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Insulinoterapia em Pacientes com Diabetes Mellitus do Tipo 2

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/11/2016

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Insulinoterapia para diabetes do tipo 2

 

O diabetes do tipo 2 é de longe o tipo mais comum de diabetes em adultos, representando mais de 90% dos casos, sendo caracterizado por hiperglicemia e graus variáveis ??de deficiência de secreção ou resistência à ação da insulina. A sua prevalência aumenta significativamente com o aumento do grau de obesidade e a incidência aumenta significativamente após os 40 anos de idade. O tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 inclui a educação, a avaliação para complicações microvasculares e macrovasculares, a normalização da glicemia, o controle de fatores de risco cardiovasculares, assim como evitar medicamentos que podem agravar a hiperglicemia ou resistência à insulina ou ao metabolismo lipídico. A redução de peso, a dieta e o uso de medicamentos orais (tipicamente metformina combinada com outras medicações) podem ser usadas para melhorar o controle glicêmico, embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 não consiga manter os objetivos glicêmicos após uma resposta inicial à terapia bem sucedida. As opções terapêuticas para tais pacientes incluem a adição de um segundo ou terceiro agente oral ou um agente injetável, incluindo a insulina, ou a mudança de terapia medicamentosa oral para insulina.

 

Princípios gerais

 

A insulina é secretada de uma maneira pulsátil que ocorre sob condições basais (não estimuladas) e em resposta às refeições. A secreção basal de insulina representa aproximadamente 50%  da produção de insulina em 24 horas, com o restante explicado pela produção prandial.

O termo "terapia intensiva com insulina" tem sido utilizado para descrever os regimes complexos que separam a administração de insulina basal (dada como uma ou duas injeções diárias de insulina de ação intermédiaria ou de ação prolongada) com doses sobrepostas de insulina de ação rápida três ou mais vezes por dia antes das refeições para limitar o aumento da glicêmia pós-prandial. Regimes intensivos que foram inicialmente utilizados para pacientes com diabetes tipo 1também podem ser utilizados em pacientes com diabetes do tipo 2.

No diabetes do tipo 2, a insulina é geralmente fornecida de três maneiras:

 

-como um suplemento basal com uma insulina de ação intermediária ou de ação prolongada (NPH, glargina, detemir, ou o degludec que tem duração de ação muito longa) para suprimir a produção hepática de glicose e manter a normoglicemia no estado de jejum.

-como insulina utilizada em horários pré-prandiais. As medicações são utilizadas como bolus de insulina de curta ação (lispro, aspart, glulisine) ou insulina regular para cobrir as necessidades após o alimento ser absorvido.

-como uma combinação pré-misturada de insulinas de ação intermédiaria ou de insulina de curta duração ou insulina de ação rápida.

 

Para muitos pacientes com diabetes do tipo 2, a insulina basal isoladamente é muitas vezes suficiente para um bom controle glicêmico e a secreção de insulina endógena consegue controlar os aumentos glicêmicos pós-prandiais. Alguns pacientes com diabetes tipo 2 necessitam de bolus de insulina antes da refeição adicional, semelhante aos pacientes com DM tipo 1. As principais formulações de insulina são sumarizadas na tabela abaixo.

 

COMPARAÇÃO ENTRE AÇÃO DAS INSULINAS E SEUS ANÁLOGOS POR VIA SC

Preparações de insulina

Tipo de ação

Início da ação

Pico de ação

Duração de ação*

Aspart ou lispro

Ultrarrápida

5-15 min

1-2 h

4-6 h

Regular

Rápida (R)

30-60 min

2-4 h

6-10 h

NPH/lenta

Intermediária

1-2 h

6-8 h

10-20 h

Ultralenta

Prolongada

2-4 h

Não previsível

16-20 h

Glargina

Prolongada

2-4 h

Sem pico

24 h

Detemir

prolongada

90 min

Sem pico

16-24 h

*O tempo e o curso da ação de qualquer insulina podem ter variação individual. Não há modificação no perfil de ação de cada insulina rápida ou ultrarrápida quando utilizada na forma de pré-mistura.

 

Algumas insulinas estão comercialmente disponíveis em uma formulação pré-misturada. A maioria das preparações pré-misturadas (bifásicas) contém uma insulina de ação intermédiaria e uma insulina de ação rápida, e alguns pacientes que necessitam de insulina antes das refeições, além da insulina basal, preferem o uso de insulinas pré-misturadas.

As preparações de insulina pré-misturadas são por vezes usadas ??no diabetes tipo 2, mas quase nunca são usadas em pacientes com diabetes tipo 1.

 

As metas glicêmicas em pacientes com DM tipo 2 são estabelecidas tentando tanto minimizar as complicações relacionadas ao diabetes, quanto  tentando evitar os episódios de hipoglicemia. O estudo UKPDS mostrou que o controle glicêmico rigoroso em pacientes com tipo 2 diabetes leva a uma redução semelhante no risco de doença microvascular como a observada no paciente com DM tipo 1, embora o impacto na prevenção de complicações macrovasculares no diabetes tipo 2 permaneça incerto. As medidas de controle glicêmico tentando manter um nível de HbA1C <7% para a maioria dos pacientesé a meta para pacientes com diabetes tipo 2, mas em pacientes idosos e com altos riscos de complicações de hipoglicemia um alvo de HbA1C < 8% pode ser apropriado, assim os alvos de controle glicêmico devem ser individualizados para cada paciente.

O tratamento do paciente com diabetes tipo 2 deve ser iniciado com dieta, redução de peso e exercício, que pode atingir níveis-alvo de HbA1C. A terapia com metformina (na ausência de contraindicações) pode ser iniciada, com a intervenção simultânea de estilo de vida no momento do diagnóstico de diabetes.  Agentes hipoglicemiantes orais se tornam menos eficazes com o declínio da função das células beta. As opções terapêuticas para pacientes que não a terapia inicial com intervenção estilo de vida e a metformina são de adicionar um segundo agente oral ou injetável, incluindo a insulina, ou mudar o regime terapêutico para a insulina. Não há consenso sobre qual opção é mais eficaz. No entanto, a insulina é o medicamento preferido de segunda linha em doentes com HbA1C> 8,5% ou com sintomas de hiperglicemia apesar da metformina.

A insulina, em vez de agentes hipoglicemiantes orais, pode ser indicada para o tratamento inicial de alguns pacientes com diabetes do tipo 2, dependendo da gravidade da perturbação metabólica basal. A insulina deve ser especialmente considerada para pacientes com HbA1C> 9,5 %, glicemia de jejum> 250 mg / dL, glicemia colhida aleatoriamente consistentemente > 300 mg / dL , cetonuria, sem ou com a perda de peso não planejada em associação com hiperglicemia.

As principais desvantagens associadas com a insulinoterapia na diabetes do tipo 2 são o ganho de peso e a hipoglicemia. A magnitude do aumento de peso depende da intensidade de regime (dose e frequência de insulina). No estudo UKPDS, o ganho médio de peso após 10 anos de terapia com insulina foi de cerca de 7 kg para pacientes com diabetes tipo 2, com o ganho de peso mais rápido  ocorrendo quando a insulina foi iniciada. Insulinoterapia menos intensa com associação da insulina com uma sulfonilureia (o que aumenta a secreção de insulina endógena) estava associado com um aumento de peso de 3,5 a 4,8 kg em três anos em comparação com a monoterapia com metformina. Não está claro se o ganho de peso é clinicamente importante, pois as complicações microvasculares foram reduzidas com a monoterapia com insulina no UKPDS, apesar do ganho de peso.

Um risco aumentado de hipoglicemia é uma complicação potencial da terapia com insulina. No entanto, os pacientes com diabetes tipo 2 têm menos hipoglicemia do que os pacientes com o diabetes do tipo 1. A insulina basal está associada com menos hipoglicemia do que a insulina prandial. Os alvos glicêmicos recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes são as seguintes:

 

1) glicemia pré-prandial 70 a 120 mg/dL

2) glicemia pós-prandial < 140 mg/dL

 

As diferenças de glicemia obtidas entre os diferentes regimes de insulina são modestas, quando as diferenças nos níveis de HbA1C são muitas vezes compensadas por eventos adversos, como hipoglicemia e ganho de peso.

Os pacientes com hiperglicemia persistente, apesar da terapia hipoglicemiante oral, podem adicionar insulina à medicação oral ou podem interromper a terapia hipoglicemiante oral e iniciar o uso da insulina.

As insulinas são usadas no portador de DM 2 para suprimir a produção hepática de glicose, quando os hipoglicemiantes orais não são suficientes e para pacientes com deficiência relativa ou absoluta de insulina. Um esquema bastante utilizado é a administração de insulina NPH ou glargina às 22h ou bedtime associada a hipoglicemiantes orais. A dose de insulina NPH bedtime inicial é de 10 a 15U e da insulina glargina é de 10U. Pacientes com peso corporal adequado poderão necessitar de doses iniciais menores. A metformina é muitas vezes continuada quando iniciada a insulinoterapia. Outros agentes, incluindo sulfonilureias, tiazolidinedionas, agonistas do glucagon-like peptide-1 (GLP-1), inibidores da dipeptidil-peptidase 4 (DPP-4), e os inibidores da sódio-glicose cotransportador 2 (SGLT2) também podem ser continuados quando a insulina é adicionada, embora as vantagens desta associação pareçam ser pequenas para justificar o aumento do custo do tratamento. As sulfonilureias são geralmente interrompidas, especialmente quando a insulina pré-prandial é iniciada.

A insulina NPH ou detemir, utilizada na hora de dormir ou insulina glargina administrada pela manhã ou ao deitar, é um regime inicial razoável, modificações subsequentes podem ser feitas de acordo com os valores de glicemia de jejum e HbA1C. Embora a insulina basal e prandial sejam  igualmente eficazes em melhorar a HbA1C, a insulina basal está associada a uma maior satisfação do paciente e menos hipoglicemia. A iniciação da terapia com insulina com uma insulina basal tem a vantagem da simplicidade e conveniência.

Para os pacientes com níveis de HbA1C persistentemente elevados que têm níveis de glicemia de jejum é no intervalo alvo (70 a 130 mg / dL) recomendado verificar a glicemia capilar antes do almoço, antes do jantar e antes de dormir, enquanto o regime de insulina é ajustado. Se os valores de glicemia antes do jantar são elevados, as opções incluem a adição de uma pequena dose de insulina NPH antes do café da manhã ou insulina prandial na hora do almoço. Se os valores de glicemia no sangue são elevados antes do almoço e / ou ao deitar-se, normalmente adiciona-se insulina antes das refeições. Para os pacientes com diabetes tipo 2 que necessitam de insulina prandial, tanto de curta ação (regular) ou insulina de ação rápida podem ser utilizadas.

A adição de insulina basal vai melhorar a glicemia noturna e de jejum, enquanto a insulina pré-prandial com bolus de insulina diminui as variações da glicemia pós-prandial. Um número de estudos randomizados avaliando diferentes regimes de insulina em pacientes com diabetes tipo 2, a quase totalidade dos quais também foram tratados com agentes orais. Estes estudos verificaram que a glicemia melhora com a terapia de combinação com insulina.

Os  regimes com insulina basal comparados à insulina pré-prandial são igualmente eficazes na redução da HbA1C, quando as doses de insulina são agressivamente tituladas para atingir as metas glicêmicas.

As preparações de insulina de ação rápida pré-misturadas oferecem pouca vantagem glicêmica em comparação com uso da insulina basal adequadamente titulada e à insulina em bolus. Em uma metanálise  de estudos comparando preparações pré-misturadas de insulina de ação rápida com outros tratamentos (insulinas pré-misturadas com insulina regular ou de ação rápida / insulina NPH ou insulina de ação prolongada) mostraram que as formulações pré-misturadas com insulinas de ação rápida foram mais eficazes na redução dos níveis de HbA1C. As preparações de ação rápida pré-misturadas foram mais frequentemente associadas com menos episódios de hipoglicemia e ganho de peso.

 

Escolha do regime de insulinoterapia

 

Se a insulina uma vez ao dia é adicionada à terapia hipoglicêmiante oral em pacientes com diabetes do tipo 2, uma dose única diária de uma das insulinas NPH ou insulina detemir, usada antes de dormir, ou insulina glargina administrada de manhã ou à hora de dormir é um esquema inicial razoável. Se hipoglicemia noturna ou hipoglicemia sintomática ocorre em pacientes que tomam insulina NPH ao deitar, o ideal é ajustar  a dose ou mudar para a insulina glargina.

A duração da ação da insulina detemir parece ser mais curta do que a insulina glargina e pode necessitar de administração de insulina detemir duas vezes ao dia. Metanálises de estudos clínicos em pacientes com diabetes do tipo 2 comparando a insulina glargina uma vez por dia ou detemir uma vez ao dia ou insulina NPH duas vezes ao dia relatam o controle glicêmico semelhante entre os grupos. No entanto, as taxas de hipoglicemia geral e noturna sintomática, apesar de relativamente pouco frequentes, foram menores nos pacientes tratados com insulina glargina ou detemir em comparação com os regimes utilizando insulina NPH.

Para pacientes que iniciam a insulinoterapia (além de agentes orais, em lugar de agentes orais, ou como tratamento inicial) é recomendada a utilização de insulina basal, em vez de insulina pré-prandial de curta ação ou insulina regular. No entanto, pode-se preferir a adição de insulina prandial aos agentes orais, seja a insulina de curta ação (regular) ou insulina de ação rápida que pode ser dada antes da refeição. As insulinas de ação rápida mais recentes podem ter uma vantagem glicêmica sobre a insulina regular em pacientes com diabetes tipo 1, mas eles não têm uma vantagem clinicamente significativa em pacientes com diabetes tipo 2. No entanto, a capacidade de injetar as insulinas de ação rápida imediatamente antes das refeições, em oposição aos 30 a 45 minutos antes da refeição recomendada para as insulinas de ação curta, pode ser mais conveniente para os pacientes.

Os pacientes com hiperglicemia persistente, apesar da terapia hipoglicemiante oral, podem interromper a medicação oral e iniciar a monoterapia com insulina. Quando se muda para monoterapia com insulina, é razoável começar com um regime semelhante que consiste em insulina basal (NPH, insulina detemir, ou insulina glargina) administrada uma vez ou duas vezes por dia. Esta abordagem é mais barata do que a terapia com agente oral combinado com insulina (embora metformina genérica seja barata), mas resulta em maior ganho de peso e mais episódios de hipoglicemia, alguns dos quais são graves. O agente oral pode ser descontinuado quando a insulina é adicionada inicialmente ou depois de o paciente estar em uso de dose de insulina basal adequada. A terapia inicial com insulina, em vez de agentes hipoglicêmicos orais, pode ser indicada para o tratamento inicial para alguns pacientes com diabetes tipo 2, dependendo da gravidade da perturbação metabólica basal. A insulina deve ser especialmente considerada em pacientes com HbA1C> 9,5%, glicemia de jejum> 250 mg / dL, glicemia consistentemente> 300 mg / dL, cetonúria, ou com a perda de peso não planejada em associação com hiperglicemia. Além disso, um breve período (duas a quatro semanas) de tratamento intensivo com insulina no início do diabetes do tipo 2 pode ser benéfico, embora esta abordagem não seja amplamente utilizada. Ao induzir normoglicemia com insulinoterapia intensiva, tanto a secreção endógena de insulina quanto a sensibilidade à insulina melhoram. Assim, a insulina pode ser considerada como a terapia inicial para todos os pacientes com diabetes tipo 2 e pode resultar em remissão por um ano ou mais.

Nos pacientes em que é difícil distinguir o DM do tipo 1 do DM tipo 2 (pacientes que estão abaixo do peso ou estão perdendo peso, ou são cetóticos), o tratamento inicial com insulina é necessário. Um problema potencial é que os pacientes que inicialmente parecem ter diabetes tipo 2 podem realmente ter DM tipo 1 e, portanto, necessitam de insulina como terapia inicial. Embora o pico de incidência de diabetes tipo 1 ocorra  em torno da época da puberdade, aproximadamente 25% dos casos apresentam-se depois dos 35 anos de idade. Existem certas características clínicas que sugerem o diagnóstico de DM tipo 1. Estes achados incluem perda de peso significativa e inexplicável, uma curta história com sintomas graves e a presença de cetonúria. A presença de cetoacidose diabética na apresentação sugere que o paciente tem diabetes tipo 1 e vai exigir um tratamento de insulina ao longo da vida, embora haja exceções a esta regra.

Alguns pacientes apresentam o chamado diabetes do tipo 1 de início tardio no adulto ou LADA, ou seja "diabetes autoimune latente em adultos" (LADA). O LADA pode ser distinguido da diabetes de tipo 2 pela presença de autoanticorpos do pâncreas, tais como anticorpos antiácido glutâmico descarboxilase. A melhor estratégia de tratamento inicial para LADA não é clara. Estudos são necessários para determinar se o tratamento precoce com insulina ou a utilização de terapia imunomoduladora podem prevenir a progressão da doença.

 

Ajuste do esquema da insulinoterapia

 

Para pacientes com diabetes tipo 2, a dose inicial de insulina (seja em adição aos agentes orais, em lugar de agentes orais, ou como tratamento inicial) é semelhante. A insulina NPH ou detemir pode ser utilizada ao deitar às 22h, se a pessoa for testar a sua glicemia de jejum às 7h ou às 8h, ou insulina glargina de manhã. A dose inicial é de 0,2 unidades por kg (mínimo de 10 unidades) diárias. No início do seguimento, a glicemia capilar no jejum deve ser medida todos os dias. Um aumento de 2 a 4 unidades de dose de insulina na hora de dormir deve ser feito periodicamente (aproximadamente a cada três dias) quando a glicemia de jejum média é acima de 130 mg / dL durante este tempo. Deste modo, a dose de insulina ao dormir pode ser titulada durante um período de várias semanas ou meses.

Se os níveis de glicemia em jejum são muito elevados (> 250 mg / dL), ou se um paciente é conhecido por ser muito resistente à insulina, as doses iniciais podem ser mais elevadas e uma titulação mais agressiva pode ser tentada.

Para pacientes com diabetes tipo 2 em terapia combinada (hipoglicemiantes orais e insulina uma vez ao dia), o momento ideal é introduzir insulina NPH uma vez por dia ou detemir na hora de dormir ou glargina uma vez ao dia  pela manhã ou antes de dormir. O momento da dose de insulina glargina diária é baseado na preferência do paciente e quando o paciente tem menor probabilidade de falhar uma dose.

Entre os pacientes que estão utilizando insulina e têm valores de HbA1C acima dos padrões alvo, dieta e exercício desejados devem ser revistos. Idealmente o paciente deve verificar a glicemia capilar, os níveis de glicemia em jejum, antes do almoço, antes do jantar e antes de dormir enquanto o regime está sendo ajustado. As doses de insulina devem ser ajustadas para atingir níveis-alvo de glicemia. Os pacientes devem reduzir a dose de insulina, se desenvolvem hipoglicemia.

Se o objetivo é o controle da hiperglicemia persistente com um regime que é simples e barato, a insulina NPH pode ser eficaz em muitos pacientes. A adição de uma segunda dose de NPH no café da manhã pode ser particularmente útil quando as glicemias antes do jantar estão acima do alvo.

Para alguns pacientes com diabetes tipo 2, a insulina basal isoladamente é muitas vezes suficiente para um bom controle glicêmico, mas para outros, a insulina em bolus prandial (antes da refeição ou pré-prandial) é necessária, como no diabetes tipo 1. Para os pacientes com diabetes tipo 2 que necessitam de insulina prandial (tipicamente, os pacientes com glicemias pré-almoço ou antes de dormir acima da meta), tanto insulina de curta ação (regular) quanto insulina de ação rápida podem ser administradas. A escolha de insulina prandial é com base na disponibilidade, a preferência do paciente e o custo. A maioria dos pacientes prefere  insulina de ação rápida devido à capacidade para injetar as insulinas de ação rápida imediatamente antes das refeições, ao contrário dos 30 a 45 minutos antes da refeição, conforme recomendado para as insulinas de ação curta.

Se a insulina antes da refeição bolus precisa ser adicionada, a dose ótima depende de muitos fatores, incluindo os valores glicêmicos atuais e seus alvos, o teor de carboidratos da refeição e a atividade física. Uma dose inicial típica é de cerca de 4 a 6 unidades. A dose pode ser aumentada por 2 a 3 unidades a cada três dias até que o alvo pós-prandial de glicemia seja atingido. Um método mais complexo para ajustar a insulina antes das refeições é  coincidir com a entrega de insulina com o aumento da glicemia esperado com as refeições. Com a contagem de carboidratos, as relações de insulina para quantidade de carboidratos  são determinadas com base nas necessidades de insulina usuais de um indivíduo e ingestão de carboidratos. Neste caso, deve-se avaliar necessidades calóricas totais diárias, considerando a necessidade ou não de perda de peso. Para tal, é preciso redução de 500 a 1000 kcal diárias se houver necessidade de perda de peso; distribuir as calorias entre os macronutrientes, com aproximadamente 50 a 60% em forma de carboidrato, 15 a 20% proteínas e 20 a 30% gorduras; dividir o total de calorias em carboidrato por 4 para obter a quantidade em gramas deste macronutrientes distribuídos entre as principais refeições.

 

 

Ainda é incerto se há vantagem no controle glicêmico com a contagem de carboidratos em pacientes com diabetes tipo 2.

Se a insulinoterapia intensiva é utilizada, a escolha do regime e os problemas de manejo são semelhantes àqueles para pacientes com diabetes tipo 1. A terapia com bomba de insulina é usada raramente em pacientes com diabetes tipo 2, mas pode ter um papel em um grupo seleto de pacientes com diabetes mal controlada do tipo 2 tomando múltiplas injeções diárias de insulina.

 

Manejo hospitalar do diabetes e da hiperglicemia

 

À admissão do paciente com hiperglicemia, podemos nos deparar com três tipos de situação:

1. antecedente de diabetes: paciente diagnosticado previamente como portador de diabetes e esta condição é conhecida pelo médico assistente.

2. diabetes diagnosticada durante a internação e confirmada posteriormente.

3. hiperglicemia que ocorre durante a hospitalização e é revertida após a alta.

 

A hiperglicemia pode resultar em disfunção do sistema imune, prejuízo do condicionamento pré-isquêmico cardíaco com aumento da área de infarto agudo do miocárdio (IAM), prolongamento do intervalo QT, aumento do risco de trombose, aumento dos marcadores inflamatórios, disfunção endotelial, dano à área de penumbra do tecido cerebral durante o acidente vascular cerebral (AVC) agudo, aumento do estresse oxidativo, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. Não existem grandes evidências da necessidade de controle glicêmico melhor do que glicemias < 180 mg/dl.

Os hipoglicemiantes orais têm limitações para pacientes internados: pouca flexibilidade e menor possibilidade de rápido ajuste em resposta às mudanças agudas da glicemia, por isso a insulina é o principal tratamento nestes pacientes, principalmente nos pacientes com baixa reserva de insulina endógena.

 

Geralmente a necessidade de insulina diária está aumentada durante fase aguda das doenças e pode ser dividida em três tipos principais:

Necessidade basal – quantidade de insulina exógena necessária para impedir a gliconeogênese e a cetogênese, no período entre as refeições.

Necessidade prandial – quantidade de insulina exógena para metabolizar adequadamente os carboidratos ingeridos nas refeições principais.

Necessidade nutricional – quantidade de insulina exógena necessária para corrigir hiperglicemia decorrente de infusão de glicose intravenosa, nutrição enteral e parenteral, suplementos administrados e pequenas refeições.

 

O esquema de insulina SC é subdividido em dose de insulina fixa (programada) e dose de insulina suplementar (correção).

         Insulina programada – dose de insulina necessária para manutenção da glicemia basal (jejum e antes das refeições) e da glicemia pós-prandial (bolus).

 

insulina suplementar – dose de insulina R ou UR para corrigir hiperglicemia antes ou entre as refeições. À noite, em geral, a dose de correção deve ser menor (atingir o nível glicêmico de 150m/dl) para evitar o risco de hipoglicemia noturna. Pode corresponder também à insulina usada para corrigir hiperglicemia em pacientes em nutrição entreral ou em pacientes que estão recebendo esquema de insulina nutricional e basal, mas não estão se alimentando de pequenas refeições. Prolongada, se a dose de correção for frequentemente necessária, a dose de insulina fixa deve ser aumentada no próximo dia.  Uma unidade de insulina diminui a glicemia entre 40 a 60 mg/dL em DM1 adultos e com peso corporal adequado e aproximadamente 30 mg/dL em DM2.

 

Glicemia capilar (mg/dl)

Dose de insulina prandial (U)

Dose de insulina p/ correção (U)

Dose total de insulina a ser administrada (U)

70 a100

5

0

5

101 a 150

5

1

6

151 a 200

5

2

7

201 a 250

5

3

8

Pode ser usada a fórmula:   glicemia ideal – glicemia atual

                                                   Fator de correção (p.ex.: 50)

 

 

 

Em pacientes internados em enfermaria que se alimentam normalmente seria possível:

 

Basal – 1-3 doses de NPH, glargina às 22h ou pela manhã, IICI

Bolus – insulina R ou UR antes das refeições

Correção – insulina R ou UR

 

Pacientes que não estão se alimentando

 

Basal – 1-2 doses de NPH, glargina às 22h ou pela manhã, IICI

Correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h

 

Requerimento perioperatório

 

Se a insulina basal é administrada pela manhã – 100% da dose em pacientes com DM1 e 50 a 100% da dose em DM2 deve ser administrada na manhã da cirurgia.

Aplicar dose de correção se glicemia maior do que 180 mg/dlL com fator de correção de 50 e 30, para pacientes com DM tipo 1 e 2, respectivamente.

 Em situações específicas:

 

-Pacientes em nutrição parenteral prolongada                                                                                                                      

Não há bons trabalhos que avaliam melhor estratégia de controle da glicemia nestes pacientes. O uso de infusão de insulina em uma via separada da NPP parece melhor em controlar a glicemia. Posteriormente, pode-se adicionar 2/3 da dose total das 24h prévias na bolsa da NPP.

 

-Paciente em dieta enteral

 

Contínua ou bolus nas 24h

Basal – 2 doses de insulina NPH ou 1 dose de insulina glargina à noite ou pela manhã

Bolus e correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

Continua ou bolus apenas durante o dia

Basal – 1 dose de NPH pela manhã

Bolus durante o período de infusão contínua ou bolus e correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

Intermitente

Dose de insulina NPH associada a uma pequena dose de insulina R antes de cada bolsa de dieta enteral. As doses podem ser calculadas baseadas na glicemia antes e 2h após a administração da dieta.

 

Administrar glicose enteral ou parenteral após descontinuação da dieta enteral até o termino do efeito da insulina SC.

 

 

-Paciente em perioperatório

 

Pequena cirurgia ou procedimento com previsão de alimentação breve:

Basal – ½ OU 2/3 da dose usual de NPH da manhã, dose usual de glargina das 22h.

Bolus – dose usual de insulina R ou UR antes das refeições

Correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

Cirurgias maiores sem previsão de alimentação pós-cirurgia

Basal – IICI, insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h, ½ da dose NPH da manhã, dose usual de glargina

Correção – (até alimentar-se normalmente) - insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

 

-Paciente em Terapia Intensiva                                                                                                                        

Sem nutrição oral/enteral e/ou clinicamente instável

Basal – IICI, insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h

Correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

Paciente alimentando-se por via oral

Basal – dose usual de insulina NPH ou glargina

Bolus – insulina R ou UR antes das refeições

Correção – insulina R a cada 4-6h, insulina UR a cada 4h.

 

Infusão intravenosa contínua de insulina (IICI)

Não há vantagens do uso de insulina UR sobre insulina regular e o custo da terapia é menor com esta última.

 

 

Preparo da solução para infusão contínua de insulina

               concentração de 1 U/mL de solução salina. Pode ser usada uma concentração maior se o paciente tem restrição de aporte hídrico. Exemplo: 250 U em 250 ml de salina.

               Iniciar com 1U/h ou 0,02 U/kg/h. Usar uma dose menor em pacientes com insuficiência renal, hepática ou com baixo índice de massa corporal.

               Dose maior (= 2U/h) quando as necessidades de insulina pré-admissionais são altas, se há condições que predizem a presença de resistência insulínica.

 

Transição da insulina intravenosa para SC

               Administrar insulina rápida ou ultrarrápida 30min antes da descontinuação da insulina endovenosa. Uma insulina de ação intermediária ou lenta deve ser administrada 2 a 3h antes. A escolha do tipo de insulina deve ser baseada na duração de sua ação e pode ser aplicada em dose única ou múltipla até iniciar o esquema basal-bolus apropriado.

 

 

Referências

 

1-American Diabetes Association. Standards of care in Diabetes-2015.

2- American Diabetes Association. Medical Management of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012.

3- Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35:1364.

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