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Aneurisma de Aorta Abdominal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/07/2016

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O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é uma dilatação segmentar em toda a espessura da aorta abdominal superior ao diâmetro normal do vaso em 50%, embora um diâmetro de 3,0 cm seja geralmente considerado como o limite para considerar que o paciente apresente dilatação da aorta. A história natural é caracterizada pela expansão progressiva; no entanto, a taxa de crescimento para os aneurismas individuais pode variar consideravelmente, com alguns permanecendo estáveis por anos e outros que crescem rapidamente. O preditor mais conhecido de ruptura de aneurismas da aorta abdominal é o tamanho do aneurisma. Os aneurismas são geralmente assintomáticos até ocorrer a ruptura, que muitas vezes é letal; sendo a mortalidade de 85 a 90%. Considerando apenas pacientes que chegam ao hospital com ruptura de AAA, apenas 50 a 70% sobrevivem. O objetivo principal no manejo desses pacientes é identificar e tratar aneurismas antes que eles se rompam.

Os aneurismas da aorta abdominal estão localizados entre o diafragma e a bifurcação da aorta. Um aneurisma é classificado como suprarrenal se envolve a origem de uma ou mais artérias viscerais; pararrenal se envolve as origens das artérias renais, e infrarrenal se ele começa além das artérias renais. Quanto mais cefálica a localização do aneurisma, mais complexo será seu reparo. Aproximadamente 85% dos aneurismas da aorta abdominal são infrarrenais e as artérias ilíacas comuns são frequentemente envolvidas, cerca de 5% dos aneurismas são considerados pararrenais e menos de 10% dos casos são suprarrenais.

Anteriormente acreditava-se que os aneurismas fossem uma forma de aterosclerose. O AAA é agora reconhecido como um processo degenerativo distinto envolvendo todas as camadas da parede do vaso com diferentes etiologias.

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia de aneurismas da aorta é caracterizada por quatro alterações: infiltração da parede do vaso por linfócitos e macrófagos; destruição de elastina e colágeno nas camadas médias e adventícias por proteases, incluindo as metaloproteinases da matriz; perda de células de músculo liso com afinamento; e neovascularização. A dissecção é um processo distinto que na maioria das vezes envolve a aorta ascendente, torácica, ou a aorta toracoabdominal e raramente ocorre em aneurismas isolados da aorta infrarrenal.

 

Fatores de Risco e Epidemiologia

Os fatores de risco não modificáveis para aneurisma da aorta abdominal incluem idade avançada, sexo masculino e uma história familiar. A partir de 50 anos de idade para os homens e de 60 a 70 anos de idade para as mulheres, a incidência de aneurisma aumenta significativamente em cada década. O risco de aneurisma da aorta abdominal é aproximadamente quatro vezes maior entre os homens e quatro vezes maior entre as pessoas com um histórico familiar de doença aneurismática, por outro lado o risco de ruptura de aneurisma é significativamente maior em mulheres.  O tabagismo é o fator mais forte de risco modificável. Outros fatores de risco importantes incluem hipertensão, dislipidemia, obesidade e doença concomitantes. Os AAA associados à aterosclerose da aorta abdominal são mais prevalentes entre brancos do que entre os negros, asiáticos, e os fatores de estilo de vida associados com um risco diminuído incluem exercícios regulares e uma dieta apropriada (ou seja, consumo adequado de frutas, legumes e nozes).

A prevalência de aneurismas da aorta abdominal é difícil de se estabelecer, pois boa parte dos pacientes é assintomática. Em um estudo sueco envolvendo triagem ultrassonográfica de pacientes com mais de 65 anos de idade, a prevalência de AAA foi de 2,2%, já em estudos anteriores, a prevalência relatada foi de 4 a 8% entre os homens de 65 a 80 anos de idade. Os aneurismas da aorta abdominal causam aproximadamente 13.000 mortes por ano nos Estados Unidos. No entanto, esta é provavelmente uma subestimação, dado que a morte súbita inexplicada pode estar relacionada com ruptura de aneurisma.

 

Indicações de Rastreamento

Os aneurismas podem ser descobertos no exame abdominal. No entanto, por causa da localização retroperitoneal da aorta, a sensibilidade do exame físico para sua detecção é baixa. A ultrassonografia é o principal método utilizado para triagem e é altamente sensível (95%) e específico (100%). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética (MRI) são caras, incorrem em riscos (exposição à radiação e riscos associados com material de contraste intravenoso), e não devem ser utilizadas para o rastreamento, mas reservadas para pacientes em que se planeja intervenção.

Apenas alguns países têm adotado políticas nacionais de rastreamento e as populações alvo são inconsistentes. Na Inglaterra, a recomendação é para um rastreamento uma única vez de todos os homens de 65 anos de idade ou mais. As recomendações atuais da US Task Force são para realizar rastreamento em todos os homens de 65 a 75 anos de idade tabagistas ou tabagistas prévios e considerar uma análise seletiva em homens de 65 a 75 anos de idade que nunca fumaram, não é indicada a repetição do exame de rastreamento.

Estudos sugerem que podem haver subgrupos de mulheres que se beneficiam de triagem. No entanto, essa conclusão não foi prospectivamente avaliada. Mesmo com as recomendações da US Task Force e de outras associações médicas, o rastreamento de AAA é raramente realizado.

 

Seguimento

Os aneurismas da aorta abdominal podem ser classificados em pequenos, quando seu tamanho varia de 3 a 4 cm de diâmetro, médios entre 4,0 e 5,4 cm e grandes se maiores do que 5,5 cm e muito grandes se maiores de 6 cm. Do ponto de vista prático, em relação à indicação de intervenção quando tem tamanho for de 3,0 a 5,4 cm de diâmetro, não tem indicação cirúrgica e esta só deve ser considerada em aneurismas maiores ou iguais a 5,5 cm. Um vez que é identificada a presença de um aneurisma é indicado seu seguimento com monitorização para verificar se ocorre expansão. De acordo com a lei de Laplace, quanto maior o aneurisma, maior a taxa de expansão. As diretrizes atuais a respeito da frequência de monitoramento são os seguintes: para aneurismas com um diâmetro de 3,0 a 3,4 cm, a cada três anos; 3,5 a 4,4 cm, anuais; e 4,5 a 5,4 cm a cada seis meses. Uma recente meta-análise envolvendo mais de 15.000 pacientes, que avaliaram as taxas de expansão e ruptura em função do tamanho do aneurisma, sugeriu que intervalos de vigilância mais longos (vários anos) podem ser seguros, particularmente para aneurismas menores que 4,0 cm. Importante é lembrar que em pacientes com rápida expansão do aneurisma também há maior risco de ruptura, uma expansão é considerada rápida quando sua velocidade é maior do que 5 mm em seis meses ou 10 mm em um ano.

Os pacientes com AAA são usualmente assintomáticos, sintomas que podem ser atribuídos ao AAA incluem dor abdominal, massa pulsátil e isquemia de membros.

 

Tratamento

A prevalência e o tamanho dos aneurismas são fortemente associados com a quantidade e a duração do hábito de fumar; cessação do tabagismo pode reverter esse risco e está associada a uma taxa reduzida de crescimento aneurismático, assim é recomendado recomendar a interrupção do tabagismo em todos os pacientes. A associação reconhecida entre hipertensão ou dislipidemia e a ocorrência de aneurisma de aorta abdominal sugere que o controle dessas condições com medicamentos, tais como anti-hipertensivos agentes e as estatinas possam reduzir o risco do aparecimento e crescimento dos AAA. Muitos pacientes com AAA têm doenças cardiovasculares clinicamente significativas. Assim, o manejo dessas condições é recomendado para reduzir a incidência de eventos cardiovasculares nesses pacientes de alto risco.

Vários medicamentos foram avaliados quanto ao potencial para limitar o crescimento do aneurisma da aorta abdominal. Entre eles betabloqueadores, antibióticos e agentes anti-inflamatórios foram examinados em estudos clínicos randomizados. Outras medicações como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina, estatinas e antiplaquetários foram examinados em estudos não randomizados. Infelizmente, nenhum desses fármacos mostrou benefício consistente. A doxiciclina inibe as metaloproteinases da matriz, e poderia reduzir o crescimento do aneurisma. No entanto, em um estudo randomizado, controlado com placebo, a doxiciclina, em uma dose diária de 100 mg não reduziu o crescimento de aneurismas ao longo de um período de seguimento de 18 meses. Os betabloqueadores têm sido constantemente utilizados com a indicação teórica de diminuir a velocidade de expansão de um aneurisma de aorta abdominal em um estudo mostrando expansão anual 0,3 cm menor por ano de observação, mas a evidência de benefício com seu uso é pequena. Pode ocorrer benefício da terapia médica para as condições coexistentes ao AAA, assim aspirina pode ser benéfica para impedir a formação de trombos no AAA e na doença cardiovascular associada, assim como o uso de outras medicações como estatinas e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

O objetivo da intervenção cirúrgica eletiva nesses pacientes é evitar a ruptura. No entanto, existem riscos associados à cirurgia e, portanto, é essencial selecionar pacientes que se espera tenham um benefício a longo prazo da correção eletiva do aneurisma. Embora o diâmetro do aneurisma de aorta abdominal seja o preditor mais conhecido de ruptura, pequenos aneurismas ocasionalmente rompem, e alguns grandes aneurismas não. Dois grandes estudos randomizados compararam a cirurgia aberta eletiva com vigilância por meio de ultrassonografia ou tomografia computadorizada em pacientes com aneurismas da aorta abdominal assintomáticos que apresentassem de 4,0 a 5,5 cm de diâmetro. A cirurgia aberta eletiva não melhorou a sobrevida e em curto prazo aumentou a mortalidade, certamente devido aos riscos associados com o procedimento cirúrgico. O risco anual de ruptura de aneurisma menores de 5,5 cm de diâmetro é de 1%, ou menos, enquanto que o risco aumenta significativamente para aneurismas com diâmetro acima desse limite. Assim, os aneurismas não devem ser reparados profilaticamente a menos que tenham pelo menos, 5,5 cm de diâmetro. Resultados de um estudo comparando o tratamento endovascular com a vigilância indicam que o limite de 5,5 cm também se aplica a pacientes tratados com intervenção endovascular.

No entanto, há ocasiões em que o reparo de aneurismas pequenos devem ser considerados. Os sintomas são a presença de sintomas como dor abdominal, que pode ser indicativa de um prenúncio de ruptura, e o tempo desde o início dos sintomas para a ruptura, e a morte pode ser breve e é imprevisível. Consequentemente, aneurismas sintomáticos devem ser imediatamente reparados. Dor no abdômen, nas costas ou no flanco é o sintoma mais comum, mas aneurismas podem produzir muitos outros sinais ou sintomas (por exemplo, hematúria ou hemorragia gastrointestinal). Qualquer sintoma em um paciente com um grande aneurisma deve ser cuidadosamente avaliado e caso o sintoma seja atribuível ao AAA está indicada a realização de intervenção. A taxa de crescimento é outro fator importante preditor de ruptura; aneurismas que se expandem por mais de 0,5 cm de diâmetro ao longo de um período de seis meses devem ser considerados para a reparação independentemente do tamanho.

As observações de que os aneurismas podem se romper com um tamanho menor em mulheres do que em homens e que as mulheres têm maior mortalidade relacionada à ruptura levaram alguns especialistas a recomendar um diâmetro de 5,0 cm como o limiar para a intervenção eletiva em mulheres. Como a mortalidade operatória associada à correção de aneurisma também é maior entre as mulheres (que tendem a ser mais velhas do que os homens no momento da apresentação e têm anatomia mais complexa), seleção de pacientes é importante. Outros fatores que estão associados com um aumento do risco de ruptura e podem necessitar de intervenção com tamanho menor do que 5,5 cm incluem a presença de um aneurisma sacular (a maioria dos aneurismas são fusiformes) e uma história familiar de aneurisma. A decisão de indicar o reparo do AAA deve ter em conta não apenas o risco de ruptura, mas também risco operatório do paciente e sobrevida prevista. Em pacientes com aneurisma muito grande (> 6 cm) o risco de ruptura em um ano é de aproximadamente 15%, o que aumenta a premência de realização breve do procedimento.

Duas abordagens para reparo de aneurismas encontram-se atualmente disponíveis: reparo aberto (realizado desde 1950) que é associado com uma mortalidade inerente ao procedimento de 3 a 5% e o reparo endovascular (realizada pela primeira vez em 1987) com uma mortalidade associada de 0 a 2%. O reparo aberto exige uma incisão abdominal ou no flanco; o saco do aneurisma é aberto com a interposição de um enxerto sintético. O tempo de permanência hospitalar com o procedimento é, em média nove dias, e recuperação completa leva semanas a meses. O reparo endovascular é uma abordagem menos invasiva, envolve a introdução intraluminal de um stent coberto através das artérias femoral e ilíaca. O tratamento endovascular pode ser realizado por via percutânea, com o paciente sob anestesia local; a mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 1%, o tempo de internação hospitalar é, em média, de três dias, e recuperação total geralmente ocorre durante um período de dias ou semanas. Para ser elegível para o tratamento endovascular, o paciente deve ter anatomia adequada, incluindo vasos ilíacos que são de tamanho suficiente para permitir a introdução do enxerto e um colo aórtico por cima do aneurisma que permite a fixação do enxerto proximal sem cobrir as artérias renais. Assim, com as técnicas existentes, existem alguns aneurismas infrarrenais que não são candidatos para o tratamento endovascular devido a restrições anatômicas.

O uso de reparo endovascular tem crescido constantemente nos Estados Unidos, e este procedimento é realizado atualmente em mais de 75% dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica para AAA, com uma parcela dos pacientes restantes tendo anatomia inadequada. Três grandes estudos randomizados compararam o tratamento aberto com o reparo endovascular, cada um com um período de seguimento de 7 a 10 anos, os resultados de todos os três estudos foram semelhantes. O tratamento endovascular confere uma vantagem inicial de sobrevivência. No entanto, essa vantagem desaparece ao longo de um período de 1 a 3 anos. O tratamento endovascular e reparo aberto estão associados à mortalidade semelhante a longo prazo (8 a 10 anos). Entre os pacientes submetidos a reparo endovascular, aproximadamente 20 a 30% dos pacientes necessitaram  de uma intervenção secundária durante os próximos seis anos. A grande maioria das intervenções para o reparo endovascular é percutânea ou necessita de uma incisão na virilha. No entanto, é necessária a conversão para abrir o reparo em 2-4% dos pacientes. Rupturas tardias após reparação endovascular foram relatadas em cada um dos estudos. Por causa do potencial de reperfusão e o risco associado de ruptura do aneurisma, pacientes que se submeteram a reparo endovascular requerem vigilância a longo prazo por meio de tomografia computadorizada ou ultrassonografia, que é recomendada em um mês e 12 meses após a intervenção e posteriormente a cada ano.

Os pacientes que se submeteram à cirurgia aberta também podem exigir outras intervenções cirúrgicas para complicações relacionadas ao procedimento, como hérnia ventral ou aderências. Aproximadamente 20% dos pacientes submetidos a uma cirurgia aberta tiveram necessidade de uma segunda intervenção, que entretanto é significativamente menos comum após reparo aberto do que após o reparo endovascular, embora em um estudo essa diferença não tenha sido significativa. Após o reparo aberto, é recomendada a TC para monitorar doença nova ou recorrente do aneurismaem intervalos de cinco anos.

 

Referências

Kent KC. Abdominal Aortic Aneurysms. New Eng J Med 2014; 371: 2101-2108.

 

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.

 

Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg 2009; 50:880.

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