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Cólica Nefrética

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/02/2017

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Cólica Nefrética

 Os cálculos urinários são cada vez mais prevalentes, com um risco de desenvolver doença sintomática durante a vida de 12 a 13% em homens e 6 a 8% em mulheres, com uma taxa de recorrência de 50 a 60% após um episódio e taxas superiores a 80% após dois episódios. A idade em que normalmente ocorre o primeiro episódio de Cólica Nefrética é a partir dos 20 anos de idade com pico de incidência por volta de 40?60 anos, com uma incidência de três casos a cada mil pessoas ao ano.

A Cólica Nefrética é mais frequente em homens com 1,7 casos para cada caso em mulher, porém estatísticas recentes mostram que essa relação está diminuindo. A incidência é maior em climas mais quentes e durante os meses do verão. Ocorre cerca de 1 milhão de atendimentos ao ano nos EUA devido à Cólica Nefrética, sendo que 10% dos pacientes que procuram o serviço de emergência necessitam de internação hospitalar.

 

Fisiopatologia

 Os cálculos urinários são formados pela agregação de cristais com uma proteína não cristalina. Esses cristais se agregam para formar um cálculo, sendo que, quando atingem um determinado tamanho, podem migrar pelo ureter causando dor e cólica durante o trajeto.

Oitenta por cento dos cálculos contêm cálcio, a maioria sob a forma de oxalato de cálcio (60%). O fosfato de cálcio, por sua vez, é responsável por 20% dos cálculos urinários. Cálculos de ácido úrico correspondem a 7%, e outros 7% são secundários a quadro infeccioso e formados por fosfato de magnésio amoniano.

 

Fatores de risco

 A obesidade é um fator de risco independente para os cálculos renais. A história familiar aumenta em, pelo menos, duas vezes o risco de desenvolvimento da doença. Fatores dietéticos e desidratação são determinantes também para o desenvolvimento de cálculos renais sintomáticos, de modo que, em climas quentes, é mais frequente a ocorrência de cólicas nefréticas. Trabalhadores em ambientes quentes também apresentam maior risco. Alterações anatômicas do trato urinário como o rim em ferradura implicam em risco aumentado de calculose renal.

Outros distúrbios médicos como hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal, doenças reumáticas, entre outras, implicam em maior risco para a formação de cálculos. Sabe-se que pacientes hipertensos e que ingerem pouco líquido têm risco aumentado de desenvolver Cólica Nefrética. Em indivíduos que desenvolvem um quadro de cólica renal, há risco de 30 a 40% de desenvolver um novo quadro de Cólica Nefrética em 5 anos após o primeiro episódio e de mais de 50% durante a vida.

 

Apresentação clínica

 A Cólica Nefrética ocorre devido à obstrução do ureter, pelo cálculo. Portanto, o termo cólica ureteral seria um termo mais adequado. A dor é causada pelo espasmo do ureter; ocorrem, ainda, obstrução e distensão do ureter e cápsula renal. Outra causa comum de dor similar da mesma etiologia é a obstrução por coágulos sanguíneos.

A apresentação clínica é na forma de uma dor aguda, em cólica localizada em região lombar abaixo da décima segunda costela, com irradiação para virilha ou gônadas genitais. Náuseas e vômitos são ocorrências comuns associadas nesses pacientes, ocorrendo em 60 e 50%, respectivamente. Os episódios de dor são intensos, mas apresentam períodos de acalmia, com ausência de dor.

Os sintomas de peritonismo são ausentes; quando o cálculo se aproxima da junção ureterovesical, o paciente pode apresentar disúria e urgência urinária mimetizando cistite bacteriana. Ao exame físico, o paciente apresenta-se ansioso, com dificuldade em achar posição confortável, podendo, ainda, ocorrer hipersensibilidade à percussão lombar ou sinal de Giordano positivo. Em 90% dos casos, ocorre hematúria macroscópica ou microscópica; assim, a ausência de hematúria não exclui o diagnóstico de Cólica Nefrética.

Em homens, é interessante avaliar os testículos, pois patologias escrotais podem cursar com dor abdominal e mimetizar Cólica Nefrética. Em pacientes com complicações como infecções, podem ocorrer febre e quadro séptico ? nesse caso, é indicada a intervenção de emergência com desobstrução de vias urinárias.

 

Diagnóstico

 O exame ideal para a confirmação diagnóstica é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal sem contraste, com sensibilidade de 96%, comparada a 87% da urografia excretora, com especificidade de, aproximadamente, 100%. O exame apresenta, ainda, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 91%. Quando o diagnóstico de cálculo é obtido pela TC, é recomendada a realização de radiografia simples de abdome, pois o cálculo é radiopaco em 75 a 90% dos casos.

A ultrassonografia (USG) é um exame de alta especificidade, acima de 90%, mas com sensibilidade bem inferior à da TC, que pode ser utilizada na ausência desta, podendo-se observar dilatação ureteral e pielocalicial, que pode assim identificar os pacientes com indicação de intervenção urgente. Um estudo recente demonstrou que o uso de USG como primeiro exame em pacientes com Cólica Nefrética não mudou desfechos em comparação com a utilização de TC helicoidal como primeiro exame.

A urografia excretora, embora útil, foi substituída pela TC como exame de escolha e a ressonância nuclear magnética é raramente necessária nesses pacientes, exceto na circunstância da avaliação de gestantes com contraindicação à TC. Os exames de imagem são importantes também para revelar o local da obstrução urinária ou local do cálculo. Anatomicamente, as três partes mais estreitas do ureter são na junção pieloureteral, na região medial do ureter quando este cruza os vasos ilíacos, sendo o local mais comum de apresentação à junção vesicoureteral responsável por mais de 60% dos cálculos ureterais.

A realização de exame de urina 1 em todos os pacientes é recomendada por alguns autores, mas não sem controvérsia. A presença de bactérias, leucocitúria e nitritos sugere infecção associada e, nesse caso, a realização de urocultura também é indicada. Outros exames a serem considerados incluem pacientes com suspeita de infecção. A realização de hemograma completo e a função renal devem ser solicitadas em todos pacientes em risco de disfunção renal aguda ou com indicação de internação.

Em pacientes com eliminação espontânea do cálculo renal, a análise bioquímica pode ser benéfica, pois identifica a sua composição e indica possíveis intervenções a serem realizadas, tratando-se do melhor exame para definir a etiologia da litíase urinária, mas uma discussão maior sobre a etiologia e intervenções nas diferentes etiologias dos cálculos urinários foge aos propósitos desta revisão.

O Quadro 1 apresenta o escore de Stone, o qual pode predizer o risco de complicações de Cólica Nefrética.

 

Quadro 1

ESCORE DE STONE PARA Cólica Nefrética

Variável

Graduação

Pontuação

Tempo de dor

>24h

0

6?24h

1

<6h

3

Náuseas/vômitos

Sem

0

Náuseas

1

Náuseas e vômitos

2

Eritrócitos na urina

Ausência

0

Presença

3

Os escores podem ser divididos em: baixo: 0?5 pontos; moderado: 6?9 pontos; alto: 10?13 pontos.

 

Indivíduos com escore baixo, além de baixo risco de diagnósticos alternativos graves, podem ser manejados apenas com controle sintomático e, eventualmente, receber alta sem exame de imagem, embora a maior parte da literatura indique o exame de imagem em todos os pacientes. Pacientes de risco moderado podem realizar tanto USG quanto TC helicoidal; naqueles de alto risco, a TC deve ser o exame de primeira escolha.

 

Manejo

 Em pacientes com obstrução urinária total ou infectada, a piora da função renal tem necessidade de intervenção precoce para desobstrução. Nesse caso, a nefrostomia pode ser necessária. A infecção associada é suspeita quando o indivíduo apresenta febre, leucocitúria significativa e leucocitose. O patógeno mais comum é a Escherichia coli, e a cobertura apropriada deve ser realizada com quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração. Cálculos infecciosos de estruvita tendem a obstruir o sistema urinário, e é improvável que passem pelo ureter e necessitem de intervenção.

O manejo da dor era realizado, tradicionalmente, com opioides, mas os anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da cicloxigenase-2 (COX?2) são capazes de realizar analgesia por bloquear a vasodilatação arteriolar aferente, reduzindo a diurese, o edema e a estimulação ureteral, além de causar menos náuseas e vômitos que os opioides. As doses típicas de cetorolaco ou diclofenaco para alívio da dor em Cólica Nefrética representam risco baixo de disfunção renal. Os opioides são, atualmente, uma segunda linha terapêutica para oferecer a esses pacientes.

Uma metanálise mostrou que os anti-inflamatórios não esteroidais são superiores aos opioides na analgesia. Muitas vezes, os pacientes são aconselhados a aumentar a ingestão oral de fluidos para acelerar a passagem do cálculo, ou é realizada hidratação parenteral para esse fim, mas não existe evidência de literatura que dê suporte a essa conduta. O uso de cobertores elétricos ou acupuntura foi estudado para esse propósito, mas a evidência de benefício é limitada.

Apesar do uso indiscriminado nos serviços de emergência, fármacos antiespasmódicos, como a hioscina, têm benefícios limitados nessas circunstâncias, mas a hioscina pode ser utilizada em associação com dipirona como medicação em associação com anti-inflamatórios e opioides para o controle da dor. Uma alternativa para o manejo da cólica renal é o uso da desmopressina, conforme relatado em algumas séries, mas a evidência para essa abordagem é limitada para recomendações.

Quando intervenções de urgência são desnecessárias, deve-se avaliar a probabilidade da eliminação espontânea do cálculo. Em geral, a maioria dos cálculos tem menos de 5mm e pode sair de forma espontânea. Cálculos com mais de 6mm têm grande probabilidade de necessitarem de intervenção. Os pacientes cujos sintomas foram agudamente controlados, e que mantêm quadro doloroso em controle apropriado ambulatório e com cálculos menores que 10mm, podem ser observados de forma periódica, segundo as diretrizes americanas, como tratamento inicial; a ausência de eliminação em 4 semanas é indicação de intervenção cirúrgica.

As opções para casos em que seja necessária a intervenção para retirada de cálculo incluem ureteroscopia e litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Estudos comparativos sugerem que os resultados superiores são obtidos com a ureteroscopia. O uso de terapia medicamentosa para facilitar a saída dos cálculos urinários tem sido mais discutido; sua base principal é o relaxamento do músculo liso por bloqueio do receptor a1 ou bloqueadores de canais de cálcio. O uso desses medicamentos aumenta em até 65% a probabilidade de eliminação espontânea do cálculo.

Uma metanálise estimou a necessidade de tratar quatro pacientes para aumentar um caso de eliminação espontânea do cálculo. A tansulosina (0,4mg, 1x/dia) é a medicação mais utilizada para esse propósito e apresenta benefício maior para cálculos entre 5 e 10mm de diâmetro. Os bloqueadores de canal de cálcio como o nifedipino também podem ser utilizados, embora, em uma metanálise, tenham muito inferiores à tansulosina.

Após o controle da dor no serviço de emergência, os pacientes costumam ser liberados para casa para realizar tratamento ambulatorial. Nesse caso, eles devem ser orientados quanto à possibilidade de retorno da dor e à prescrição de analgesia, normalmente com anti-inflamatórios não esteroidais. A reinternação desses pacientes é rara.

 

Indicações de internação

 A incapacidade de controlar a dor é uma indicação formal de internação hospitalar. Os pacientes com febre associada e sinais de sepse urinária também têm indicação de internação hospitalar. Aqueles com infecção e obstrução associada devem ser considerados como emergência, tendo indicação de intervenção imediata. Os pacientes com cálculos acima de 6mm, mesmo com controle adequado da dor, costumam ter indicação de intervenção para retirada de cálculo. Assim, ao dar alta, é necessário garantir o encaminhamento precoce para o urologista.

O Quadro 2 apresenta as indicações clássicas de internação dos pacientes com Cólica Nefrética.

 

Quadro 2

INDICAÇÕES CLÁSSICAS DE INTERNAÇÃO DOS PACIENTES COM Cólica Nefrética

· Quadro séptico com obstrução renal

· Dor refratária

· Rim único com cálculo obstrutivo ou paciente transplantado renal

· Urolitíase obstrutiva bilateral

· Injúria renal

· Possibilidade de outros diagnósticos com risco de vida

· Tamanho do cálculo (>10mm: indicação de internação; entre 6?10mm: encaminhamento para urologista, não necessitando obrigatoriamente de internação)

 

Diagnóstico diferencial

 Outras causas de dor lombar devem ser consideradas, em particular o aneurisma de aorta abdominal em pacientes com mais de 60 anos de idade, sobretudo se apresentam vasculopatia associada. A pielonefrite pode causar quadro doloroso semelhante, normalmente associado com quadro febril; é um diagnóstico diferencial e complicação possível de litíase ureteral. Outros diagnósticos a serem considerados em mulheres são a torção de cisto ovariano e a dismenorreia.

 

Referências

 1-Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. BMJ 2012; 345:e5499.

2-Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. NEJM 2004; 350: 684-693.

3- Curhan G. Imaging in the emergency department for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014; 371: 1154.

4-Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014; 371: 1100.

5-Wang RC. Managing urolithiasis. Annals of Emergency medicine 2016; 67(4): 449-454.

Comentários

Por: Marcelo Augusto Antonio em 17/02/2017 às 09:05:10

"Muito obrigado pela revisão. Apropriadíssima ao que se vive na prática."

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