tecnológicos disponíveis na jornada normal do trabalho. Estudos mostram melhores resultados em cirurgias realizadas no período diurno comparado a apendicectomias realizadas no período noturno. Laparoscopia planejada precoce em pacientes com um diagnóstico equivocado pode melhorar a taxa de diagnóstico e permitir a alta hospitalar precoce (sem aumentar o risco de complicações). A realização de apendicectomia ambulatorial tem sido relatada em centros individuais e é potencialmente atraente para melhorar a satisfação do paciente e reduzir os custos em pacientes com apendicite descomplicada.

Uso de apendicectomia laparoscópica depende da disponibilidade e experiência, com resultados equivalentes realizáveis em centros urbanos na Índia e na África e hospitais no Reino Unido e EUA. Cada vez mais as taxas de complicações do procedimento laparoscópico é menor, com conversão para procedimento aberto em menos de 2% dos pacientes, complicações intraoperatórias em menos de 2,5% dos casos e menor permanência hospitalar.

O conceito de laparoscopia de baixo custo, com o uso de dispositivos reutilizáveis simples e baratos  podem levar a custos equivalentes e bons resultados, mesmo em apendicites complexas, e podem ser realizadas em locais com menores recursos.

O papel da apendicectomia laparoscópica em populações específicas pode ser feito com segurança em crianças e obesos com resultados favoráveis e um baixo risco, e sua disponibilidade e uso dependem de perícia e de acesso a equipamento especializado e, portanto, não precisam ser obrigatórias. Apendicite durante gestação é um desafio devido ao deslocamento do ceco pelo útero. Meta-análises sugerem que apendicectomia laparoscópica nesse grupo está associada a uma maior taxa de perda fetal do que uma abordagem aberta. No entanto, o viés de seleção e fatores de confusão podem ter refletido esses resultados observacionais e a apendicectomia aberta continua a ser o tratamento padrão.

A administração no período pré-operatório e pós-operatório de antibióticos profiláticos pré-operatórios deve ser iniciado bem antes da incisão da pele começar (> 60 min) e pode ser iniciada logo que o paciente está programado para a cirurgia. Ampla cobertura de bactérias Gram-negativas é indicada com base em estudos sobre as culturas de microbiologia. O metronidazol é administrado por via intravenosa e geralmente é bem tolerado; é usado isoladamente ou em combinação, na maioria dos estudos. Piperacilina/tazobactam também é adequada, especialmente se perfuração ou doença complicada é suspeita. Uma meta-análise de estudos randomizados comparando antibióticos pré-operatórios profiláticas com placebo mostrou uma redução significativa de infecção da ferida com qualquer agente antimicrobiano isoladamente ou em combinação.

A administração de antibióticos no pós-operatório é  indicada pela estratificação da gravidade da doença. Antibióticos no pós-operatório de rotina após apendicite não complicada não é recomendada. Atualmente, 3-5 dias de antibióticos endovenosos pós-operatório são recomendados para apendicite perfurada complexa. Dados observacionais sugerem que o uso de antibióticos por três dias é tão eficaz quanto cinco dias.

É duvidoso se é necessário fazer avaliação histopatológica de todos os pacientes submetidos a apendicectomia, mas mesmo assim continua a ser uma recomendação usual de tratamento, sendo identificada malignidade em 1% dos casos,  na maioria das vezes sob a forma de um tumor neuroendócrino do apêndice denominado de tumor carcinoide. Outras malignidades incluem adenocarcinoma, ou cistoadenoma mucinoso.

A mortalidade da apendicite aguda é baixa em países desenvolvidos, entre 0,09 e 0,24%. Em países de baixa renda e de renda média, a mortalidade relatada é de 1-4%, e, portanto, pode representar um marcador útil para cuidado adequado com o paciente.

Em países com acesso rápido à TC e laparoscopia diagnóstica, a taxa de apendicectomia convencional caiu durante a última década. As taxas variam de 6% nos EUA (alto uso de TC pré-operatória) e 6,1% na Suíça, embora as taxas de apendicectomia normais possam ser marcadores de qualidade de hospitais.

Dados populacionais comparando a cirurgia laparoscópica e aberta mostram taxas de recorrências pequenas a longo prazo, resultado com pouca relevância clínica, a escolha do procedimento é uma prerrogativa do cirurgião, mas a tendência é cada vez mais em realização de procedimentos laparoscópicos.

 

Referências

Banghu A et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management. Lancet 2015; 386.

 

Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 2013; 8:3.

Comentários

Por: ANDRÉ MARINHO VITÓRIO CAVALCANTE em 26/06/2016 às 12:26:35

"Muito bom artigo!!! Senti a falta, entretanto, nos parágrafos que se referem ao disgnóstico, de alguma referência ao RX simples de abdome ( rotina de abdome agudo), uma vez que, na maior parte do Brasil, é o único recurso disponível. Existem vários sinais radiológicos inespecíficos no RX de abdome, que ajudam no diagnóstico de apendicite, mas eu gostaria de destacar um em especial: O ACÚMULO DE FEZES NO CECO. Um artigo publicado em 2007, na revista radiologia brasileira, intitulado "Imagem radiográfica de acúmulo fecal no ceco, como sinal diagnóstico de apendicite aguda", pela equipe de cirurgiões do hospital universitário da UFMG, demonstrou que este sinal está presente em 97% dos pacientes que foram diagnosticados com apendicite aguda. O artigo é muito interessante e vale uma revisão futura pela equipe do medicina net."

Por: ildemar cavalcante guedes em 23/06/2016 às 15:49:23

"Não me cansarei de reclamar dos erros gramaticais, erros de revisão. Não apontarei os erros, pois são muitos. Sugiro contratar uma pessoa que escreva bem, para fazer o aprimoramento dos textos."

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