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Corpos Estranhos no Trato Digestivo em Crianças

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/03/2017

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Corpos estranhos no trato gastrintestinal em crianças

 

Os lactentes costumam levar à boca quase tudo, e as crianças têm o potencial de comer qualquer coisa. Anualmente, ocorrem cerca de 100 mil casos de ingestão de corpo estranho nos EUA, sendo 80% deles em crianças, com cerca de 1.500 mortes ao ano. Outros grupos de risco incluem adultos sem dente, prisioneiros e pacientes psiquiátricos.

A maioria das ingestões de corpo estranho ocorre em crianças entre as idades de 6 meses e 3 anos. Felizmente, a maioria dos corpos estranhos que atingem o trato gastrintestinal são eliminados de forma espontânea, com apenas 10 a 20% dos casos exigindo intervenção endoscópica e menos de 1% requerendo intervenção cirúrgica.

Quando os objetos ficam retidos no trato gastrintestinal, são, em geral, em regiões de estreitamento do trato digestivo, como no estreitamento cricofaríngeo, no arco aórtico, na bifurcação traqueal e no estreitamento hiatal. Uma vez que o objeto atravessa o piloro, quase sempre é eliminado no bolo fecal, embora possa ocorrer alojamento em outros lugares do trato gastrintestinal; em casos raros, pode haver perfuração esofágica, podendo ocorrer mediastinite.

As moedas são os corpos estranhos mais comumente ingeridos por crianças. Outros objetos incluem brinquedos, peças de brinquedos, ímãs, baterias, alfinetes, parafusos, entre outros. A ingestão de vários objetos estranhos, com episódios repetidos, é rara e, em geral, ocorre em crianças com atraso no desenvolvimento ou problemas de comportamento.

 

Manifestações clínicas

 

A maioria das crianças com corpos estranhos no esôfago é encaminhada à atenção médica por seus pais, já que a ingestão foi testemunhada ou relatada a eles. Na maior parte dos casos, essas crianças são assintomáticas. Alguns pacientes, entretanto, podem apresentar sensação de ansiedade e desconforto relacionado à presença do objeto no trato gastrintestinal. Outras queixas comuns são disfagia e vômitos, sendo que alguns indivíduos podem apresentar cianose. Em sua maioria, entretanto, os sintomas são transitórios.

Os sintomas costumam estar relacionados com a localização do corpo estranho. As crianças mais velhas podem referir a sensação de algo preso na garganta ou na parte inferior do tórax, sugerindo irritação no esôfago superior ou no inferior, respectivamente. As crianças com queixas de dor torácica subesternal apresentam, com mais frequência, ulceração da mucosa do esôfago. Outras queixas incluem a recusa alimentar, a disfagia e a salivação excessiva, bem como sintomas respiratórios como sibilância, estridor ou asfixia.

Objetos que se alojam na porção média do esôfago causam regurgitação e dor retroesternal por espasmo esofágico e, eventualmente, há estenose esofágica. Crianças que se apresentam com impactação de bolo alimentar têm, em geral, patologia esofágica subjacente diretamente responsável pela impactação.

Quando os corpos estranhos permanecem no esôfago cronicamente, pode ocorrer esofagite de refluxo, perda de peso ou pneumonite de aspiração recorrente e anorexia. Corpos estranhos no esôfago cronicamente podem causar fístulas com a traqueia ou outras estruturas próximas.

Objetos pontiagudos podem perfurar o esôfago, resultando em edema da região cervical, creptação ou pneumomediastino. Erosão na aorta também tem sido relatada, causando sangramento gastrintestinal com risco de vida. Complicações tardias incluem perfuração intestinal com peritonite secundária e obstrução intestinal.

 

Manejo

 

Uma análise cuidadosa da história e o exame físico são os primeiros passos na avaliação. Os exames de imagem podem ser utilizados para confirmar a ingestão e localizar o sítio do corpo estranho. As etapas de diagnóstico e tratamento dependem dos sintomas do paciente, da forma e da localização do corpo estranho, se é radiopaco ou se tem propriedades magnéticas.

A avaliação de vias aéreas e da respiração é o primeiro passo no exame físico. Os pacientes podem ter edema, eritema ou crepitação na região do pescoço sugerindo que uma perfuração do esôfago ocorreu. O exame do tórax pode revelar estridor inspiratório ou sibilância expiratória, sugerindo um corpo estranho esofágico com compressão traqueal. O exame abdominal pode mostrar evidência de obstrução do intestino delgado ou perfuração.

A avaliação deve prosseguir em casos duvidosos com radiografias anteroposteriores e laterais do pescoço, do tórax e do abdome. Moedas, normalmente, aparecem sobretudo nas radiografias anteroposteriores como um objeto circular e radiopaco. As radiografias laterais podem ajudar a identificar o objeto ou estabelecer se mais de um corpo estranho está presente, como moedas empilhadas, por exemplo. Brinquedos feitos de plástico ou de madeira, alguns objetos de metal fino e muitos tipos de ossos não são facilmente vistos em radiografias simples.

O manejo, em geral, depende dos sintomas e do tipo de objeto. Em pacientes sintomáticos e com características de risco com >2cm de largura, ou na hipótese de se tratar de objeto pontiagudo ou magnético, pode ser realizada uma tomografia computadorizada (TC).

De forma alternativa, a ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser utilizada para a avaliação de corpos estranhos radiolúcidos, porém é contraindicada no caso de qualquer corpo estranho metálico estar presente. Exames de imagem não são necessários se o paciente é totalmente assintomático e se o corpo estranho ingerido tem características benignas como <2cm e não pontiagudo. Nesse caso, é razoável a observação clínica se o paciente é capaz de comer e beber normalmente.

Exames contrastados gastrintestinais devem ser evitados devido ao risco de aspiração. Uma vez determinada a presença de um corpo estranho com a indicação de remoção, o método mais indicado é a endoscopia digestiva alta (EDA), a qual pode ser realizada mesmo se as radiografias são negativas.

A intervenção urgente é indicada se qualquer um dos seguintes sinais de alerta estiver presente:

               o objeto ingerido é pontiagudo, longo (>5cm), ou um polímero superabsorvente, e está no esôfago ou no estômago;

               o objeto ingerido é um ímã, ou ímãs, de alta potência;

               uma bateria de disco se encontra no esôfago ou no estômago;

               o paciente apresenta sinais de comprometimento das vias aéreas;

               há evidências de obstrução esofágica quase completa (por exemplo, o paciente não pode engolir secreções);

               existem sinais ou sintomas sugestivos de inflamação ou obstrução intestinal (febre, dor abdominal, ou vômitos).

 

A conduta pode ser expectante para corpos estranhos sem corte, sem as características supramencionadas, alojados no esôfago em pacientes assintomáticos. A observação durante 12 a 24 horas é indicada, pois a passagem espontânea ocorre com frequência.

Objetos ingeridos há mais de 24 horas que permanecem no esôfago têm indicação de remoção imediata, já que, após esse período, complicações como erosão transmural, perfuração e fístulas podem ocorrer. Os objetos que ultrapassam o esôfago e são de baixo risco em pacientes assintomáticos podem ser acompanhados com observação clínica e radiografias semanais.

Diversos métodos têm sido utilizados para remover corpos estranhos do esôfago. O uso de uma sonda de Foley com a remoção guiada por fluoroscopia era muito popular no passado. A endoscopia flexível é o método preferido na maioria das circunstâncias, pois o corpo estranho pode ser diretamente visualizado e manipulado, e o trato gastrintestinal circundante, examinado para possíveis complicações. A técnica exige considerável habilidade e pode causar complicações, tais como abrasão de esôfago e perfuração.

A dilatação por velas (passagem de um dilatador) foi utilizada para empurrar objetos para dentro do estômago. O procedimento é menos dispendioso do que a endoscopia e pode ser executado sem anestesia ou sedação. No entanto, a técnica não resgata o corpo estranho, e só deve ser considerada para objetos não cortantes e pequenos que sejam susceptíveis de passar ao longo do esôfago até o estômago sem causar lesão significativa da mucosa.

Em alguns casos, as moedas ingeridas se alojam no esôfago, podendo acarretar sérias complicações, como aspiração, se não forem removidas. Cerca de dois terços das moedas estão no estômago no momento da avaliação radiográfica inicial.

A radiografia deve ser cuidadosamente avaliada para analisar as características que distinguem uma moeda de uma pilha. Se uma moeda é visualizada no esôfago, e o paciente é assintomático, a criança pode ser observada por até 24 horas após a ingestão. A passagem espontânea é mais comum em crianças mais velhas e quando as moedas estão localizadas no terço distal do esôfago. A moeda no esôfago deve ser removida imediatamente se o paciente é sintomático ou se o tempo de ingestão não é conhecido ou maior que 24 horas.

As moedas que atingem o estômago podem ser manejadas com conduta expectante e eliminadas sem intercorrências no prazo de 1 a 2 semanas. Para esses casos, a maioria dos médicos verifica a localização da moeda com uma radiografia simples uma vez por semana. Se a moeda não tiver passado para além do estômago por 4 semanas, a remoção endoscópica é recomendada, bem como na hipótese de ocorrer sintomas como obstrução, dor abdominal, vômito ou febre.

Uma ingestão de bateria ou pilhas é considerada uma emergência médica, pois a ação alcalina da pilha no esôfago pode causar lesões sérias em menos de 4 horas da ingestão. Além de necrose por pressão direta, o contato da parede do esôfago plano com ambos os polos da bateria conduz eletricidade, resultando em necrose de liquefação e perfuração do esôfago. Uma vez que chegam ao estômago, as baterias e pilhas têm, na maior parte dos casos, eliminação espontânea, mas, devido ao potencial de lesão da mucosa e à toxicidade direta, esses objetos devem ser removidos ainda assim.

Objetos pontiagudos no esôfago representam uma emergência médica devido ao alto risco de perfuração (15 a 35%). Quando se alojam na hipofaringe, podem causar um abcesso retrofaríngeo. Palitos e ossos ingeridos são particularmente susceptíveis de causar perfuração.

As crianças suspeitas de engolir objetos pontiagudos devem ser avaliadas para determinar a localização deles. A endoscopia, nesses casos, deve ser realizada mesmo que o exame radiológico seja negativo, porque muitos objetos pontiagudos não são facilmente visíveis por radiografia. Se está no esôfago, o objeto deve ser removido de forma imediata. A recuperação endoscópica de objetos cortantes é realizada com o uso de fórceps. A laringoscopia direta é uma alternativa razoável para os objetos que se apresentam na, ou acima da, região cricofaríngea.

Se o objeto está no estômago ou no duodeno proximal, também deve ser removido prontamente, utilizando-se um endoscópio flexível. O risco de complicação causada por objeto pontiagudo que passa pelo trato gastrintestinal é de 35%. Objetos pontiagudos fora do alcance de um endoscópio flexível exigem intervenção cirúrgica.

Se passaram para o intestino delgado e o paciente é assintomático, podem ser seguidos com radiografias de série para documentar a sua passagem. A intervenção cirúrgica deve ser considerada para objetos que não conseguem progredir durante 3 dias consecutivos. Os pais são instruídos a relatar imediatamente os sintomas de dor abdominal, vômitos, febre, hematêmese ou melena.

O bolo alimentar impactado é o corpo estranho de esôfago mais comum em adultos, mas é relativamente raro em crianças; a apresentação é, em geral, com um quadro de disfagia aguda e, em crianças, costuma estar associada a patologias esofágicas como estenoses ou acalasia.

As crianças com desconforto agudo ou incapazes de engolir secreções orais requerem atenção imediata e remoção da impactação. A maioria dos casos pode, entretanto, ser manejado de forma expectante. O uso de enzimas proteolíticas como papaína é associado a complicações, não sendo recomendado. O glucagon em dose de 1mg, por via subcutânea, relaxa a musculatura esofágica e pode facilitar a eliminação de bolos alimentares impactados; outra opção para o relaxamento da musculatura esofágica é o uso de nifedipino.

A maior parte dos autores recomenda remoção se não ocorrer a eliminação espontânea em 24 horas. A abordagem ideal para a remoção de um bolo alimentar depende da localização e da consistência. Objetos no terço superior do esôfago podem ser perfeitamente manejados com um endoscópio rígido, enquanto aqueles em locais mais distantes requerem endoscopia flexível.

Com relação a objetos magnéticos como imãs, se dois ou mais magnetos fortes forem ingeridos em momentos diferentes, podem atrair-se ao longo das camadas do intestino acarretando necrose, fístula, vólvulo, perfuração, infecção ou obstrução ? isso pode resultar em consequências graves, incluindo a ressecção intestinal.

A suspeita de ingestão de ímã requer uma avaliação urgente. Radiografias do pescoço e do abdome devem ser realizadas. Em geral, as radiografias não podem determinar se a parede do intestino é comprimida entre os magnetos. A abordagem depende do número, da localização e do tipo de magnetos, bem como do momento da ingestão.

A ingestão de um único ímã pode ser manejada de forma conservadora, tomando-se as seguintes precauções:

               Devem ser feitas radiografias em série para confirmar que o imã progride ao longo do trato gastrintestinal e que vários magnetos não estão presentes (para reduzir o risco de má interpretação da radiografia).

               A criança deve ser mantida afastada de materiais magnéticos ou metálicos até que o ímã saia do trato gastrintestinal.

               Os pacientes assintomáticos devem ser seguidos de perto com radiografias seriadas e exames a cada 4 a 6 horas. Alternativamente, os ímãs podem ser removidos por enteroscopia ou colonoscopia se acessível. Os sintomáticos, ou com múltiplos ímãs, que não progridem em radiografias de série devem ser submetidos à cirurgia para a remoção dos ímãs.

A abordagem endoscópica para a remoção de imãs é semelhante à de outros objetos pontiagudos. As sondas magnéticas têm sido usadas para recuperar os corpos estranhos e magnéticos metálicos com sucesso variável. Em adição aos passos descritos anteriormente, alguns especialistas sugerem a administração de polietilenoglicol ou outros laxantes para acelerar a progressão do objeto magnético através do intestino.

Objetos maiores de 6–10cm, em geral, não passam além do estômago e devem ser removidos; os de comprimento intermediário (5–6cm) podem passar o estômago, mas até 50% deles tornam-se impactados na região ileocecal. Assim, devem ser removidos imediatamente se estão no estômago. Se passam para o intestino delgado, devem ser seguidos por radiografias de série, e a remoção cirúrgica deve ser considerada se não progredirem.

Os brinquedos e produtos domésticos feitos de polímeros superabsorventes apresentam um risco de obstrução intestinal se ingeridos. Esses objetos podem expandir de 30 a 60 vezes em volume quando hidratados. Se a ingestão de um objeto superabsorvente é suspeita, ele deve ser removido imediatamente. O polímero superabsorvente é radiolúcido, e a avaliação radiográfica normalmente não é útil. No entanto, o objeto pode ser identificado por administração de uma pequena quantidade de material de contraste. Se ele tiver passado além do estômago, o paciente deve ser monitorado para sintomas de obstrução intestinal.

A intoxicação aguda por objetos que contêm chumbo pode ocorrer em crianças. Níveis elevados de chumbo foram medidos no prazo de 90 minutos após a ingestão de um objeto contendo chumbo. O ambiente ácido do estômago aumenta a dissolução do metal.

A toxicidade aguda do chumbo apresenta-se com sintomas inespecíficos, incluindo letargia e vômitos. Assim, se houver suspeita de o objeto ingerido ter um alto teor de chumbo, ele deve ser removido a partir do esôfago ou do estômago tão rapidamente quanto possível. A administração de inibidores da bomba de prótons pode diminuir a dissolução de chumbo.

Os bezoares gástricos são raros, causam sintomas inespecíficos e, normalmente, são encontrados de forma incidental em pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta ou de imagem. Eles podem ser compostos de matéria vegetal (fitobezoares), cabelo (tricobezoares), medicamentos (farmacobezoares) ou outro material. Os lactobezoares costumam responder a tratamento conservador, que consiste em repouso intestinal, com ou sem lavagem com solução salina, e relatos de casos descrevem dissolução do lactobezoar com acetilcisteína.

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