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Hemorragia Digestiva Alta Secundária à Úlcera Péptica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/07/2016

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A hemorragia digestiva alta é caracterizada por saída de laivos de sangue ou vômitos com características de “borra de café” ou hematêmese franca ou melena (fezes escurecidas com um odor característico intenso). Anatomicamente,  sangramento intraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz, podendo envolver  esôfago, estômago e duodeno. O sangramento é a principal complicação atual das úlceras pépticas, ainda frequente mesmo na era dos bloqueadores das bombas de prótons.

 

Epidemiologia

O sangramento de úlceras pépticas representaram 36-38% de todas as causas de hemorragia digestiva alta, o que é uma diminuição em relação aos números próximos a 50% de séries de décadas anteriores. Uma revisão sistemática relatou uma incidência de sangramento de úlcera péptica que variou de 4-57 episódios por 100 mil habitantes por ano, outras análises mostram esses números superiores a 100 casos por 100 mil habitantes, sendo duas vezes mais prevalentes em homens. Com o envelhecimento da população e com o aumento da urbanização, a prevalência de doenças coronárias e cerebrovasculares vai aumentar e, portanto, assim será a frequência de hemorragia digestiva alta relacionada à utilização de aspirina e anticoagulantes. Em um estudo transversal de pacientes com aspirina e hemorragia digestiva alta se verificou baixa adesão ao uso de drogas gastroprotetoras.

Os principais fatores associados com sangramento de úlcera péptica são a infecção pelo H.pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, outros fatores que contribuem são fatores de estresse, como sepse e choque, aqui no caso aparecendo as chamadas úlceras de estresse e a acidez gástrica, com condições com hipersecreção ácida aumentando a incidência de doença úlcerosa péptica e suas complicações.

Internações hospitalares por hemorragia de úlcera péptica estão em queda devido à redução da infecção por H. pylori. A mortalidade por hemorragia de úlceras pépticas foi 5,8% em 2007 no Reino Unido e por volta de 2,5% nos EUA. O Brasil ainda tem uma incidência próxima a 50% de infecção populacional por H.pylori, mas dados de internação hospitalar por doença úlcerosa péptica não são confiáveis. A necessidade de cirurgia de emergência para o sangramento por úlceras pépticas também diminui caindo de 8% para 2%, entre 1993 e 2006 no Reino Unido.

 

Manejo Inicial

A apresentação inicial costuma ser na forma de hematêmese ou melena, mas a coloração das fezes não consegue diferenciar de forma fidedgna a fonte do sangramento e hematoquezia pode ocorrer se o trânsito intestinal for muito rápido. O lavado com sonda nasogástrica pode orientar a fonte de sangramento, mas 16% dos pacientes com hemorragia digestiva alta apresentam lavado negativo e este não deve ser realizado rotineiramente.

Pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) aguda devem ser avaliados prontamente e ressuscitados e um acesso venoso calibroso bilateral obtido. Os pacientes devem ser preparados para endoscopia digestiva alta, assim que possível. A queda da pressão arterial sistólica em mais de 10 mmHg ou o aumento do pulso em mais de 10 bpm, quando o paciente passa da posição de decúbito para ortostase, indica perda de pelo menos 1.000 mL de sangue. O volume deve ser reabastecido inicialmente com soluções cristaloides. Em pacientes com perda contínua de sangue, anemia sintomática, ou aqueles com risco aumentado de complicações pela oxigenação tecidual comprometida (por exemplo, pacientes com doenças cardíacas crônicas), a transfusão de sangue deve ser indicada. Em pacientes dinamicamente estáveis sem sangramento ativo, o limiar de transfusão recomendado pela literatura é de uma concentração de hemoglobina de 7 g / dL, o uso de níveis maiores de hemoglobina para indicar a transfusão não tem comprovação de benefício na literatura e deve ser reservado apenas para pacientes cardiopatas, lembrando que a transfusão em excesso leva ao aumento do sangramento. Pacientes transfundidos nas primeiras 12 horas de apresentação de HDA têm mortalidade 28% maior.

O aumento da taxa de ressangramento com a transfusão é evidente em todas as categorias de risco. A associação entre a transfusão de hemácias, ressangramento e mortalidade parece ocorrer, assim estudos sobre estratégias liberais ou restritivas de transfusão estão sendo realizados. Em um estudo recente, a estratégia restritiva foi associado a 10% de ressangramento comparado a 16% na estratégia liberal. A diferença na sobrevivência foi registada principalmente em pacientes com cirrose hepática na classe Child-Pugh A e B. No subgrupo de pacientes com úlceras pépticas, ocorre uma tendência para menor ressangramento (9% vs 12%, p = 0 . 09) e uma redução significativa na necessidade de cirurgia de emergência (2% vs 6%, p = 0 . 04) foram observadas com o uso da estratégia restritiva de transfusão. A diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico e alterações da coagulação poderiam explicar essas reduções significativas em ressangramento e mortes relacionadas.

Coagulopatia na apresentação é um importante fator prognóstico adverso.  A coagulopatia definida por INR > 1 ,5 estava presente em 16 ,4% dos pacientes e foi associada com uma taxa de mortalidade de 15%. A coagulopatia é também um marcador para a presença de comorbidades, tais como a hepatopatia crônica, que podem influenciar o prognóstico. Sangramento nesses pacientes é muitas vezes mais grave, e coagulopatia deve ser corrigida em pacientes com sangramento ativo. O INR alvo não foi definido. Um estudo mostrou que leve aumento no INR na endoscopia não aumentou o risco de sangramento recorrente em comparação com um INR inferior a 1,3, portanto a endoscopia não deve ser atrasada. Em geral a recomendação é a transfusão de 15 ml/Kg de plasma fresco congelado se sangramento ativo com INR > 1,5 e de uma aférese de plaquetas se sangramento ativo e plaquetas < 50.000 cels/microL.

A reposição volêmica deve ser cuidadosa, se em excesso pode também aumentar o sangramento, inicialmente pode-se repor até 2 litros de salina fisiológica, se instabilidade hemodinâmica, o objetivo é manter pressão arterial sistólica por volta de 100 mmHg, não existe necessidade de alvos maiores, exceto talvez em pacientes muito hipertensos. Exames laboratoriais incluindo hemograma com hematócrito e hemoglobina seriados, coagulograma, função renal e hepática e eletrólitos são recomendados em todos os pacientes.

 

Estratificação de Risco Inicial

Os pacientes devem ser estratificados na apresentação em relação ao risco de sangramento e evolução. Fatores clínicos que predizem uma hemorragia grave e uma necessidade para avaliação urgente incluem taquicardia, hipotensão, aspirado nasogástrico com sangue vermelho e uma concentração de hemoglobina inferior a 8 g / dL. Vários escores para avaliação de risco foram publicados e podem combinar achados clínicos e endoscópicos. Um deles, o escore Glasgow Blatchford, é calculado com base em parâmetros clínicos isoladamente e tem grande importância por predizer a necessidade de endoscopia. Em um estudo comparativo multicêntrico da pontuação realizado no Reino Unido, a pontuação Glasgow Blatchford foi superior ao escore de Rockall, que usa critérios endoscópicos associados a critérios clínicos, na predição da necessidade de qualquer intervenção cirúrgica ou endoscópica. O escore de Glasgow Blatchford é composto dos seguintes itens:

 

-Hb>=13 g/dl em homens e 12 g/dl em mulheres;

-PAS>= 110 mmHg;

-FC< 100 b.p.m;

-Uréia < 30 mg/dl;

-Sem melena ou síncope na apresentação;

-Sem história de doença hepática ou cardíaca.

 

A presença de um único fator já é indicativo da realização de endoscopia digestiva alta na apresentação, caso escore de 0, pode-se realizar o procedimento ambulatorialmente. Embora uma alta pontuação de Glasgow Blatchford (escore>1) tenha alta sensibilidade, sua especificidade é baixa, e uma pontuação média não é, portanto, útil para orientar as decisões na oferta de endoscopia imediata. A pontuação Glasgow Blatchford pode identificar com precisão pacientes que não precisam de internação hospitalar, que são os de escore 0. O número de pacientes nesse grupo de baixo risco é pequeno, variando de 5 a 22%.

 

Tratamento

A base do tratamento medicamentoso é a administração precoce intravenosa de inibidores da bomba de prótons em pacientes que se apresentam com sinais de hemorragia digestiva alta. Uma meta-análise da Cochrane observou uma redução nos estigmas de alto risco de sangramento com o uso precoce de inibidores da bomba de prótons e uma menor proporção de pacientes submetidos à terapia endoscópica (8,6% vs 11,7%,). A meta-análise não mostrou diferenças em outros desfechos clínicos. A redução no tratamento endoscópico leva à alta precoce em alguns pacientes. No entanto, o uso de inibidores da bomba de protóns não substitui a endoscopia de urgência em pacientes com sangramento ativo. Assim, esses são indicados em todos os pacientes mesmo antes da endoscopia. O uso de bloqueadores H2, por sua vez, tem pouco benefício e não são recomendados na fase aguda de hemorragia digestiva alta por doença péptica.

A utilização de drogas procinéticas antes da endoscopia é um assunto controverso, estas ajudam a esvaziar o conteúdo gástrico e a melhorar a visualização na endoscopia, porém são raramente usadas por endoscopistas. Apenas cinco estudos randomizados controlados foram publicados. A utilização dessas drogas reduz a necessidade de um segundo exame endoscópico para diagnóstico. Não houve diferença significativa em outros desfechos clínicos, assim não existe recomendação para seu uso rotineiro.

A endoscopia é o esteio do diagnóstico e o tratamento permite o diagnóstico da causa da hemorragia. Estigmas endoscópico de hemorragia fornecem informações importantes sobre o prognóstico. Mais importante ainda, o tratamento endoscópico interrompe o sangramento e reduz as taxas de sangramento contínuo ou recorrente. Em uma meta-análise precoce, o tratamento endoscópico diminuiu ressangramento, cirurgia e mortalidade. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e hematêmese ativa deve ser realizada a endoscopia de urgência com hemostasia durante ou logo após a reanimação inicial. Os pacientes que são estáveis após a reanimação inicial geralmente passam por endoscopia na manhã seguinte. A evidência para o uso de endoscopia precoce (geralmente definida pela endoscopia dentro de 24 horas) veio de estudos de coorte e uma meta-análise. A endoscopia precoce permite a alta de pacientes com baixo risco de ressangramento e leva à redução da internação hospitalar e uso de recursos. Endoscopia precoce em pacientes de alto risco potencialmente oferece uma oportunidade para parar o sangramento e melhorar os resultados clínicos.

A endoscopia permite classificar a hemorragia secundária à doença ulcerosa péptica. A classificação de Forrest modificada é frequentemente usada para categorizar os estigamas endoscópicos de úlceras hemorrágicas, a classificação é a seguinte:

 

I Sangramento ativo;

I-a: sangue esguichando;

I-b: sangue babando;

II Estigmas de sangramento;

IIa vaso visível;

IIb um coágulo aderido na base da úlcera;

IIc uma mancha pigmentada plana;

III Úlcera com base limpa sem sinais de sangramento.

 

Estes sinais predizem o risco de sangramento recorrente. O tratamento endoscópico é indicado em úlceras com sangramento ativo ou com um vaso visível não hemorrágico ou um coágulo aderente, assim  tenta-se irrigar o coágulo para verificar se vaso visível abaixo do coágulo, se não for o caso não existe alto risco de ressangramento de forma que altas doses de bloquadores de bomba de prótons e tratamento endoscópico não são necessários. Os riscos de hemorragias recorrentes sem tratamento endoscópico são de 81% (I), 39% (II), e 22% (III), respectivamente.

A definição de um coágulo aderente varia na literatura. Conceitualmente, um coágulo deve ser contíguo com uma artéria. Em alguns pacientes, a remoção do coágulo pode ser seguido por sangramento ativo profuso. Dois estudos e uma meta-análise sugerem que um coágulo deve ser removido em busca de uma artéria e, quando está presente, deve ser realizado tratamento endoscópico.

O tratamento endoscópico pode ser dividido em métodos por injeção, térmicos, mecânicos. Injeção de adrenalina diluída isoladamente agora é considerada como tratamento insuficiente. Uma segunda modalidade de tratamento deve ser realizada para induzir a trombose da artéria, seja esta segunda modalidade clipes hemostáticos ou um dispositivo térmico, ambos com resultados similares. Uma segunda endoscopia de rotina após hemostasia endoscópica inicial não é recomendada. Porém, é necessário ambulatorialmente a confirmação de cura em todos os pacientes com úlcera péptica complicada, como por hemorragias, perfuração ou estenose.

 Um PH neutro gástrico fornece um meio favorável para a estabilidade do coágulo. Para tornar o pH gástrico neutro, são necessários o uso de inibidores da bomba de prótons em alta dose. Em uma revisão sistemática Cochrane de 24 ensaios e 4.373 doentes, o uso de inibidores de bombas de prótons (IBP) reduziu a taxa de sangramento recorrente de 17,3% a 10,6% e a necessidade de cirurgia de 9,% a 6 ,1%. A taxa de mortalidade, entretanto  diminuiu apenas em pacientes com sangramento ativo ou vasos visíveis na endoscopia.

A dose ideal de IBP após hemostasia endoscópica é controversa. Um ensaio clínico com 767 pacientes com úlceras hemorrágicas de alto risco reiterou que o uso de altas doses de esomeprazol reduziu ressangramento no prazo de 72 horas de 10,3% a 5,9%. Vários  estudos compararam uma infusão de dose elevada (80 mg de bolus seguido por uma infusão de 8 mg por hora) e um regime de baixa dose (80 mg por dia ou menos). Alguns ensaios continham um número pequeno dos pacientes, e incluíram pacientes com úlceras com estigmas de baixo risco e até mesmo úlceras de base limpa. Um estudo unicêntrico  no qual 875 pacientes foram alocados aleatoriamente para baixas ou altas doses de inibidores da bomba de protões mostrou que a taxa de ressangramento foi menor nos pacientes que receberam uma dose elevada (6,4% vs 11%). A utilização de uma infusão intravenosa de dose elevada pode ser indicado para pacientes que tenham sido submetidos a hemostase endoscópica às suas úlceras de alto risco, outros estudos e uma meta-análise mostraram resultados contraditórios,  ainda assim se recomenda seu uso.

O uso de IBP em pacientes com sangramento que receberam terapia endoscópica é associado a uma redução significativa na mortalidade em pacientes que receberam terapia endoscópica para estigmas de alto risco de sangramento.

Uso de drogas antifibrinolíticas é um outro tema controverso. O ácido tranexâmico, uma droga antifibrinolítica, foi avaliada para utilização em pacientes com HDA aguda. Em uma meta-análise, a taxa de mortalidade foi reduzida com ácido transnexâmico. As complicações tromboembólicas, entretanto foram superiores com a utilização de ácido tranexâmico do que com as outras drogas testadas, assim seu uso ainda não é recomendado.

Em 8-15% dos pacientes, endoscopia não consegue controlar com sucesso o sangramento. A mortalidade após tratamento cirúrgico de resgate chega a 29%. Grandes úlceras localizadas no bulbo duodenal posterior e curvatura menor do estômago podem erodir e desembocar na artéria gastroduodenal ou na artéria gástrica esquerda. Essas úlceras ocorrem frequentemente em pacientes idosos que se apresentam com um grande sangramento, em estado de choque e baixas concentrações de hemoglobina inicial. Podemos dividir esses pacientes em dois grupos: aqueles com hemorragia maciça em quem controle endoscópico inicial falha e aqueles com sangramento recorrente após hemostasia endoscópica.

Pacientes com sangramento maciço que não respondem ao controle primário têm muitas vezes  indicação de cirurgia. Embolização angiográfica é uma alternativa. A taxa de sucesso clínico, para evitar recorrência de sangramento, e taxa de mortalidade foi respectivamente de de 75%, 25%, e 25%. Em pacientes sem resposta à terapia endoscópica, a embolização angiográfica foi associada com redução de complicações. Numa análise conjunta, entretanto a embolização angiográfica foi associada com uma taxa substancialmente mais elevada de sangramento recorrente comparado à cirurgia, e seu uso ainda é controverso. Sangramento recorrente após controle endoscópico inicial ocorre em 8-10% dos casos, em comparação com a continuação do tratamento endoscópico nesses pacientes. Em 75% dos pacientes, o tratamento posterior endoscópico levou à hemostasia duradoura, assim uma segunda tentativa endoscópica de hemostasia parece ser útil.

Em pacientes que receberam tratamento antitrombótico, incluindo o uso de aspirina, outros medicamentos antiplaquetários como dipiridamol, tienopiridinas, inibidores da glicoproteína IIb / IIIa e anticoagulantes. Anticoagulantes mais recentes inibidores do fator Xa e trombina, como dabigatran, apixaban e rivaroxaban são desafios para os médicos porque não existem antídotos para eles. No entanto, em dois estudos em humanos, a infusão de complexo protrombínico reverte a coagulopatia  induzida por rivaroxaban e dabigatran, tanto in vitro como in vivo. Para dabigatran, hemodiálise também pode remover a droga eficazmente, especialmente em pacientes com função renal ruim.

O tratamento de pacientes que usavam drogas antitrombóticas complicado por HDA é um dilema clínico. Esses pacientes têm uma tendência maior de tromboembolismo por causa de suas doenças cardiovasculares subjacentes. No entanto, a cessação temporária da terapia antitrombótica é muitas vezes necessária para controlar o sangramento ou prevenir o sangramento recorrente precoce. A decisão de suspender ou retornar o uso de anticoagulantes deve ser multidisciplinar e individualizada, ponderando o risco de tromboembolismo contra o risco de sangramento recorrente.

Em um estudo randomizado de uso contínuo versus tratamento com aspirina descontinuada em pacientes com sangramento por úlceras pépticas e altos riscos cardiovasculares, verificou-se que os pacientes que receberam aspirina contínua tinham um risco duas vezes maior de sangramento recorrente precoce (10% vs 3,5- 4%), mas um risco dez vezes reduzido de mortalidade por qualquer causa em comparação com aqueles em quem a aspirina foi continuada. Em pacientes com baixo risco de sangramento recorrente, a aspirina pode ser retomada na manhã seguinte. O efeito antiplaquetário de aspirina tem a duração de cerca de cinco dias e o risco de hemorragia precoce na úlcera recorrente é elevada nos primeiros três dias; assim, pode ser razoável retornar a aspirina no dia 4 tanto para minimizar o sangramento quanto para riscos trombóticos, embora alguns pacientes possam  receber as plaquetas ativas em transfusão de sangue total.

Os pacientes em tratamento antiplaquetária duplo são muitas vezes de alto risco para trombose, especialmente depois da colocação recente de stents coronários. Em pacientes com baixo risco de sangramento recorrente, o tratamento antiplaquetário duplo deve ser continuado. Em pacientes de alto risco, drogas antiplaquetárias devem ser evitadas. A interrupção do tratamento antiplaquetário no primeiro mês de implantação de colocação de estents é associada com taxa de trombose no stent de 4,2% comparado a 0,9%. De acordo com um registro de banco de dados dos Estados Unidos, o tempo médio para trombose de stent coronário era tão pequeno quanto sete dias, quando ambos os medicamentos foram interrompidos, enquanto que aumentou para 122 dias quando apenas clopidogrel foi mantido. Após controle endoscópico de hemorragia, o ideal é manter o IBP em dose alta em bomba de infusão e interrupção temporária de clopidogrel. A atividade antiplaquetária do clopidogrel tem a duração de cerca de cinco dias. Rápida retomada do clopidogrel deve ser considerada em pacientes que tiveram a colocação de stent dentro de quatro semanas, stents em bifurcação e dissecção da artéria coronariana.

Recomenda-se a rápida correção de coagulopatias. A aplicação intravenosa de vitamina K (5-10 mg) irá inverter a coagulopatia mas seu efeito completo pode levar até 24 horas. Complexo protrombínico reverte rapidamente a coagulopatia, e esse tratamento é preferido ao uso de plasma fresco congelado, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca e renal que toleram mal a sobrecarga de fluido, embora sua indicação absoluta seja apenas em sangramentos intracranianos. Fator VIIa recombinante deve ser reservado apenas para pacientes com hemorragia com risco de vida. Em uma coorte retrospectiva de pacientes em tratamento com varfarina complicada por hemorragia digestiva, a retomada da varfarina 90 dias após o sangramento índice foi associado com um menor risco de trombose, sem  aumentar o risco de sangramento recorrente. Os benefícios da retomada da varfarina geralmente superam os riscos.  Em pacientes com elevado risco de trombose, um tratamento com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fraccionada deve ser considerado.

A sobrevida em pacientes com hemorragia gastrointestinal superior aguda é afetada pelo tempo para endoscopia e qualidade do tratamento endoscópico em aqueles que dela necessitam. Assim, protocolos assistenciais com treinamento de habilidades, alocação de recursos e organização pode resultar em diminuição de custos e melhora de prognósticos, embora diminuição de mortalidade seja díficil de conseguir.

A prevenção do ressangramento provavelmente tem impacto em mortalidade. As medidas incluem que acientes com história de úlceras pépticas sejam testados para H. pylori e tratados se houver infecção. Além disso, o uso de IBP em pacientes com mais de 60 anos que forem usar anti-inflamatórios não esteroidais ou corticoides é recomendado, assim como naqueles pacientes com dispepsia ou sintomas de refluxo. O uso concomitante de inibidores da bomba de prótons pode inibir competitivamente a ativação de clopidogrel e aumentar os riscos cardiovasculares. No entanto, o único estudo disponível randomizado não mostrou associação notável entre omeprazol e eventos cardiovasculares, e sugeriu que o omeprazol significativamente protege contra eventos gastrointestinais. Por causa da interação biológica plausível e os dados farmacodinâmicos de apoio, omeprazol provavelmente deve ser evitado em pacientes que necessitam de clopidogrel, em termos de estratégias eficazes em profilaxia secundária. Em pacientes com a doença úlcerosa associada ao H.pylori, um tratamento de erradicação é significativamente mais eficaz do que o tratamento antissecretora de manutenção a longo prazo com os inibidores da bomba de protões ou bloqueadores H2. Em usuários de anti-inflamatórios não esteroidais, o tratamento com a combinação misoprostol,  inibidores da bomba de prótons, e dose dupla antagonista do receptor de histamina ou uso de inibidores da COX-2 seletivos diminui úlceras endoscópicas em pacientes que continuam a precisar de anti-inflamatório não esteroidais. Em pacientes em risco muito elevado de sangramento recorrente mostrou que a utilização combinada de um inibidor da bomba de prótons e o celecoxib foi melhor do que o celecoxib isoladamente na prevenção de sangramento recorrente por úlcera. Os pacientes com úlceras não idiopáticas causada pelo H. pylori ou drogas anti-inflamatórias não esteroidais têm uma alta taxa de recorrência e mortalidade, assim um medicamento antissecretor deve ser sempre prescrito para evitar recorrências.

 

Referências

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.

 

Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174:1755.

 

Lau YJ et al. Challenges in management of acute peptic ulcer bleeding. The Lancet 2013; 381: 2033-2043.

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