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Recomendações do novo BLS e ACLS

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 04/08/2016

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Introdução

As novas diretrizes do Basic Life Suport (BLS) e do ACLS (Advanced Cardiac Life Suport) foram publicadas em 2015 e a partir de agora serão atualizadas na medida em que novas evidências saírem, ao invés de ocorrer apenas a cada cinco anos. As diretrizes são embasadas pela American Heart Association (AHA dos EUA), o European Resuscitation Council e o Resuscitation Council (do Reino Unido).

Uma novidade das diretrizes é o novo sistema de classificação das evidências, como podemos ver na tabela 1.

 

Tabela 1 – Classificação das Evidências

 

Classe (Intensidade) da Recomendação

Nível (Qualidade) da Evidência

Classe I (Forte)

Benefício >>> Risco

Nível A

É recomendado

Evidências de alta qualidade

Classe IIa (Moderada)

Benefício >> Risco

Nível B-R

É aconselhável

Evidência de qualidade moderada (estudo randomizado)

Classe IIb (Fraca)

Benefício >= Risco

Nível B-NR

Pode-se considerar

Evidência de qualidade moderada (estudo observacional)

Classe III (Moderada)

Benefício = Risco

Nível C-LD

Não é recomendado – nenhum benefício

Estudos com limitação de método e execução

Classe III (Forte)

Risco > Benefício

Nível C-EO

Possivelmente prejudicial – DANO

Consenso de especialistas

Adaptado de: Destaques da American Heart Association 2015 – Atualização das Diretrizes de RCP e ACE.

 

As diretrizes têm 315 recomendações, sendo apenas três com nível “A” de evidência e apenas 25% com recomendada como Classe I (forte). A maioria das recomendações (69%) ainda tem baixo nível de evidência (C-LD ou C-EO) e 45% é de recomendações fracas (Classe IIb).

Também foi dada ênfase a duas cadeias de sobrevivência segundo as novas diretrizes (imagem 1).

 

Imagem 1 – Novas cadeias de sobrevivência

 

 

 

Basic Life Suport – Suporte Básico de Vida

Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualizãção das Diretrizes de 2015 para RCP de adultos, realizada por socorristas leigos, estão:

- os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contÍnua no algoritmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos.

- o Algoritmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vÍtima.

- recomenda-se que as comunidades que têm pessoas com risco de PCR implantem programas de acesso público à desfibrilação (APD).

- as recomendações foram reforçadas com objetivo de incentivar o reconhecimento imediato da ausência de resposta, o acionamento do serviço médico de emergência e o início da RCP, caso o socorrista leigo encontre uma vítima que não responde, que não esteja respirando ou que não respire normalmente (por exemplo, com gasping).

- deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, com disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).

- a sequência recomendada para um único socorrista foi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.

- tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.

- a velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).

- a recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).

- pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.

 

Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualização das Diretrizes de 2015 para profissionais de saúde estão:

- estas recomendações permitem flexibilidade no acionamento do serviço médico de emergência para corresponder melhor ao ambiente clínico do profissional de saúde.

- socorristas treinados são encorajados a executar simultaneamente algumas etapas (ou seja, verificar se há respiração e pulso ao mesmo tempo), na tentativa de reduzir o tempo até a primeira compressão torácica.

- equipes integradas por socorristas bem treinados podem usar uma abordagem coreografada que execute várias etapas e avaliações simultaneamente, em vez do modo sequencial, utilizado por socorristas individuais (por exemplo, um socorrista ativa o serviço médico de emergência, enquanto outro começa as compressões torácicas, e um terceiro fornece ventilação ou busca o dispositivo bolsa-válvula-máscara para ventilações de resgate, e um quarto busca e prepara o desfibrilador).

- Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade, que utiliza metas de desempenho (com frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva). Consulte a Tabela 1.

- a frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120/min.

- a profundidade das compressões em adultos foi modificada para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).

- para que haja retorno total da parede do tórax após cada compressão, os socorristas devem evitar apoiar-se no tórax entre as compressões.

- os critérios para minimizar as interrupções são esclarecidos, com a maior meta possível na fração de compressões torácicas, com alvo de pelo menos 60%.

- em locais onde os sistemas de SME já adotaram conjuntos de procedimentos que envolvem compressões torácicas contínuas, o uso de técnicas de ventilação passiva pode ser considerado parte desse conjunto para vítimas de PCREH.

- em pacientes com RCP em curso e uma via aérea avançada instalada, recomenda-se uma frequência de ventilação simplificada de 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

 

Advanced Cardiac Life Suport – Suporte Avançado de Vida

Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualização das Diretrizes de 2015 para o suporte avançado de vida cardíaco estão:

- o uso combinado de vasopressina e epinefrina não oferece nenhuma vantagem em comparação ao uso da dose padrão de epinefrina em PCR. Além disso, a vasopressina não oferece nenhuma vantagem sobre o uso isolado de epinefrina. Portanto, para simplificar o algoritmo, a vasopressina foi removida na Atualização de 2015 do Algoritmo de PCR em adultos.

- o baixo teor de dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) em pacientes intubados, após 20 minutos de RCP, está associado a uma probabilidade muito baixa de ressuscitação. Embora esse parâmetro não deva ser utilizado isoladamente para tomar decisões, os profissionais podem considerar o ETCO2 baixo após 20 minutos de RCP em conjunto com outros fatores, para ajudar a determinar quando terminar a ressuscitação.

- esteroides podem conferir algum benefício quando administrados junto com vasopressina e epinefrina no tratamento da PCRIH. Embora não se recomende o uso rotineiro de acordo os estudos de acompanhamento, seria razoável o profissional administrar o conjunto em PCR intra hospitalar.

- quando providenciada rapidamente, a ECPR pode prolongar a viabilidade, por proporcionar tempo para tratar quadros potencialmente reversi´veis ou organizar o transplante cardíaco em pacientes que não são ressuscitados por RCP convencional.

- em pacientes com PCR, com ritmo não chocável e que, de alguma forma, estejam recebendo epinefrina, sugere-se um rápido provisionamento de dose adicional de epinefrina.

- estudos sobre o uso da lidocaína após a RCE são conflitantes, e não se recomenda o seu uso de rotina. No entanto, pode-se considerar o início ou a continuação da lidocaína imediatamente após a RCE após uma PCR em FV/TVSP.

- Um estudo observacional sugere que o uso de ß-bloqueadores após a PCR pode estar associado a melhores desfechos do que quando não se utilizam ß-bloqueadores. Embora esse estudo observacional não constitua evidência suficientemente forte para recomendar o uso rotineiro, pode-se considerar o início ou a continuação de um ß-bloqueador oral ou endovenoso imediatamente após a hospitalização por PCR devido a FV/TVSP.

 

Referências

https:/eccguidelines.heart.org/

 

http://cprguidelines.eu/

 

https:/www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/

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