FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Úlceras de Pressão

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/03/2017

Comentários de assinantes: 0

Úlceras de pressão

A úlcera de pressão (UP) é definida como uma área de dano e perda tecidual, que normalmente ocorre em cima de uma estrutura óssea, ou alguma outra região de fragilidade, como o sacro, o calcâneo ou o ísquio; representa uma complicação tipicamente associada com a imobilidade, sendo um indicador de fragilidade. Todos os pacientes em situação de risco para desenvolver UPs devem ser avaliados na admissão ao hospital e, depois, diariamente.

O Quadro 1 mostra a classificação das UPs em seis estágios.

 

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DAS Úlceras de pressão

               Eritema em pele intacta (estágio I).

               Extensão através da epiderme, com perda de pele parcial (estágio II) ? nesse caso, não são visíveis os tecidos moles abaixo da derme.

               Perda da espessura total da pele (estágio III) ? pode ocorrer cicatriz, estando expostos os tecidos moles, mas não as fáscias, os músculos ou o osso.

               Feridas com extensão para planos musculares, ósseos ou tendões (estágio IV).

               Área de descoloração da pele ou com bolhas ? suspeita de lesão tecidual profunda (estágio V) ? representa uma situação com alto risco de complicações, podendo ocorrer cianose ou necrose das estruturas afetadas.

               Cicatriz ou escara que recobre a ferida, dificultando a avaliação (estágio VI) ? nesse caso, não é possível realizar o estadiamento.

 

A maioria das UPs ocorrem durante a permanência no hospital devido a uma doença aguda. A incidência varia de 3 a 30%. O principal fator de risco para as UPs é a imobilidade, mas outros fatores incluem redução da percepção sensorial, umidade (incontinência urinária e fecal), estado nutricional pobre e fricção e forças de cisalhamento aplicadas na região com potencial aparecimento de UP.

Uma área de pele intacta cianótica ou com descoloração ou coloração necrótica, ou apresentando lesões hemáticas associadas, é característica da suspeita de lesão dos tecidos profundos. A área pode ser precedida por um tecido que é doloroso, firme e pegajoso, e que pode ter alteração de temperatura em comparação com o tecido adjacente.

As úlceras em que a base é coberta por uma cicatriz úmida nas cores amarela, castanha, cinza ou verde, ou cicatrizes locais, são consideradas não possíveis de estagiar e podem, eventualmente, apresentar uma extensão profunda, com aumento do risco quando apresentam maior área de extensão. Uma série de instrumentos de avaliação de risco pode ser usada para avaliar o risco de desenvolver UPs. Dentre elas, estão a escala de Braden e a de Norton, ambas com características de desempenho razoáveis.

A escala de Norton é sumarizada no Quadro 2.

 

Quadro 2

ESCALA DE NORTON PARA AVALIAR RISCO DE DESENVOLVER ÚLCERA DE PRESSÃO

Pontuação*

Estado geral

Estado mental

Atividade

Mobilidade

Incontinência

4

bom

alerta

normal

total

sem

3

mediano

apático

diminuída

deambulação com ajuda

ocasional

2

regular

confuso

muito limitada

sentado

urinária ou fecal

1

mal

estupor ou coma

imóvel

acamado

urinária e fecal

*Risco alto: 5–9 pontos; risco intermediário: 10–12 pontos; risco baixo: 13–16 pontos; sem risco: >17 pontos.

 

Esses instrumentos podem ser utilizados para identificar os pacientes de maior risco, os quais podem se beneficiar com os recursos escassos, tais como a alternância de colchões de ar, que reduzem ou aliviam a pressão sobre as estruturas ósseas. Uma avaliação completa da pele, em cada avaliação admissional de pacientes de risco, é necessária para uma prevenção adequada desse evento adverso.

 

Prevenção

A prevenção das UPs se baseia sobretudo nas medidas de diminuição de risco de seu aparecimento. Deve-se reduzir ou eliminar áreas de pressão aumentada sobre a pele, assim como utilizar superfícies de apoio especializado (incluindo colchões, camas e almofadas) e reposicionamento do paciente. Ainda existem poucos estudos randomizados verificando o benefício dessas condutas, mas elas são recomendadas em todas as diretrizes.

Otimizar o estado nutricional e a hidratação da pele sacral são estratégias que têm reduzido as UPs; essas aumentam o catabolismo do paciente, de modo que o estado nutricional é importante para a cura. Logo, a avaliação com um nutricionista pode ser necessária. Se a ingesta oral não é adequada, deve-se considerar a utilização de outras vias para alimentação, porém a suplementação nutricional só é recomendada em indivíduos com deficiências nutricionais documentadas.

O uso de anabolizantes em pacientes extremamente sarcopênicos é indicado, embora não seja recomendado de rotina. Para pacientes de moderado e alto risco, colchões ou sobreposições que reduzem a pressão do tecido abaixo de um colchão padrão parecem ser superiores à utilização de colchões padrão. A literatura comparativa de produtos específicos tem poucos e inconclusivos estudos sobre o assunto.

 

Avaliação

Para a avaliação de UPs, devem ser verificados os seguintes fatores:

               os fatores de risco do paciente;

               as metas do atendimento;

               o estágio, o tamanho e a profundidade da ferida;

               a ausência ou presença, e tipo, de exsudato;

               a aparência do leito da ferida;

               uma possível infecção associada ou celulite.

Em lesões não curadas ou atípicas, a biópsia deve ser realizada para descartar a malignidade e outras lesões menos comuns, como pioderma gangrenoso. Todas as UPs são colonizadas por bactérias e podem se tornar infectadas. Uma infecção de UP é diagnosticada se ocorre saída de secreção purulenta ou se existem sinais inflamatórios associados como edema, aumento de temperatura, hiperemia, dor e hipersensibilidade, sendo necessária a presença de, pelos menos, dois desses sinais para o diagnóstico.

A presença de febre, leucocitose, bem como o aumento de provas inflamatórias também ajudam na suspeita de infecção associada; culturas locais para direcionar o tratamento devem ser realizadas sempre que possível.

 

Tratamento

O tratamento das UPs é dirigido para a remoção de restos necróticos e a manutenção de um leito de ferida úmido, que promoverá a cicatrização e a formação de tecido de granulação. O tipo de cobertura recomendado depende da localização e da profundidade da ferida, do tecido necrótico ou do espaço morto, bem como da quantidade de exsudado. Os dispositivos redutores de pressão na superfície (como, por exemplo, colchões de ar fluido e camas de ar de baixa perda) estão associados a melhoras das taxas de cura.

O tratamento da ferida depende do estágio da lesão, conforme sumarizado no Quadro 3.

 

Quadro 3

TRATAMENTO DE LESÕES CAUSADAS POR Úlceras de pressão

Estágio I e lesão tecidual profunda

As lesões costumam ser cobertas com filmes transparentes, como os filmes de poliuretano, curativo hidrocoloide de espuma semipermeável.

Estágio II

São usados curativos hidrocoloides, espuma semipermeável, filme curativo de poliuretano. O paciente deve ser avaliado por uma equipe de enfermagem com treinamento no manejo dessas condições.

Estágios III/IV

Para feridas altamente exsudativas, devem ser utilizadas vestimentas altamente absorventes ou de embalagem, tais como alginato de cálcio. Feridas com restos necróticos devem ser desbridadas. O desbridamento pode ser autolítico, mecânico (molhado para úmido) ou cirúrgico, sendo esse último indicado em caso de áreas extensas de necrose estarem presentes.

 

Feridas limpas rasas podem ser vestidas com bolachas hidrocoloides, espuma semipermeável ou filme de poliuretano. As profundas podem ser embaladas com gaze; se a ferida é profunda e altamente exsudativa, uma embalagem de absorção deve ser usada.

Em pacientes com úlcera do calcâneo, não é recomendado realizar uma remoção extensa do tecido em região posterior (ou na área do salto), pois esse tecido pode ajudar na cura e serve de proteção. Em outros locais, no entanto, o desbridamento pode ser realizado sem maiores problemas. Nos pacientes com UPs, em que não é possível realizar o estadiamento da lesão, deve-se realizar o desbridamento antes de decidir sobre a continuidade e a modalidade de tratamento.

Conforme já comentado, o estado nutricional é um fator de risco para o desenvolvimento de UPs. Os resultados dos estudos de suplementação nutricional no tratamento de UPs têm sido decepcionantes. Devido à ampla variedade de produtos nutricionais disponíveis, o ideal é uma avaliação específica do nutricionista, com dosagem de albumina e outros marcadores.

A UP pode ser associada à dor de uma forma significativa, e uma escala objetiva de dor deve ser utilizada para o manejo; o uso de analgésicos tópicos como lidocaína pode ser útil, apesar de causarem dormência local. A preferência é por analgésicos não opioides; em pacientes com dor significativa, o uso de opioides é bastante necessário e não difere de outras condições associadas com dor.

Outras modalidades de tratamento adjuvantes podem ser consideradas e incluem terapia da ferida com pressão negativa ? embora os estudos não tenham mostrado resultados promissores, nesse caso ? e terapia com câmara hiperbárica ? alternativa sobre a qual os estudos não mostraram benefícios significativos.

O monitoramento da evolução da cura da UP é essencial e deve ser feito diariamente. As mudanças na terapia devem ser direcionadas conforme a resposta do paciente às medidas terapêuticas. Em um indivíduo com doença em fase terminal que está recebendo cuidados paliativos, o tratamento adequado pode ser dirigido para o conforto e a amenização dos sintomas (incluindo mudanças no modo de vestir) em vez de os esforços serem dirigidos à cura.

 

Complicações

As UPs estão associadas a maiores taxas de mortalidade, embora uma relação causal não tenha sido comprovada. As complicações incluem dor, celulite, osteomielite, sepse sistêmica e prolongamento do tempo de permanência no hospital ou casa de repouso. Ainda é descrita a ocorrência de amiloidose sistêmica devido ao estado inflamatório persistente associado às UPs, e alguns pacientes apresentam degeneração da lesão com transformação maligna em carcinoma espinocelular ? nesse caso, a lesão deve ser retirada.

Os pacientes devem ser referidos para cuidado especializado sempre que tiverem úlceras de grande extensão e de difícil cicatrização ? hipótese em que a avaliação de um cirurgião plástico ou um cirurgião geral ou dermatologista para biópsia, desbridamento e possível enxerto de pele pode ser necessária.

Os pacientes com UPs devem ser admitidos no hospital se o tratamento ambulatorial é incapaz de prestar cuidados adequados para ferida ou redução de pressão, ou se a ferida está com uma infecção complicada ou requer cuidados complexos ou cirúrgicos.

 

Referências

1-http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/ acesso 27/10/2016.

2-Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer treatment recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, National Pressure Ulcer Advisory Panel, Washington, DC 2009.

3-Stechmiller JK, Cowan L, Whitney JD, et al. Guidelines for the prevention of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2008; 16:151.

4-Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003; 289:223.

5-Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162:167.

6-Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006898.

7-National Pressure Ulcer Advisory Panel Support Surface Standards Initiative. Terms and definitions related to support surfaces. www.npuap.org/NPUAP_S3I_TD.pdf acesso 27/10/2016.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal