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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 01/08/2016
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Úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica e é associada com a mortalidade a curto prazo de até 30% dos pacientes e morbidade em até 50%. Existem enormes variações mundiais na demografia, status socioeconômico, prevalência de Helicobacter pylori e medicamentos prescritos como anti-inflamatórios não esteroidais em pacientes com úlcera péptica. A Úlcera péptica perfurada apresenta-se como uma condição abdominal aguda com peritonite localizada ou generalizada e um alto risco de desenvolvimento de sepse e morte. O diagnóstico precoce é essencial, mas os sinais clínicos podem ser obscurecidos em pacientes idosos ou imunocomprometidos, atrasando assim o diagnóstico. Exames de imagem têm um papel importante no diagnóstico, como o faz a ressuscitação precoce e a administração de antibióticos.
As complicações da úlcera péptica incluem perfuração, sangramento e obstrução. A perfuração, após a hemorragia, é a principal complicação da úlcera péptica e representa a indicação mais comum para cirurgia de emergência para doença ulcerosa péptica.
Em 2006, mais de 150.000 pacientes foram internados devido úlcera péptica complicada só nos EUA. Apesar das complicações causadas por perfurações ser sete vezes menor do que as hemorragias, as perfurações de úlceras pépticas causaram 37% das mortes relacionadas a complicações de úlcera péptica. De acordo com dados norte-americanos, uma em cada dez internações hospitalares por úlcera péptica evolui com morte. A perfuração de úlcera péptica é o mais importante fator contribuinte para a mortalidade de internação de doenças ulcerosas pépticas. São mais frequentes na região duodenal em comparação com a região gástrica, embora a mortalidade proporcional das úlceras gástricas perfuradas seja maior. Em cerca de 30% dos pacientes a perfuração da úlcera péptica é a primeira manifestação clínica da doença.
As taxas de mortalidade para Úlcera péptica perfurada têm sido bastante estáveis durante as últimas três ou quatro décadas, apesar dos progressos em cuidados perioperatórios, técnicas de imagem e manejo cirúrgico.
A epidemiologia da úlcera péptica mudou nos últimos 50 anos, inicialmente devido a alterações no desenvolvimento sócio-econômico em países de alta renda, devido ao tratamento médico do H.pylori, e finalmente com a introdução de inibidores da bomba de protóns a partir de 1989, mas a incidência de perfuração tem se mantido relativamente estável e próxima a 5-10%. Em países de baixa e média renda, a média de idade no momento do diagnóstico aumentou em mais de duas décadas (a partir dos 30-40 anos para 60 anos de idade e mais velhos), a distribuição por sexo atenuou (de uma relação masculino: feminino de 4-5: 1 para uma quase 1: 1) e as úlcera anteriores localizadas no duodeno são 10 vezes mais frequentes do que as úlceras na região gástrica. Diferenças geográficas existem em causa e variação dos fatores de risco para Úlcera péptica perfurada, causadas por variações no desenvolvimento sócio-econômico, devido a prevalência de H. pylori e tabagismo.
A apresentação de úlcera péptica em países de baixa e média renda, onde a incidência de úlcera péptica é várias vezes superior do que em países de alta renda tem uma distribuição semelhante aos padrões descritos nos países desenvolvidos durante a metade do meio do século XX. Por exemplo, coortes africanas da Nigéria, Quênia, Etiópia, Tanzânia, Gana apresentam taxas de úlcera péptica em pacientes do sexo masculino entre seis e treze vezes maior do que em pacientes do sexo feminino, idade média cerca de 40 anos, e uma localização duodenal em cerca de 90% dos casos, com outros casos envolvendo igualmente as porções de antro e corpo gástrico. Padrões semelhantes são relatados no Oriente Médio e nos países árabes e em partes do Sul da Ásia.
A faixa etária acometida é predominantemente de adultos jovens, embora a mortalidade seja maior em idosos. Um estudo brasileiro mostrou uma predominância entre 50-60 anos com mais de 75% dos casos ocorrendo no sexo masculino.
Um desequilíbrio global entre fatores de proteção gástricos e os fatores precipitantes de doença ulcerosa é evidente na formação da úlcera, as razões pelas quais úlceras de alguns pacientes perfuram e outros não permanecem obscuros. A ulcerogênese envolve a infecção (H. pylori), lesão da barreira de mucosa (por exemplo, utilização de drogas como anti-inflamatórios) e aumento da produção de ácido clorídrico. No entanto, as estimativas de risco precisas e a contribuição de cada fator ainda são pouco compreendidos. Apenas cerca de um terço dos pacientes com Úlcera péptica perfurada têm uma história anterior ou atual de úlcera péptica conhecida no momento do diagnóstico e em 30% dos casos a perfuração é a primeira manifestação de doença. Além disso, alguns pacientes desenvolvem pequenas (<5 mm) perfurações sem grandes defeitos das mucosas, o que sugere que o tamanho da úlcera não é um fator de risco para perfuração.
Cerca de 50% da população mundial é colonizada por H.pylori na mucosa gástrica, o que causa doença em apenas 10-20% das pessoas, no Brasil a prevalência estimada é um pouco superior a 50%. H. pylori mostra uma prevalência variável (0-90%) em úlceras perfuradas e úlceras com perfuração também podem também ocorrer na ausência de infecção por H. pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Outros fatores de risco para perfuração incluem o tabagismo e o álcool, embora com um risco associado menor do que o atribuível ao H. Pylori e ao uso de anti-inflamatórios. A virulência da cepa do H. pylori também pode contribuir, uma vez que as estirpes diferentes parecem ter efeitos patogênicos variáveis, com as cepas cagA e vacA com maior risco de complicações.
A perfuração de úlcera péptica também pode ocorrer em crianças, nas quais é geralmente associada com H. pylori (em 90% dos casos).
Um pico diurno de perfurações da úlcera foi reportado na parte da manhã, o que é possivelmente relacionado à variação circadiana na secreção ácida. O risco de perfuração é aumentado no jejum prolongado, o que também pode ser causado pela variação na liberação de ácido e exposição. A perfuração de úlcera é relatada após a cirurgia bariátrica, depois de uso de drogas como o crack ou anfetaminas e após a quimioterapia com inibidores de angiogênese, tais como bevacizumab. Os pacientes com hipersecreção de ácido, incluindo aqueles com um gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) estão em risco de perfuração e um gastrinoma deve ser descartada em pacientes com úlceras recorrentes ou múltiplas.
Pacientes com Úlcera péptica perfurada podem se apresentar com dor epigástrica grave, de início súbito, inicialmente epigástrica que depois pode tornar-se generalizada. Síncope associada ao quadro inicial de dor é descrita frequentemente. Sintomas como taquicardia e hipotensão são associadas à perfuração livre na cavidade. Em uma segunda fase a dor diminui de intensidade, mas piora com a movimentação e ao exame físico o paciente apresenta abdome enrijecido. Esta rigidez abdominal usualmente é resultante da exposição ao ácido na cavidade abdominal causando peritonite.
Em uma terceira fase ocorre distensão abdominal com hipersensibilidade local, mal-estar e aumento de temperatura, podendo ocorrer hipovolemia, por sequestro de fluídos para o “terceiro espaço”.
As manifestações clínicas e exames de imagem podem ser menos claras em pacientes obesos, indivíduos imunocomprometidos, doentes em uso de corticoesteroides, aqueles com um nível reduzido de consciência, idosos e crianças. Nessas situações, a história clínica e exame físico podem não ser específicos, solicitando estudos laboratoriais e de imagem adicionais para excluir diagnósticos diferenciais. Apenas dois terços dos pacientes se apresentam com peritonite franca, que poderá explicar em parte o atraso no diagnóstico em alguns pacientes.
Durante a avaliação clínica, vários diagnósticos diferenciais devem ser considerados, com os mais importantes sendo uma ruptura de aneurisma da aorta abdominal ou pancreatite aguda, que devem ser excluídos por causa de sua alta taxa de mortalidade, se reconhecida. O tratamento é retardado, também porque seu manejo é principalmente não cirúrgico.
Diagnóstico por imagem pode ter de ser adiado enquanto se aguarda ressuscitação em pacientes criticamente enfermos. Aqueles que se apresentam com peritonite generalizada com ou sem sinais de sepse geralmente devem ser submetidos à cirurgia. Notavelmente, a mortalidade aumenta a cada hora que a cirurgia é atrasada.
Marcadores laboratoriais não são diagnósticos para úlceras perfuradas. No entanto, eles podem avaliar a resposta inflamatória e avaliar a função do órgão, e podem ajudar a excluir diagnósticos diferenciais relevantes, como a pancreatite aguda.
As hemoculturas devem ser realizadas precocemente, os antibióticos são iniciados sem atraso. Uma gasometria arterial pode servir como um adjuvante para a avaliação clínica de funções vitais (por exemplo, o pH, o lactato, o excesso de bases, e saturação de oxigênio) e pode medir o grau de comprometimento metabólico em pacientes com sepse. Perfuração gastroduodenal é a mais comum causa de pneumoperitônio, juntamente com diverticulite perfurada e febre tifoide ou perfurações por enterite por Salmonella enterite.
O primeiro exame de imagem nesses pacientes é a radiografia simples de abdome, que pode mostrar ar livre no exame radiológico, sendo altamente sugestivo de uma víscera perfurada. A radiografia simples de abdome é um exame fácil e barato e pode ser diagnóstico. Contudo, a sua sensibilidade é de apenas 75% e não pode mostrar a sua causa exata. A tomografia computadorizada de abdome se tornou a modalidade de imagem de escolha por causa de seu sua sensibilidade superior e valor no diagnóstico diferencial.
Nenhum fator pode facilmente identificar pacientes com alto risco para um pior desfecho, mas idade avançada, presença de comorbidade e atraso da cirurgia têm sido consistentemente associados com um aumento do risco de morte. Disfunção renal também foi associada com pior prognóstico.
Uma regra de predição clínica ideal deve ser fácil de usar, de forma confiável, ter uma alta possibilidade de generalização, reprodutibilidade, e ser validado adequadamente tanto interna como externamente. O escore mais utilizado é a pontuação Boey, que é baseado na presença de doença médica principal, presença ou não de choque pré-operatório, e duração da perfuração maior de 24 horas antes da cirurgia. No entanto, o valor preditivo positivo de 94% relatado no estudo inicial não foi replicado em outros estudos. As pesquisas mostram ainda que quando a perfuração da úlcera péptica é associada com hemorragia, a mortalidade é significativamente maior.
O tratamento de pacientes com úlceras pépticas perfuradas segue a ideia de diagnóstico precoce e início imediato de reanimação, a mortalidade desses pacientes em que o atendimento inicial é inadequado é de 10% com complicações em 50-60% dos casos.
A sepse é frequente em pacientes com Úlcera péptica perfurada, com uma estimativa de 30-35% dos pacientes com sepse na chegada ao serviço de emergência, e é a principal causa de morte, sendo responsável por 40-50%.
Em um estudo em até 30 dias da cirurgia, mais de 25% dos pacientes desenvolvem choque séptico, com uma taxa de mortalidade de 50-60%. Assim, investigação, prevenção, detecção e tratamento de sepse em pacientes com Úlcera péptica perfurada poderia reduzir mortalidade e morbidade. Este objetivo pode ser atingido avaliando sistematicamente os sinais de sepse e o tratamento de pacientes de acordo com o recomendado por diretrizes com reanimação com fluídos, culturas, antibióticos de largo espectro empíricos e controle do foco infeccioso. Um estudo mostrou que esta abordagem reduziu significativamente a mortalidade em pacientes com Úlcera péptica perfurada. O uso de bloqueadores de bombas de prótons intravenoso (BBP) é indicado em pacientes com úlcera péptica com sangramento com evidências de eficácia razoáveis. Considerando os estudos nessa população, o uso de BBP intravenoso é indicado nesses pacientes, uma dose inicial de 80 mg em bolus seguida de infusão contínua de 8 mg por hora por 72 horas pode ser uma opção nesses pacientes.
Em pacientes com sintomas localizados em boas condições clínicas, a escolha de operar pode ser atrasada deliberadamente a favor de um período de observação. A decisão de renunciar a uma abordagem cirúrgica direta para uma tentativa inicial de uma estratégia conservadora é descrita há algumas décadas. A estratégia deve incluir antibióticos intravenosos, jejum oral e uma sonda nasogástrica, terapia antissecretora e imagem confirmando que a perfuração foi tamponada. Os inibidores da bomba de prótons mostrou sucesso como uma estratégia não cirúrgica na maioria dos pacientes, mas tem alto insucesso em pacientes com idade > 70 anos. No entanto, a abordagem nãooperatória deve ser considerada tendo em conta o aumento de mortalidade relatado que ocorre com o atraso do procedimento cirúrgico. Em relação à antibióticoterapia, opções incluem ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam associados a metronidazol, caso optado por monoterapia o uso de carbapenêmicos é uma opção.
O atraso no tratamento cirúrgico tem sido um fator consistente relacionado com mortalidade. Laparotomia com fechamento da perfuração através da utilização de suturas com pontos separados com ou sem um pedículo omental tem sido a principal abordagem há várias décadas. O reparo laparoscópico de úlceras perfuradas está cada vez mais sendo utilizado, atingindo um percentual de 30-45% em séries, mas menos de 5% dos pacientes são tratados por laparoscopia atualmente. Duas revisões sistemáticas recentes, que incluíam três ensaios clínicos randomizados, não mostraram diferença de mortalidade ou outras complicações pós-operatórias clinicamente relevantes na comparação entre a cirurgia aberta e a laparoscópica. Uma série de casos sugeriu uma ligeira vantagem da laparoscopia por ser associada a menos dor no pós-operatório e menor tempo de internação hospitalar, mas um viés de seleção não pode ser descartado.
No momento, nenhuma evidência sugere que a laparoscopia é melhor do que a cirurgia aberta, mas igualmente nenhuma evidência sugere que a laparoscopia é prejudicial em pacientes com sepse ou peritonite generalizada. No entanto, uma vez que nenhuma diferença na mortalidade foi mostrada para cirurgia aberta versus a técnica laparoscópica, a experiência dos cirurgiões locais e a avaliação do paciente deve ser considerada até que evidências robustas possam ser obtidas.
Por vezes, uma perfuração pode ser muito grande (isto é, > 2 cm) ou os tecidos demasiado secos para permitir uma sutura primária segura. Além disso, se um vazamento segue uma tentativa de reparação primária, um segundo reparo pode não ser viável. Dentro dessas circunstâncias, a ressecção pode ser uma opção mais segura. Notavelmente, grandes úlceras gástricas ou perfurações persistentes devem levantar a suspeita de malignidade, o que pode ser encontrada em até 30% dos pacientes nessa situação. Assim uma estratégia com gastrectomia parcial pode ser interessante.
A estratégia cirúrgica nesses casos envolve a ressecção (distal com gastrectomia para úlcera gástrica ou ressecções gástricas formais se houver suspeita de malignidade), com uma partição gástrica com gastrojejunostomia ou a colocação de um dreno localizado no duodeno. No Japão, alguns pesquisadores relatam uma maior proporção (até 60%) dos pacientes com Úlcera péptica perfurada tratada com gastrectomias, em vez de sutura primária, o que pode ser associada a maior proporção de neoplasia gástrica nessa população.
Novas estratégias de tratamento para o fechamento da perfuração em particular com técnicas endoscópicas têm sido utilizadas nos últimos anos com clips ou stents endoscópicos, mas baseiam-se em pequenas séries de casos somente. Outras inovações, tais como a utilização de material biodegradável para cobrir as células locais da úlcera ou estaminais mesenquimais para melhorar cicatrização de feridas só foram avaliadas experimentalmente.
No pós-operatório se verificam as características do paciente, a presença de fragilidade, o estado fisiológico e o grau de inflamação posterior à cirurgia.
Claramente, pacientes jovens com nenhum ou limitado insulto sistêmico apresentam uma recuperação mais rápida dos pacientes idosos com várias comorbidades. Além disso, pacientes que desenvolvem sepse grave e falência de órgãos associados têm maior necessidade de cuidados de suporte, um longo tempo de internação hospitalar e risco de mortalidade elevada. Assim, uma abordagem pós-operatória padronizada não é viável e o cuidado deve ser individualizado para cada paciente. Os cuidados pós-operatórios devem seguir o recomendado pela Surviving Sepsis Campaign para reduzir mortalidade em pacientes com sepse associada. A taxa de mortalidade em 30 dias foi reduzida de 27% a 17%, nos últimos anos.
A administração precoce de anibióticos endovenosos de amplo espectro é importante e já foi discutida, mas o efeito de adicionar terapia antifúngica não é claro. Infecções intra-abdominais, tempo de internação hospitalar e aumento da mortalidade estão associados com culturas de fungos positivos em pacientes com Úlcera péptica perfurada, mas os dados para apoiar terapia antifúngica de rotina são escassos e não demonstraram um efeito sobre a mortalidade.
Em pacientes com boa evolução e perfurações pequenas (<10 mm) submetidos a reparo laparoscópico com a remoção precoce de sonda nasogástrica e início precoce da ingestão oral de alimentos tiveram tempo menor de internação hospitalar.
A erradicação do H.pylori é recomendada para prevenir recorrência. Uma meta-análise de cinco estudos clínicos randomizados confirmou que a erradicação do H. Pylori significativamente reduz a incidência de recorrência da úlcera em oito semanas após a cirurgia. Um regime triplo (inibidor de bomba de prótons padrão mais claritromicina, mais amoxicilina) com duração aumentada de 14 dias devido ao fato da úlcera ter tido complicações pode ser adequado.
Após a cirurgia para úlceras gástricas, uma endoscopia pós-operatória de rotina é frequentemente realizada para excluir malignidade como principal causa da perfuração, uma vez que até 13% das perfurações gástricas podem ser associadas a câncer gástrico. Esta endoscopia geralmente é programada em torno de seis semanas após a recuperação a partir do procedimento e após a conclusão de erradicação do H. pylori.
A evidência disponível para essa abordagem é escassa e é baseada ne experiência clínica. O acompanhamento endoscópico não é normalmente recomendado em úlceras duodenais porque o risco de malignidade é muito baixo, embora alguns autores recomendem endoscopia de seguimento para todas as úlceras com complicação (estenose, hemorragia ou perfuração). No entanto, a distinção entre localização duodenal e gástrica pode ser difícil devido à inflamação extensa local, quando ocorre na região justa-pilórica. Endoscopia deve ser considerada para afastar malignidade se a localização exata da úlcera é incerta e nenhuma biópsia perioperatória foi realizada.
Soreide K et al. Perforated peptic ulcer. The Lancet 2015; 10000: 1288-1298.
Behrman SW. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140:201.
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