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Tétano

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/01/2017

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Tétano

 

O Tétano é uma doença do sistema nervoso central (SNC) caracterizada por espasmos musculares causados pela bactéria anaeróbia clostridium tetani, a qual produz toxinas, que se encontram no solo. Trata-se de uma doença transmissível, mas não contagiosa. As características clínicas do Tétano e sua relação com as lesões traumáticas são conhecidas desde a Grécia Antiga e do Egito Antigo. O termo “Tétano” permanece na linguagem moderna como um lembrete de um dos traços fundamentais da doença, que são os intensos espasmos dolorosos dos músculos masseter. O Tétano pode ser adquirido de forma acidental ou ocorrer na forma neonatal, adquirido na manipulação do cordão umbilical por instrumentos inapropriados e não esterilizados.

Em relação aos padrões clínicos, o Tétano pode ser divido em:

               generalizado;

               local;

               cefálico;

               neonatal.

 

Ainda que seja raro no mundo desenvolvido, o Tétano continua a ser uma ameaça para todas as pessoas não vacinadas, sobretudo nos países em desenvolvimento. Devido à impossibilidade de eliminação dos esporos do clostridium tetani do meio ambiente, a vacinação e o tratamento adequado de feridas e lesões traumáticas são cruciais para a prevenção da doença.

 

Epidemiologia

 

Devido a vacinação, quase universal, das crianças com toxoide tetânico em países desenvolvidos, a incidência de Tétano nessas regiões caiu de forma drástica e constante desde 1940. Durante o período entre 2001 e 2008, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) informou que houve 233 casos de Tétano nos EUA. A taxa de letalidade foi de 13,2% do total, alcançando 31,3% entre os indivíduos com 65 anos de idade ou mais.

No Brasil, o número de casos anuais varia entre 500-600, com mortalidade superior a 20%, tendo ultrapassado 35% em alguns anos. O Tétano permanece endêmico no mundo em desenvolvimento, e a incidência aumenta de forma considerável na sequência de catástrofes naturais, como terremotos e tsunamis. Aproximadamente, 1 milhão de casos de Tétano são estimados para ocorrer em todo o mundo a cada ano, com 300 mil a 500 mil mortes. Em 2002, o Tétano causou um número estimado de 180 mil mortes no mundo.

A maioria dos pacientes com Tétano não têm tido uma série completa de imunização com toxoide tetânico e receberam profilaxia inadequada de uma ferida. Três quartos, aproximadamente, dos pacientes que adquiriram Tétano nos EUA entre 2001 e 2008 apresentavam uma lesão aguda antes do início dos seus sintomas. Ao contrário do que ocorre nas nações em desenvolvimento, o Tétano neonatal é extremamente raro nos EUA. Apenas um caso de Tétano neonatal foi relatado entre 2001 e 2008. Fatores associados incluem diabetes melito e uso de drogas injetáveis, estando esse último presente em cerca de 15% dos pacientes.

A proporção de letalidade na Europa diminuiu 40% desde a década de 1990; mulheres com mais de 64 anos de idade foram bastante afetadas. Apesar da baixa taxa de doença clínica em países desenvolvidos, muitos adultos não estão vacinados de forma adequada contra o Tétano. De acordo com o levantamento sorológico efetuado nos EUA entre 1988 e 1994, os níveis de proteção de antitetânica estavam presentes em 72% dos indivíduos com 6 anos de idade ou mais, mas em apenas 31% dos adultos com idade superior a 70 anos.

 

Patogênese

 

O clostridium tetani é um bacilo Gram-positivo, anaeróbio estrito, com esporos capazes de resistir a condições bastante adversas, tendo como habitat preferencial o solo. O Tétano ocorre quando os esporos de clostridium tetani ganham acesso ao tecido humano danificado. Após a inoculação, o clostridium tetani transforma-se em uma bactéria em forma de haste vegetativa e produz a tetanospamina metaloprotease (também conhecida como toxina tetânica).

Depois de atingir a medula espinhal (ME) e o tronco cerebral através de transporte axonal retrógrado, ligando-se de forma irreversível aos receptores nesses locais, a toxina bloqueia a neurotransmissão por sua ação com clivagem das proteínas de membrana envolvidas no neuroexocitose. O efeito é a desinibição de neurônios que modulam impulsos excitatórios do córtex motor. A desinibição das células do corno anterior e neurônios autonômicos resulta em aumento do tônus muscular, espasmos dolorosos e instabilidade autonômica generalizada.

A rigidez muscular no Tétano ocorre através de um mecanismo complexo que envolve um aumento na taxa de disparo de repouso dos neurônios motores e a falta de inibição das respostas motoras reflexas aferentes aos estímulos sensoriais. A tetanospamina bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios como ácido gama-aminobutírico (Gaba) e glicina, causando esses efeitos.

A falta de controle da libertação neural adrenal de catecolaminas produz um estado hipersimpaticomimético que se manifesta com sudorese aumentada, taquicardia e hipertensão. Os efeitos induzidos pela toxina do Tétano em células dos cornos anteriores da medula, no tronco cerebral e nos neurônios autônomos são de longa duração, já que a recuperação exige o crescimento de novos terminais dos nervos axonais.

A tetanospamina, ou toxina tetânica, é liberada após a morte do clostridium tetani e, em seguida, ativada por proteases bacterianas teciduais desenvolvendo sua forma ativa. A tetanolisina é outra toxina produzida por clostridium tetani durante a sua fase inicial de crescimento; tem propriedades hemolíticas e provoca danos na membrana em outras células, porém o seu papel, no Tétano clínico, é incerto.

O Quadro 1 apresenta os fatores predisponentes do Tétano.

 

Quadro 1

FATORES PREDISPONENTES DO Tétano

               lesão penetrante, resultando na inoculação de esporos de clostridium tetani

               coinfecção com outras bactérias

               tecido desvitalizado

               corpo estranho

               isquemia localizada

 

As feridas, em geral, associadas ao Tétano incluem lesões contaminadas como as causadas por metais enferrujados, arma de fogo, fraturas expostas, queimaduras e injeções intramuscular ou subcutânea não esterilizadas. Outras situações de risco incluem abortos sépticos, cirurgias abdominais com infecções necróticas, infecções dentárias e úlceras de extremidades infectadas, sobretudo em pacientes diabéticos, e uso de drogas injetáveis.

Um antecedente identificável para o Tétano é encontrado em mais de 90% dos indivíduos, mas nenhuma causa pode ser identificada em uma pequena porcentagem de pacientes com sinais e sintomas de Tétano clássico. É provável que pequenas escoriações despercebidas ou lesões da pele sejam responsáveis pela maior parte desses casos.

 

Características clínicas

 

O período de incubação do Tétano pode ir de 1-2 dias até 2-3 meses, com a maioria dos casos ocorrendo entre 3 e 21 dias (média de 7 a 10 dias) após a exposição. O período de incubação é tipicamente menor no Tétano neonatal. O aparecimento de sintomas com menos de 7 dias da exposição é um fator prognóstico de pior evolução, sobretudo se o período for menor que 48 horas. A inoculação de esporos em locais do corpo distantes do SNC (por exemplo, mãos ou pés) resulta em um período de incubação mais longo do que a inoculação perto do SNC (cabeça ou pescoço).

A forma clínica mais comum e grave do Tétano é o Tétano generalizado. Os sintomas presentes em mais da metade dos pacientes são o trismo e a dificuldade em abrir a mandíbula, embora os pacientes com Tétano generalizado, por vezes, se apresentam com Tétano cefálico ou localizado. Os pacientes com Tétano generalizado têm, normalmente, sintomas de hiperatividade autonômica que podem se manifestar nas fases iniciais, como irritabilidade, agitação, sudorese e taquicardia.

Após o aparecimento do trismo, os portadores da doença costumam evoluir com rigidez e dor da musculatura cervical, disfagia (intensa, progressiva, levando à incapacidade de alimentação oral), contratura de ombros e dorso. Os espasmos são dolorosos e, progressivamente, mais constantes e intensos. Em fases posteriores, apresentam sintomas autonômicos como sudorese profusa, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão lábil e febre.

Os pacientes com Tétano podem desenvolver espasmos reflexos do músculo masseter, em vez de uma resposta (normal) quando o posterior da faringe é tocado com uma espátula. Em um estudo com 400 pacientes consecutivos com suspeita de Tétano, a sensibilidade e a especificidade dessa manobra eram elevadas (94 e 100%, respectivamente). Esse teste pode, ainda, ser útil em lactentes, mas não quando as pacientes têm trismo grave.

Os indivíduos acometidos por Tétano generalizado apresentam contração tônica de seus músculos esqueléticos e intensos espasmos musculares intermitentes. Como os pacientes com Tétano não têm alteração da consciência, as contrações tônicas e os espasmos são progressivamente dolorosos. Os espasmos tetânicos podem ser desencadeados por ruídos altos ou outros estímulos sensoriais, tais como o contato físico, os sons ou a luz; durante a evolução, até mesmo estímulos mínimos podem desencadear os espasmos.

O Quadro 2 apresenta os achados clínicos clássicos de Tétano.

 

Quadro 2

ACHADOS CLÍNICOS CLÁSSICOS DE Tétano

               torcicolo;

               opistótono;

               sorriso sardônico;

               abdome rígido em tábua;

               períodos de apneia e/ou obstrução das vias aéreas superiores devido à contração dos músculos torácicos e/ou contração muscular da glote ou faringe, respectivamente;

               disfagia.

 

Raramente, o Tétano apresenta-se com espasmos tônicos em uma extremidade ou região do corpo. O Tétano local, com frequência, mas não invariavelmente, se transforma em Tétano generalizado. O diagnóstico do Tétano local pode ser difícil. Por exemplo, é raro os pacientes com Tétano precoce desenvolverem rigidez abdominal em tábua, que imita um abdome agudo cirúrgico.

Pacientes com ferimentos na cabeça ou no pescoço podem apresentar Tétano cefálico, envolvendo, inicialmente, apenas nervos cranianos. Como em outras formas de Tétano localizado, os pacientes com Tétano cefálico podem desenvolver, posteriormente, Tétano generalizado. Antes do aparecimento das características típicas de Tétano generalizado, os doentes com as formas cefálicas podem apresentar achados clínicos confusos, incluindo disfagia, trismo e neuropatias focais cranianas que podem levar ao diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). O nervo facial é o mais comumente envolvido no Tétano cefálico, porém o envolvimento dos nervos cranianos VI, III, IV e XII pode também ocorrer por si só ou em combinação com os outros.

O Tétano neonatal ocorre, tipicamente, em crianças de 5 a 7 dias após o nascimento (3 a 24 dias). O início da doença é, em geral, mais rápido no Tétano neonatal e pode progredir ao longo de horas em vez de dias, talvez porque o comprimento das fibras axonais é proporcionalmente menor em crianças.

O Tétano neonatal apresenta-se com a recusa para alimentar e a dificuldade de abrir a boca devido ao trismo. A criança para, após sugar o leite, e os músculos faciais apresentam espasmo, o que pode resultar no sorriso sardônico. As mãos são, muitas vezes, apertadas; os pés tornam-se dorsiflexionados, e o tônus muscular aumenta. Conforme a doença progride, os neonatos se tornam rígidos, e opistótonos (espasmos de extensores da coluna vertebral) se desenvolvem.

A gravidade e a frequência das características clínicas do Tétano podem variar de caso a caso, dependendo da quantidade de toxina tetânica que atinge o SNC. Os sintomas e os sinais podem progredir em, no máximo, 2 semanas após o início da doença. A gravidade está relacionada com o período de incubação da doença e o intervalo a partir do início dos sintomas ao aparecimento de espasmos; quanto maior o intervalo, mais brandas são as características clínicas de Tétano. Além disso, a doença pode ser mais leve em pacientes com vacinação pré-existente. Como já foi mencionado neste texto, os efeitos induzidos pela toxina do Tétano são de longa duração, porque a recuperação exige o crescimento de novos terminais dos nervos axonais. A duração do Tétano clínico é, normalmente, de 4 a 6 semanas.

O Tétano pode apresentar complicações sérias como fraturas ósseas, sobretudo em vértebras devido aos espasmos musculares, incapacidade de ventilar e até mesmo parada respiratória. A disautonomia pode causar choque circulatório, hipertensão e arritmias. Outras complicações incluem rabdomiólise e hemorragia digestiva.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico do Tétano é, em geral, óbvio e pode ser realizado com base em achados clínicos típicos. A doença deve ser suspeita quando há história de lesão de risco e história de imunização inadequada para o Tétano. No entanto, por vezes, o Tétano pode ser confundido com outros processos. Os exames laboratoriais no Tétano costumam ser inespecíficos, e são realizados sobretudo para monitorar as complicações da doença.

 

Diagnóstico diferencial

 

O Tétano pode ser confundido com distonias induzidas por medicamentos, tais como fenotiazina, metoclopramida, entre outras. As distonias induzidas por fármacos podem produzir desvio acentuado dos olhos, que não costuma ocorrer no Tétano, e a ausência de contração muscular tônica entre espasmos fala contra o diagnóstico de Tétano.

A administração de um agente anticolinérgico, tal como a benzotropina, em geral, elimina os espasmos em distonias induzidas por medicamentos, mas não tem efeito em pacientes com Tétano. Infecções dentárias podem produzir trismo na hipótese de haver abcesso dentário; nesses casos, a doença não costuma ter progressão.

O envenenamento por estricnina devido à ingestão de veneno de rato pode produzir uma síndrome clínica semelhante ao Tétano. A dosagem de estricnina na urina e em tecidos pode ser realizada. Tais testes devem ser obtidos quando há qualquer suspeita de envenenamento acidental ou intencional. Os pacientes com síndrome neuroléptica maligna (SNM) podem se apresentar com sintomas de instabilidade autonômica e rigidez muscular. No entanto, a presença de febre, estado mental alterado e recente introdução de um agente neuroléptico distingue a doença do Tétano.

A síndrome da pessoa rígida é uma desordem neurológica rara, caracterizada por rigidez muscular grave. A ausência de trismo ou espasmos faciais, bem como a resposta rápida a benzodiazepínicos costumam diferenciar essa doença do Tétano.

 

Tratamento

 

O tratamento do Tétano deve ser realizado em unidade de terapia intensiva com equipe multidisciplinar e especializada na doença, com manejo precoce e agressivo das vias aéreas. Infelizmente, há pouca evidência para apoiar qualquer intervenção terapêutica específica.

Os objetivos do tratamento do Tétano constam no Quadro 3.

 

Quadro 3

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO Tétano

               interromper a produção de toxinas;

               obter a neutralização da toxina não ligada;

               fazer o manejo de vias aéreas;

               controlar os espasmos musculares;

               fazer o manejo da disautonomia;

               realizar cuidados de suporte.

 

Todos os pacientes com Tétano devem ser submetidos a desbridamento da ferida para erradicar os esporos e o tecido necrosado, que poderiam levar a condições ideais para a germinação – o desbridamento, apesar de ser fundamental, só deve ser realizado após o uso de imunoglobulina antitetânica (Ighat) ou do soro antitetânico (SAT) para evitar a progressão da doença.

Ainda que os antibióticos possam desempenhar um papel relativamente pequeno no tratamento do Tétano, eles são universalmente recomendados. No entanto, é importante salientar que a terapia antimicrobiana adequada pode falhar na erradicação do clostridium tetani, a menos que o desbridamento de feridas adequado seja executado.

O metronidazol (500mg, por via intravenosa [IV], a cada 6-8h) é o tratamento indicado para o Tétano, porém a penicilina G (2-4 milhões de unidades, IV, a cada 4-6h) é uma alternativa segura e eficaz. A duração do tratamento recomendada é de 7 a 10 dias. Em estudos, não houve diferença da mortalidade com metronidazol em comparação com a penicilina.

Se uma infecção mista é suspeita, uma primeira, segunda ou terceira gerações de cefalosporinas são indicadas: cefazolina (1-2g, IV, a cada 8h), cefuroxima (2g, IV, a cada 6h) ou ceftriaxona (1-2g, IV, a cada 24h). A preferência pelo metronidazol em relação à penicilina se deve a fatores como o antagonismo central de Gaba, que ocorre com a penicilina, e sua ação potencial em aumentar o efeito estimulatório da toxina tetânica.

A Ighat, normalmente, é a medicação de escolha para a neutralização dos efeitos da toxina tetânica. Uma dose de 3 mil a 6 mil unidades por via intramuscular (IM) deve ser administrada assim que o diagnóstico do Tétano é considerado, com parte da dose infiltrada em torno da ferida. Nos países em que a imunoglobulina não está prontamente disponível, o SAT pode ser utilizado em dose de 10 mil a 20 mil unidades, comumente, em dois grupos musculares diferentes.

O Tétano é uma das poucas doenças bacterianas que não conferem imunidade após a recuperação da doença aguda. Sendo assim, todos os doentes com Tétano devem receber a imunização ativa com um total de 3 doses de vacina dupla bacteriana (dT) com, pelo menos, 2 semanas de intervalo, tendo início logo após o diagnóstico. O toxoide tetânico deve ser administrado em um local diferente da imunoglobulina específica para o Tétano. A vacina contra coqueluche, Tétano e difteria (dTpa) pode ser usada em vez de dT, porém, nesse caso, recomenda-se apenas 1 dose em adultos, exceto em gestantes, que devem receber dTpa durante cada gestação.

O controle dos espasmos musculares é fundamental, pois eles são uma ameaça à vida, uma vez que podem causar insuficiência respiratória, levar à aspiração e induzir exaustão no paciente. Vários medicamentos podem ser usados para controlar esses espasmos. Deve-se atentar para o controle de luz ou som na unidade de internação – o que é fundamental na profilaxia dos espasmos musculares. Com o uso dos bloqueadores neuromusculares, essas medidas diminuíram de importância.

Os benzodiazepínicos têm sido tradicionalmente utilizados e costumam ser eficazes no controle da rigidez e dos espasmos. Eles também fornecem um efeito sedativo. Para o Tétano, a dose inicial do diazepam é de 10-30mg, por IV, apesar de terem sido utilizadas doses tão elevadas quanto 120mg/kg/ dia. A assistência ventilatória é imperativa com essas doses mais elevadas. Outros benzodiazepínicos são também eficazes, tais como o diazepam e o midazolam – esse, por exemplo, não é associado com acidose lática (AL), como é o caso de diazepam, sendo o benzodiazepínico de escolha de acordo com muitos autores. Uma vez que esses medicamentos podem ser necessários para um período de tempo prolongado, devem ser descontinuados de forma gradual.

O propofol pode também controlar espasmos e rigidez; seu uso prolongado tem sido associado com AL, hipertrigliceridemia e disfunção pancreática, assim os benzodiazepínicos ainda são a primeira escolha.

Os agentes bloqueadores neuromusculares são utilizados quando a sedação é insuficiente. O pancurônio, um agente de longa ação, tem sido utilizado tradicionalmente; entretanto, como inibe a receptação de adrenalina, pode piorar a instabilidade hemodinâmica. Atualmente, o rocurônio é considerado a primeira escolha; outra alternativa é o vecorônio, que também é menos suscetível de causar problemas autonômicos, porém, uma vez que é de ação curta, deve ser usado com infusão contínua. O baclofeno, que estimula os receptores pós-sinápticos ß Gaba, tem sido utilizado em alguns estudos. A via preferida é a intratecal, podendo ser na forma de bólus de 1.000mcg ou por infusão intratecal contínua.

Várias medicações têm sido usadas para produzir bloqueio adrenérgico e suprimir hiperatividade autonômica, mas apenas o tratamento com sulfato de magnésio foi analisado em um estudo clínico randomizado no Tétano, com dose inicial de 40mg/kg, ao longo de 30min, seguido pela infusão contínua, de 2g/h para pacientes com mais de 45kg ou de 1,5g/h para pacientes com peso menor ou igual a 45kg. A medicação diminui a necessidade de ventilação mecânica (VM) e a necessidade de fármacos para controlar espasmos musculares e disfunção autonômica, sendo recomendada, atualmente, como parte do tratamento dos pacientes com Tétano.

O ß-bloqueio com labetalol (0,25-1,0mg/min) é administrado com frequência devido à sua dupla a e propriedades bloqueadoras ß. O ß-bloqueio isolado com propranolol deve ser evitado por causa de relatos de morte súbita com a medicação. O sulfato de morfina (0,5-1,0mg/kg/h, por IV contínua) é indicado para controlar a disfunção autonômica, bem como para induzir a sedação.

Em caso de Tétano grave, a imobilidade prolongada na unidade de terapia intensiva é comum, podendo o paciente permanecer em VM por semanas. Tais pacientes estão predispostos a infecções hospitalares, úlceras de decúbito, estenose traqueal, hemorragia gastrintestinal e doença tromboembólica. A entubação endotraqueal é justificada inicialmente, porém a traqueostomia precoce é, com frequência, indicada devido à probabilidade de VM prolongada.

As demandas energéticas no Tétano podem ser bastante altas, então o suporte nutricional precoce é obrigatório. O tratamento profilático com sucralfato ou bloqueadores H2, ou de bombas de prótons, é indicado para prevenir a hemorragia por úlceras de estresse. A profilaxia de tromboembolismo com heparina, heparina de baixo peso molecular, ou outros anticoagulantes, deve ser administrada de forma precoce. A fisioterapia deverá ser iniciada assim que os espasmos cessarem para evitar sequelas da imobilização prolongada.

 

Profilaxia

A profilaxia do Tétano após um ferimento tem uma abordagem específica. A imunização de mulheres grávidas ou em idade fértil reduz a mortalidade do Tétano neonatal em cerca de 94%. A higiene adequada durante o parto domiciliar, nos países em desenvolvimento, também deve desempenhar um papel importante na prevenção do Tétano neonatal.

O Quadro 4 sumariza a profilaxia do Tétano.

 

Quadro 4

PROFILAXIA DO Tétano

 

Imunizado

Imunizaçao entre 5 e 10 anos

Sem imunização adequada ou status desconhecido

Ferimentos superficiais e limpos

Sem condutas específicas; cuidados locais e higiene adequados

Sem condutas específicas

Vacina dT, 0,5mL, IM; encaminhar para outras doses

Ferimentos profundos ou contaminados

Sem condutas específicas; cuidados locais e higiene adequados

Vacina dT, 0,5mL, IM; encaminhar para outras doses

Ighat, 250U, IM; vacina dT, 0,5mL, IM; encaminhar para outras doses

dT: vacina dupla bacteriana; Ighat: imunoglobulina antitetânica; IM: via intramuscular.

 

Referências

 

1-            Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ 2003; 326:117.

     2-Tejpratap SP, Tiwari MD. Tetanus. In: Manual for the Surveillance of Vaccine-    Preventable Diseases, 6th ed, Roush SW, Baldy LM (Eds), Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 2008. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html

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