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Bronquiolite Viral

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/09/2016

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A bronquiolite viral é uma infecção do trato respiratório baixo que afeta as pequenas vias aéreas, no caso os bronquíolos. É causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e é uma das maiores causas de hospitalização em crianças jovens. Cerca de 800.000 crianças por ano nos Estados Unidos, ou seja, aproximadamente 20% dos nascidos por ano requerem atenção médica ambulatorial durante o primeiro ano de vida por causa desta doença. A bronquiolite viral afeta tipicamente crianças com menos de dois anos de idade e ocorre principalmente no outono e inverno.

Entre 2% e 3% de todas as crianças com menos de 12 meses de idade são hospitalizadas com diagnóstico de bronquiolite, correspondendo entre 57.000 e 172.000 hospitalizações anuais. As despesas com crianças com menos de dois anos de idade ultrapassou 1,7 bilhões de dólares em 2009. Em 2005 se estima que o VSR causou entre 66.000 e 199.000 mortes em crianças menores de cinco anos de idade, um número desproporcional dessas mortes ocorre em países de recursos limitados.

 

Patogênese

A bronquiolite ocorre quando os vírus infectam as células epiteliais dos bronquíolos terminais, causando dano direto com edema e inflamação de pequenos brônquios e bronquíolos. O edema, produção de muco e descamação de células epiteliais causam obstrução das vias aéreas e atelectasia. As etiologias principais da bronquiolite viral incluem, na ordem de ocorrência:

 

-Vírus sincicial respiratório (VSR);

-Rinovírus;

-Parainfluenza vírus;

-Metapneumovírus;

-Influenza;

-Adenovírus;

-Coronavírus;

-Bocavírus humano.

 

Nesses pacientes, as respostas imunes protetoras mediadas por células-T parecem ser cruciais para a depuração viral. Estudos de necrópsia obtidos a partir de recém-nascidos que morreram de infecção por VSR revelam grande presença de macrófagos e neutrófilos e ausência relativa de células T citotóxicas, juntamente com baixas concentrações de citocinas derivadas de linfócitos. Essas descobertas não são consistentes com uma resposta inflamatória patológica. Em crianças que não tiveram uma infecção prévia, a doença pelo VSR grave parece estar relacionada com a falta de uma resposta citotóxica adaptativa de células T no hospedeiro; o resultado é a dependência sobre a resposta imune inata menos eficaz para o término da replicação viral, uma resposta mais eficaz citotóxica, adaptativa de células T não se desenvolve em tais lactentes, sendo relatada uma correlação direta entre a carga de VSR, como aspirados na nasofaringe obtidas de crianças hospitalizadas com bronquiolite, e doença mais grave, definida como um maior risco de apneia, uma internação mais longa, e uma maior necessidade de cuidados intensivos. No entanto, nem todos os estudos são consistentes com uma associação entre uma alta carga viral nas secreções respiratórias e maior gravidade da doença. 

A idade cronológica é o mais importante preditor de probabilidade de bronquiolite grave, em particular idade menor do que 12 semanas.

Certas condições coexistentes aumentam o risco de bronquiolite severa incluindo prematuridade com menos de 37 semanas (risco particularmente aumentado se parto com < 29 semanas de gestação), doença pulmonar crônica da prematuridade em particular broncodisplasia pulmonar e doença cardíaca congênita, doenças neurológicas e imunossupressão .

A doença pulmonar crônica da prematuridade é caraterizada por perda alveolar, lesões das vias respiratórias, inflamação e fibrose para ventilação mecânica e altas necessidades de oxigênio. As lesões, neste caso, aumentam o risco de bronquiolite severa.

Por conta da utilização de glicocorticoides pré-natais e reposição de surfactante; avanço nos métodos de suporte ventilatório e uma melhor compreensão da nutrição neonatal, o prognóstico tem evoluído sensivelmente.

 

A extensão do possível aumento no risco de bronquiolite grave que pode ser atribuído a outras condições (por exemplo, fibrose cística ou síndrome de Down) tem sido difícil quantificar devido às baixas taxas de ocorrência de bronquiolite e inconsistência nos resultados dos estudos. Fatores ambientais estão associados com apenas um pequeno aumento no risco de hospitalização.

 

Os padrões de comportamento humano e de defesas, estações chuvosas e presença de aglomerações, podem facilitar a transmissão viral, especialmente em áreas com alta densidade populacional. Uma complexa interação foi identificada entre latitude, temperatura, vento, umidade, precipitação, radiação ultravioleta, radiação B,  cobertura de nuvens e atividade do VSR. A suscetibilidade a infecções virais pode ser alterada por determinados fatores relacionados ao clima, tais como a inalação de ar frio, seco que resseca as vias aéreas e altera a função ciliar, ou pela inibição da atividade antiviral dependente da temperatura.

 

Bronquiolite severa no início da vida está associada com um aumento de risco para a asma, especialmente depois de infecções por rinovírus ou VSR, e este aumento de risco para a asma pode persistir na idade adulta. Uma questão não resolvida é se bronquiolite precoce resulta em lesão que altera o desenvolvimento pulmonar normal.

Alguns dados apoiam a possibilidade de que a função pulmonar prévia pode ser anormal entre as crianças que têm bronquiolite grave no primeiro ano de vida. Estudos realizados antes da alta e na unidade neonatal mostram que algumas crianças podem ter vias aéreas estreitas quando  estão bem; como resultado, os bronquíolos são menos propensos a permanecer patentes, uma vez que são estreitados por infecção.

 

A disponibilidade de técnicas de detecção molecular tornou possível identificar um grupo diferente de vírus que é capaz de causar bronquiolite. Embora a proporção relatada de hospitalizações atribuíveis a cada vírus seja diferente de acordo com a área geográfica, o patógeno mais comum é o VSR, seguido por rinovírus humano, sendo o VSR responsável por 50 a 80% de todas as hospitalizações por bronquiolite. Ainda que as características clínicas da bronquiolite secundária a outros tipos diferentes de vírus sejam geralmente indistinguíveis, algumas diferenças na gravidade são relatadas. Por exemplo, tem-se observado que a bronquiolite associada ao rinovírus resulta em tempos de internação mais curtos. As diferenças na resposta de intervenção médica não foram identificadas consistentemente entre as crianças com bronquiolite causadas por vírus diferentes. Doença mais grave definida por um longo tempo de internação, desenvolvimento de hipoxemia, assim como um maior risco de recidiva, têm sido relatados entre crianças com coinfecção. No entanto, outros estudos não demonstraram diferença na gravidade da doença ou mesmo doença menos grave em crianças nas quais havia amostras de um vírus respiratório isolado.

 

Características Clínicas

Uma criança com bronquiolite tipicamente, apresenta nos meses de inverno, quadro de febre e sintomas de infecção de vias aéreas superiores. Sintomas incluem febre baixa, congestão nasal, rinorreia e após 2 a 4 dias ocorrem sintomas de doença do trato respiratório inferior. Esses sintomas incluem tosse, taquipneia e aumento no esforço respiratório manifestado por estridor, dilatação nasal, retração de musculaturas intercostais e subcostais e supraclavicular. As crianças apresentam sintomas de broncoespasmo e crepitações inspiratórias e sibilância expiratória podem ser ouvidos na ausculta. Várias definições de bronquiolite foram propostas, mas o termo é geralmente aplicado a um primeiro episódio de sibilância em lactentes com idade inferior a 24 meses de idade. Apneia, especialmente em prematuros nos primeiros dois meses de vida, pode ser uma manifestação precoce de bronquiolite. Os sintomas podem demorar a desaparecer; a tosse, especialmente, desaparece em 15 dias em 50% dos pacientes e em 21 dias em 90% dos casos.

O curso é variável, mas a maioria dos pacientes sem comorbidades apresenta melhora sem complicações, mas em particular os pacientes imunossuprimidos desenvolvem com maior frequência em complicações. Os pacientes com necessidade de ventilação mecânica por apneia ou insuficiência respiratória também desenvolvem com complicações, como pneumomediastino e pneumotórax. As crianças com frequência evoluem com desidratação devido às necessidades aumentadas e diminuição de ingesta oral, vômitos são frequentes nesses pacientes. Apneia é mais comum em crianças com menos de dois meses de idade e ocorreu em 5% dos casos de crianças hospitalizadas por bronquiolite em um estudo com mais de 2.000 crianças com menos de dois anos de idade. Insuficiência respiratória ocorre em 10-15% das crianças hospitalizadas por bronquiolite, mas esse risco é próximo a 5% em crianças sem comorbidades e próxima a 20% se a criança apresenta doença cardíaca congênita, imunossupressão ou broncodisplasia pulmonar, e em crianças com menos de seis semanas de idade ocorre em 29% dos casos. Em crianças com impactação mucoide e atelectasia secundária é frequentemente associada à hipoxemia.

Infecções bacterianas secundárias, com exceção de otites, são infrequentes ocorrendo em apenas 1,2% das crianças e com apenas 0,9% desenvolvendo pneumonia bacteriana.

 

Exames Complementares

A radiografia de tórax não é recomendada, pois apresenta correlação pobre com a gravidade da doença ou risco de progressão. Estudos mostram uso inadequado de terapia antimicrobiana devido aos achados de atelectasia e infiltrado pulmonar. Os achados radiológicos são inespecíficos e incluem hiperinflação e espessamento peribrônquico, atelectasias parciais resultam do estreitamento das vias aéreas e impactação mucoide. Testes para causas virais não são recomendados para uso rotineiro. Podem influenciar o isolamento de pacientes sintomáticos, mas procedimentos de controle de infecção são semelhantes para a maioria dos vírus respiratórios. Ainda assim, são disponíveis testes rápidos para pesquisas de vírus, como o painel respiratório com pesquisa de múltiplos vírus em amostras de swab ou aspirado nasal com pesquisa rápida de antígenos virais.

 

Manejo

Por causa da falta de terapia curativa não existe tratamento disponível que encurte o curso de bronquiolite ou acelere a resolução dos sintomas. A terapia é de suporte, e a grande maioria das crianças com bronquiolite evoluem bem, independente do manejo. Para as crianças que não podem manter a hidratação por via oral recomenda-se fluidos intravenosos ou por vias nasogástricas.

É importante avaliar a severidade dos pacientes.

São consideradas indicações de internação hospitalar:

 

-Aparência toxemiada, letargia e desidratação;

-Desconforto respiratório moderado a severo manifestado por: batimento de asa de nariz, retrações intercostais, subcostais ou supraesternal, frequência respiratória > 70 i.r.m, dispneia ou cianose;

-Apneia;

-Hipoxemia ou Hipercapnia;

-Incapacidade de cuidar de si mesmo.

 

A terapia broncodilatadora não é recomendada, ensaios randomizados não demonstraram um efeito benéfico consistente sobre a resolução da doença, necessidade de hospitalização ou duração da internação. Em pacientes com sintomas de broncoespasmo pode ser considerado uso de terapia broncodilatadora, mas raramente é necessário.

O uso de epinefrina não é recomendado. Grandes estudos multicêntricos não demonstraram melhora nos resultados entre os pacientes ambulatoriais com bronquiolite ou crianças hospitalizadas.

A corticoterapia não é recomendada, pois não existem evidências em estudos multicêntricos, randomizados. A combinação de glicocorticoides e broncodilatadores não se mostrou benéfica.

Nebulização com salina hipertônica a 3% pode ser considerada se o tempo de permanência for > 3 dias (a maioria das hospitalizações é  < 72 horas).

O oxigênio suplementar de uso rotineiro não é recomendado se a saturação de oxigênio for > 90% na ausência de acidose. Episódios transitórios de hipoxemia não estão associados com complicações; esses episódios ocorrem comumente em crianças saudáveis.

Oximetria de pulso só é recomendada se os pacientes apresentarem saturação de oxigênio < 90%. O uso rotineiro de oximetria de pulso se correlaciona com a prolongada permanência no departamento de emergência e no hospital.

A fisioterapia respiratória não é recomendada, aspiração profunda está associada a uma permanência hospitalar prolongada. Remoção de secreções obstrutivas por aspiração da nasofaringe pode fornecer alívio temporário.

Terapia antimicrobiana não é recomendada para uso rotineiro se o risco de infecção bacteriana grave é baixa. A nutrição e hidratação e hospitalização para a observação de hidratação e estado nutricional podem ser necessárias para crianças com dificuldade respiratória; hidratação nasogástrica ou intravenosa pode ser utilizada.

A profilaxia de infecções pelo VSR está sendo investigada recentemente. Um estudo randomizado avaliou os usos da profilaxia com palivizumab (um anticorpo anti-RSV humanizado) na prevenção de profilaxia durante o primeiro ano de vida e foi associada com uma redução relativa de 61% no número de dias de sintomas. Um estudo randomizado com motavizumab (a segunda geração de anticorpo monoclonal com uma maior potência contra o VSR), que envolveu 2.696 crianças saudáveis mostrou uma significativa diferença entre os grupos (a favor de motavizumab) em ambos os pacientes ambulatoriais e hospitalares. A maioria dos autores recomenda o uso de palivizumab para crianças com menos de 28 semanas de idade e em pacientes nascidos com 29 a 32 semanas esta decisão acaba sendo individualizada.

 

Referências

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2014; 134:e620.

 

Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344:1917.

 

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134:e1474.

 

Meisnner HC. Viral bronchiolitis 2016; 374: 62-72.

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