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Dispneia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/06/2017

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Dispneia

 

O termo Dispneia é utilizado para descrever a experiência subjetiva de desconforto respiratório. Essa sensação pode se manifestar de diferentes formas, como “sufocamento”, “sensação de aperto torácico”, “falta de ar”, entre outras. A relação entre a severidade da Dispneia e a gravidade da doença de base variam de forma ampla entre os indivíduos.

A Dispneia pode ser secundária a manifestações que alteram a eficiência mecânica da respiração (como, por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], doença pulmonar restritiva e fraqueza dos músculos respiratórios), a condições que produzem taquipneia compensatória (hipoxemia, acidose), alterações na pressão diastólica final de ventrículo esquerdo, alterações psíquicas, entre outras condições.

O Quadro 1 contém a classificação de Borg para a Dispneia no que diz respeito à severidade da doença, e o Quadro 2, a classificação do Medical Research Council (MRC), que correlaciona a Dispneia com a atividade física.

 

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DE BORG PARA Dispneia

Grau

Caracterização

0

Dispneia ausente

1?3

Dispneia leve

4?6

Dispneia moderada

7?9

Dispneia moderadamente intensa

10

Dispneia intensa

 

Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL PARA Dispneia

Grau

Caracterização

0

Dispneia em esforços extremos como correr e subir escadas íngremes

1

Dispneia ao andar depressa ou em subidas leves

2

Dispneia ao caminhar normalmente

3

Dispneia ao caminhar menos de 100m

4

Dispneia em atividades habituais como tomar banho ou trocar de roupa

 

Fisiopatologia

 

A sensação de Dispneia pode ocorrer devido à demanda excessiva de ventilação ou por distúrbio ventilatório. A origem parece estar relacionada com a ativação dos sistemas sensoriais envolvidos com a respiração, com o processamento dessa informação pelos centros nervosos superiores e a influência de outros fatores que incluem alterações comportamentais e cognitivas.

O sistema respiratório precisa atender às demandas metabólicas do organismo. Vários mecanismos estão envolvidos na patogênese da Dispneia. Os quimiorreceptores podem perceber diminuição da saturação de oxigênio (O2) ou aumento de gás carbônico (CO2) e acidose e responder com estímulos centrais que geram a sensação de Dispneia. O papel direto da hipoxemia aguda para o desenvolvimento de Dispneia é relativamente pequeno, porém a hipercapnia demonstra associação clara com aumento do esforço ventilatório e Dispneia.

Os mecanorreceptores, por sua vez, podem ser estimulados pelo estiramento ou devido ao aumento de tensão nas vias aéreas; portanto, respondem ao aumento de volumes pulmonares e à inflamação parenquimatosa. Os receptores vasculares pulmonares, os quais são estimulados com a alteração da pressão na circulação pulmonar, se correlacionam com a sensação de Dispneia associada com hipertensão pulmonar (HP) e tromboembolismo pulmonar (TEP).

Todas essas informações são integradas no córtex cerebral sensorial que contribui para a sensação de esforço ao respirar. A fraqueza da musculatura respiratória, ou sua ineficiência mecânica em responder aos estímulos dos centros respiratórios superiores, parece explicar a Dispneia associada a doenças neuromusculares.

Cerca de dois terços dos casos de Dispneia são causados por doenças respiratórias ou cardiovasculares. Quando o principal sintoma é a Dispneia, 85% dos casos são relacionados a asma, DPOC, pneumonia, isquemia miocárdica (IM), doença pulmonar intersticial e causas psicogênicas. A Dispneia crônica, em sua maioria, está relacionada com quatro diagnósticos principais: asma, DPOC, doença intersticial pulmonar e disfunção miocárdica.

 

Achados clínicos

 

A duração, a gravidade e a periodicidade da Dispneia influenciam a avaliação clínica. As manifestações clínicas também são dependentes da etiologia da doença. A Dispneia severa, na ausência de manifestações clínicas claras, está mais frequentemente associada com pneumotórax, embolia pulmonar (EP), aumento da pressão ventricular esquerda.

O pneumotórax espontâneo é normalmente associado à dor torácica e ocorre em pacientes altos e magros, bem como em casos de doença pulmonar subjacente. Em caso de EP, deve-se suspeitar quando o paciente com nova Dispneia apresenta uma história recente (<4 semanas) de cirurgia, terapia com estrógeno ou outros fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP). Os indivíduos com insuficiência respiratória (IR) sem achados radiográficos e sem hipoventilação têm maior chance de apresentar TEP.

O Quadro 3 apresenta o escore de Wells, que pode ser utilizado para estimar as probabilidades diagnósticas de TEP.

 

Quadro 3

ESCORE DE WELLS PARA PROBABILIDADE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Achados clínicos

Pontos

Sintomas clínicos de doença tromboembólica

3

Outro diagnóstico menos provável que TEP

3

FC >100bpm

1,5

Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TEP ou TVP prévios

1,5

Hemoptise

1,5

Neoplasia maligna

1,5

FC: frequência cardíaca; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda.

 

A probabilidade diagnóstica de TEP é considerada alta caso os pacientes apresentem pontuação maior ou igual a 6 e de baixa probabilidade se a pontuação for inferior a 2,0, com risco intermediário entre 2 e 6 pontos. A IM silenciosa ocorre com frequência em pacientes diabéticos e em homens, podendo resultar em aumento da pressão final de enchimento de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca (IC) e Dispneia.

Os pacientes com disfunção cardíaca podem apresentar ortopneia, que é a sensação de Dispneia que apresenta piora com o decúbito, aparecendo minutos após deitar e ocorrendo quase sempre com o paciente ainda acordado; apesar de sugestivo de IC, o sintoma não é específico para o diagnóstico. A Dispneia paroxística noturna ocorre, costumeiramente, horas após o paciente deitar-se, e tardiamente na evolução do paciente com cardiopatia, sendo relativamente específica para o diagnóstico de IC.

Achados sugestivos de IC são sumarizados no Quadro 4.

 

Quadro 4

ACHADOS SUGESTIVOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

               Taquicarda

               Hipotensão sistólica

               Estase jugular

               Refluxo hepatojugular

               Estertores crepitantes bibasais

               Presença de B3

               Edema de membros inferiores

               Radiografia com cardiomegalia ou sugestiva de congestão pulmonar

B3: terceira bulha.

 

A agitação psicomotora sugere causas potencialmente sérias de Dispneia com provável IR. Quando a febre está presente, a pneumonia é a causa mais provável; porém, a miocardite, a pericardite e a embolia séptica podem apresentar-se dessa maneira também.

A presença de dor torácica deve ser caracterizada como aguda ou pleurítica. Apesar de a dor torácica pleurítica aguda ser a característica da pericardite aguda e do pneumotórax, os pacientes com dor torácica pleural no ambulatório podem ter dor de padrão pleurítico devido à infecção viral aguda do trato respiratório. A dor torácica, que antecede a Dispneia, sugere isquemia coronariana e EP.

Quando associada a sibilos, a Dispneia ocorre devido ao broncoespasmo; causas potenciais incluem asma e disfunção cardíaca crônica. São sugestivos de doença obstrutiva respiratória os seguintes fatores: tabagismo (>40 maços/ano); idade maior que 45 anos; estreitamento laríngeo em exame de imagem.

A DPOC tem achados cardinais para seu diagnóstico, que incluem presença de tosse crônica produtiva, Dispneia ao esforço e progressiva e exposição aos fatores de risco. A asma, por sua vez, é caracterizada pela tríade clínica composta por sensação de Dispneia, opressão torácica e sibilância, sendo, pelo menos, um desses sintomas relatado em 90% dos pacientes.

A Dispneia relatada pelos pacientes durante crises de asma é a de sensação de incapacidade de fazer com que o ar entre nas vias aéreas. A tosse é outro sintoma bastante comum nesse quadro. A anemia, a meta-hemoglobinemia, a ingestão de cianeto, a intoxicação por dióxido de carbono, a acidose metabólica, o transtorno do pânico e as doenças neuromusculares também devem ser consideradas como causas de Dispneia. As doenças neuromusculares tendem a cursar com retenção de CO2.

O exame físico deve incluir a avaliação da cabeça e do pescoço, do tórax, do coração e das extremidades inferiores. A inspeção visual do paciente pode sugerir doença obstrutiva das vias aéreas (respiração dos lábios fechados, uso de músculos respiratórios acessórios, tórax em forma de barril), pneumotórax (excursão assimétrica), acidose metabólica (respiração de Kussmaul).

Os pacientes com alterações nas vias aéreas superiores (como, por exemplo, epiglotite), doença cardíaca grave e exacerbação aguda de asma assumem uma posição de sentar-se inclinando para frente. A altura máxima da laringe (a distância entre a cartilagem de tireoide e a supraesternal ao final da expiração) é uma medida de hiperinflação.

A doença obstrutiva das vias aéreas é improvável em caso de paciente com idade inferior a 45 anos e com altura laríngea máxima superior a 4cm (medida da cartilagem tireóidea até a região supraesternal no final da expiração. A ausculta respiratória silente sugere a possibilidade de pneumotórax ou crise muito grave de asma. A hiperfonese de segunda bulha cardíaca é um sinal de HP e de EP.

Para o TEP, quando nenhum dos fatores de risco citados no escore de Wells está presente, existe uma probabilidade muito baixa (menor que 10%) do diagnóstico; entretanto, quando todos estão presentes, a probabilidade é alta (maior que 90%).

 

Exames complementares

 

A radiografia de tórax é um exame obrigatório. O diagnóstico de pneumonia pode ser confirmado por meio desse exame em pacientes não gestantes; além disso, o exame pode mostrar alterações sugestivas de congestão pulmonar e outros diagnósticos. Quando a exacerbação da DPOC é grave e necessita de hospitalização, os resultados da radiografia de tórax podem influenciar as decisões de manejo em até 20% dos pacientes, sendo, portanto, um exame obrigatório nesses casos.

A radiografia de tórax é bastante sensível e específica para IC, podendo apresentar congestão pulmonar e inversão da trama ? achados que podem ajudar a orientar o tratamento de pacientes com doença cardíaca. A presença de índice cardiotorácico maior que 0,5 é sensível para o diagnóstico; porém, quando este é maior que 0,6, a especificidade diagnóstica é maior.

O eletrocardiograma (ECG) é quase invariavelmente alterado em pacientes com IC crônica; caso seja normal, outros diagnósticos devem ser considerados. A radiografia de tórax no final da expiração aumenta a chance de detecção de um pequeno pneumotórax. Quando não há evidência, no exame físico, de DPOC ou IC, e a radiografia de tórax é normal, as principais causas de Dispneia incluem EP, infecção por pneumocystis jirovecii (a radiografia inicial pode ser negativa em 25% dos casos), obstrução de vias aéreas superiores, corpos estranhos, anemia e acidose metabólica.

Se um paciente tiver taquicardia e hipoxemia, mas a radiografia de tórax e o ECG forem normais, exames de EP, anemia e acidose metabólica devem ser investigados. A tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução é particularmente útil na avaliação da doença pulmonar intersticial e alveolar. A TC helicoidal é útil para diagnosticar a EP; todavia, devem ser minimizados os testes desnecessários e a irradiação, tentando sempre usar o escore de Wells antes de decidir fazer o exame.

Os níveis séricos elevados de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) atrial são sensíveis e específicos para o diagnóstico de disfunção ventricular esquerda em pacientes sintomáticos. O BNP não diagnostica de forma confiável a Dispneia grave causada pela IC, mas ajuda a diferenciar a Dispneia por IC de outras doenças; além disso, níveis normais de BNP tornam o diagnóstico de IC extremamente improvável. O uso sistemático do BNP na avaliação da Dispneia, no serviço de emergência, não parece ter um impacto clinicamente significativo no diagnóstico dos pacientes, além de não afetar a mortalidade.

A gasometria arterial pode ser considerada se o exame clínico e os exames complementares forem não diagnósticos, ou se o paciente estiver em IR. A gasometria pode distinguir as causas obstrutivas de Dispneia (acidose respiratória com hipoxia), com taquipneia compensadora (acidose metabólica) da Dispneia psicogênica. Um estudo demonstrou pouca utilidade da gasometria arterial no diagnóstico diferencial da Dispneia nos serviços de emergência.

O monóxido de carbono e o cianeto prejudicam a hematose com alterações mínimas na pressão parcial de O2 no sangue arterial (PAO2); o percentual de carboxi-hemoglobina pode ajudar a identificar essas condições. A intoxicação por cianeto deve ser considerada em um paciente com acidose lática severa, sobretudo se ocorrer após um incêndio no local de um acidente industrial. A suspeita de meta-hemoglobinemia e de carboxi-hemoglobina pode ser confirmada com a dosagem de seus níveis.

Como a gasometria não é prática em ambientes ambulatoriais, a oximetria de pulso assumiu um papel central na avaliação clínica da Dispneia. Os valores de saturação de 96% correlacionam-se com uma PAO2 superior a 70mmHg, e valores inferiores a 94% podem ter uma hipoxemia clinicamente significativa. A intoxicação por monóxido de carbono pode falsear os resultados da oximetria.

Um paciente com doença pulmonar obstrutiva tem indicação imediata de gasometria arterial, excluindo a hipercapnia e a necessidade de intubação, independentemente da saturação do O2. Se o indivíduo tem Dispneia com o exercício, mas a oximetria de repouso é normal, a avaliação da oximetria com a deambulação (por exemplo, uma caminhada rápida), observando se há queda da saturação de O2, pode ser útil para confirmar a troca gasosa prejudicada.

A Dispneia episódica pode ser um desafio para a avaliação; devem ser descartadas as causas ameaçadoras de vida, incluindo pneumonia, isquemia cardíaca e doença reativa das vias aéreas. Quando associada à sibilância, deve-se considerar a disfunção de cordas vocais, sobretudo em um indivíduo que não está tratando asma. A espirometria é muito útil na classificação de pacientes com doença das vias aéreas obstrutivas, mas raramente é necessária na avaliação inicial de pacientes com Dispneia aguda.

 

Tratamento

 

O tratamento das causas emergenciais de Dispneia deve ajudar a aliviar a causa subjacente. Aos pacientes com hipoxemia, deve ser imediatamente fornecido O2 suplementar, a menos que haja hipercapnia significativa presente na gasometria arterial ? caso em que a obstrução e o distúrbio ventilatório devem ser tratados com ventilação não invasiva, ou invasiva se necessário.

A Dispneia é comum em pacientes que se aproximam do final da vida, e pode ser abordada com medicações como opioides, que diminuem a percepção da doença. A oxigenoterapia é mais benéfica para pacientes com hipoxemia significativa (PAO2 <55mmHg). Em indivíduos com DPOC grave e hipoxemia, a terapia com O2 diminui a mortalidade e melhora o desempenho em exercícios.

Os programas de reabilitação pulmonar têm potencial terapêutico para pacientes com doença pulmonar obstrutiva grave e fibrose pulmonar intersticial, causada por exacerbação aguda de DPOC; entretanto, a eficácia desse tratamento ainda é incerta.

 

Referências

 

1-Nadler PL, Gonzales R. Commom symptoms in Current Diagnosis and Treatment 2016.

2- Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435.

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